三角肌前束肌蒂锁骨瓣移位术的应用解剖
作者：许本柯 杨运平 徐达传 高建明 彭田红 唐茂林 钟世镇
单位：许本柯(434000 湖北卫生职工医学院解剖学教研室)；杨运平(510515 广州市 第一军医大学解剖学研究所)；高建明(510515 广州市 第一军医大学解剖学研究所)；徐达传(510515 广州市 第一军医大学解剖学研究所)；钟世镇(510515 广州市 第一军医大学解剖学研究所)；彭田红(衡阳医学院解剖学教研室)；唐茂林(衡阳卫校解剖学教研室)
关键词：三角肌；锁骨；肌骨瓣；转位术
中国临床解剖学杂志000212 【摘 要】目的：为带三角肌前束肌蒂锁骨瓣转位术提供解剖学基础。方法：在50侧成人上肢标本上解剖观测三角肌前束形态，血供及其与锁骨的关系。结果：三角肌前束前缘平均长16.5 cm，前束在与中间束交界处长14.6 cm，前束起始于锁骨部宽5.9 cm。神经血管束入肌门的体表投影点在肩峰角下5.6 cm，约在前束前缘外后方3.5 cm。肌蒂游离长度达12.6 cm。结论：可设计以三角肌前束为蒂的锁骨瓣转位修复肱骨上段骨不连、骨缺损及软组织缺损。
, 百拇医药
Applied anatomy of clavicular flap pedicled with anterior bundle of deltoid muscle
Xu Benke,Yang Yunping,Xu Dachuan,et al.
(Department of Anatomy,The First Military Medical University,Guangzhou 510515)
Abstract Objective:To provide anatomic basis for clavicular flap pedicled with anterior bundle of deltoid muscle (ADM).Methods:Morphology,blood supply and the relationship to clavicle were observed on 50 sides adult arm specimens.Results:The average length of ADM is 16.5 cm,and it is 14.6 cm between the boundary of ADM and middle bundle of deltoid muscle.The ADM is 5.9 cm as it originated from clavicle.Neurovescular tract went into hilus of muscle at 3.5 cm postlateral of anterior border of ADM.Conclusion:Transposition of clavicular flap pedicled with anterior bundle could be used to repair bone nonunion,bone defect and soft tissue defect.
, 百拇医药
Key words Deltoid muscle Clavicle Muscle bone flap Transposition
自BaRajion(1963)首先将胸锁乳突肌锁骨瓣应用于临床以后，已报道了多种带蒂锁骨瓣转位术式[1、4]。为扩大锁骨骨瓣应用范围，本文在解剖观察了三角肌前束形态、血供及其与锁骨的关系的基础上，设计以三角肌前束为蒂锁骨瓣转位修复肱骨骨不连和骨缺损的术式。
1 材料和方法
包括3部分：①在40侧从动脉灌注红色乳胶的成人上肢标本上观察三角肌前束形态，营养血管的来源、走行、分布特点及其动脉间的吻合，并测量有关数据；②在10个(4个保留骨骼)上肢动脉铸型标本上对比观察锁骨、肱骨中上部(三角肌粗隆附近)血管的分布与吻合情况；③在2侧成人上肢标本上进行以三角肌前束为蒂锁骨瓣转位修复肱骨上段骨缺损的摹拟术式。
, 百拇医药
2 结果
2.1 三角肌前束的形态
三角肌按纤维形态和神经分布，可分为前部肌束、中间肌束和后部肌束。前部肌束形态呈锐三角形，起于锁骨外侧端1/3，止于肱骨三角肌粗隆内侧。前部肌束内缘长16.5±1.5(
±s，下同)cm，外缘长14.6±1.2cm，上份厚0.6±0.2cm，中份厚1.2±0.4cm，下份厚0.5±0.1cm。其起始于锁骨部宽5.9±0.7cm。
2.2 三角肌前束和锁骨外侧1/3的血供
三角肌前部肌束血供主要来自旋肱后动脉前支和胸肩峰动脉的三角肌支。在三角肌止点附近，肱动脉的骨膜支、邻近肌支穿动脉亦有分支至前部肌束，这些血管在肌内彼此吻合。本文重点观察了与肌蒂骨瓣有关的胸肩峰动脉和旋肱后动脉前支。
, 百拇医药
2.2.1 旋肱后动脉前支 起始外径为1.1±0.2mm，长1.5±0.5cm，伴腋神经前支走行，在距肩峰角5.6cm、前束前缘3.5cm处进入前束，在肌内分为升、降支，并与胸肩峰动脉的三角肌支吻合构成肌内血管网(图1)。
图1 三角肌前束和锁骨的血供示意图
2.2.2 胸肩峰动脉 发自腋动脉第1段占87.5%(35侧)，发自腋动脉第2段占12.5%(5侧)。经胸小肌上缘由喙锁胸筋膜穿出，距喙突2.9～3.8 cm，距锁骨2.2±3.9 cm。共发出4个分支：胸肌支，锁骨支，三角肌支及肩峰支(图1)。①三角肌支，为胸肩峰动脉的直接延续，其起点距锁骨下垂直距离为3.1±0.8 cm。跨越胸小肌浅面与头静脉伴行，行向外侧分布于三角肌。有95%(38侧)在三角肌前缘分为横支和降支：横支长1.6±0.8 cm，外径1.1±0.4 mm，分布前束中上部；降支长4.8±1.2 cm，外径为2.3±0.3 mm，沿三角肌前部肌束前缘下行，沿途有分支进入前部肌束的中下部。其终末支有72.5%(29侧)在三角肌止点上方与肱动脉的骨膜支和邻近肌支的穿动脉形成肉眼可见的吻合支。②肩峰支，是三角肌支发出最恒定的一分支，在三角肌深面紧邻锁骨行向外上方达肩峰，参与肩峰血管网的组成。沿途发出1～4支骨膜支营养锁骨中外1/2部和锁骨下肌。在肩峰支近侧还发出行向上外的小支称外侧锁骨支[5]，出现率为75%(30侧)，沿锁骨外侧下缘行走，有1～2支骨膜支分布于锁骨外侧份和锁骨下肌。如该支缺如，则由肩峰支或锁骨支发支分布。③锁骨支，有70%(28侧)起始于胸肩峰动脉干，20%(8侧)起始于三角肌支，10%(4侧)起始于胸肌支。该支紧贴胸大肌锁骨部内侧份的深面行向内下方，主要分布于胸大肌锁骨部及胸肋部的上份，并有1～3支骨膜支分布于锁骨内侧1/3部，有关血管的长度、外径和骨膜支数见(附表)。
, 百拇医药
附表 胸肩峰动脉及其分支的长度和外径±s 名 称
长度(cm)
外径(mm)
骨膜支数
胸肩峰动脉
1.1±0.6
2.8±0.1
-
三角肌支
3.0±0.8
2.1±0.4
, 百拇医药
-
肩峰支
4.6±0.8
1.3±0.2
2.5
外侧锁骨支
3.5±0.9
1.1±0.3
1.3
锁骨支
2.9±0.2
1.3±0.3
2.1
, 百拇医药
2.3 三角肌前束的神经支配
三角肌前束主要由腋神经前支支配，前支在距肩峰角5.6 cm、距前束前缘3.5 cm处进入前束，支配三角肌前束。
2.4 模拟手术
①肩关节前外侧入路，切开皮肤后，在三角肌筋膜表面向切口两侧做适当的分离，显露胸肩峰动脉主干及分支；②在锁骨外侧后缘离断斜方肌腱膜后，凿取所需锁骨骨膜瓣；若需骨瓣较长，可向内延长切口至锁骨胸骨端附近。钝性分离胸大肌在锁骨上的附着点，可凿取10.2×1.5 cm的半片骨瓣(图2)；③如修复肱骨近端缺损，则需游离肩峰支和外侧锁骨支至起点处，可设计以肩峰支和外侧锁骨支为血管蒂的锁骨肌骨瓣；④如修复肱骨中下端缺损，则需在胸小肌上缘切断胸肩峰动脉干，沿肌纤维方向游离肌蒂，最长可达12.6cm。根据所需长度取下带有三角肌前束肌蒂的半片锁骨瓣。
, 百拇医药
图2 三角肌前束锁骨瓣示意图
3 讨论
3.1 术式设计的可行性
三角肌前束仅是三角肌的一部分，其功能是协助屈肩和旋内。以三角肌前部肌束为蒂锁骨瓣转位，胸大肌、肱二头肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌等可替代其功能 。胸肩峰动脉结扎后，三角肌前束的上部和锁骨瓣可通过胸肩峰动脉的锁骨支、肌支和旋肱后动脉前支及肱动脉的三角肌支的吻合获得血供，肌蒂骨瓣转位不需要吻合血管，操作简便，骨瓣成活能力明显由优于游离骨瓣[6]。半片锁骨移位不影响肩关节的完整性，一般不会导致锁骨骨折。因此，三角肌锁骨瓣转位修复肩关节和肱骨骨不连是可行的。
3.2 应用解剖要点
切取以三角肌前部肌束为蒂的锁骨瓣有以下解剖学要点：①手术中应保护锁骨表面筋膜和骨膜上的血管网勿受损伤。切断附着于骨瓣供区的三角肌时，应将0.5 cm左右的肌组织附于骨瓣上，以防止损伤骨膜支；②骨瓣切取后切断的肌与骨面残端缝合，以恢复肌的功能；③结扎胸肩峰动脉应在喙锁胸筋膜浅面，保护其胸肌支，避免损伤胸大肌的血供；④结扎胸肩峰动脉后，应作骨瓣供血实验；⑤切取全长半片锁骨瓣时要保留肩锁、胸锁关节的完整；⑥延长前束长度时，不能超过三角肌胸大肌止腱融合处，避免损伤吻合血管，影响移植骨瓣的血供。
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3.3 本术式的优缺点
(1)优点 ①该骨瓣可以肩峰支和外侧锁骨支为血管蒂的肌骨瓣修复肩关节和肱骨上段缺损，也可以肌蒂骨瓣修复肱骨中下段缺损，临床应用灵活；②当以肌蒂骨瓣修复肱骨中上段缺损，如骨瓣供血实验不好，可行胸肩峰动脉和桡侧副动脉吻合，确保手术成功；③手术安全，不损伤腋神经及三角肌的主要功能，操作简单。凿取骨瓣可在同一切口内完成，减少创伤的感染机会。(2)缺点 ①由于锁骨较窄，所取骨瓣面积有限，不适于长段骨缺损修复；②凿取锁骨全长半片骨瓣时，会影响该处诸肌的附着，如处理不当，会导致肩关节运动受限。
许本柯,国内访问学者.
参考文献
1，Smyder C C.Mandibulo-facil yestoration with live osteocutaneous flaps.Plast Reconstr Surg,1970,45(1):14
, http://www.100md.com
2，Conley J.Use of composite flaps containing bone for major repairs the head and neck.Plast Reconstr Surg,1972,49:522
3，史振瞒，许知先，马百宝.带筋膜蒂的锁骨段转位移植修复肱骨缺损.中华手外科杂志，1996，12(增刊)：62
4，郑和平，徐达传，李汉秀，等.胸锁乳突肌蒂半片锁骨瓣转位颈椎融合术的应用解剖.中国临床解剖学杂志，1996，14(2)：115
5，傅忠军.胸肩峰动脉的观察.四川解剖学杂志，1985，5(1)：22
6，吕 刚，金耀清，任继尧，等.带肌瓣移植骨的存活范围和成骨活动实验研究.中华骨科杂志，1992，12(3)：225
(收稿：1999-03-22), 百拇医药
单位：许本柯(434000 湖北卫生职工医学院解剖学教研室)；杨运平(510515 广州市 第一军医大学解剖学研究所)；高建明(510515 广州市 第一军医大学解剖学研究所)；徐达传(510515 广州市 第一军医大学解剖学研究所)；钟世镇(510515 广州市 第一军医大学解剖学研究所)；彭田红(衡阳医学院解剖学教研室)；唐茂林(衡阳卫校解剖学教研室)
关键词：三角肌；锁骨；肌骨瓣；转位术
中国临床解剖学杂志000212 【摘 要】目的：为带三角肌前束肌蒂锁骨瓣转位术提供解剖学基础。方法：在50侧成人上肢标本上解剖观测三角肌前束形态，血供及其与锁骨的关系。结果：三角肌前束前缘平均长16.5 cm，前束在与中间束交界处长14.6 cm，前束起始于锁骨部宽5.9 cm。神经血管束入肌门的体表投影点在肩峰角下5.6 cm，约在前束前缘外后方3.5 cm。肌蒂游离长度达12.6 cm。结论：可设计以三角肌前束为蒂的锁骨瓣转位修复肱骨上段骨不连、骨缺损及软组织缺损。
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Applied anatomy of clavicular flap pedicled with anterior bundle of deltoid muscle
Xu Benke,Yang Yunping,Xu Dachuan,et al.
(Department of Anatomy,The First Military Medical University,Guangzhou 510515)
Abstract Objective:To provide anatomic basis for clavicular flap pedicled with anterior bundle of deltoid muscle (ADM).Methods:Morphology,blood supply and the relationship to clavicle were observed on 50 sides adult arm specimens.Results:The average length of ADM is 16.5 cm,and it is 14.6 cm between the boundary of ADM and middle bundle of deltoid muscle.The ADM is 5.9 cm as it originated from clavicle.Neurovescular tract went into hilus of muscle at 3.5 cm postlateral of anterior border of ADM.Conclusion:Transposition of clavicular flap pedicled with anterior bundle could be used to repair bone nonunion,bone defect and soft tissue defect.
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Key words Deltoid muscle Clavicle Muscle bone flap Transposition
自BaRajion(1963)首先将胸锁乳突肌锁骨瓣应用于临床以后，已报道了多种带蒂锁骨瓣转位术式[1、4]。为扩大锁骨骨瓣应用范围，本文在解剖观察了三角肌前束形态、血供及其与锁骨的关系的基础上，设计以三角肌前束为蒂锁骨瓣转位修复肱骨骨不连和骨缺损的术式。
1 材料和方法
包括3部分：①在40侧从动脉灌注红色乳胶的成人上肢标本上观察三角肌前束形态，营养血管的来源、走行、分布特点及其动脉间的吻合，并测量有关数据；②在10个(4个保留骨骼)上肢动脉铸型标本上对比观察锁骨、肱骨中上部(三角肌粗隆附近)血管的分布与吻合情况；③在2侧成人上肢标本上进行以三角肌前束为蒂锁骨瓣转位修复肱骨上段骨缺损的摹拟术式。
, 百拇医药
2 结果
2.1 三角肌前束的形态
三角肌按纤维形态和神经分布，可分为前部肌束、中间肌束和后部肌束。前部肌束形态呈锐三角形，起于锁骨外侧端1/3，止于肱骨三角肌粗隆内侧。前部肌束内缘长16.5±1.5(
±s，下同)cm，外缘长14.6±1.2cm，上份厚0.6±0.2cm，中份厚1.2±0.4cm，下份厚0.5±0.1cm。其起始于锁骨部宽5.9±0.7cm。2.2 三角肌前束和锁骨外侧1/3的血供
三角肌前部肌束血供主要来自旋肱后动脉前支和胸肩峰动脉的三角肌支。在三角肌止点附近，肱动脉的骨膜支、邻近肌支穿动脉亦有分支至前部肌束，这些血管在肌内彼此吻合。本文重点观察了与肌蒂骨瓣有关的胸肩峰动脉和旋肱后动脉前支。
, 百拇医药
2.2.1 旋肱后动脉前支 起始外径为1.1±0.2mm，长1.5±0.5cm，伴腋神经前支走行，在距肩峰角5.6cm、前束前缘3.5cm处进入前束，在肌内分为升、降支，并与胸肩峰动脉的三角肌支吻合构成肌内血管网(图1)。
图1 三角肌前束和锁骨的血供示意图
2.2.2 胸肩峰动脉 发自腋动脉第1段占87.5%(35侧)，发自腋动脉第2段占12.5%(5侧)。经胸小肌上缘由喙锁胸筋膜穿出，距喙突2.9～3.8 cm，距锁骨2.2±3.9 cm。共发出4个分支：胸肌支，锁骨支，三角肌支及肩峰支(图1)。①三角肌支，为胸肩峰动脉的直接延续，其起点距锁骨下垂直距离为3.1±0.8 cm。跨越胸小肌浅面与头静脉伴行，行向外侧分布于三角肌。有95%(38侧)在三角肌前缘分为横支和降支：横支长1.6±0.8 cm，外径1.1±0.4 mm，分布前束中上部；降支长4.8±1.2 cm，外径为2.3±0.3 mm，沿三角肌前部肌束前缘下行，沿途有分支进入前部肌束的中下部。其终末支有72.5%(29侧)在三角肌止点上方与肱动脉的骨膜支和邻近肌支的穿动脉形成肉眼可见的吻合支。②肩峰支，是三角肌支发出最恒定的一分支，在三角肌深面紧邻锁骨行向外上方达肩峰，参与肩峰血管网的组成。沿途发出1～4支骨膜支营养锁骨中外1/2部和锁骨下肌。在肩峰支近侧还发出行向上外的小支称外侧锁骨支[5]，出现率为75%(30侧)，沿锁骨外侧下缘行走，有1～2支骨膜支分布于锁骨外侧份和锁骨下肌。如该支缺如，则由肩峰支或锁骨支发支分布。③锁骨支，有70%(28侧)起始于胸肩峰动脉干，20%(8侧)起始于三角肌支，10%(4侧)起始于胸肌支。该支紧贴胸大肌锁骨部内侧份的深面行向内下方，主要分布于胸大肌锁骨部及胸肋部的上份，并有1～3支骨膜支分布于锁骨内侧1/3部，有关血管的长度、外径和骨膜支数见(附表)。
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附表 胸肩峰动脉及其分支的长度和外径
±s 名 称长度(cm)
外径(mm)
骨膜支数
胸肩峰动脉
1.1±0.6
2.8±0.1
-
三角肌支
3.0±0.8
2.1±0.4
, 百拇医药
-
肩峰支
4.6±0.8
1.3±0.2
2.5
外侧锁骨支
3.5±0.9
1.1±0.3
1.3
锁骨支
2.9±0.2
1.3±0.3
2.1
, 百拇医药
2.3 三角肌前束的神经支配
三角肌前束主要由腋神经前支支配，前支在距肩峰角5.6 cm、距前束前缘3.5 cm处进入前束，支配三角肌前束。
2.4 模拟手术
①肩关节前外侧入路，切开皮肤后，在三角肌筋膜表面向切口两侧做适当的分离，显露胸肩峰动脉主干及分支；②在锁骨外侧后缘离断斜方肌腱膜后，凿取所需锁骨骨膜瓣；若需骨瓣较长，可向内延长切口至锁骨胸骨端附近。钝性分离胸大肌在锁骨上的附着点，可凿取10.2×1.5 cm的半片骨瓣(图2)；③如修复肱骨近端缺损，则需游离肩峰支和外侧锁骨支至起点处，可设计以肩峰支和外侧锁骨支为血管蒂的锁骨肌骨瓣；④如修复肱骨中下端缺损，则需在胸小肌上缘切断胸肩峰动脉干，沿肌纤维方向游离肌蒂，最长可达12.6cm。根据所需长度取下带有三角肌前束肌蒂的半片锁骨瓣。
, 百拇医药
图2 三角肌前束锁骨瓣示意图
3 讨论
3.1 术式设计的可行性
三角肌前束仅是三角肌的一部分，其功能是协助屈肩和旋内。以三角肌前部肌束为蒂锁骨瓣转位，胸大肌、肱二头肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌等可替代其功能 。胸肩峰动脉结扎后，三角肌前束的上部和锁骨瓣可通过胸肩峰动脉的锁骨支、肌支和旋肱后动脉前支及肱动脉的三角肌支的吻合获得血供，肌蒂骨瓣转位不需要吻合血管，操作简便，骨瓣成活能力明显由优于游离骨瓣[6]。半片锁骨移位不影响肩关节的完整性，一般不会导致锁骨骨折。因此，三角肌锁骨瓣转位修复肩关节和肱骨骨不连是可行的。
3.2 应用解剖要点
切取以三角肌前部肌束为蒂的锁骨瓣有以下解剖学要点：①手术中应保护锁骨表面筋膜和骨膜上的血管网勿受损伤。切断附着于骨瓣供区的三角肌时，应将0.5 cm左右的肌组织附于骨瓣上，以防止损伤骨膜支；②骨瓣切取后切断的肌与骨面残端缝合，以恢复肌的功能；③结扎胸肩峰动脉应在喙锁胸筋膜浅面，保护其胸肌支，避免损伤胸大肌的血供；④结扎胸肩峰动脉后，应作骨瓣供血实验；⑤切取全长半片锁骨瓣时要保留肩锁、胸锁关节的完整；⑥延长前束长度时，不能超过三角肌胸大肌止腱融合处，避免损伤吻合血管，影响移植骨瓣的血供。
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3.3 本术式的优缺点
(1)优点 ①该骨瓣可以肩峰支和外侧锁骨支为血管蒂的肌骨瓣修复肩关节和肱骨上段缺损，也可以肌蒂骨瓣修复肱骨中下段缺损，临床应用灵活；②当以肌蒂骨瓣修复肱骨中上段缺损，如骨瓣供血实验不好，可行胸肩峰动脉和桡侧副动脉吻合，确保手术成功；③手术安全，不损伤腋神经及三角肌的主要功能，操作简单。凿取骨瓣可在同一切口内完成，减少创伤的感染机会。(2)缺点 ①由于锁骨较窄，所取骨瓣面积有限，不适于长段骨缺损修复；②凿取锁骨全长半片骨瓣时，会影响该处诸肌的附着，如处理不当，会导致肩关节运动受限。
许本柯,国内访问学者.
参考文献
1，Smyder C C.Mandibulo-facil yestoration with live osteocutaneous flaps.Plast Reconstr Surg,1970,45(1):14
, http://www.100md.com
2，Conley J.Use of composite flaps containing bone for major repairs the head and neck.Plast Reconstr Surg,1972,49:522
3，史振瞒，许知先，马百宝.带筋膜蒂的锁骨段转位移植修复肱骨缺损.中华手外科杂志，1996，12(增刊)：62
4，郑和平，徐达传，李汉秀，等.胸锁乳突肌蒂半片锁骨瓣转位颈椎融合术的应用解剖.中国临床解剖学杂志，1996，14(2)：115
5，傅忠军.胸肩峰动脉的观察.四川解剖学杂志，1985，5(1)：22
6，吕 刚，金耀清，任继尧，等.带肌瓣移植骨的存活范围和成骨活动实验研究.中华骨科杂志，1992，12(3)：225
(收稿：1999-03-22), 百拇医药