脑干周围池的CT动态变化对重型颅脑损伤预后的评价
作者：李粉根 丁绪元
单位：姜堰市人民医院神经外科 江苏225500
关键词：
中国血液流变学杂志000426 中图分类号 R651.1+5 文献标识码 A
我院自1996年9月至1999年12月，对收治的重型颅脑损伤患者脑干周围池的CT变化进行动态观察，现对其变化过程与预后的关系作分析讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男46例，女22例。年龄6～76岁，平均46.5岁。致伤原因：交通事故51例，跌坠伤10例，打击伤5例，其他2例。全部病人入院时均有意识障碍，GCS 3～5分42例，6～8分26例。
, 百拇医药
1.2 CT动态观察征象 本组均在入院后立即行头颅CT扫描，并在36～48小时和伤后第5天再次复查，重点观察脑干周围池和第三脑室的受压程度。根据CT征象，将脑干周围池和第三脑室的受压程度分为三组：1.轻度受压24例，脑干周围池部分受压变窄，第三脑室变形；2.中度受压21例，鞍上池、环池和四叠体池有1～2池部分或全部消失，第三脑室变形或消失，脑干无异常；3.重度受压23例，脑干周围池及第三脑室均消失，脑干增粗变形或有出血水肿等密度的改变。复查CT示脑干周围池及第三脑室受压减轻42例，无变化或加重26例。所有病例均合并不同程度的脑挫裂伤或硬脑膜外硬脑膜下或脑内血肿，其中两个以上部位的挫伤血肿21例。
1.3 治疗方法及预后 开颅清除各类血肿或去骨瓣减压28例，脑室外引流2例，保守治疗38例。复查头颅CT，脑干周围池及第三脑室受压减轻42例中除2例分别死于心衰和严重肺部混合性感染外，余均得以存活。而受压未减轻或反而加重26例，虽经包括手术减压在内的各种治疗措施仍死亡21例，植物生存2例，重残2例。预后按Jennet判定标准，良好32例，中残5例，重残6例，植物生存2例，死亡23例。死亡率33.8%。脑干周围池的受压情况与预后关系见表1。
, 百拇医药
表1 入院时各型CT征象与预后的关系 CT分型
CT征象
预后
脑干周围池
第三脑室
脑干
良好
中残
重残
植物生存
死亡
合计
轻
, http://www.100md.com
部分受压变窄
变形
正常
20
1
1
0
2
24
中
部分或全部消失
消失
正常
12
, http://www.100md.com
4
2
0
3
21
重
消失
消失
变形移位或
有密度改变
0
0
3
2
, 百拇医药
18
23
合计
32
5
6
2
23
68
X2＝33.2371 P<0.01
2 讨 论
2.1 脑干周围池变化的CT分型方法 脑干周围池的CT分型较多，Marchall等[1]依据CT扫描时病灶的大小、中线移位程度和脑池的改变情况分类，但未描述脑干损伤时脑池的变化，Liu等[2]依据脑池和中脑的变化提出的六级分类法略嫌繁杂。我们根据脑干的损伤情况和脑干周围池及第三脑室的受压程度将脑干周围池的CT表现分为轻、中、重三型(见表1)。从表中可以看出，如脑干形态和密度正常，尽管脑干周围池和第三脑室仍受压甚至消失，病人仍有较高的存活率。在脑干出血或水肿的重型组中，脑干周围池和第三脑室受压明显，病人死亡率明显提高。笔者体会，将脑干周围池的CT变化分为轻中重三型，直观、简便、适用性强，对估测病人预后有积极的意义。
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2.2 脑干损伤对预后的影响 Pozzati[3]认为，颅脑损伤后脑干周围池的闭塞是脑干原发或继发损伤的可靠依据。重型颅脑损伤时产生的原发性损伤造成脑干实质点片状出血，而幕上病变如颞叶沟回疝、弥漫 性脑肿胀等形成的颅高压使脑干发生轴性或侧方移位，脑干周围血管的撕裂致脑池出血，加上血管痉挛等致脑干缺血，而脑干及其周围组织的缺血、水肿等均造成脑干的继发性损伤。因此，脑干周围池的受压程度可间接反映颅内压的变化情况和脑干损伤的严重程度。本组重型组，脑干发生不同程度的损伤，与CT未发现脑干损伤的轻中型比，死亡率明显增加，达全组死亡数的78.3%(P<0.01)。
2.3 脑干周围池动态观察的意义 脑干及其周围池的形态变化能直接反映脑损伤的严重程度，动态观察脑干周围池的变化情况能大致反映病情的变化趋势，对指导治疗，改善预后具有积极临床意义[4]。本组病人在入院当时，36～48小时及伤后第5天动态复查头颅CT，除了解颅内血肿或挫伤灶的变化情况，重点观察脑干周围池及第三脑室的受压情况(见表2)，结果显示，受压减轻42例，仅死亡2例，而受压未减轻或反而加重者26例，死亡21例，二者差异显著(P<0.01)。
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表2 脑干周围池复查CT征象与预后的关系 脑干周围池及第三脑室受压
存活
死亡
合计
减轻
加重或无变化
合计
40
5
45
2
21
23
, http://www.100md.com
42
35
68
X2＝38.1218 P<0.01 参 考 文 献
1，Marshall LF,Marshall S B ,Klauber M R et al.A new classification of head injury based on comprterixed tomography.J Neurosurg,1991,75:S 14～20
2，Liu HM,Yu YU,SU CT.Changes of hrainstem and perimesencephalic cistern:Dynamic predictor of coutcome in severe head injury.J Trauma,1995,38:330～333
3，Pozzati E.Traumatic intracerebral hematomas.J Neurosurg,1982,56:691～694
4，李粉根 林友俊.脑池出血对颅脑外伤预后的评价.江苏医药，1998；24(11)：853～854
(2000年10月16日收稿), 百拇医药
单位：姜堰市人民医院神经外科 江苏225500
关键词：
中国血液流变学杂志000426 中图分类号 R651.1+5 文献标识码 A
我院自1996年9月至1999年12月，对收治的重型颅脑损伤患者脑干周围池的CT变化进行动态观察，现对其变化过程与预后的关系作分析讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男46例，女22例。年龄6～76岁，平均46.5岁。致伤原因：交通事故51例，跌坠伤10例，打击伤5例，其他2例。全部病人入院时均有意识障碍，GCS 3～5分42例，6～8分26例。
, 百拇医药
1.2 CT动态观察征象 本组均在入院后立即行头颅CT扫描，并在36～48小时和伤后第5天再次复查，重点观察脑干周围池和第三脑室的受压程度。根据CT征象，将脑干周围池和第三脑室的受压程度分为三组：1.轻度受压24例，脑干周围池部分受压变窄，第三脑室变形；2.中度受压21例，鞍上池、环池和四叠体池有1～2池部分或全部消失，第三脑室变形或消失，脑干无异常；3.重度受压23例，脑干周围池及第三脑室均消失，脑干增粗变形或有出血水肿等密度的改变。复查CT示脑干周围池及第三脑室受压减轻42例，无变化或加重26例。所有病例均合并不同程度的脑挫裂伤或硬脑膜外硬脑膜下或脑内血肿，其中两个以上部位的挫伤血肿21例。
1.3 治疗方法及预后 开颅清除各类血肿或去骨瓣减压28例，脑室外引流2例，保守治疗38例。复查头颅CT，脑干周围池及第三脑室受压减轻42例中除2例分别死于心衰和严重肺部混合性感染外，余均得以存活。而受压未减轻或反而加重26例，虽经包括手术减压在内的各种治疗措施仍死亡21例，植物生存2例，重残2例。预后按Jennet判定标准，良好32例，中残5例，重残6例，植物生存2例，死亡23例。死亡率33.8%。脑干周围池的受压情况与预后关系见表1。
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表1 入院时各型CT征象与预后的关系 CT分型
CT征象
预后
脑干周围池
第三脑室
脑干
良好
中残
重残
植物生存
死亡
合计
轻
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部分受压变窄
变形
正常
20
1
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中
部分或全部消失
消失
正常
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重
消失
消失
变形移位或
有密度改变
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合计
32
5
6
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X2＝33.2371 P<0.01
2 讨 论
2.1 脑干周围池变化的CT分型方法 脑干周围池的CT分型较多，Marchall等[1]依据CT扫描时病灶的大小、中线移位程度和脑池的改变情况分类，但未描述脑干损伤时脑池的变化，Liu等[2]依据脑池和中脑的变化提出的六级分类法略嫌繁杂。我们根据脑干的损伤情况和脑干周围池及第三脑室的受压程度将脑干周围池的CT表现分为轻、中、重三型(见表1)。从表中可以看出，如脑干形态和密度正常，尽管脑干周围池和第三脑室仍受压甚至消失，病人仍有较高的存活率。在脑干出血或水肿的重型组中，脑干周围池和第三脑室受压明显，病人死亡率明显提高。笔者体会，将脑干周围池的CT变化分为轻中重三型，直观、简便、适用性强，对估测病人预后有积极的意义。
, http://www.100md.com
2.2 脑干损伤对预后的影响 Pozzati[3]认为，颅脑损伤后脑干周围池的闭塞是脑干原发或继发损伤的可靠依据。重型颅脑损伤时产生的原发性损伤造成脑干实质点片状出血，而幕上病变如颞叶沟回疝、弥漫 性脑肿胀等形成的颅高压使脑干发生轴性或侧方移位，脑干周围血管的撕裂致脑池出血，加上血管痉挛等致脑干缺血，而脑干及其周围组织的缺血、水肿等均造成脑干的继发性损伤。因此，脑干周围池的受压程度可间接反映颅内压的变化情况和脑干损伤的严重程度。本组重型组，脑干发生不同程度的损伤，与CT未发现脑干损伤的轻中型比，死亡率明显增加，达全组死亡数的78.3%(P<0.01)。
2.3 脑干周围池动态观察的意义 脑干及其周围池的形态变化能直接反映脑损伤的严重程度，动态观察脑干周围池的变化情况能大致反映病情的变化趋势，对指导治疗，改善预后具有积极临床意义[4]。本组病人在入院当时，36～48小时及伤后第5天动态复查头颅CT，除了解颅内血肿或挫伤灶的变化情况，重点观察脑干周围池及第三脑室的受压情况(见表2)，结果显示，受压减轻42例，仅死亡2例，而受压未减轻或反而加重者26例，死亡21例，二者差异显著(P<0.01)。
, http://www.100md.com
表2 脑干周围池复查CT征象与预后的关系 脑干周围池及第三脑室受压
存活
死亡
合计
减轻
加重或无变化
合计
40
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42
35
68
X2＝38.1218 P<0.01 参 考 文 献
1，Marshall LF,Marshall S B ,Klauber M R et al.A new classification of head injury based on comprterixed tomography.J Neurosurg,1991,75:S 14～20
2，Liu HM,Yu YU,SU CT.Changes of hrainstem and perimesencephalic cistern:Dynamic predictor of coutcome in severe head injury.J Trauma,1995,38:330～333
3，Pozzati E.Traumatic intracerebral hematomas.J Neurosurg,1982,56:691～694
4，李粉根 林友俊.脑池出血对颅脑外伤预后的评价.江苏医药，1998；24(11)：853～854
(2000年10月16日收稿), 百拇医药