经颅多普勒对颅内动脉瘤检测的临床研究
作者：张小征 龚 杰 杨 铭 秦尚振 余 泽 徐国政 马廉亭
单位：430070 武汉市广州军区武汉总医院神经外科 中国人民解放军神经外科中心
关键词：颅内动脉瘤；经颅多普勒；动脉瘤样频谱
中国超声医学杂志990318
摘 要 目的：探讨颅内动脉瘤的经颅多普勒(TCD)特点，为该病的临床诊断及疗效评估提供一种无创的辅助检查方法。方法：采用TCD检测38例颅内动脉瘤患者，观察颅内主要血管的各项血流参数、频谱形态、血流方向及动脉音频信号等，并与DSA检查进行对比分析。结果：实际检测35例，3例因声窗条件不佳，未检出信号。本组TCD总检出率为74%(26/35)，>1cm的动脉瘤检出率为92%(22/24)，提出动脉瘤样频谱的新概念。结论：TCD是颅内动脉瘤的一种可行性诊断方法，可作为行DSA检查前一种筛选颅内动脉瘤的辅助手段。也可作为治疗术后随访疗效的一种检查方法。
, 百拇医药
Clinical Study of Intracranial Aneurysm Diagnosed by Transcranial Doppler
Zhang Xiaozheng,Gong Jie,Ma Lianting,et al
Wuhan General Hospital in Guangzhou Zone of PLA Wuhan 430070
ABSTRACT Objective:TCD study of the characteristics of intracranial aneurysm as supplement to evaluate the therapeutic effects.Methods:38 patients’main intracranial blood stream data,shape of frequency band,direction of blood flow,acoustic frequency signal band were all comparatively analysed with DSA.Results:35 cases had positive outcomes,except 3 due to invalid of acoustic windows.Total positive rate accounted for 74%,or 92% in cases the aneurysm larger than 1 cm in diameter.We indicate a new concept of aneurysmal spectrum.Conclusion:TCD is a feasible method for diagnosing intracranial aneurysm prior to DSA.
, 百拇医药
KEY WORDS Intracranial aneurysm TCD Aneurysmal spectrum DSA
本文对38例已明确诊断的颅内动脉瘤进行TCD检测，并与DSA做比较性分析，旨在探讨TCD诊断颅内动脉瘤的准确性和临床应用价值。
资料与方法
我科于1995年2月至1997年7月收治的经DSA、MRI、CT诊断或据临床症状怀疑颅内动脉瘤患者38例，男17例，女21例，年龄19～67岁，平均年龄45.5岁。其中蛛网膜下腔出血21例(20天～3个月)，反复发作性头痛9例；头痛伴视力障碍，眼胀痛，眼睑下垂等8例。
采用德国EME公司生产的3D-TCD仪，用2MHz探头分别经颞窗、眶窗、枕窗检测颅内各主要血管，特别注意检查颅内动脉瘤好发部位willis环附近的血管，计算机分别记录各血管血流的收缩峰流速(Vs)、舒张期末流速(Vd)、平均流速(Vm)及搏动指数 (PI)等参数，并观察频谱形态、血流方向及动脉音频信号等。全部操作由同一位有经验医师实施。
, http://www.100md.com
结 果
1、38例患者在我院行血管内治疗术前均先行常规TCD检查，其中3例因声窗条件不佳，未检出信号，实际检测35例，按DSA显示动脉瘤大小分三组，TCD检出结果见表1，巨型与大型动脉瘤血流参数比较见表2(小型组TCD检测多为正常，其流速未做统计)。TCD总检出率74%，动脉瘤>1cm的检出率为92%。
表1 三组不同大小动脉瘤TCD检测结果 组 别
n
检出动脉瘤样频谱
检出率
巨型(>2.5cm)
大型(1～2.5cm)
小型(<1cm)
, 百拇医药
10
14
11
10
12
4(可疑)
100%
86%
36%
表2 巨型与大型动脉瘤血流参数比较(
±s) 组别
n
Vs(cm/s)
, 百拇医药
Vd(cm/s)
Vm(cm/s)
PI
巨型
大型
P
10
12
38.67±11.36
28.57±8.60
0.032
7.78±6.34
1.14±2.04
, http://www.100md.com
0.015
17.33±6.71
14.14±4.02
0.262
1.76±0.70
1.80±0.37
0.813
2、按TCD检测瘤体内血流及声频不同将其分为异常、可疑及正常三组，其相应DSA所示见表3。有5例TCD提示有明显脑动脉硬化，DSA示血管迂曲，其中2例因血管弯曲度大，导管进入困难，故放弃血管内治疗，改行开颅手术直接夹闭动脉瘤颈，另有1例在显示异常频谱之前检出一节段性的高速血流，考虑为有瘤蒂的动脉瘤，也被DSA证实。在典型组中有5例尝试用TCD测试瘤体大小、形状，其三维重建图显示结果与DSA完全相同。表3 TCD与DSA检测图像形态结果比较 组 别
, 百拇医药
TCD
DSA
异常
22(22/35)
瘤体内血流速度减低，收缩峰陡峭或多峰不整，舒张期末流速低或断流，PI值增高，多为双向血流频谱，峰值流速一般>20cm/s，声频似撞击样轰鸣音
瘤体大小1.5cm以上；瘤体内血流涡流；基底部多较宽；瘤体轮廓不光整，可见附壁血栓
可疑
4(4/35)
正常频谱背景下近基线处流速极低的异常波，边缘毛刺样，无正常波形，峰值流速一般<15cm/s，声频异常
, 百拇医药
瘤体大小约0.6～1.5cm；涡流有或不清晰；多有瘤蒂；瘤体轮廓较为光整
正常
9(9/35)
未见异常
瘤体大小约0.3～1.0cm，较小的高密度影，轮廓清晰
3、载瘤动脉有7例流速降低或明显降低，其中1例左颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤，TCD示左侧大脑中动脉(LMCA)、左侧大脑前动脉(LACA)流速明显降低，DSA示LACA完全压闭未显影，LMCA显影不佳；2例前交通巨大动脉瘤，TCD均示一侧ACA流速增高，其余26例载瘤动脉流速较之健侧无明显改变。讨 论
1、TCD对颅内动脉瘤的诊断价值
以往国内外报告认为TCD对颅内动脉瘤检测的主要价值为瘤体破裂后蛛网膜下腔出血，导致严重并发症—血管痉挛的判断〔1〕。其敏感性高达80%～100%〔2〕。我们尝试用TCD诊断颅内动脉瘤，并与DSA诊断结果进行比较研究，发现TCD检出异常频谱处与DSA造影所示瘤体部位完全一致，所有TCD所示瘤体内双向血流频谱，DSA均可见清晰的瘤体内涡流。本组35例颅内动脉瘤，TCD总检出率74%，>1cm动脉瘤的检出率为92%。除瘤体大小外，检出率及瘤体内血流速度还与瘤体部位、超声探测角度及操作者手法等有直接关系，有关这一问题尚待进一步观察研究。
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2、颅内动脉瘤“动脉瘤样频谱”的概念、表现及形成机理
从本组病例TCD与DSA检测结果的比较可以看出，TCD对较大动脉瘤(>1.5cm)的检测有其特征性表现。为此，我们提出动脉瘤样频谱(Aneurysmal Spectrum)的新概念，其典型表现：瘤体内血流速度明显低于载流动脉血流速度，其收缩峰陡峭或多峰不整，舒张期末流速极低或断流，PI值增高，多为双向血流(图1)，声频低钝，似撞击样轰鸣音。此外，我们进行了兔股动脉外伤性假性动脉瘤活体动物实验模型〔3，4〕，在制作的72个模型中，有69个出现搏动性包块，均被DSA造影证实，解剖观察发现囊腔内充满血流，囊壁内面为形态不规则的附壁血栓，彩超显像见囊腔内有快速流动的血液涡流，TCD检测了其中10例假性动脉瘤模型，其结果与上述“动脉瘤样频谱”表现一致(图2)。由此可见瘤体内附壁血栓，瘤壁不光滑，血流对瘤壁的冲击，瘤体的大小、形状、部位等因素是“动脉瘤样频谱”形成的基础。Joanna等采用彩色多普勒超声显像技术(CDE)观察40例颅内动脉瘤患者，发现动脉瘤的彩色区域和扩张性比正常动脉更大，有些动脉瘤在舒张期实际上已消失〔5〕。这与TCD所示瘤体内血流频谱出现舒张期断流现象是一致的。Black等通过动物实验观察动脉瘤颈与容积之间的关系，提出动脉瘤瘤颈的直径与动脉瘤容积呈正比，动脉瘤颈越宽，血流冲击力越大，动脉瘤体积也越大〔6〕。本组大型动脉瘤TCD与DSA对比结果与之相符(见表3)。我们认为瘤腔内血流收缩峰速可反映瘤体大小及血流对瘤壁的冲击力，舒张期末流速可能反映瘤体的搏动性，搏动性越大，舒张期断流越明显。从表2可见巨大型和大型组动脉瘤Vs、Vd有显著性差异(P<0.05)，收缩峰高尖多见于巨大型动脉瘤，而舒张期末断流多见于大型动脉瘤。异常声频是血流撞击瘤壁所致，载瘤动脉的血流速度多数无明显改变，但在巨大动脉瘤，载瘤动脉或相邻动脉有不同程度受压时，可见相应动脉的流速增高或降低。
, 百拇医药
图A 左：DSA显示结果；右：TCD所示瘤体内血流频谱
图B 左：DSA显示结果；右：TCD所示瘤体内血流频谱
图1 A颈内动脉虹吸段巨大动脉瘤(约3cm×3cm)，B右后交通动脉瘤(约1cm×1.5cm)
A、B 彩色多普勒超声显像所见
C DSA显示结果, D TCD所示瘤体内血流频谱
图2 兔股动脉外伤性假性动脉瘤实验模型
TCD对较小颅内动脉瘤的诊断价值不肯定，直径<1cm的动脉瘤极易被忽略，检出时表现为不典型的异常频谱，往往与某些正常情况不易鉴别，如检测条件不适出现的杂波干扰，大动脉分叉处有时出现的类似涡流样的频谱，但结合病史和临床表现可以提出可疑性诊断意见。
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3、TCD诊断颅内动脉瘤的优越性与局限性
与DSA比较，TCD检查具有无创性、简单、易行，能实时显示颅内血流动力学参数，有利于病情随诊和筛选患者，尤其对较大动脉瘤有肯定的诊断价值。但TCD检查有其局限性：(1)少数声窗条件不良者，不能检查；(2)受声窗条件限制，难以评价主干远端及分支病变；(3)无二维声像图，带有一定的盲目性；(4)对操作者技术条件要求高。此外，TCD检测颅内动脉瘤有特征性，并不具备特异性，有些非典型频谱常与动脉狭窄的涡流频谱有相近之处，在鉴别时应予考虑。依据以上分析，TCD检测获得特征性动脉瘤样频谱，对诊断颅内动脉瘤是有临床意义的，对小型的动脉瘤可提供有价值的线索。
参考文献
[1]徐绍彦，华 扬.经颅多普勒在神经外科的应用.第一版，北京，北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1993，109～110
, 百拇医药
[2]Asalid R,Huber P,Nornes H.Evaluation of cerebrovascular spasm with transcranial Doppler ultrasound J Neurosurg,1984,60:37
[3]郑玉明，徐永年，孙鸿涛，等.外伤性假性动脉瘤动物模型的建立及实验研究.中华外科杂志，1998，36(2)：113～115
[4]史水信，钟 红，周 芯.彩色多普勒超声在创伤性假性动脉瘤形成过程中的变化特征.中国超声医学杂志，1997，13(11)：4～5
[5]Joanna MW,M.B.CH.B.,BSC,et al.Color transcranial"power"Doppler Ultrasound of intracranial aneurysms J Neurosurg,1996,84:459～461
[6]周茂德，徐淑军.颅内巨大动脉瘤.国外医学脑血管疾病分册，1993，1(2)：88～90
(1998-10-05收稿), http://www.100md.com
单位：430070 武汉市广州军区武汉总医院神经外科 中国人民解放军神经外科中心
关键词：颅内动脉瘤；经颅多普勒；动脉瘤样频谱
中国超声医学杂志990318
摘 要 目的：探讨颅内动脉瘤的经颅多普勒(TCD)特点，为该病的临床诊断及疗效评估提供一种无创的辅助检查方法。方法：采用TCD检测38例颅内动脉瘤患者，观察颅内主要血管的各项血流参数、频谱形态、血流方向及动脉音频信号等，并与DSA检查进行对比分析。结果：实际检测35例，3例因声窗条件不佳，未检出信号。本组TCD总检出率为74%(26/35)，>1cm的动脉瘤检出率为92%(22/24)，提出动脉瘤样频谱的新概念。结论：TCD是颅内动脉瘤的一种可行性诊断方法，可作为行DSA检查前一种筛选颅内动脉瘤的辅助手段。也可作为治疗术后随访疗效的一种检查方法。
, 百拇医药
Clinical Study of Intracranial Aneurysm Diagnosed by Transcranial Doppler
Zhang Xiaozheng,Gong Jie,Ma Lianting,et al
Wuhan General Hospital in Guangzhou Zone of PLA Wuhan 430070
ABSTRACT Objective:TCD study of the characteristics of intracranial aneurysm as supplement to evaluate the therapeutic effects.Methods:38 patients’main intracranial blood stream data,shape of frequency band,direction of blood flow,acoustic frequency signal band were all comparatively analysed with DSA.Results:35 cases had positive outcomes,except 3 due to invalid of acoustic windows.Total positive rate accounted for 74%,or 92% in cases the aneurysm larger than 1 cm in diameter.We indicate a new concept of aneurysmal spectrum.Conclusion:TCD is a feasible method for diagnosing intracranial aneurysm prior to DSA.
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KEY WORDS Intracranial aneurysm TCD Aneurysmal spectrum DSA
本文对38例已明确诊断的颅内动脉瘤进行TCD检测，并与DSA做比较性分析，旨在探讨TCD诊断颅内动脉瘤的准确性和临床应用价值。
资料与方法
我科于1995年2月至1997年7月收治的经DSA、MRI、CT诊断或据临床症状怀疑颅内动脉瘤患者38例，男17例，女21例，年龄19～67岁，平均年龄45.5岁。其中蛛网膜下腔出血21例(20天～3个月)，反复发作性头痛9例；头痛伴视力障碍，眼胀痛，眼睑下垂等8例。
采用德国EME公司生产的3D-TCD仪，用2MHz探头分别经颞窗、眶窗、枕窗检测颅内各主要血管，特别注意检查颅内动脉瘤好发部位willis环附近的血管，计算机分别记录各血管血流的收缩峰流速(Vs)、舒张期末流速(Vd)、平均流速(Vm)及搏动指数 (PI)等参数，并观察频谱形态、血流方向及动脉音频信号等。全部操作由同一位有经验医师实施。
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结 果
1、38例患者在我院行血管内治疗术前均先行常规TCD检查，其中3例因声窗条件不佳，未检出信号，实际检测35例，按DSA显示动脉瘤大小分三组，TCD检出结果见表1，巨型与大型动脉瘤血流参数比较见表2(小型组TCD检测多为正常，其流速未做统计)。TCD总检出率74%，动脉瘤>1cm的检出率为92%。
表1 三组不同大小动脉瘤TCD检测结果 组 别
n
检出动脉瘤样频谱
检出率
巨型(>2.5cm)
大型(1～2.5cm)
小型(<1cm)
, 百拇医药
10
14
11
10
12
4(可疑)
100%
86%
36%
表2 巨型与大型动脉瘤血流参数比较(
±s) 组别n
Vs(cm/s)
, 百拇医药
Vd(cm/s)
Vm(cm/s)
PI
巨型
大型
P
10
12
38.67±11.36
28.57±8.60
0.032
7.78±6.34
1.14±2.04
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0.015
17.33±6.71
14.14±4.02
0.262
1.76±0.70
1.80±0.37
0.813
2、按TCD检测瘤体内血流及声频不同将其分为异常、可疑及正常三组，其相应DSA所示见表3。有5例TCD提示有明显脑动脉硬化，DSA示血管迂曲，其中2例因血管弯曲度大，导管进入困难，故放弃血管内治疗，改行开颅手术直接夹闭动脉瘤颈，另有1例在显示异常频谱之前检出一节段性的高速血流，考虑为有瘤蒂的动脉瘤，也被DSA证实。在典型组中有5例尝试用TCD测试瘤体大小、形状，其三维重建图显示结果与DSA完全相同。表3 TCD与DSA检测图像形态结果比较 组 别
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TCD
DSA
异常
22(22/35)
瘤体内血流速度减低，收缩峰陡峭或多峰不整，舒张期末流速低或断流，PI值增高，多为双向血流频谱，峰值流速一般>20cm/s，声频似撞击样轰鸣音
瘤体大小1.5cm以上；瘤体内血流涡流；基底部多较宽；瘤体轮廓不光整，可见附壁血栓
可疑
4(4/35)
正常频谱背景下近基线处流速极低的异常波，边缘毛刺样，无正常波形，峰值流速一般<15cm/s，声频异常
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瘤体大小约0.6～1.5cm；涡流有或不清晰；多有瘤蒂；瘤体轮廓较为光整
正常
9(9/35)
未见异常
瘤体大小约0.3～1.0cm，较小的高密度影，轮廓清晰
3、载瘤动脉有7例流速降低或明显降低，其中1例左颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤，TCD示左侧大脑中动脉(LMCA)、左侧大脑前动脉(LACA)流速明显降低，DSA示LACA完全压闭未显影，LMCA显影不佳；2例前交通巨大动脉瘤，TCD均示一侧ACA流速增高，其余26例载瘤动脉流速较之健侧无明显改变。讨 论
1、TCD对颅内动脉瘤的诊断价值
以往国内外报告认为TCD对颅内动脉瘤检测的主要价值为瘤体破裂后蛛网膜下腔出血，导致严重并发症—血管痉挛的判断〔1〕。其敏感性高达80%～100%〔2〕。我们尝试用TCD诊断颅内动脉瘤，并与DSA诊断结果进行比较研究，发现TCD检出异常频谱处与DSA造影所示瘤体部位完全一致，所有TCD所示瘤体内双向血流频谱，DSA均可见清晰的瘤体内涡流。本组35例颅内动脉瘤，TCD总检出率74%，>1cm动脉瘤的检出率为92%。除瘤体大小外，检出率及瘤体内血流速度还与瘤体部位、超声探测角度及操作者手法等有直接关系，有关这一问题尚待进一步观察研究。
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2、颅内动脉瘤“动脉瘤样频谱”的概念、表现及形成机理
从本组病例TCD与DSA检测结果的比较可以看出，TCD对较大动脉瘤(>1.5cm)的检测有其特征性表现。为此，我们提出动脉瘤样频谱(Aneurysmal Spectrum)的新概念，其典型表现：瘤体内血流速度明显低于载流动脉血流速度，其收缩峰陡峭或多峰不整，舒张期末流速极低或断流，PI值增高，多为双向血流(图1)，声频低钝，似撞击样轰鸣音。此外，我们进行了兔股动脉外伤性假性动脉瘤活体动物实验模型〔3，4〕，在制作的72个模型中，有69个出现搏动性包块，均被DSA造影证实，解剖观察发现囊腔内充满血流，囊壁内面为形态不规则的附壁血栓，彩超显像见囊腔内有快速流动的血液涡流，TCD检测了其中10例假性动脉瘤模型，其结果与上述“动脉瘤样频谱”表现一致(图2)。由此可见瘤体内附壁血栓，瘤壁不光滑，血流对瘤壁的冲击，瘤体的大小、形状、部位等因素是“动脉瘤样频谱”形成的基础。Joanna等采用彩色多普勒超声显像技术(CDE)观察40例颅内动脉瘤患者，发现动脉瘤的彩色区域和扩张性比正常动脉更大，有些动脉瘤在舒张期实际上已消失〔5〕。这与TCD所示瘤体内血流频谱出现舒张期断流现象是一致的。Black等通过动物实验观察动脉瘤颈与容积之间的关系，提出动脉瘤瘤颈的直径与动脉瘤容积呈正比，动脉瘤颈越宽，血流冲击力越大，动脉瘤体积也越大〔6〕。本组大型动脉瘤TCD与DSA对比结果与之相符(见表3)。我们认为瘤腔内血流收缩峰速可反映瘤体大小及血流对瘤壁的冲击力，舒张期末流速可能反映瘤体的搏动性，搏动性越大，舒张期断流越明显。从表2可见巨大型和大型组动脉瘤Vs、Vd有显著性差异(P<0.05)，收缩峰高尖多见于巨大型动脉瘤，而舒张期末断流多见于大型动脉瘤。异常声频是血流撞击瘤壁所致，载瘤动脉的血流速度多数无明显改变，但在巨大动脉瘤，载瘤动脉或相邻动脉有不同程度受压时，可见相应动脉的流速增高或降低。
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图A 左：DSA显示结果；右：TCD所示瘤体内血流频谱
图B 左：DSA显示结果；右：TCD所示瘤体内血流频谱
图1 A颈内动脉虹吸段巨大动脉瘤(约3cm×3cm)，B右后交通动脉瘤(约1cm×1.5cm)
A、B 彩色多普勒超声显像所见
C DSA显示结果, D TCD所示瘤体内血流频谱
图2 兔股动脉外伤性假性动脉瘤实验模型
TCD对较小颅内动脉瘤的诊断价值不肯定，直径<1cm的动脉瘤极易被忽略，检出时表现为不典型的异常频谱，往往与某些正常情况不易鉴别，如检测条件不适出现的杂波干扰，大动脉分叉处有时出现的类似涡流样的频谱，但结合病史和临床表现可以提出可疑性诊断意见。
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3、TCD诊断颅内动脉瘤的优越性与局限性
与DSA比较，TCD检查具有无创性、简单、易行，能实时显示颅内血流动力学参数，有利于病情随诊和筛选患者，尤其对较大动脉瘤有肯定的诊断价值。但TCD检查有其局限性：(1)少数声窗条件不良者，不能检查；(2)受声窗条件限制，难以评价主干远端及分支病变；(3)无二维声像图，带有一定的盲目性；(4)对操作者技术条件要求高。此外，TCD检测颅内动脉瘤有特征性，并不具备特异性，有些非典型频谱常与动脉狭窄的涡流频谱有相近之处，在鉴别时应予考虑。依据以上分析，TCD检测获得特征性动脉瘤样频谱，对诊断颅内动脉瘤是有临床意义的，对小型的动脉瘤可提供有价值的线索。
参考文献
[1]徐绍彦，华 扬.经颅多普勒在神经外科的应用.第一版，北京，北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1993，109～110
, 百拇医药
[2]Asalid R,Huber P,Nornes H.Evaluation of cerebrovascular spasm with transcranial Doppler ultrasound J Neurosurg,1984,60:37
[3]郑玉明，徐永年，孙鸿涛，等.外伤性假性动脉瘤动物模型的建立及实验研究.中华外科杂志，1998，36(2)：113～115
[4]史水信，钟 红，周 芯.彩色多普勒超声在创伤性假性动脉瘤形成过程中的变化特征.中国超声医学杂志，1997，13(11)：4～5
[5]Joanna MW,M.B.CH.B.,BSC,et al.Color transcranial"power"Doppler Ultrasound of intracranial aneurysms J Neurosurg,1996,84:459～461
[6]周茂德，徐淑军.颅内巨大动脉瘤.国外医学脑血管疾病分册，1993，1(2)：88～90
(1998-10-05收稿), http://www.100md.com