经左胸食管切除食管胃吻合转移肌瓣覆盖术——附128例报告
作者：王荣华 田志菊 曲海玲 李明
单位：王荣华 田志菊 曲海玲 李明(章丘市山东省章丘市人民医院外科)
关键词：食管肿瘤；食管肿瘤/治疗；外科手术；左胸、颈两切口；带蒂肌瓣
肿瘤防治杂志000114 【摘要】 目的：提高中上段食管癌的治疗效果，降低颈部食管胃吻合口瘘的发生率。方法：采用带蒂肌瓣覆盖于经左胸食管切除颈部食管胃吻合口。结果：食管癌切除术后吻合口瘘的发生率降为0.8%(1/121)。结论：该术式能有效预防吻合口瘘；食管切除范围大；符合生理要求。
中图分类号：R735.1；R73-3 文献标识码：B
文章编号：1009-4571(2000)01-0040-02
The analysis of 128 cases of pediculate muscle flap transplantation to cover esophagogastric anastomosis in neck through left thoracotomy
, 百拇医药
WANG Rong-hua TIAN Zhi-ju QU Hai-ling LI Ming
(Zhangqiu people′s Hospital,Zhangqiu 250200)
【Abstract】 Objective：To improve the treatment effect of the middle and upper esophageal carcinoma,decrease the rate of anastomotic leakage.Methods：Transplantation of mussel flap was adopted to cover the anastomosis after resection of esophagus through left thorax.Results：The rate of anastomotic leakage is 0.8% (1/121).Conclusions：It can prevent anastomotic leakage effectively and resect esophagus widely and conform to the physiological demands.
, 百拇医药
【Key words】 esophageal carcinoma;left thorax、neck incisions;esophagectomy;transplantation of muscle flaps
1995年4月～1998年5月我们采用转移颈前肌瓣覆盖于经左胸食管切除颈部食管胃吻合口128例，疗效满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
128例患者，男88例，女40例，年龄32～73岁，平均56.8岁。肿瘤位于食管中段91例，上段8例，下段22例。术前均经钡餐及食管镜检查确诊。病变长度2～12 cm，平均7.2 cm，术后病理报告鳞状细胞癌119例，低分化癌2例，食管良性破裂5例，其余2例为食管平滑肌瘤与多发性食管憩室。
, 百拇医药 1.2 手术方法
全麻下取右侧卧位，，经左胸第6肋间进胸，常规游离食管(包括肿瘤)至主动脉弓上，再以食指沿食管向上钝性分离至颈部。清除纵隔及隆突下淋巴结，然后切开膈肌，常规游离胃至幽门部，注意保护胃部血供。贲门下缘处切断食管，封闭残端，结扎食管断端并套入无菌套，以防污染。于胃底部最高处缝牵引线和胃大小弯侧标志线，连接食管残端结扎线。然后将手术台稍向左侧倾斜，行左胸锁乳突肌内侧缘斜切口，依次切开皮肤、颈阔肌，在胸骨舌骨肌与胸骨甲状肌外侧与颈内静脉之间分离。在靠近上述两肌下缘近胸骨起始部切断至颈中线，结扎甲状腺中静脉，于气管后方提出食管，并经原食管床将胃带出至颈部，切除包括肿瘤在内的全胸段食管，行颈部食管、胃吻合。吻合完毕后再充分游离胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌之间筋膜，在以上解剖过程中注意保护甲状腺上动脉及分支以保障该肌瓣的血供和神经支配。将充分游离的带蒂胸骨甲状肌、胸骨舌骨肌肌瓣转移至食管胃吻合口处。将上述两肌远端与吻合口下方的胃壁缝合两针，再与吻合口上方食管壁缝合1针，使肌瓣完全覆盖在吻合口的前壁和左侧壁，冲洗后放置引流管，关闭颈部切口。
, 百拇医药
2 结果
本组128例中，术后发生并发症19例，占14.1%。颈部吻合口瘘3例，其中2例发生于食管破裂患者，均在1～2周内愈合。喉返神经损伤3例；肺部感染3例；胸壁切口感染7例；包裹性胸腔积液2例；“颈胃综合征”1例，术后5天进食后发现颈部有一囊性膨出，随咳嗽或进食而增大，局部有胀闷感，行局部压迫按摩后逐步消失。本组病人术后随访3～6个月92例，其中进食正常82例，进食有阻挡感5例，可进流汁；5例进食后胸闷感，坐位或立位后好转。92例均无食物返流表现。
3 讨论
以往对中、上段食管癌多采用右胸、腹、颈三切口，其手术创伤大，右侧胸腔胃容易导致呼吸障碍或因牵拉成角或食管裂孔过小而导致胸腔胃排空障碍。中、下段食管癌常经左侧开胸胸腔内食管胃吻合，吻合操作困难，特别是弓上吻合更困难。一旦发生胸腔内吻合口瘘，死亡率高达50%～75%，而且食管的切除长度受限，病灶切除不彻底，残端癌阳性率高。左胸食管癌切除经原食管床全胃代食管颈部吻合术的优点是：①可切除包括肿瘤在内全部胸段食管，残端癌阳性率低(0.8%)，能最大限度清除食管旁及胸腹各部位淋巴结，可达根治目的，提高远期疗效[1]；②采用颈胸两切口创伤较小，手术时间短，术中患者无须改变体位，可减少污染；③经左胸原食管床全胃移植代食管至颈部径路最短，符合生理要求，对心肺功能影响小。但是本术式由于食管胃颈部吻合术中胃的游离过多，而且在游离过程中较易挫伤胃底，所以容易发生吻合口区血供障碍，导致吻合口瘘。据文献报告颈部吻合口瘘发生率高达25%。如颈部吻合口瘘呈颈部外漏尚可望在短期内治愈。如呈纵隔漏或胸内漏等特殊类型瘘[2]，死亡率较高。因此为预防颈部吻合口瘘，我们采用转移带蒂肌瓣的方法来加强颈部吻合口[3]。本组128例发生吻合口瘘仅3例，颈部吻合口瘘的发生率为2%(3/128)，食管癌切除术后吻合口瘘发生率为0.8%(1/121)。降低了吻合口瘘的发生率，同时也避免了几种特殊类型吻合口瘘。尤其对食管破裂病人处理中，我们采用一期胸段食管切除全胃代食管颈部吻合术，手术成功率很高。本组5例均获治愈。避免了以往先作胸腔引流后作二期处理的保守治疗方案。本术式优点是：①能有效地预防颈部吻合口瘘。由于带蒂肌瓣固定于颈部吻合口胃壁上从而有效防止胃坠入胸腔内，因而有效预防特别严重的吻合口瘘的发生。②能增加局部血运，预防感染。本组发生吻合口感染并瘘仅3例，其中2例发生于食管破裂患者。③肌瓣转移手术操作简单而且成功率高。本组无一例失败，也未见因转移肌瓣而发生其他不良表现。④术后观察患者进食后均无食物返流现象，因此本术式有一定抗食物返流作用。
, http://www.100md.com
为提高本术式质量还应注意：①颈部食管胃吻合口的位置应适当提高，所以一般要结扎甲状腺中静脉，使吻合口不低于甲状腺下极水平，这样有利于肌瓣移植；②要保障吻合口的血供与无张力；③吻合完毕后要彻底冲洗，或用抗生素液冲洗；④吻合口区放置引流管，并保持持续有效负压引流。
参考文献：
[1] 卫功铨，邵令芳，高宗人，等.扩大食管中段癌切除范围120临床分析[J].癌症，1987，6：439-441.
[2] 王弘士，马东白，王俊德，等.舌骨下肌群肌皮瓣在颊腭癌广泛切除重建中的应用[J].中华口腔科杂志，1985，2：100-101.
[3] 杨瑞森.带蒂带状肌瓣在颈部食管胃吻合口中应用[J].齐鲁肿瘤杂志，1997，1：68-69.
收稿日期：1999-08-24
修回日期：1999-09-12, 百拇医药
单位：王荣华 田志菊 曲海玲 李明(章丘市山东省章丘市人民医院外科)
关键词：食管肿瘤；食管肿瘤/治疗；外科手术；左胸、颈两切口；带蒂肌瓣
肿瘤防治杂志000114 【摘要】 目的：提高中上段食管癌的治疗效果，降低颈部食管胃吻合口瘘的发生率。方法：采用带蒂肌瓣覆盖于经左胸食管切除颈部食管胃吻合口。结果：食管癌切除术后吻合口瘘的发生率降为0.8%(1/121)。结论：该术式能有效预防吻合口瘘；食管切除范围大；符合生理要求。
中图分类号：R735.1；R73-3 文献标识码：B
文章编号：1009-4571(2000)01-0040-02
The analysis of 128 cases of pediculate muscle flap transplantation to cover esophagogastric anastomosis in neck through left thoracotomy
, 百拇医药
WANG Rong-hua TIAN Zhi-ju QU Hai-ling LI Ming
(Zhangqiu people′s Hospital,Zhangqiu 250200)
【Abstract】 Objective：To improve the treatment effect of the middle and upper esophageal carcinoma,decrease the rate of anastomotic leakage.Methods：Transplantation of mussel flap was adopted to cover the anastomosis after resection of esophagus through left thorax.Results：The rate of anastomotic leakage is 0.8% (1/121).Conclusions：It can prevent anastomotic leakage effectively and resect esophagus widely and conform to the physiological demands.
, 百拇医药
【Key words】 esophageal carcinoma;left thorax、neck incisions;esophagectomy;transplantation of muscle flaps
1995年4月～1998年5月我们采用转移颈前肌瓣覆盖于经左胸食管切除颈部食管胃吻合口128例，疗效满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
128例患者，男88例，女40例，年龄32～73岁，平均56.8岁。肿瘤位于食管中段91例，上段8例，下段22例。术前均经钡餐及食管镜检查确诊。病变长度2～12 cm，平均7.2 cm，术后病理报告鳞状细胞癌119例，低分化癌2例，食管良性破裂5例，其余2例为食管平滑肌瘤与多发性食管憩室。
, 百拇医药 1.2 手术方法
全麻下取右侧卧位，，经左胸第6肋间进胸，常规游离食管(包括肿瘤)至主动脉弓上，再以食指沿食管向上钝性分离至颈部。清除纵隔及隆突下淋巴结，然后切开膈肌，常规游离胃至幽门部，注意保护胃部血供。贲门下缘处切断食管，封闭残端，结扎食管断端并套入无菌套，以防污染。于胃底部最高处缝牵引线和胃大小弯侧标志线，连接食管残端结扎线。然后将手术台稍向左侧倾斜，行左胸锁乳突肌内侧缘斜切口，依次切开皮肤、颈阔肌，在胸骨舌骨肌与胸骨甲状肌外侧与颈内静脉之间分离。在靠近上述两肌下缘近胸骨起始部切断至颈中线，结扎甲状腺中静脉，于气管后方提出食管，并经原食管床将胃带出至颈部，切除包括肿瘤在内的全胸段食管，行颈部食管、胃吻合。吻合完毕后再充分游离胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌之间筋膜，在以上解剖过程中注意保护甲状腺上动脉及分支以保障该肌瓣的血供和神经支配。将充分游离的带蒂胸骨甲状肌、胸骨舌骨肌肌瓣转移至食管胃吻合口处。将上述两肌远端与吻合口下方的胃壁缝合两针，再与吻合口上方食管壁缝合1针，使肌瓣完全覆盖在吻合口的前壁和左侧壁，冲洗后放置引流管，关闭颈部切口。
, 百拇医药
2 结果
本组128例中，术后发生并发症19例，占14.1%。颈部吻合口瘘3例，其中2例发生于食管破裂患者，均在1～2周内愈合。喉返神经损伤3例；肺部感染3例；胸壁切口感染7例；包裹性胸腔积液2例；“颈胃综合征”1例，术后5天进食后发现颈部有一囊性膨出，随咳嗽或进食而增大，局部有胀闷感，行局部压迫按摩后逐步消失。本组病人术后随访3～6个月92例，其中进食正常82例，进食有阻挡感5例，可进流汁；5例进食后胸闷感，坐位或立位后好转。92例均无食物返流表现。
3 讨论
以往对中、上段食管癌多采用右胸、腹、颈三切口，其手术创伤大，右侧胸腔胃容易导致呼吸障碍或因牵拉成角或食管裂孔过小而导致胸腔胃排空障碍。中、下段食管癌常经左侧开胸胸腔内食管胃吻合，吻合操作困难，特别是弓上吻合更困难。一旦发生胸腔内吻合口瘘，死亡率高达50%～75%，而且食管的切除长度受限，病灶切除不彻底，残端癌阳性率高。左胸食管癌切除经原食管床全胃代食管颈部吻合术的优点是：①可切除包括肿瘤在内全部胸段食管，残端癌阳性率低(0.8%)，能最大限度清除食管旁及胸腹各部位淋巴结，可达根治目的，提高远期疗效[1]；②采用颈胸两切口创伤较小，手术时间短，术中患者无须改变体位，可减少污染；③经左胸原食管床全胃移植代食管至颈部径路最短，符合生理要求，对心肺功能影响小。但是本术式由于食管胃颈部吻合术中胃的游离过多，而且在游离过程中较易挫伤胃底，所以容易发生吻合口区血供障碍，导致吻合口瘘。据文献报告颈部吻合口瘘发生率高达25%。如颈部吻合口瘘呈颈部外漏尚可望在短期内治愈。如呈纵隔漏或胸内漏等特殊类型瘘[2]，死亡率较高。因此为预防颈部吻合口瘘，我们采用转移带蒂肌瓣的方法来加强颈部吻合口[3]。本组128例发生吻合口瘘仅3例，颈部吻合口瘘的发生率为2%(3/128)，食管癌切除术后吻合口瘘发生率为0.8%(1/121)。降低了吻合口瘘的发生率，同时也避免了几种特殊类型吻合口瘘。尤其对食管破裂病人处理中，我们采用一期胸段食管切除全胃代食管颈部吻合术，手术成功率很高。本组5例均获治愈。避免了以往先作胸腔引流后作二期处理的保守治疗方案。本术式优点是：①能有效地预防颈部吻合口瘘。由于带蒂肌瓣固定于颈部吻合口胃壁上从而有效防止胃坠入胸腔内，因而有效预防特别严重的吻合口瘘的发生。②能增加局部血运，预防感染。本组发生吻合口感染并瘘仅3例，其中2例发生于食管破裂患者。③肌瓣转移手术操作简单而且成功率高。本组无一例失败，也未见因转移肌瓣而发生其他不良表现。④术后观察患者进食后均无食物返流现象，因此本术式有一定抗食物返流作用。
, http://www.100md.com
为提高本术式质量还应注意：①颈部食管胃吻合口的位置应适当提高，所以一般要结扎甲状腺中静脉，使吻合口不低于甲状腺下极水平，这样有利于肌瓣移植；②要保障吻合口的血供与无张力；③吻合完毕后要彻底冲洗，或用抗生素液冲洗；④吻合口区放置引流管，并保持持续有效负压引流。
参考文献：
[1] 卫功铨，邵令芳，高宗人，等.扩大食管中段癌切除范围120临床分析[J].癌症，1987，6：439-441.
[2] 王弘士，马东白，王俊德，等.舌骨下肌群肌皮瓣在颊腭癌广泛切除重建中的应用[J].中华口腔科杂志，1985，2：100-101.
[3] 杨瑞森.带蒂带状肌瓣在颈部食管胃吻合口中应用[J].齐鲁肿瘤杂志，1997，1：68-69.
收稿日期：1999-08-24
修回日期：1999-09-12, 百拇医药