超选择性肾动脉栓塞治疗肾损伤出血
作者：顾建平 范春瑛 何旭 陈亮 刘军 邹青 苏江浩 黄德馨
单位：顾建平， 范春瑛， 何旭， 陈亮(210006 南京医科大学附属南京第一医院)； 刘军(210006 南京医科大学附属南京第一医院)； 邹青(210006 南京医科大学附属南京第一医院)； 苏江浩(210006 南京医科大学附属南京第一医院)； 黄德馨(210006 南京医科大学附属南京第一医院)
关键词：肾损伤；肾出血；栓塞；介入性
江苏医药000405 摘 要：目的 探讨肾损伤出血行超选择性肾动脉栓塞术的应用价值。方法 运用超选择性肾动脉栓塞术，治疗14例肾损伤出血，其中肾外伤10例，医源性肾损伤4例。栓塞材料选用明胶海绵颗粒和带纤毛弹簧圈。结果 全部病例肾出血于栓塞后随即完全停止，随访6个月～10年，无肾出血复发，患肾未栓塞部分保留了功能。结论 提示超选择性肾动脉栓塞治疗肾损伤出血安全、有效，可避免肾切除术。
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Transcatheter superselective arterial embolization treatment for renal injury hemorrhage
GU Jianping FAN Chunying HE Xu et al.
Department of Interventional Radiology，The First Affiliated Hospital， Nanjing of Nanjing Medical University，Nanjing 210006
Abstract：Objective To assess the value of transcatheter superselective arterial embolization treatment for renal injure hemorrhage.Methods By superselective catheterization，embolization with gelfoam and fibered coil were performed in 14 cases for renal injury hemorrhage(renal trauma 10，post operation 4).Results All patients were treated successfully by this method，hemorrhage was stopped immediately.There was no recurrent hemorrhage in follow-up from 6 months to 10 years.It was kept the renal function with in the normal limit.Conclusion It suggested that transcatheter superselective arterial embolization treatmeat for renal injure hemorrhage is a safe and efficient therapeatic method.It can avoid the operation of renal removal.
, 百拇医药
Key words：Renal injury Renal hemorrhage Embolization Interventional
对肾外伤、医源性肾损伤出血的处理，在保守治疗失败后，通常采用手术探查及肾切除术。我院自1988年4月至1998年10月，对14例肾损伤出血者，行超选择性肾动脉栓塞术，为评价其治疗效果，现总结报告如下。
对象与方法
一、对象
本组14例，男9例，女5例。年龄12～45岁，平均28.3岁。14例中，肾外伤10例，医源性肾损伤4例。病程4小时至1个月，平均5天。全部病例均出现大量肉眼血尿，3例伴有失血性休克，均经输血、输液、止血等保守治疗无效。2例医源性肾损伤已作过两次探查手术，因组织粘连、解剖结构不清等原因术中未发现出血灶。
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二、方法
在继续抗休克、输血及输液的同时，局麻下自一侧股动脉穿刺插入F5-F6导管鞘，先以猪尾导管作腹主-肾动脉造影，再以肾动脉导管或眼镜蛇导管作选择性肾动脉造影，对疑及出血的部位，将导管超选择性插入相关肾动脉分支，作超选择性血管造影。根据肾损伤程度、相关血管直径、出血灶情况，选择不同的栓塞方法。
1.单纯性明胶海绵栓塞(4例)：对相关血管直径小于2 mm的肾挫裂伤、肾实质内和肾包膜下血肿形成者，将经高压消毒的明胶海绵片剪裁成直径0.5～3.0 mm颗粒，加入造影剂摇匀，以1 ml或2 ml注射器抽吸，在电视监视下缓缓注入导管，一旦相关血管血流明显缓慢、铸形或稍有反流，即停止注射。
2.明胶海绵加弹簧圈栓塞(9例)：对相关血管直径超过2mm的肾断裂伤、造影剂外溢滞留呈假性动脉瘤、腹膜后血肿形成者，先用明胶海绵颗粒栓塞出血灶，再对相关血管作弹簧圈栓塞，具体步骤(1)经导管以标准直头、长软头或可动芯导丝试验性插入，电视监视下观察导管头位置是否改变；(2)仔细调整导管头角度，使头端尽量与靶动脉平行；(3)在电视严密监视下用导丝经导管推入并释放与靶动脉直径相适宜的带纤毛弹簧圈，每支靶血管1～2枚。
, 百拇医药
3.单纯性弹簧圈栓塞(1例)：对肾损伤伴有较明显的肾动静脉瘘者，不用明胶海绵颗粒，直接用带纤毛弹簧圈栓塞靶动脉。
栓塞完毕后略后退导管，重复造影示栓塞满意时，拔去导管及导管鞘。
栓塞术后继续严密观察生命体征、腹部情况和尿色，并注意保持导尿管通畅。对出现栓塞后综合征者，及时对症处理。使用抗生素3日，每日作尿常规检测，1周后作血生化及肾功能和静脉肾盂造影。出院后定期门诊随访。
结 果
通过选择性和超选择性肾动脉造影，本组14例均明确了肾损伤部位、性质、程度、出血灶及其相关血管。10例肾外伤中，3例为肾挫裂伤，主要表现为肾影增大，肾内动脉痉挛、移位、呈包绕状，示有肾内血肿和包膜下血肿形成；7例为肾断裂伤，主要表现为肾内动脉分支中断、移位、造影剂外溢，实质期见肾皮质边缘不连续、肾影呈分块状，示有腹膜后血肿形成。4例医源性肾损伤均发现活动性出血灶，其中2例伴有假性动脉瘤形成，1例伴有肾内动静脉瘘。
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超选择性肾内动脉栓塞后造影复查示出血灶及造影剂外溢、假性动脉瘤、肾内动静脉瘘等征象消失。未栓塞部位的肾内动脉分支充盈显影良好，相应部位的肾盏显影，肾盂亦随之显影。
本组有2例出现较重的栓塞后综合征，腰背痛较剧，经肌注盐酸哌替啶50 mg后缓解。所有病例栓塞后即趋于稳定，好转，新鲜血尿停止，尿色渐转清。
栓塞后1周静脉肾盂造影示患肾未受损伤部位的肾盏显影，肾盂亦同时显影，提示肾功能存在。血生化检测无异常发现。14例分别随访6个月至10年，尿常规检测未发现血尿复发者。
讨 论
对于肾损伤出血，传统的治疗方法是保守治疗和外科手术。保守治疗通常采用止血、补液、止痛等方法，部分患者肾出血可得到控制。保守治疗失败后，对肾外伤者，大多采用手术探查及一侧肾全切手术。对医源性肾损伤出血的处理较为棘手，因组织粘连、解剖结构不清等原因，手术探查止血的成功率不高。超选择性肾动脉栓塞治疗肾损伤出血较保守治疗有效，较外科手术简单、易行、安全，且可最大限度地保留未损伤部分肾组织的功能[1～3]。
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超选择性肾动脉栓塞的基础是超选择性肾内动脉造影[4，5]。肾动脉通常在分出肾上腺下动脉、肾包膜动脉、肾盂输尿管动脉后，分为两条终末支，分别经肾门在肾盂的前方和后方进入肾脏，自肾盂前方入肾者称为前支即腹侧支；自肾盂后方入肾者称为后支即背侧支。前支和后支在肾内再逐级分支，分出段、叶间、弓状及小叶间动脉。由于前支和后支以及它们的分支前后重叠，所以，在部分肾断裂伤仅累及前支或后支时，如仅将导管头置于肾动脉主干造影，则有可能不能明确肾损伤部位及程度。换言之，对疑有肾损伤的病例，在选择性肾动脉造影不能确定诊断时，宜将导管头超选择性插入肾动脉前支或后支，通过超选择性造影，提高肾损伤的检出率及定位、定性的精确度。
在作超选择性肾内动脉栓塞时，宜将导管头插至近出血的部位注入栓塞剂，以保证止血效果，缩小正常肾组织的栓塞范围，保留这些组织的功能。对于栓塞方法的选择，宜根据肾损伤的程度、相关血管直径和出血灶情况而定。对于肾挫裂伤，我们选用经高压消毒处理的明胶海绵，其优点是无菌、不易破碎、便于剪裁成小颗粒、栓塞效果确切。在明胶海绵颗粒加入造影剂后，宜在注射器中将其摇匀，以利于注入并防止导管堵塞；注射速度宜慢，以防止栓塞剂返流造成误栓。对于肾断裂伤及较大的肾内动脉分支出血或伴有假性动脉瘤的病例，先用明胶海绵颗粒栓塞出血灶和假性动脉瘤，再以带纤毛弹簧圈栓塞相关血管分支，可保证栓塞效果。在伴有较明显的肾内动静脉瘘时，宜直接用弹簧圈作栓塞，避免使用较小的明胶海绵颗粒，以防止栓塞剂通过动静脉瘘口回流，造成肺动脉栓塞。推送弹簧圈的导丝应与导管内径、弹簧圈丝直径相匹配，以防止弹簧圈和推送导丝在导管内嵌顿。推入弹簧圈前，宜先用导丝试验性通过导管，注意观察导管头位置及形态，防止导管头移位造成误栓；避免导管头产生锐角导致弹簧圈推送不出导管。导管头端应尽量与靶动脉平行，以杜绝弹簧圈丝和导丝穿通血管壁。所选用弹簧圈的直径宜等于或略大于靶血管直径，但不宜超过20%，以避免弹簧圈释放后盘曲不完全影响栓塞效果。
, 百拇医药
参考文献：
1，Fisher RG，Ben MY，Whingham C.Stab wounds of the renal artery branches：angiographic diagnosis and treatment by embolization.AJR，1989，152∶1231-1232.
2，李麟荪主编.临床介入治疗学.南京：江苏科学技术出版社，1994，374-376.
3，Sen MC.Elective embolization for prevention of hemorrhage from renal angiomyolipomas.JVIR，1994，5∶587-588.
4，单鸿、罗鹏飞、李彦豪主编.临床介入诊疗学.广州：广东科技出版社，1997，223-228.
5，Mitty HA.Renal angiography.JVIR， 1999，10∶427-430.
收稿日期：1999-07-20
修稿日期：1999-10-14, 百拇医药
单位：顾建平， 范春瑛， 何旭， 陈亮(210006 南京医科大学附属南京第一医院)； 刘军(210006 南京医科大学附属南京第一医院)； 邹青(210006 南京医科大学附属南京第一医院)； 苏江浩(210006 南京医科大学附属南京第一医院)； 黄德馨(210006 南京医科大学附属南京第一医院)
关键词：肾损伤；肾出血；栓塞；介入性
江苏医药000405 摘 要：目的 探讨肾损伤出血行超选择性肾动脉栓塞术的应用价值。方法 运用超选择性肾动脉栓塞术，治疗14例肾损伤出血，其中肾外伤10例，医源性肾损伤4例。栓塞材料选用明胶海绵颗粒和带纤毛弹簧圈。结果 全部病例肾出血于栓塞后随即完全停止，随访6个月～10年，无肾出血复发，患肾未栓塞部分保留了功能。结论 提示超选择性肾动脉栓塞治疗肾损伤出血安全、有效，可避免肾切除术。
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Transcatheter superselective arterial embolization treatment for renal injury hemorrhage
GU Jianping FAN Chunying HE Xu et al.
Department of Interventional Radiology，The First Affiliated Hospital， Nanjing of Nanjing Medical University，Nanjing 210006
Abstract：Objective To assess the value of transcatheter superselective arterial embolization treatment for renal injure hemorrhage.Methods By superselective catheterization，embolization with gelfoam and fibered coil were performed in 14 cases for renal injury hemorrhage(renal trauma 10，post operation 4).Results All patients were treated successfully by this method，hemorrhage was stopped immediately.There was no recurrent hemorrhage in follow-up from 6 months to 10 years.It was kept the renal function with in the normal limit.Conclusion It suggested that transcatheter superselective arterial embolization treatmeat for renal injure hemorrhage is a safe and efficient therapeatic method.It can avoid the operation of renal removal.
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Key words：Renal injury Renal hemorrhage Embolization Interventional
对肾外伤、医源性肾损伤出血的处理，在保守治疗失败后，通常采用手术探查及肾切除术。我院自1988年4月至1998年10月，对14例肾损伤出血者，行超选择性肾动脉栓塞术，为评价其治疗效果，现总结报告如下。
对象与方法
一、对象
本组14例，男9例，女5例。年龄12～45岁，平均28.3岁。14例中，肾外伤10例，医源性肾损伤4例。病程4小时至1个月，平均5天。全部病例均出现大量肉眼血尿，3例伴有失血性休克，均经输血、输液、止血等保守治疗无效。2例医源性肾损伤已作过两次探查手术，因组织粘连、解剖结构不清等原因术中未发现出血灶。
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二、方法
在继续抗休克、输血及输液的同时，局麻下自一侧股动脉穿刺插入F5-F6导管鞘，先以猪尾导管作腹主-肾动脉造影，再以肾动脉导管或眼镜蛇导管作选择性肾动脉造影，对疑及出血的部位，将导管超选择性插入相关肾动脉分支，作超选择性血管造影。根据肾损伤程度、相关血管直径、出血灶情况，选择不同的栓塞方法。
1.单纯性明胶海绵栓塞(4例)：对相关血管直径小于2 mm的肾挫裂伤、肾实质内和肾包膜下血肿形成者，将经高压消毒的明胶海绵片剪裁成直径0.5～3.0 mm颗粒，加入造影剂摇匀，以1 ml或2 ml注射器抽吸，在电视监视下缓缓注入导管，一旦相关血管血流明显缓慢、铸形或稍有反流，即停止注射。
2.明胶海绵加弹簧圈栓塞(9例)：对相关血管直径超过2mm的肾断裂伤、造影剂外溢滞留呈假性动脉瘤、腹膜后血肿形成者，先用明胶海绵颗粒栓塞出血灶，再对相关血管作弹簧圈栓塞，具体步骤(1)经导管以标准直头、长软头或可动芯导丝试验性插入，电视监视下观察导管头位置是否改变；(2)仔细调整导管头角度，使头端尽量与靶动脉平行；(3)在电视严密监视下用导丝经导管推入并释放与靶动脉直径相适宜的带纤毛弹簧圈，每支靶血管1～2枚。
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3.单纯性弹簧圈栓塞(1例)：对肾损伤伴有较明显的肾动静脉瘘者，不用明胶海绵颗粒，直接用带纤毛弹簧圈栓塞靶动脉。
栓塞完毕后略后退导管，重复造影示栓塞满意时，拔去导管及导管鞘。
栓塞术后继续严密观察生命体征、腹部情况和尿色，并注意保持导尿管通畅。对出现栓塞后综合征者，及时对症处理。使用抗生素3日，每日作尿常规检测，1周后作血生化及肾功能和静脉肾盂造影。出院后定期门诊随访。
结 果
通过选择性和超选择性肾动脉造影，本组14例均明确了肾损伤部位、性质、程度、出血灶及其相关血管。10例肾外伤中，3例为肾挫裂伤，主要表现为肾影增大，肾内动脉痉挛、移位、呈包绕状，示有肾内血肿和包膜下血肿形成；7例为肾断裂伤，主要表现为肾内动脉分支中断、移位、造影剂外溢，实质期见肾皮质边缘不连续、肾影呈分块状，示有腹膜后血肿形成。4例医源性肾损伤均发现活动性出血灶，其中2例伴有假性动脉瘤形成，1例伴有肾内动静脉瘘。
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超选择性肾内动脉栓塞后造影复查示出血灶及造影剂外溢、假性动脉瘤、肾内动静脉瘘等征象消失。未栓塞部位的肾内动脉分支充盈显影良好，相应部位的肾盏显影，肾盂亦随之显影。
本组有2例出现较重的栓塞后综合征，腰背痛较剧，经肌注盐酸哌替啶50 mg后缓解。所有病例栓塞后即趋于稳定，好转，新鲜血尿停止，尿色渐转清。
栓塞后1周静脉肾盂造影示患肾未受损伤部位的肾盏显影，肾盂亦同时显影，提示肾功能存在。血生化检测无异常发现。14例分别随访6个月至10年，尿常规检测未发现血尿复发者。
讨 论
对于肾损伤出血，传统的治疗方法是保守治疗和外科手术。保守治疗通常采用止血、补液、止痛等方法，部分患者肾出血可得到控制。保守治疗失败后，对肾外伤者，大多采用手术探查及一侧肾全切手术。对医源性肾损伤出血的处理较为棘手，因组织粘连、解剖结构不清等原因，手术探查止血的成功率不高。超选择性肾动脉栓塞治疗肾损伤出血较保守治疗有效，较外科手术简单、易行、安全，且可最大限度地保留未损伤部分肾组织的功能[1～3]。
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超选择性肾动脉栓塞的基础是超选择性肾内动脉造影[4，5]。肾动脉通常在分出肾上腺下动脉、肾包膜动脉、肾盂输尿管动脉后，分为两条终末支，分别经肾门在肾盂的前方和后方进入肾脏，自肾盂前方入肾者称为前支即腹侧支；自肾盂后方入肾者称为后支即背侧支。前支和后支在肾内再逐级分支，分出段、叶间、弓状及小叶间动脉。由于前支和后支以及它们的分支前后重叠，所以，在部分肾断裂伤仅累及前支或后支时，如仅将导管头置于肾动脉主干造影，则有可能不能明确肾损伤部位及程度。换言之，对疑有肾损伤的病例，在选择性肾动脉造影不能确定诊断时，宜将导管头超选择性插入肾动脉前支或后支，通过超选择性造影，提高肾损伤的检出率及定位、定性的精确度。
在作超选择性肾内动脉栓塞时，宜将导管头插至近出血的部位注入栓塞剂，以保证止血效果，缩小正常肾组织的栓塞范围，保留这些组织的功能。对于栓塞方法的选择，宜根据肾损伤的程度、相关血管直径和出血灶情况而定。对于肾挫裂伤，我们选用经高压消毒处理的明胶海绵，其优点是无菌、不易破碎、便于剪裁成小颗粒、栓塞效果确切。在明胶海绵颗粒加入造影剂后，宜在注射器中将其摇匀，以利于注入并防止导管堵塞；注射速度宜慢，以防止栓塞剂返流造成误栓。对于肾断裂伤及较大的肾内动脉分支出血或伴有假性动脉瘤的病例，先用明胶海绵颗粒栓塞出血灶和假性动脉瘤，再以带纤毛弹簧圈栓塞相关血管分支，可保证栓塞效果。在伴有较明显的肾内动静脉瘘时，宜直接用弹簧圈作栓塞，避免使用较小的明胶海绵颗粒，以防止栓塞剂通过动静脉瘘口回流，造成肺动脉栓塞。推送弹簧圈的导丝应与导管内径、弹簧圈丝直径相匹配，以防止弹簧圈和推送导丝在导管内嵌顿。推入弹簧圈前，宜先用导丝试验性通过导管，注意观察导管头位置及形态，防止导管头移位造成误栓；避免导管头产生锐角导致弹簧圈推送不出导管。导管头端应尽量与靶动脉平行，以杜绝弹簧圈丝和导丝穿通血管壁。所选用弹簧圈的直径宜等于或略大于靶血管直径，但不宜超过20%，以避免弹簧圈释放后盘曲不完全影响栓塞效果。
, 百拇医药
参考文献：
1，Fisher RG，Ben MY，Whingham C.Stab wounds of the renal artery branches：angiographic diagnosis and treatment by embolization.AJR，1989，152∶1231-1232.
2，李麟荪主编.临床介入治疗学.南京：江苏科学技术出版社，1994，374-376.
3，Sen MC.Elective embolization for prevention of hemorrhage from renal angiomyolipomas.JVIR，1994，5∶587-588.
4，单鸿、罗鹏飞、李彦豪主编.临床介入诊疗学.广州：广东科技出版社，1997，223-228.
5，Mitty HA.Renal angiography.JVIR， 1999，10∶427-430.
收稿日期：1999-07-20
修稿日期：1999-10-14, 百拇医药
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