50例危重患者静脉营养的护理体会
作者：赵佛容 朱丹
单位：赵佛容：华西医科大学口腔医学院，成都 610041；朱丹：华西医科大学护理系，成都 610041
关键词：
护理学杂志990252
近年来，静脉营养广泛应用于临床，如何合理、正确地应用，提高其利用率、减少并发症是目前静脉营养值得注意的问题之一。为此，笔者1994年5月至1996年12月，观察了ICU 50例中心静脉营养的危重患者，现将体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 50例患者中，男38例，女12例，年龄30～80岁。其中重症胰腺炎24例，多发性消化道瘘10例，肿瘤转移性肠梗阻5例，短肠综合征2例，门脉高压上消化道出血4例，多器官功能衰竭5例。
, 百拇医药
1.2 方法 50例患者均采用静脉导管针作锁骨下静脉穿刺置管。营养配方为：葡萄糖+脂肪乳+氨基酸+电解质+微量元素、维生素及适量胰岛素(各成分比例视病情而定)。操作前用75%的酒精擦拭超净化台，并用紫外线行空气消毒30 min。严格按无菌操作将电解质、微量元素加入氨基酸注射液中；水溶性维生素及脂溶性维生素加入脂肪乳液中以达到避光和充分溶解的作用；胰岛素加入葡萄糖液中。用3头式充气袋管将上述配制液体注入3升袋中，并使之充分混合，混充后夹闭充气袋管并取下，盲端用无菌纱布包裹，在其袋上标记患者姓名、床号，按24 h匀速静脉滴入。营养液应当日配制，当日使用。
1.3 结果 本组行静脉营养最短时间7 d，最长110 d，平均30 d。50例患者中，1例因穿刺失误，导管误入胸腔而导致胸水，3例因导管固定不当脱落而行再次置管，无1例导管性感染。经静脉营养支持后营养状况明显改善，体重增加，血红蛋白、血浆蛋白和总蛋白浓度及淋巴细胞总数均达正常范围。24例静脉营养的重症胰腺炎患者中4例行多次手术(1例产后坏死性胰腺炎患者手术6次)均未发生营养不良。
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2 体会
近年来通过静脉途径提供营养支持已成为挽救患者生命的一项重要治疗措施。但过多的、不合理的营养素输入或输入不足同样对患者有害，不正确的营养液配制与导管的管理不善也可危及患者生命，应用时应注意以下几点。
2.1 根据病情合理选择营养配方。①脂肪乳剂：为理想的、主要的非蛋白质热源，可改善患者的负氮平衡，增加体重，它的应用解决了单纯由葡萄糖供能而引起的一系列代谢并发症[1]。长链甘油三酯脂肪乳对免疫功能的影响，脂肪蓄积，生物活性物质改变的问题已引起了大家的重视[2]。取而代之的中链脂肪乳剂在体内完全氧化供能，极少蓄积。但中链脂肪乳剂较昂贵，选择时根据病人病情及经济情况合理应用。②氨基酸注射液：为静脉营养的氮源。对无肝肾功能损害的患者一般可用7%氨基酸，肝功能不良者应选用4.26%的支链氨基酸，肾功能不良者可用肾氨作氮源，以减轻肝肾负荷。③葡萄糖：对蛋白质合成的影响及提供代谢底物的作用是脂肪乳剂所不及的。葡萄糖用于中心静脉营养的浓度不宜大于15%，避免发生代谢紊乱。④电解质、微量元素、微生素：均为静脉营养不可缺少的物质。
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2.2 严格无菌操作，合理正确配制营养液。中心静脉营养支持若管理不善易发生导管性感染，故营养液的混充、装袋与输入过程应严格执行无菌操作规程。配制好的营养液宜在24 h内输完，因国产3升袋用无毒聚氯乙烯(PVC)制成，增塑剂可以从聚氯乙烯容器溶入含脂液体中(25℃时24 h内增塑剂混入量很少)。配制营养液时电解质应先加入氨基酸液内，方能与脂肪乳剂混合，因脂肪乳剂的微滴可被高浓度电解质液所破坏而形成油水分离可出现变色现象。同时配制多例营养液时，每配好一袋立即标记患者姓名、床号，并严格查对，避免发生差错。
2.3 输注时严密监护，提高营养液的利用率。输注营养液时应密切观察，保持导管的通畅，避免折叠受压、回血堵塞，禁忌在导管处给药、输血、抽血标本，维护中心静脉营养封闭、匀速输注状态，并注意有无过敏反应及血压和血糖的变化。为了解营养支持效果，预防发生代谢紊乱，每1～2 h测生命体征，4～6 h测尿糖、尿酮，12 h计算1次液体出入量，每日测体重1次，并监测血清电解质、尿素氮、血糖。待其值稳定在正常范围后改为每周2次。血蛋白，总胆红素，直接胆红素，SGOT、SGPT与碱性磷酸酶每周监测1次，以观察营养补充量是否适宜，并了解肝功能情况。对创伤疼痛的患者应给予止痛、镇静，减少骨骼肌痉挛所致的能量消耗；同时鼓励、协助患者活动四肢，增加骨骼肌对热能的利用，促进肌蛋白的合成，避免热能过多而造成的脂肪蓄积，提高静脉营养液的利用率。
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ICU危重患者的静脉营养支持为患者增强了抗病能力和生存质量，为原发病的治疗赢得了时间，提高了危重患者救治成功率。但它引起的医源性“肠饥饿”却不容忽视，所以在胃肠道功能好转后应尽早行胃肠道内营养(包括鼻饲、胃造瘘、空肠造瘘)以维持肠粘膜的屏障功能，防止细菌及内毒素的移位[3]。
参考文献
1 张延龄.代谢的理论基础在外科中的应用.国外医学外科学分册，1993，6(3)：324
2 顾倬云.肠内肠外营养的并发症.中国临床营养杂志，1994，2(1)：7
3 蒋朱明，王秀荣，郑朝纪等.肠内营养与肠外营养支持的代谢效应.中国临床营养杂志，1994，2(1)：7
(1998-06-25 收稿), 百拇医药
单位：赵佛容：华西医科大学口腔医学院，成都 610041；朱丹：华西医科大学护理系，成都 610041
关键词：
护理学杂志990252
近年来，静脉营养广泛应用于临床，如何合理、正确地应用，提高其利用率、减少并发症是目前静脉营养值得注意的问题之一。为此，笔者1994年5月至1996年12月，观察了ICU 50例中心静脉营养的危重患者，现将体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 50例患者中，男38例，女12例，年龄30～80岁。其中重症胰腺炎24例，多发性消化道瘘10例，肿瘤转移性肠梗阻5例，短肠综合征2例，门脉高压上消化道出血4例，多器官功能衰竭5例。
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1.2 方法 50例患者均采用静脉导管针作锁骨下静脉穿刺置管。营养配方为：葡萄糖+脂肪乳+氨基酸+电解质+微量元素、维生素及适量胰岛素(各成分比例视病情而定)。操作前用75%的酒精擦拭超净化台，并用紫外线行空气消毒30 min。严格按无菌操作将电解质、微量元素加入氨基酸注射液中；水溶性维生素及脂溶性维生素加入脂肪乳液中以达到避光和充分溶解的作用；胰岛素加入葡萄糖液中。用3头式充气袋管将上述配制液体注入3升袋中，并使之充分混合，混充后夹闭充气袋管并取下，盲端用无菌纱布包裹，在其袋上标记患者姓名、床号，按24 h匀速静脉滴入。营养液应当日配制，当日使用。
1.3 结果 本组行静脉营养最短时间7 d，最长110 d，平均30 d。50例患者中，1例因穿刺失误，导管误入胸腔而导致胸水，3例因导管固定不当脱落而行再次置管，无1例导管性感染。经静脉营养支持后营养状况明显改善，体重增加，血红蛋白、血浆蛋白和总蛋白浓度及淋巴细胞总数均达正常范围。24例静脉营养的重症胰腺炎患者中4例行多次手术(1例产后坏死性胰腺炎患者手术6次)均未发生营养不良。
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2 体会
近年来通过静脉途径提供营养支持已成为挽救患者生命的一项重要治疗措施。但过多的、不合理的营养素输入或输入不足同样对患者有害，不正确的营养液配制与导管的管理不善也可危及患者生命，应用时应注意以下几点。
2.1 根据病情合理选择营养配方。①脂肪乳剂：为理想的、主要的非蛋白质热源，可改善患者的负氮平衡，增加体重，它的应用解决了单纯由葡萄糖供能而引起的一系列代谢并发症[1]。长链甘油三酯脂肪乳对免疫功能的影响，脂肪蓄积，生物活性物质改变的问题已引起了大家的重视[2]。取而代之的中链脂肪乳剂在体内完全氧化供能，极少蓄积。但中链脂肪乳剂较昂贵，选择时根据病人病情及经济情况合理应用。②氨基酸注射液：为静脉营养的氮源。对无肝肾功能损害的患者一般可用7%氨基酸，肝功能不良者应选用4.26%的支链氨基酸，肾功能不良者可用肾氨作氮源，以减轻肝肾负荷。③葡萄糖：对蛋白质合成的影响及提供代谢底物的作用是脂肪乳剂所不及的。葡萄糖用于中心静脉营养的浓度不宜大于15%，避免发生代谢紊乱。④电解质、微量元素、微生素：均为静脉营养不可缺少的物质。
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2.2 严格无菌操作，合理正确配制营养液。中心静脉营养支持若管理不善易发生导管性感染，故营养液的混充、装袋与输入过程应严格执行无菌操作规程。配制好的营养液宜在24 h内输完，因国产3升袋用无毒聚氯乙烯(PVC)制成，增塑剂可以从聚氯乙烯容器溶入含脂液体中(25℃时24 h内增塑剂混入量很少)。配制营养液时电解质应先加入氨基酸液内，方能与脂肪乳剂混合，因脂肪乳剂的微滴可被高浓度电解质液所破坏而形成油水分离可出现变色现象。同时配制多例营养液时，每配好一袋立即标记患者姓名、床号，并严格查对，避免发生差错。
2.3 输注时严密监护，提高营养液的利用率。输注营养液时应密切观察，保持导管的通畅，避免折叠受压、回血堵塞，禁忌在导管处给药、输血、抽血标本，维护中心静脉营养封闭、匀速输注状态，并注意有无过敏反应及血压和血糖的变化。为了解营养支持效果，预防发生代谢紊乱，每1～2 h测生命体征，4～6 h测尿糖、尿酮，12 h计算1次液体出入量，每日测体重1次，并监测血清电解质、尿素氮、血糖。待其值稳定在正常范围后改为每周2次。血蛋白，总胆红素，直接胆红素，SGOT、SGPT与碱性磷酸酶每周监测1次，以观察营养补充量是否适宜，并了解肝功能情况。对创伤疼痛的患者应给予止痛、镇静，减少骨骼肌痉挛所致的能量消耗；同时鼓励、协助患者活动四肢，增加骨骼肌对热能的利用，促进肌蛋白的合成，避免热能过多而造成的脂肪蓄积，提高静脉营养液的利用率。
, 百拇医药
ICU危重患者的静脉营养支持为患者增强了抗病能力和生存质量，为原发病的治疗赢得了时间，提高了危重患者救治成功率。但它引起的医源性“肠饥饿”却不容忽视，所以在胃肠道功能好转后应尽早行胃肠道内营养(包括鼻饲、胃造瘘、空肠造瘘)以维持肠粘膜的屏障功能，防止细菌及内毒素的移位[3]。
参考文献
1 张延龄.代谢的理论基础在外科中的应用.国外医学外科学分册，1993，6(3)：324
2 顾倬云.肠内肠外营养的并发症.中国临床营养杂志，1994，2(1)：7
3 蒋朱明，王秀荣，郑朝纪等.肠内营养与肠外营养支持的代谢效应.中国临床营养杂志，1994，2(1)：7
(1998-06-25 收稿), 百拇医药