经腹腔镜治疗贲门失迟缓症
作者：黄 海 华积德
单位：上海第二军医大学长海医院普外科 上海市 200433
关键词：贲门失迟缓症/治疗；腹腔镜检查；Heller手术
世界华人消化杂志990818
中国图书馆分类号 R571
Subject headings esophageal achalasia/therapy; laparoscopy; Heller myotomy
贲门失迟缓症是由于Auerbach神经节数量减少或萎缩导致食管下端括约肌(lower esophageal sphincter， LES)异常松弛、食管体蠕动减弱所引发的疾患. 临床表现主要包括吞咽困难，未消化食物的反流，胸痛和体重下降等. 贲门失迟缓症并不常见，发病率在美国大约十万分之一，南美文献报道要高得多，可能是由于寄生虫感染神经所致；在国内贲门失迟缓症占同期食管疾病的1.9%～5.5%[1]. 贲门失迟缓症病因仍未完全明了，有一点可以明确的是可能与神经失调有关，在许多这种疾病患者食管中，观察到Auerbach神经丛的节细胞退变或消失，这可能是其病理学基础. Janssens et al[2]研究了此病患者食管末梢抑制神经和食管运动的关系，正常情况下抑制神经通路决定收缩的时间，兴奋神经通路主要决定收缩的幅度，但研究发现末梢神经的抑制率与食管平滑肌收缩的速率呈逆相关，即末梢神经抑制程度越高，食管平滑肌收缩速率越慢；同时对食管胃酸反流患者研究中发现，反流伴随食管平滑肌神经的抑制，而在正常人应是兴奋，因此作者认为是神经抑制通路的紊乱导致了吞咽困难等疾患. 以往治疗贲门失迟缓症的方法包括平滑肌松弛剂的药物治疗、气囊扩张和胸腹切开手术三种方式. 近年来国外应用腹腔镜手术治疗贲门失迟缓症，取得了很好的效果，现重点介绍腹腔镜手术治疗的进展.
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1 药物治疗
给予抗胆碱能类药物，抑制迷走神经，舒张平滑肌张力，降低LES压力，可以减轻临床症状，常用药物，如阿托品、普鲁苯辛、硝酸甘油、亚硝酸戊酯、麦角胺等，还有钙泵拮抗剂[3]. 这些药物均作用小且短暂，可作为一种姑息性的减缓症状的治疗手段. 另外，向LES局部注射肉毒杆菌毒素(botulinum toxin BOTOX)效果较好，反复治疗，能维持65%的有效率[4]. 但由于多次注射，它可以损伤注射点粘膜下层组织，对手术切开造成很多困难，甚至穿孔，有报道7例BOTOX局部注射后患者行括约肌切开手术时有2例出现穿孔(29%)[5]. 因此，BOTOX应该作为一种保留手段，对那些无法手术(如高麻醉风险)、无法行气囊扩张(如S形食管)的患者使用.
2 气囊扩张
用扩张的方法治疗贲门失迟缓症历史久远，早在17世纪人们就尝试用各种坚韧的物质，如鲸鱼骨、丝线、尼龙、浊乳袋等扩张食管下端的梗阻. 1898年Schrabory推出一种气囊式扩张器，1903年Plower改用水囊扩张，到了20世纪40年代改为金属探条、钡囊、水银囊、金属探开器等作扩张，1971年Vantrappen et al采用气囊扩张的方法治疗贲门失迟缓症，在荧光屏监视下用30mm～35mm聚乙烯气囊快速膨胀(在食管下端)并马上吞水溶性钡剂检查扩张效果同时检查有无穿孔. 一次扩张成功率在55%～70%，但多次扩张即可达到90%，在几个月中，逐步增加气囊大小，从30mm到40mm，扩张效果会更好，当然穿孔机会会增加.在缓解的吞咽患者，气囊扩张可降低静态LES压力低于1.33kPa. 由于Vantrappen的气囊扩张方法有效率很高，痛苦减轻，复发率降低，受到患者和内科医生的欢迎，使得很多患者为避免开胸、腹手术的并发症而选择非手术治疗措施. 此方法因此被广泛使用，成为替代手术疗法的主要治疗手段. 但气囊扩张失败率很高并有10%～20%的并发症，如食管穿孔[6]. 同时气囊扩张对年龄小于40岁的患者有效率低于50%，对青少年患者几乎无效. 有观点认为，气囊扩张后影响手术操作，使得手术更加困难[7].
, 百拇医药
3 手术治疗
贲门失迟缓症的手术治疗经历了一个世纪的漫长历史，至1913年Heller手术的问世，刷新了过去治疗本病的新纪录，并成为迄今仍被采用的基本手术. Heller手术要点是经胸或腹暴露扩张、狭窄的病段食管，根据狭窄长度，沿食管纵轴垂直切开食管端肌层约6cm，胃底端约3cm，切开总长度约8cm～10cm，并在粘膜外剥离被切开的肌层，使达到食管周径的1/2. 外科的手术治疗较药物和气囊扩张有效，随机比较手术及气囊扩张的有效率为95%和65%，但由于外科手术带来的创伤、死亡和并发症，75%的患者更乐于行气囊扩张而不是手术，因此Heller手术一直作为最后的治疗手段. 由于90年代腹腔镜手术的发展，人们开始尝试运用这一腹腔镜行Heller手术.
3.1 经腹行腹腔镜的Heller切开术的方法[8] 患者取仰卧位，主刀医生站在患者右侧，助手站在对侧. 建立人工气腹，脐上10mm trocar放入腹腔镜；右侧腋前线肋缘旁10mm trocar内扇形拉钩将肝右叶推开，暴露食管隔膜韧带；左右锁骨中线平脐置入2只10mm trocar，一把babcock钳从左侧牵开胃，右侧分离钳分离，2把5mm在上腹部的两侧中线，2只抓钳用来拉开食管肌肉组织和切开，食管切开操作与Heller手术相同.
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3.2 经胸路行Heller切开术的方法[9] 患者用双管气管插管麻醉，取右侧卧位，吸塌左肺后(单侧肺通气)，在左6肋腋后线建立10mm cannle，放入腹腔镜，并在3肋腋中线(5mm) ，7肋腋中线(10mm)，和6肋腋前线(5mm)放入trocars，必要时第5只trocar来拉隔膜. 操作同Heller手术，并在胸腔放一引流.
3.3 经腹路较理想 ①腹路手术中，器械与食管平行，这样切开向上下扩展容易，而胸路则是垂直的. ②食管下括约肌大部在腹腔，腹路更易直接观察. ③扩张的食管往往扩展到右胸腔，从左胸暴露和分离很困难. 腹路中，将胃牵开，腹路很容易显露食管及其四周. ④腹腔镜手术麻醉简单，无需气管双管插管，无需将左肺吸塌. 不必放胸腔引流管，可减少疼痛，减少住院天数. ⑤如需术中内镜检查确定切开的远端准确界限，由于内镜检查需要向胃内冲入气体使胃膨胀，有可能导致脾包膜破裂，在胸路手术中无法观察到是否出血. ⑥如果需要中转常规手术，患者更愿意接受开腹而不是开胸. ⑦如果在括约肌切开的基础上，加抗反流措施，腹路非常容易[10].
, 百拇医药
在过去40年中，，外科治疗贲门失迟缓症的手术径路一直存有争议，北美最常用的是经胸行Heller括约肌切开术，而在南美、欧洲和国内经腹非常普及，解除梗阻有效率分别为89%和95%，同时术后食管穿孔发生率均小于1%. 常规手术很多医生认为开胸较开腹好，但在腹腔镜下行Heller手术，更多的医生喜欢经腹路而非经胸路，这与以往有所不同. 在腹腔镜下可行Heller手术，并可行更加复杂的抗反流措施，如Nissen, Toupet，等均取得很好的治疗效果[11]. 腹腔镜外科可减少疼痛，术后的疤痕以及手术的并发症，使得手术治疗对患者非常具有吸引力. 大大改变了失迟缓症治疗的现状.
3.4 手术并发症的预防和治疗 Heller手术的主要并发症是括约肌切开不彻底和穿孔，Del et al[12]经内镜应用术中食管测压法(intraoperative esophageal manometry IEM)检测食管下括约肌切开前后的压力值，来判断括约肌切开的是否彻底，效果非常理想，同时内镜可确定切开的准确界限，可确保症状的解除. Kuster[13]在腹腔镜Heller手术中，向食管下端的肌层用细针注射1∶100000的肾上腺素，具有止血的作用，使得手术视野清楚，操作容易，其22例手术无一例出现穿孔. Kathy et al[14]用超声刀行括约肌切开，比电刀更安全可靠. 气囊扩张和Heller手术均可能造成穿孔，治疗穿孔的有效方法是经腹腔镜行穿孔修补，同时胃底折叠，目前无需开腹手术[15].
, 百拇医药
贲门失迟缓症的原因是神经性的但有效的治疗方法仍是机械性的扩张和手术，虽然腹腔镜手术这一新技术的引进使得手术的创伤减少，但治疗的思想没有进步，最理想的是解除病因，并用药物加以控制，这应该是未来的研究方向.
通讯作者 黄海
4 参考文献
1 陈文庆主编. 现代胸腹结合部外科学. 北京人民军医出版社，1996：73
2 Janssens J. Sifrim D. New insights in the pathysiology primary motolity disorders of the esophagus. Verh K Acad Eneeskd Belg, 1997;59:209-225
3 Traube M. On drugs and dilators for achalasia. Dig Dis Sci, 1991;36:257-259
, http://www.100md.com
4 Pasricha PJ, Rai R, Ravich WJ, William OR. Botulinum toxin for achalasia: longterm outcome and predictors of response. Gastroenterol, 1996;110:1410-1415
5 John GH, Thadeus LT, Gene DB，Danzi A, Boulez J. Laparoscopic heller myotomy and fundoplication for achalasia. Ann Surgery, 1997;225:655-665
6 Bogliolo G (Endoscopic treatment of benign esophageal stenosis)
7 Morino M, Pebecchi F, Festa V. Preoperative pneamatic dilation represents a risk factor for laparoscopic Heller myotomy. Surg Endosc, 1997 April;11:359-361
, http://www.100md.com
8 Cuschieri A, Shimi S, Nathanson LK. Laparoscopic cardiomyotomy for achalasia. JR Coll Surg Edinb, 1991;36:152-154
9 Pellegrini CA, Leichter R, Patti M, George WH, Denis P. Thoracoscopic esophageal myotomy in the treatment of achalasia. Ann Thorac Surg, 1993;56:680-682
10 Michael DH, Kenneth WS，Ladipo JK, Connie M，Swllie PT. Laparoscopic surgical treatment of achalasia. Am J Surg, 1997;173:308-311
, http://www.100md.com
11 Henry L, Ronald H, Connie M. A randomized, prospective comparison of the Nissen fundoplication versus the Toupet funoplication for gastroesophageal reflux disease. Ann Sur, 1997;225:647-654
12 Del G, Izzo G, Di N, Hamoir E. Intraoperative esophageal manometry: our exoerience. Dis Esophagus, 1997 Oct; 10:253-261
13 Kuster GG. Local epinephrine facilitates laparoscopic Heller myotomy. Surg Endosc, 1998 Jan; 12:79-81
, http://www.100md.com
14 Kathy S, Hajdu Z, Bokor L. Use of harmonic scalpel at laparoscopic cardiomyotomy. A new method. Acta-Chir-Hung, 1997;36:154-155
15 Bell RC. Laparoscopic closure of esophageal perforation following pneumatic dilation for achalasia. Report of two cases. Surg Endosc, 1997;11:476-478
收稿日期 1999-03-06 修回日期 1999-05-05, http://www.100md.com
单位：上海第二军医大学长海医院普外科 上海市 200433
关键词：贲门失迟缓症/治疗；腹腔镜检查；Heller手术
世界华人消化杂志990818
中国图书馆分类号 R571
Subject headings esophageal achalasia/therapy; laparoscopy; Heller myotomy
贲门失迟缓症是由于Auerbach神经节数量减少或萎缩导致食管下端括约肌(lower esophageal sphincter， LES)异常松弛、食管体蠕动减弱所引发的疾患. 临床表现主要包括吞咽困难，未消化食物的反流，胸痛和体重下降等. 贲门失迟缓症并不常见，发病率在美国大约十万分之一，南美文献报道要高得多，可能是由于寄生虫感染神经所致；在国内贲门失迟缓症占同期食管疾病的1.9%～5.5%[1]. 贲门失迟缓症病因仍未完全明了，有一点可以明确的是可能与神经失调有关，在许多这种疾病患者食管中，观察到Auerbach神经丛的节细胞退变或消失，这可能是其病理学基础. Janssens et al[2]研究了此病患者食管末梢抑制神经和食管运动的关系，正常情况下抑制神经通路决定收缩的时间，兴奋神经通路主要决定收缩的幅度，但研究发现末梢神经的抑制率与食管平滑肌收缩的速率呈逆相关，即末梢神经抑制程度越高，食管平滑肌收缩速率越慢；同时对食管胃酸反流患者研究中发现，反流伴随食管平滑肌神经的抑制，而在正常人应是兴奋，因此作者认为是神经抑制通路的紊乱导致了吞咽困难等疾患. 以往治疗贲门失迟缓症的方法包括平滑肌松弛剂的药物治疗、气囊扩张和胸腹切开手术三种方式. 近年来国外应用腹腔镜手术治疗贲门失迟缓症，取得了很好的效果，现重点介绍腹腔镜手术治疗的进展.
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1 药物治疗
给予抗胆碱能类药物，抑制迷走神经，舒张平滑肌张力，降低LES压力，可以减轻临床症状，常用药物，如阿托品、普鲁苯辛、硝酸甘油、亚硝酸戊酯、麦角胺等，还有钙泵拮抗剂[3]. 这些药物均作用小且短暂，可作为一种姑息性的减缓症状的治疗手段. 另外，向LES局部注射肉毒杆菌毒素(botulinum toxin BOTOX)效果较好，反复治疗，能维持65%的有效率[4]. 但由于多次注射，它可以损伤注射点粘膜下层组织，对手术切开造成很多困难，甚至穿孔，有报道7例BOTOX局部注射后患者行括约肌切开手术时有2例出现穿孔(29%)[5]. 因此，BOTOX应该作为一种保留手段，对那些无法手术(如高麻醉风险)、无法行气囊扩张(如S形食管)的患者使用.
2 气囊扩张
用扩张的方法治疗贲门失迟缓症历史久远，早在17世纪人们就尝试用各种坚韧的物质，如鲸鱼骨、丝线、尼龙、浊乳袋等扩张食管下端的梗阻. 1898年Schrabory推出一种气囊式扩张器，1903年Plower改用水囊扩张，到了20世纪40年代改为金属探条、钡囊、水银囊、金属探开器等作扩张，1971年Vantrappen et al采用气囊扩张的方法治疗贲门失迟缓症，在荧光屏监视下用30mm～35mm聚乙烯气囊快速膨胀(在食管下端)并马上吞水溶性钡剂检查扩张效果同时检查有无穿孔. 一次扩张成功率在55%～70%，但多次扩张即可达到90%，在几个月中，逐步增加气囊大小，从30mm到40mm，扩张效果会更好，当然穿孔机会会增加.在缓解的吞咽患者，气囊扩张可降低静态LES压力低于1.33kPa. 由于Vantrappen的气囊扩张方法有效率很高，痛苦减轻，复发率降低，受到患者和内科医生的欢迎，使得很多患者为避免开胸、腹手术的并发症而选择非手术治疗措施. 此方法因此被广泛使用，成为替代手术疗法的主要治疗手段. 但气囊扩张失败率很高并有10%～20%的并发症，如食管穿孔[6]. 同时气囊扩张对年龄小于40岁的患者有效率低于50%，对青少年患者几乎无效. 有观点认为，气囊扩张后影响手术操作，使得手术更加困难[7].
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3 手术治疗
贲门失迟缓症的手术治疗经历了一个世纪的漫长历史，至1913年Heller手术的问世，刷新了过去治疗本病的新纪录，并成为迄今仍被采用的基本手术. Heller手术要点是经胸或腹暴露扩张、狭窄的病段食管，根据狭窄长度，沿食管纵轴垂直切开食管端肌层约6cm，胃底端约3cm，切开总长度约8cm～10cm，并在粘膜外剥离被切开的肌层，使达到食管周径的1/2. 外科的手术治疗较药物和气囊扩张有效，随机比较手术及气囊扩张的有效率为95%和65%，但由于外科手术带来的创伤、死亡和并发症，75%的患者更乐于行气囊扩张而不是手术，因此Heller手术一直作为最后的治疗手段. 由于90年代腹腔镜手术的发展，人们开始尝试运用这一腹腔镜行Heller手术.
3.1 经腹行腹腔镜的Heller切开术的方法[8] 患者取仰卧位，主刀医生站在患者右侧，助手站在对侧. 建立人工气腹，脐上10mm trocar放入腹腔镜；右侧腋前线肋缘旁10mm trocar内扇形拉钩将肝右叶推开，暴露食管隔膜韧带；左右锁骨中线平脐置入2只10mm trocar，一把babcock钳从左侧牵开胃，右侧分离钳分离，2把5mm在上腹部的两侧中线，2只抓钳用来拉开食管肌肉组织和切开，食管切开操作与Heller手术相同.
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3.2 经胸路行Heller切开术的方法[9] 患者用双管气管插管麻醉，取右侧卧位，吸塌左肺后(单侧肺通气)，在左6肋腋后线建立10mm cannle，放入腹腔镜，并在3肋腋中线(5mm) ，7肋腋中线(10mm)，和6肋腋前线(5mm)放入trocars，必要时第5只trocar来拉隔膜. 操作同Heller手术，并在胸腔放一引流.
3.3 经腹路较理想 ①腹路手术中，器械与食管平行，这样切开向上下扩展容易，而胸路则是垂直的. ②食管下括约肌大部在腹腔，腹路更易直接观察. ③扩张的食管往往扩展到右胸腔，从左胸暴露和分离很困难. 腹路中，将胃牵开，腹路很容易显露食管及其四周. ④腹腔镜手术麻醉简单，无需气管双管插管，无需将左肺吸塌. 不必放胸腔引流管，可减少疼痛，减少住院天数. ⑤如需术中内镜检查确定切开的远端准确界限，由于内镜检查需要向胃内冲入气体使胃膨胀，有可能导致脾包膜破裂，在胸路手术中无法观察到是否出血. ⑥如果需要中转常规手术，患者更愿意接受开腹而不是开胸. ⑦如果在括约肌切开的基础上，加抗反流措施，腹路非常容易[10].
, 百拇医药
在过去40年中，，外科治疗贲门失迟缓症的手术径路一直存有争议，北美最常用的是经胸行Heller括约肌切开术，而在南美、欧洲和国内经腹非常普及，解除梗阻有效率分别为89%和95%，同时术后食管穿孔发生率均小于1%. 常规手术很多医生认为开胸较开腹好，但在腹腔镜下行Heller手术，更多的医生喜欢经腹路而非经胸路，这与以往有所不同. 在腹腔镜下可行Heller手术，并可行更加复杂的抗反流措施，如Nissen, Toupet，等均取得很好的治疗效果[11]. 腹腔镜外科可减少疼痛，术后的疤痕以及手术的并发症，使得手术治疗对患者非常具有吸引力. 大大改变了失迟缓症治疗的现状.
3.4 手术并发症的预防和治疗 Heller手术的主要并发症是括约肌切开不彻底和穿孔，Del et al[12]经内镜应用术中食管测压法(intraoperative esophageal manometry IEM)检测食管下括约肌切开前后的压力值，来判断括约肌切开的是否彻底，效果非常理想，同时内镜可确定切开的准确界限，可确保症状的解除. Kuster[13]在腹腔镜Heller手术中，向食管下端的肌层用细针注射1∶100000的肾上腺素，具有止血的作用，使得手术视野清楚，操作容易，其22例手术无一例出现穿孔. Kathy et al[14]用超声刀行括约肌切开，比电刀更安全可靠. 气囊扩张和Heller手术均可能造成穿孔，治疗穿孔的有效方法是经腹腔镜行穿孔修补，同时胃底折叠，目前无需开腹手术[15].
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贲门失迟缓症的原因是神经性的但有效的治疗方法仍是机械性的扩张和手术，虽然腹腔镜手术这一新技术的引进使得手术的创伤减少，但治疗的思想没有进步，最理想的是解除病因，并用药物加以控制，这应该是未来的研究方向.
通讯作者 黄海
4 参考文献
1 陈文庆主编. 现代胸腹结合部外科学. 北京人民军医出版社，1996：73
2 Janssens J. Sifrim D. New insights in the pathysiology primary motolity disorders of the esophagus. Verh K Acad Eneeskd Belg, 1997;59:209-225
3 Traube M. On drugs and dilators for achalasia. Dig Dis Sci, 1991;36:257-259
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4 Pasricha PJ, Rai R, Ravich WJ, William OR. Botulinum toxin for achalasia: longterm outcome and predictors of response. Gastroenterol, 1996;110:1410-1415
5 John GH, Thadeus LT, Gene DB，Danzi A, Boulez J. Laparoscopic heller myotomy and fundoplication for achalasia. Ann Surgery, 1997;225:655-665
6 Bogliolo G (Endoscopic treatment of benign esophageal stenosis)
7 Morino M, Pebecchi F, Festa V. Preoperative pneamatic dilation represents a risk factor for laparoscopic Heller myotomy. Surg Endosc, 1997 April;11:359-361
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8 Cuschieri A, Shimi S, Nathanson LK. Laparoscopic cardiomyotomy for achalasia. JR Coll Surg Edinb, 1991;36:152-154
9 Pellegrini CA, Leichter R, Patti M, George WH, Denis P. Thoracoscopic esophageal myotomy in the treatment of achalasia. Ann Thorac Surg, 1993;56:680-682
10 Michael DH, Kenneth WS，Ladipo JK, Connie M，Swllie PT. Laparoscopic surgical treatment of achalasia. Am J Surg, 1997;173:308-311
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11 Henry L, Ronald H, Connie M. A randomized, prospective comparison of the Nissen fundoplication versus the Toupet funoplication for gastroesophageal reflux disease. Ann Sur, 1997;225:647-654
12 Del G, Izzo G, Di N, Hamoir E. Intraoperative esophageal manometry: our exoerience. Dis Esophagus, 1997 Oct; 10:253-261
13 Kuster GG. Local epinephrine facilitates laparoscopic Heller myotomy. Surg Endosc, 1998 Jan; 12:79-81
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14 Kathy S, Hajdu Z, Bokor L. Use of harmonic scalpel at laparoscopic cardiomyotomy. A new method. Acta-Chir-Hung, 1997;36:154-155
15 Bell RC. Laparoscopic closure of esophageal perforation following pneumatic dilation for achalasia. Report of two cases. Surg Endosc, 1997;11:476-478
收稿日期 1999-03-06 修回日期 1999-05-05, http://www.100md.com