扎实高效地做好防盲治盲工作
作者：赵家良
单位：100730 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院眼科
关键词：
中华眼科杂志990502 今年九月，国际防盲协会第六届全体大会将在我国首都北京召开。大会的主题是“视觉2020，享有看见的权利”。这次大会将成为“全球行动起来，根除可避免盲”行动的动员会。这是国际防盲界和我国眼科学界的大事。我们期待着这次大会的圆满成功，也期待着这次大会对我国防盲工作产生积极的推动作用。
防盲工作既是公共卫生事业的一部分，也是眼科学的重要组成部分。在我国持续开展大规模防盲治盲工作20余年后的今天，在国际防盲协会全体大会首次在我国召开之前，了解全球防盲工作的现状和进展、回顾我国防盲治盲工作的历程，总结防盲工作中取得的成绩和存在的问题，明确今后的奋斗目标，对进一步做好我国的防盲工作十分有益。
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一、世界卫生组织对防盲工作提出新的奋斗目标
为了尽快减少全球盲人的数量，世界卫生组织(World Health Organization, WHO)和部分国际的、非政府的及私人组织，于1999年2月17日在日内瓦联合发起“视觉2020，享有看见的权利”行动,目标是在2020年全球根治可避免盲。世界卫生组织总干事 Brundtland 指出，在我们的成员国中盲目问题已成为严重的公共卫生、社会和经济问题，发展中国家的情况更为严重；减少全球盲人数量的惟一办法是在全球范围内进行有意义的伙伴关系的合作。 “视觉2020”行动就是这样的合作，将是WHO今后开展工作的重要部分。
发起“视觉2020”行动的背景是，尽管以控制沙眼为起点的防盲工作开展了半个世纪，国际上曾为此做出了巨大努力，但由于世界人口的增长和老龄化，全球的盲人数量仍大幅度增加。如果这种趋势继续下去，到2020年盲人数将增加1倍。目前估计全球视力损伤的人群为1亿8 000万。其中4 000万至4 500万是盲人。盲人即指因视力损伤不能独自行走，通常需要职业和(或)社会支持的人。视力丧失不仅使患者及其家庭遭受痛苦，同时也给所属国家带来了很多问题。在发展中国家问题更为严重，因为全世界每10个盲人就有9个分布在这些国家。据不完全统计，目前大约有60%的盲人生活在非洲下撒哈拉地区、中国和印度。
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全世界致盲原因：白内障占46.0%，沙眼占12.5%，河盲占0.6%，各种原因引起的儿童盲占3.3%。其他如青光眼、糖尿病性视网膜病变和外伤等占37.5%。对这些致盲因素，如果能够及早给予足够重视和恰当处理，有些盲因可以被预防或控制，如沙眼和河盲；有的盲目患者可经治疗恢复视力，如白内障。根据WHO估计，全球80%的盲人是可以避免的。
“视觉2020”行动基于这样的现状，所有与WHO在防盲和眼保健方面合作的国际、非政府和私人的组织加强合作、共同工作，可以取得以往个别组织单独行动所不能取得的成就。这次全球行动的新内容是：(1)2020年前根治可避免盲的共同目标将使所有合作伙伴共同工作。联合宣传活动将有助于提高全球对于盲的认识，动员其他的资源防治可避免盲。(2)在已经取得国际和各国防盲工作宝贵经验的基础上，“视觉2020”行动将进一步加强和发展初级保健和眼保健工作，以解决可避免盲的问题。(3)这一行动将寻求更广泛的区域合作，最终建立全球的伙伴关系，以解决眼保健问题。
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“视觉2020”行动将通过下列几方面的努力来解决可避免盲问题：(1)预防和控制疾病；(2)培训人员；(3)加强现有的眼保健设施和机构；(4)采用适当的和能负担得起的技术；(5)动员和开发资源用于防治盲人。
“视觉2020”行动将通过4个五年计划来实施。第1个五年计划将开始于2000年。其余3个计划分别开始于2005、2010和2015年。目前准备阶段主要进行宣传、制定地区性计划和开发资源。“视觉2020”的第一步行动是开展全球性活动，提高人民和政府对盲的社会影响的认识，并动员其承担根治可避免盲的长期的政治和专业方面的义务。
所选择实施“视觉2020”行动的国家，将是根据盲人数量和可利用的资源，被认为需要优先考虑的国家。
已确定5个方面作为“视觉2020“行动的重点：白内障、沙眼、河盲、儿童盲、屈光不正和低视力。之所以做出这样的选择是根据它们在盲人数量中所占的比例，以及对它们进行防治的可行性和可负担的能力。其他疾病，如青光眼和糖尿病性视网膜病变现在还不符合这些标准。但随着“视觉2020”行动的进展，防治重点将可能包括这些眼病。
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1.白内障：白内障是致盲的主要原因，估计目前有2 000万人因白内障而失明，因此是首先考虑治疗的眼病。一般认为白内障不能预防，但可通过手术治疗将大多数盲人视力恢复到接近正常的视力范围。
每年在每百万人群中所做的白内障手术量称为白内障手术率(cataract surgical rate, CSR)，是表示不同地区眼保健水平的有用测量指标之一。目前各国之间、甚至一国之内的CSR差别很大，美国为5 000/百万，而整个非洲为200/百万。
在发展中国家，即使有白内障手术的设施，但由于经济和文化方面的障碍，使有些白内障盲人不能接受手术。此外，手术效率很低也是原因之一。实施“视觉2020”行动后，白内障手术量将明显增加，特别是发展中国家。从全球角度而言，必须将现在年白内障手术量从700万例增加到2000年的1 200万例；2010年将达2 000万例；到2020年的最后目标是年手术量3 200万例。
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在白内障的治疗中，“视觉2020”行动将强调：(1)获得恢复视力和生活质量的高成功率；(2)提供可负担的和可接近的服务，特别在缺医少药的人群中；(3)采取措施提高手术设备的利用率。所采用的策略包括协调工作、培训人员和加强管理、监察和评价服务质量。
2.沙眼：沙眼主要发生在非洲，但东地中海、东南亚和西太平洋地区也较多见。沙眼是世界上最常见且可预防的致盲原因，估计目前约560万人因此而致视力损伤或失明。另有1亿4 600万例活动性沙眼需要治疗。沙眼是世界上缺少住房、水和健康卫生设施等基本需要的社会经济不发达地区的常见病。
对于沙眼国际上制订了称为“SAFE“(surgery, antibiotic, facial cleanliness, and environmental improvement, 即手术、抗生素、清洁脸部及改善环境)的防治策略，并已在发病地区应用。可以预料，通过实施SAFE防治策略，到2020年在全球范围内有可能根治作为致盲眼病之一的沙眼。
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通过“视觉2020”行动，在2000年至2010年间将完成500万例倒睫矫正手术。另外，在此期间至少治疗6 000万例活动性沙眼。
3.河盲：河盲是非洲30个国家的地方病，但在拉丁美洲的少数地区和也门也有发生。估计目前有1 800万人感染河盲，其中30万人已经失明。如果目前的防治措施在河盲流行的国家成功实施的话，预计到2010年河盲将得以控制。最近采用伊维菌素(ivermectin)年剂量在社区直接治疗河盲，有希望在非洲和拉丁美洲发病的国家中根治这种致盲眼病。
4.儿童盲：主要因维生素A缺乏、麻疹、新生儿结膜炎、先天性白内障和未成熟儿视网膜病变引起。由于低体重和极低体重新生儿的存活率增加，尤其在发达国家中，未成熟儿视网膜病变是一个明显存在的问题。由于同样的原因，在发展中国家，特别是城市地区，未成熟儿视网膜病变也正在成为一个严重问题。
儿童盲的其他原因有先天性或遗传性眼病，目前不易预防。不同国家儿童盲的原因有所不同，随着时间的不同儿童盲的发生情况也会变化。
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考虑到儿童失明后持续的年数长，且失明对发育有影响，因此，儿童盲也被作为首要解决的问题。估计全世界的儿童盲约有150万人，其中100万人生活在亚洲，30万人生活在非洲。估计每年有50万儿童成为盲人，其中60%在儿童期就已死亡。
1990年世界儿童高峰会确定的目标是2000年前根治由维生素A缺乏引起的盲。在有些国家中这一目标已经实现。但还有78个国家，因维生素A缺乏致盲仍是一个公共卫生问题。
“视觉2020”行动对儿童盲采取以下3方面的防治措施：(1)在初级卫生保健项目中增加初级眼病保健内容，以便消除可预防的致病原因；(2)进行治疗和手术服务，有效地处理“可治疗的”眼病；(3)建立光学和低视力服务设施。
5.屈光不正和低视力：向屈光不正者提供矫正眼镜和解决低视力矫正问题已包括在“视觉2020”行动中。WHO估计目前有3 500万人需要低视力保健服务。当人口老龄化时，这一数字将会迅速增加。“视觉2020”行动将通过初级保健服务、学校中视力普查和提供低价格的眼镜，努力向大多数人提供能负担得起的屈光服务和矫正眼镜，以及提供低视力服务。
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“视觉2020”行动认为，适当培训人力资源是预防、治疗和康复可避免盲的核心成分。“视觉2020”行动鼓励卫生保健服务系统努力开发眼保健服务的人力资源。人力资源开发的重点是中级水平的人员，因为他们是实施国家防盲行动的骨干。健康服务质量好的单位，应为眼科医师配置设备，使他们能为患者提供专家级的服务。
对于中级人员在人群中的配置，“视觉2020”行动的目标是到2020年时，达到1∶10万或1∶5万的比例，而现在的比例非洲为1∶40万，亚洲是1∶20万。
对于非洲眼科医师在人群中的配置，到2020年将由现在的1∶50万的比例提高到1∶25万。在亚洲，到2020年则将由现在眼科医师在人群中的配置比例1∶20万提高到1∶5万。
“视觉2020”行动准备培训的其他人员有验光师，国家、地区防盲项目主管，以及小儿眼科医师和器械维修技术员。
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除了人力资源的开发外，“视觉2020”行动准备在全国范围内建立永久性设施，以保证眼保健服务有广阔的覆盖面，并使患者容易接近。在“视觉2020”行动中，要制订有关医院眼科床位数、手术室、必要的药品、验光设施等目标和规范。“视觉2020”行动也将考虑服务费用的管理工作，以保证眼保健服务设施在一定范围内能实现自我维持。
近几十年来有些检查技术的进步改进了眼保健服务的质量，并增加了社区人群的接受能力。但是，这些新检查设备的价格较高，一般不能在防盲工作中广泛应用。将技术转让到发展中国家将有助于克服这些问题。如以低价格生产高质量的设备和耗品，人工晶体就是一个很好的例子。在发展中国家由非盈利机构生产人工晶体，大部分患者能够承受，从而得到广泛应用。向发展中国家转让技术还包括眼药、缝线、眼镜和低视力助视器。“视觉2020”行动将促进和支持这些活动。“视觉2020”行动也将在购买大宗设备和配件、器械和耗品时建立联盟。这可明显地降低价格，包括维护和修理的费用。
二、我国防盲治盲工作的历史和现状
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我国曾是盲目十分严重的国家之一。新中国成立之前，以沙眼为主的传染性眼病、维生素A缺乏症、外伤和青光眼是我国致盲的主要原因。沙眼的患病率高达50%，在偏远农村地区甚至高达90%。新中国成立后，各级政府大力组织沙眼的防治工作。在全国农业发展纲要中，沙眼被列为紧急防治的疾病之一。全国眼科医师热烈响应政府号召，积极参加沙眼防治工作，使全国沙眼的患病率和严重程度明显下降。但在十年动乱中，全国的防盲治盲工作被迫中断。党的十一届三中全会以后，这项事关全国人民眼部健康的工作又重新开展。1984年国家成立了全国防盲指导组，统筹全国的防盲治盲工作，制定了《1991～2000年全国防盲和初级眼保健工作规划》。卫生部等国家部委发出通知，规定从1996年起，每年6月6日为全国爱眼日，这对动员广大群众参加防盲治盲工作起到了很大作用。80年代初期眼病流行病学调查结果表明，沙眼等已不再是我国致盲的主要原因，而白内障等非传染性眼病已成为致盲的主要原因。全国各地积极开展了筛查和手术治疗白内障的防盲治盲工作。全国残疾人联合会将手术治疗白内障盲人纳入了自已的工作范围，在全国有组织地开展了工作，极大地推动了全国的防盲治盲工作。1988年国务院批准实施的《中国残疾人事业五年工作纲要》中，将白内障手术复明列为抢救性的残疾人3项康复工作之一，规定在五年内为50万白内障患者施行手术。1991年国务院批准的《中国残疾人事业“八五”计划纲要》中又明确规定了1991～1995年完成60万例白内障复明手术任务。全国各省、市、自治区也相继成立了防盲指导组，认真规划防盲治盲工作，建立和健全了防盲治盲网络，普遍开展了盲目和视力损伤的流行病学调查，并根据自己的实际情况，运用各种方式积极开展防盲治盲工作。眼科事业得到了很大发展，目前全国有眼科医师22 000人。全国许多地方除了可以诊治眼科常见病之外，还可开展先进和复杂的眼科手术。世界卫生组织和一些非政府组织也大力支持我国的防盲治盲工作，已于1995年和1998年两次召开世界卫生组织/中国卫生部/国际非政府组织关于中国防盲的协调会，专门研讨中国的防盲工作。由国际狮子会援助的“视觉第一，中国行动”正在我国卫生部和中国残疾人联合会的领导下顺利进行。所有这些，均使我国的防盲治盲工作呈现了前所未有的大好局面。
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1.我国防盲治盲工作正以多样化形式向前发展：建立县、乡、村三级防盲治盲网络是开展眼病防治工作的最常见形式之一。这种形式可将防盲工作纳入到我国初级卫生保健工作中，以发挥各级眼病防治人员的作用。县级或县级以上的眼科医师参与当地防盲规划的制定，并治疗一些较难诊治的眼病，开展眼科手术，负责乡、村防盲人员的培训。乡级防盲人员负责本乡防盲规划的落实，建立盲和低视力卡片及眼病档案、进行眼科常见病的治疗。村级的眼病防治人员负责本村的防盲治盲宣传，建立本村盲和低视力的卡片；他们熟悉本村情况，可以较快地发现需要救治的盲人，及时上报并转送到县级眼病防治中心治疗。这样就可以形成一个发现、转诊盲人的系统。防盲工作的实践已经表明，这一系统一旦建立和巩固，就可以持续有效地发挥作用。
组织眼科手术医疗队、手术车到农村和边远地区巡回开展白内障复明手术，也是防盲治盲工作的一种有效形式。我国幅员广阔，各地的社会经济发展水平参差不齐，眼科医师的分布也极不平衡。有些地区只依靠当地人员很难在较短时间内为白内障盲人解困纾危。而经国家和有关省市精心组织，港澳同胞和国外非政府组织支持组成的医疗队，其人员素质高、设备条件好，可以在短期内完成大量的白内障复明手术。而且手术医疗队每到一处即做宣传工作，可使更多的人了解和支持防盲治盲工作。
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2.创建防盲先进县是我国开展大规模防盲治盲工作的一种创新：创建防盲先进县的标准为开展防盲工作提出了奋斗目标。具体标准：(1)成立县级防盲治盲领导小组，规划、组织和协调全县的防盲治盲工作。(2)县医院或县级眼病防治中心能具体实施防盲规划，采取措施预防和治疗眼病。(3)依托原有的县、乡、村三级医疗卫生网，建立三级眼病防治网，组成眼病转诊系统。(4)进行盲人调查，建立盲人和视力损伤者的档案，积极培训基层眼病防治人员，大力宣传眼病防治知识。(5)筛选白内障盲人，积极组织手术治疗，使70%的白内障盲人得到治疗，使盲患病率下降。实践证明这些标准符合我国现阶段防盲治盲工作的要求。目前，全国已有105个县获得了“全国防盲先进县”的称号，还有3个人口为数百万的城市也达到了全国防盲先进县的标准，使防盲治盲受益地区的人口数达5 000多万。1988～1996年间，我国完成了白内障复明手术175万例，估计近几年的白内障年手术例数可达25～30万例。1例白内障盲人复明，全家均受益，防盲治盲工作产生了极大的社会和经济效益。防盲先进县为其他县市开展防盲治盲工作树立了榜样，目前各省市均有计划地争创防盲先进县。
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3.10余年来大规模地开展防盲治盲工作，为我国锻练和培养了一支防盲治盲队伍。在这支队伍中，有精心组织防盲治盲工作的管理人员，也有精于盲和视力损伤流行病学调查的研究人员，有诊治眼病的专家，也有勤奋工作在基层的眼病防治人员。全国许多地区特别重视白内障手术医师的培训，使他们掌握了手术技巧，开展了防盲工作。防盲治盲队伍的建立和成长为我国更大规模地开展防盲治盲工作做了准备，同时也为防盲治盲工作的国际间合作创造了条件。
综观国际防盲治盲事业的发展和我国的防盲治盲情况，目前在我国的防盲治盲工作中还存在许多问题和困难。其中最突出的问题是防盲治盲工作巨大的实际需要与诊治效率不高之间存在着尖锐的矛盾。
我国是一个12 亿人口的大国，人口正向老龄化发展。80年代各地盲和视力损伤调查结果表明，我国盲的患病率为0.43%，估计全国有盲人500多万。其中30%～60%是由老年性白内障引起，估计积存的急需手术治疗的白内障盲人有200多万。我国每年新增的白内障盲人约为40万。最近我们调查了北京市顺义区50岁及以上人群中双眼白内障盲人社会负担率为1.63%，即在每100人中有1.63人因白内障致盲而急需手术治疗。白内障盲人手术覆盖率为56.4%，即每100人中有0.7个[1.63(100.0%-56.4%)]白内障盲人尚无机会手术治疗。目前我国50岁及以上人群占总人口的比例接近20%。以此计算，全国范围内将有170万的白内障盲人急需手术治疗。在近10多年来顺义区一直积极开展防盲治盲工作，1991年白内障盲人的手术率曾达到78%，此后白内障手术率连年增加。但由于人口老龄化的速度加快，使得积存的白内障盲人数还在增加。顺义区尚且如此，其他尚未全面开展防盲治盲工作的地区情况可能更为严重。这些数字是以世界卫生组织盲的标准(较好眼的视力<0.05)计算的。事实上，白内障患者的视力未降低至0.05时，生活、工作就已出现了很大困难，需要进行手术治疗。如果白内障患者视力<0.1即需手术治疗，那么我国目前急需手术治疗的白内障盲人数远大于200万人。
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衡量防盲治盲工作效率的指标应当是计算投入产出比。虽然我们已对防盲治盲工作做了相当大的投入，包括人力、物力和财力，但尚有待于进一步将其量化。防盲治盲工作的产出主要是指复明的人数，在当前主要是指白内障手术复明的人数。现在我国白内障年手术量可达30万例，折算成白内障手术率(每年每百万人群中白内障手术例数)仅为250/百万人，略高于目前非洲的水平，远低于发达国家的水平。这一数字比过去已有了很大增加，但仍然不能满足每年新增的白内障盲人的需要，因此将造成新白内障盲人的积压。这种情况与印度形成了鲜明的对比。印度的人口略少于我国，盲人患病率稍高于我国。但目前印度每年完成的白内障手术例数为200多万，远高于我国。
防盲治盲工作的另一个突出问题是白内障手术质量不如预想的那样好。白内障手术重在复明效果。虽然1988～1996年间我国已完成175万例白内障手术，但脱盲率(即术后最佳矫正视力≥0.05)为98%，脱残率(即术后最佳矫正视力≥0.3)为89%。这也说明在白内障术后，仍有3.5万人为盲人，19.25万人视力仍然≤0.3。这一结果远低于白内障囊外摘除及后房型人工晶体植入术后“矫正视力达1.0以上者约占80%，0.5以上者高达95%以上”的预期效果。我们在1996年对北京市顺义区白内障手术质量的随机抽样调查中也发现了类似情况。在5 052个受检者中，接受白内障手术者共116只眼，术后日常生活视力≥0.3的只占25%，<0.05的占38.8%,0.05～<0.3的占36.2%。日常生活视力是指受检者在日常的屈光状态下的视力，即受检者未经常配戴远用矫正眼镜时(不管其已经配镜与否)，则为裸眼视力；受检者经常配戴远用矫正眼镜，则为戴镜后的视力。在这些日常生活视力<0.3的患者中，无法矫正的无晶体眼或手术并发症占36.5%,晶体后囊膜混浊占16.2%,屈光不正占9.5%,青光眼占9.5%,视神经萎缩占5.4%,角膜混浊占4.1%。虽然屈光不正者的视力可以矫正，晶体后囊膜混浊可以激光治疗，但相当一部分术后视力差的患者却无法再提高视力。广东省斗门县的抽样调查也有同样的发现，表明白内障手术质量不如预想的那样好并不是个别的现象。
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三、扎实高效地做好防盲治盲工作
随着防盲治盲工作在我国大规模地开展，越来越多的人认识到盲和视力损伤是严重的公共卫生、社会和经济问题，盲目不但使患者丧失了“看见的权利”，造成了痛苦，还给其家庭和社会造成了很大负担。我国目前已是世界上盲和视力损伤最为严重的3个地区之一。随着我国人口的老龄化，年龄相关性眼病也会越来越多。如果不改变盲人和视力损伤不断增加的趋势，到2020年我国的盲人和视力损伤人数也与全球一样，将会成倍增加。目前防盲治盲已不仅是一个国家的公共卫生问题，而成为全球性公共卫生问题。特别是WHO在今年2月所发起的“视觉2020，享有看见的权利”行动,目标是要在2020年全球根治可避免盲，这是对防盲治盲工作提出的新要求，也是对我们的挑战。现在不是考虑搞不搞防盲治盲工作的问题，而是应当考虑如何做好防盲治盲工作的问题。
1.搞好防盲治盲工作的关键是提高效率。我们应当根据我国盲及视力损伤的严重情况和人力、财力资源做好规划，争取在尽量短的时间内根治我国的可避免盲。在“视觉2020”行动确定的5个盲防治重点中，除了我国无河盲外，白内障、沙眼、儿童盲、屈光不正和低视力的发生情况均比较严重。当前最为严重的是白内障盲人问题，除了急需手术治疗的白内障盲人200多万例外，每年新增的白内障盲人约为40多万。随着人口的增长和社会老龄化趋势，每年新增的白内障盲人会超过50万。然而当前我国每年所能完成的白内障手术约为30万例。有关部门计划在2000年年手术量达40万例，第10个五年计划期间达到每年50万例的指标。如果是这样，我们只具备治疗每年新增白内障盲人的能力，无法解决积存的白内障盲人的问题。但是，如果我们能达到白内障年手术量70万例的指标，我们就有可能在10年内解决积存的白内障盲人问题。如果年手术量达90万例，我们就可能在5年内解决积存的白内障盲人问题。问题在于当前我们有无能力将白内障年手术量提高到这样的水平。如果稍加分析，可以推断这种可能性不但存在，而且很大。目前我国的眼科医师数量约达22 000人，在人群中的配置已达每1/5.5万，接近于“视觉2020”行动规划的2020年亚洲达1/5万眼科医师的水平。当然我国的眼科医师中相当一部分人实际上只有中级人员水平。但如果我们以其中1/4的眼科医师有能力施行白内障手术、全国年手术量为30万例计算，每年每个眼科医师完成的白内障手术数仅为52例，相当于高效率国家和地区1个眼科医师1或2天的工作量。对于一个成熟的眼科医师，每天做10个白内障手术从技术上来说不应该存在任何问题。如果他每年能工作200天，则每年可完成白内障手术2 000例，那末全国只需要500个这样的眼科医师每年就可以完成100万例白内障手术。从国外一些防盲治盲工作做得好的地区和单位来看，大幅度地提高白内障手术的效率是可行的。印度的Aravind 眼科医院已成为一个很好的榜样。1976年该医院创办时，仅有医师3人，病床10张。1996年医院有医师96人，护士223人，管理人员154人，其他辅助人员112人，当年完成手术95 673例，其中白内障摘除和人工晶体植入50 003例，单纯白内障摘除27 246例。至1998年医务人员并未明显增加，但完成手术157 827例，其中白内障摘除和人工晶体植入术118 078例，单纯白内障摘除术13 098例。笔者有幸参观过该院，亲眼见到1个眼科医师在1个小时内完成了12例白内障囊外摘除术和后房型人工晶体植入术。由此可见，高效率地做好我国防盲治盲工作是完全可行的。
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2.防盲治盲是公共卫生领域中的重大工程之一，需要集中各方面的力量共同工作。首先，无论从全国还是各省、县，都必须要有熟悉防盲治盲工作、充满活力的统一领导。其次，必须要有组织管理人员，这些人员应当熟悉公共卫生和眼科流行病学、能了解眼科学的一般知识，能担负防盲治盲工作的组织管理。最后，还必须有医师助理人员，能协助医师处理患者。只有这样，眼科医师才能有更多的时间直接用于治疗盲人。
3.“三A”原则是防盲治盲的重要原则。要提高白内障手术的效率，还应当掌握1994年国际防盲协会第五次全体大会上提出的防盲治盲工作的“三A”原则，即开展防盲治盲工作应当是适当的(appropriate)、能负担的(affordable)、可接近的(accessible)。
(1)“适当的”原则是指防盲治盲工作应当因地制宜，采取符合各国、各地区盲目和视力损伤实际情况的措施和方法。例如白内障手术治疗有多种方法，各具特点：单纯摘除白内障的方法简单、费用低、设备少，容易开展，但患者术后须配戴矫正眼镜，将带来生活不便，手术并发症相对多一些。白内障囊外摘除和人工晶体植入术需要手术显微镜和显微眼科器械，但方法并不十分复杂，并发症较少，术后可避免配戴度数较大的矫正眼镜。白内障超声乳化摘除术具有明显的优点，但所需设备昂贵，技术也较复杂，目前在相当多的地区尚不能普遍开展。因此，目前在我国治疗白内障盲人，以选择白内障囊外摘除和人工晶体植入术的方法比较合适。
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(2)“能负担的”的原则是指防盲治盲工作应与各地区社会经济发展水平相适应，能被国家、社会和个人负担得起。目前我国各地每例白内障手术的价格为2 000～8 000元人民币。如果以每例为3 000元计算，要解决目前积存的200万例白内障就需60亿元，国家、社会和个人将难于负担。目前人工晶体的价格尤其昂贵。但印度、尼泊尔等国以聚甲基丙烯酸甲脂为原料的人工晶体，售价仅为10美元，与我国形成鲜明对照。目前白内障手术的昂贵价格也成为制约我们提高防盲治盲工作效率的一个因素。我国有关部门应当注意和解决这方面问题，尽量降低白内障复明手术的费用，为大量开展白内障摘除和人工晶体植入术创造条件。在保证复明质量的前提下，千方百计地节省开支、降低费用是提高防盲治盲工作效率的重要手段。
(3)“可接近的”原则是指应当使盲人和视力损伤者有机会充分使用防盲治盲的服务设施。当前，我国大量的眼科医师和医疗设备分布在大城市和经济发达地区，而农村、边远、经济欠发达地区仍然缺少眼科医师和必要的设备。这就使得相当多的盲人和视力损伤者无条件使用防盲治盲的设施，得不到应有的治疗。而在大城市的医院，已开始感到就诊的白内障盲人明显减少，这样就造成了白内障盲人和现有的防盲治盲设施之间的严重脱节。这种情况也影响到防盲治盲工作效率的提高。有关部门应当做好规划，积极组织城市眼科医师到农村、边远地区开展工作。从长远看，更应当在这些缺乏防盲治盲人力资源的地区培训人员，至少每个县医院建立起眼科，才能做好眼病防治工作。另外，克服某些盲人的传统思想障碍也是提高防盲治盲工作效率的一个重要方面。有些年老的盲人认为自已已经老了，治疗与否都无所谓。有些子女也认为老年人已不能参加劳动，即使复明也无多大用处。这些观念使得一部分盲人不能接受治疗。我们应当大力宣传防盲复明的好处，转变他们的观念，促使这些盲人尽快接受治疗。
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4.提高防盲治盲的工作质量是当务之急。我们应当尽快纠正“白内障手术质量不如预想的那样好”的现象。造成这种现象的原因是多方面的。近20年来，我国白内障手术方法处于不断改进中，从囊内摘除术、现代囊外摘除术、现代囊外摘除联合后房型人工晶体植入术，一直到超声乳化摘除术联合后房型人工晶体植入术。由于掌握任何一种先进的手术方法都有“学习曲线”过程，使得一部分手术的质量不够理想。相当多的手术医师，即使已经掌握了白内障囊内摘除术的眼科医师，在学习手术显微镜下现代白内障囊外摘除和人工晶体植入术的过程中，并未受到严格的正规培训。一部分地区开展白内障囊外摘除和人工晶体植入术时，缺少手术显微镜等必要的设备，手术只能在放大镜下进行。有的缺少测量植入人工晶体度数的必要设备，只能大概地估计。甚至也有个别医师为了追求经济利益，而不顾条件是否具备就进行手术。医疗行政部门对施行白内障手术的医师也缺少必要的资格审查。应当明确白内障手术的目的是要恢复白内障盲人的有用视力。因此，手术过程中，一定要将手术质量放在首位。任何疏忽大意，都将给患者造成不可挽回的损失。对于一个白内障盲人来说，在未手术时还有手术复明的机会。如果因手术并发症造成患者不能恢复视力，则患者就永远失去了复明的机会。因此在施行白内障手术中，要细心而谨慎。现代白内障手术可能在相当短的时间内就可完成，但千万不能认为它是“小手术”而疏忽大意。
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5.人员培训是开展防盲治盲、根治可避免盲的核心问题。无论是提高我国白内障手术的效率，增加年手术量，还是提高手术质量，都离不开人员的培训。目前我国有近500个县尚无眼科基本设施和技术人员，也缺少一批正规的眼科医师。当前除了继续做好防盲治盲管理人员、基层眼病防治人员的培训之外，白内障手术医师的培训应当是重点。要加强已有的培训中心，使其充分发挥作用。目前我国眼科医师的数量虽已不少，但水平参差不齐，有的甚至不能完成现代白内障手术。因此培训对象应当从已有的眼科医师中选择，特别在那些缺少白内障手术医师的县和地区，选择对防盲治盲和白内障手术治疗有兴趣、而且又愿意在那里长期工作的眼科医师进行培训。培训时间应根据学员的原有水平，但不宜太短，至少应有3个月至1年。培训内容不能仅限于见习和在动物眼中操作，以保证培训后，学员能独立进行白内障手术。卫生行政部门应当制定全国统一的白内障手术医师最低标准，以便加强管理和提高防盲治盲的工作质量。
6.合理调整眼科力量的布局也是做好防盲治盲工作的一个重要问题。目前，我国多数的眼科设施和眼科医师集中在大中城市，分布相当不均匀，造成农村和边远地区白内障盲人复明工作发展缓慢。我们应当逐步地改变这种状况。对于尚无眼科的县应当逐步建立眼科，这样才能使这些地区的群众能有机会“接近”防盲服务机构。对于农村地区现有的眼科机构，也应当逐步加强，补充必要的设备，使其在防盲治盲工作中充分发挥作用。但是在这些地区建立和加强眼科基本设施不是短时间内能完成的。为了尽快地解决我国白内障盲人的问题，应当发挥大中城市中眼科设施和眼科医师的作用，采取医疗手术队或输送患者就诊等方式帮助农村和边远地区解决白内障盲人的问题。全国应当建立一些人员精悍、设备优良、高效率、服务范围广、每年能完成大量白内障复明任务的眼科机构。如果我国每个省均能建立起一个像印度Aravind眼科医院那样的医院，我们就能将我国白内障年手术量大幅度地提高。
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7.注意充分发挥我国眼科工作者在防盲治盲工作中的作用。由于职业特点，眼科工作者的工作均与防盲复明有着密切的关系。我国防盲治盲工作的实施有赖于广大眼科医师的积极参与。如果全国每个眼科医师每月多做1例白内障手术，全国每年就可以多完成26万白内障盲人的手术治疗任务。由此可见，发挥眼科工作者的潜力将会产生巨大效力。眼科工作者也应当积极主动地投身到防盲治盲工作中去，为我国的盲人复明和全国人民的眼保健作出应有的贡献。
8.加强与国际防盲组织的合作，争取更多的资源。WHO发起的“视觉2020”行动，为我国进一步做好防盲工作提出了新的奋斗目标，同时也提供了新的机会。当前我国与国际狮子会合作进行的“视觉第一、中国行动”已使白内障手术复明工作在我国普遍地开展起来。我们应当在积极开发我国防盲治盲资源的前提下，加强与WHO和国际非政府防盲组织的合作，为防盲治盲工作争取更多的资源，努力创造防盲治盲工作的新局面，达到在2020年根治可避免盲的宏伟目标。
(收稿日期：1999-05-13), http://www.100md.com
单位：100730 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院眼科
关键词：
中华眼科杂志990502 今年九月，国际防盲协会第六届全体大会将在我国首都北京召开。大会的主题是“视觉2020，享有看见的权利”。这次大会将成为“全球行动起来，根除可避免盲”行动的动员会。这是国际防盲界和我国眼科学界的大事。我们期待着这次大会的圆满成功，也期待着这次大会对我国防盲工作产生积极的推动作用。
防盲工作既是公共卫生事业的一部分，也是眼科学的重要组成部分。在我国持续开展大规模防盲治盲工作20余年后的今天，在国际防盲协会全体大会首次在我国召开之前，了解全球防盲工作的现状和进展、回顾我国防盲治盲工作的历程，总结防盲工作中取得的成绩和存在的问题，明确今后的奋斗目标，对进一步做好我国的防盲工作十分有益。
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一、世界卫生组织对防盲工作提出新的奋斗目标
为了尽快减少全球盲人的数量，世界卫生组织(World Health Organization, WHO)和部分国际的、非政府的及私人组织，于1999年2月17日在日内瓦联合发起“视觉2020，享有看见的权利”行动,目标是在2020年全球根治可避免盲。世界卫生组织总干事 Brundtland 指出，在我们的成员国中盲目问题已成为严重的公共卫生、社会和经济问题，发展中国家的情况更为严重；减少全球盲人数量的惟一办法是在全球范围内进行有意义的伙伴关系的合作。 “视觉2020”行动就是这样的合作，将是WHO今后开展工作的重要部分。
发起“视觉2020”行动的背景是，尽管以控制沙眼为起点的防盲工作开展了半个世纪，国际上曾为此做出了巨大努力，但由于世界人口的增长和老龄化，全球的盲人数量仍大幅度增加。如果这种趋势继续下去，到2020年盲人数将增加1倍。目前估计全球视力损伤的人群为1亿8 000万。其中4 000万至4 500万是盲人。盲人即指因视力损伤不能独自行走，通常需要职业和(或)社会支持的人。视力丧失不仅使患者及其家庭遭受痛苦，同时也给所属国家带来了很多问题。在发展中国家问题更为严重，因为全世界每10个盲人就有9个分布在这些国家。据不完全统计，目前大约有60%的盲人生活在非洲下撒哈拉地区、中国和印度。
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全世界致盲原因：白内障占46.0%，沙眼占12.5%，河盲占0.6%，各种原因引起的儿童盲占3.3%。其他如青光眼、糖尿病性视网膜病变和外伤等占37.5%。对这些致盲因素，如果能够及早给予足够重视和恰当处理，有些盲因可以被预防或控制，如沙眼和河盲；有的盲目患者可经治疗恢复视力，如白内障。根据WHO估计，全球80%的盲人是可以避免的。
“视觉2020”行动基于这样的现状，所有与WHO在防盲和眼保健方面合作的国际、非政府和私人的组织加强合作、共同工作，可以取得以往个别组织单独行动所不能取得的成就。这次全球行动的新内容是：(1)2020年前根治可避免盲的共同目标将使所有合作伙伴共同工作。联合宣传活动将有助于提高全球对于盲的认识，动员其他的资源防治可避免盲。(2)在已经取得国际和各国防盲工作宝贵经验的基础上，“视觉2020”行动将进一步加强和发展初级保健和眼保健工作，以解决可避免盲的问题。(3)这一行动将寻求更广泛的区域合作，最终建立全球的伙伴关系，以解决眼保健问题。
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“视觉2020”行动将通过下列几方面的努力来解决可避免盲问题：(1)预防和控制疾病；(2)培训人员；(3)加强现有的眼保健设施和机构；(4)采用适当的和能负担得起的技术；(5)动员和开发资源用于防治盲人。
“视觉2020”行动将通过4个五年计划来实施。第1个五年计划将开始于2000年。其余3个计划分别开始于2005、2010和2015年。目前准备阶段主要进行宣传、制定地区性计划和开发资源。“视觉2020”的第一步行动是开展全球性活动，提高人民和政府对盲的社会影响的认识，并动员其承担根治可避免盲的长期的政治和专业方面的义务。
所选择实施“视觉2020”行动的国家，将是根据盲人数量和可利用的资源，被认为需要优先考虑的国家。
已确定5个方面作为“视觉2020“行动的重点：白内障、沙眼、河盲、儿童盲、屈光不正和低视力。之所以做出这样的选择是根据它们在盲人数量中所占的比例，以及对它们进行防治的可行性和可负担的能力。其他疾病，如青光眼和糖尿病性视网膜病变现在还不符合这些标准。但随着“视觉2020”行动的进展，防治重点将可能包括这些眼病。
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1.白内障：白内障是致盲的主要原因，估计目前有2 000万人因白内障而失明，因此是首先考虑治疗的眼病。一般认为白内障不能预防，但可通过手术治疗将大多数盲人视力恢复到接近正常的视力范围。
每年在每百万人群中所做的白内障手术量称为白内障手术率(cataract surgical rate, CSR)，是表示不同地区眼保健水平的有用测量指标之一。目前各国之间、甚至一国之内的CSR差别很大，美国为5 000/百万，而整个非洲为200/百万。
在发展中国家，即使有白内障手术的设施，但由于经济和文化方面的障碍，使有些白内障盲人不能接受手术。此外，手术效率很低也是原因之一。实施“视觉2020”行动后，白内障手术量将明显增加，特别是发展中国家。从全球角度而言，必须将现在年白内障手术量从700万例增加到2000年的1 200万例；2010年将达2 000万例；到2020年的最后目标是年手术量3 200万例。
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在白内障的治疗中，“视觉2020”行动将强调：(1)获得恢复视力和生活质量的高成功率；(2)提供可负担的和可接近的服务，特别在缺医少药的人群中；(3)采取措施提高手术设备的利用率。所采用的策略包括协调工作、培训人员和加强管理、监察和评价服务质量。
2.沙眼：沙眼主要发生在非洲，但东地中海、东南亚和西太平洋地区也较多见。沙眼是世界上最常见且可预防的致盲原因，估计目前约560万人因此而致视力损伤或失明。另有1亿4 600万例活动性沙眼需要治疗。沙眼是世界上缺少住房、水和健康卫生设施等基本需要的社会经济不发达地区的常见病。
对于沙眼国际上制订了称为“SAFE“(surgery, antibiotic, facial cleanliness, and environmental improvement, 即手术、抗生素、清洁脸部及改善环境)的防治策略，并已在发病地区应用。可以预料，通过实施SAFE防治策略，到2020年在全球范围内有可能根治作为致盲眼病之一的沙眼。
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通过“视觉2020”行动，在2000年至2010年间将完成500万例倒睫矫正手术。另外，在此期间至少治疗6 000万例活动性沙眼。
3.河盲：河盲是非洲30个国家的地方病，但在拉丁美洲的少数地区和也门也有发生。估计目前有1 800万人感染河盲，其中30万人已经失明。如果目前的防治措施在河盲流行的国家成功实施的话，预计到2010年河盲将得以控制。最近采用伊维菌素(ivermectin)年剂量在社区直接治疗河盲，有希望在非洲和拉丁美洲发病的国家中根治这种致盲眼病。
4.儿童盲：主要因维生素A缺乏、麻疹、新生儿结膜炎、先天性白内障和未成熟儿视网膜病变引起。由于低体重和极低体重新生儿的存活率增加，尤其在发达国家中，未成熟儿视网膜病变是一个明显存在的问题。由于同样的原因，在发展中国家，特别是城市地区，未成熟儿视网膜病变也正在成为一个严重问题。
儿童盲的其他原因有先天性或遗传性眼病，目前不易预防。不同国家儿童盲的原因有所不同，随着时间的不同儿童盲的发生情况也会变化。
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考虑到儿童失明后持续的年数长，且失明对发育有影响，因此，儿童盲也被作为首要解决的问题。估计全世界的儿童盲约有150万人，其中100万人生活在亚洲，30万人生活在非洲。估计每年有50万儿童成为盲人，其中60%在儿童期就已死亡。
1990年世界儿童高峰会确定的目标是2000年前根治由维生素A缺乏引起的盲。在有些国家中这一目标已经实现。但还有78个国家，因维生素A缺乏致盲仍是一个公共卫生问题。
“视觉2020”行动对儿童盲采取以下3方面的防治措施：(1)在初级卫生保健项目中增加初级眼病保健内容，以便消除可预防的致病原因；(2)进行治疗和手术服务，有效地处理“可治疗的”眼病；(3)建立光学和低视力服务设施。
5.屈光不正和低视力：向屈光不正者提供矫正眼镜和解决低视力矫正问题已包括在“视觉2020”行动中。WHO估计目前有3 500万人需要低视力保健服务。当人口老龄化时，这一数字将会迅速增加。“视觉2020”行动将通过初级保健服务、学校中视力普查和提供低价格的眼镜，努力向大多数人提供能负担得起的屈光服务和矫正眼镜，以及提供低视力服务。
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“视觉2020”行动认为，适当培训人力资源是预防、治疗和康复可避免盲的核心成分。“视觉2020”行动鼓励卫生保健服务系统努力开发眼保健服务的人力资源。人力资源开发的重点是中级水平的人员，因为他们是实施国家防盲行动的骨干。健康服务质量好的单位，应为眼科医师配置设备，使他们能为患者提供专家级的服务。
对于中级人员在人群中的配置，“视觉2020”行动的目标是到2020年时，达到1∶10万或1∶5万的比例，而现在的比例非洲为1∶40万，亚洲是1∶20万。
对于非洲眼科医师在人群中的配置，到2020年将由现在的1∶50万的比例提高到1∶25万。在亚洲，到2020年则将由现在眼科医师在人群中的配置比例1∶20万提高到1∶5万。
“视觉2020”行动准备培训的其他人员有验光师，国家、地区防盲项目主管，以及小儿眼科医师和器械维修技术员。
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除了人力资源的开发外，“视觉2020”行动准备在全国范围内建立永久性设施，以保证眼保健服务有广阔的覆盖面，并使患者容易接近。在“视觉2020”行动中，要制订有关医院眼科床位数、手术室、必要的药品、验光设施等目标和规范。“视觉2020”行动也将考虑服务费用的管理工作，以保证眼保健服务设施在一定范围内能实现自我维持。
近几十年来有些检查技术的进步改进了眼保健服务的质量，并增加了社区人群的接受能力。但是，这些新检查设备的价格较高，一般不能在防盲工作中广泛应用。将技术转让到发展中国家将有助于克服这些问题。如以低价格生产高质量的设备和耗品，人工晶体就是一个很好的例子。在发展中国家由非盈利机构生产人工晶体，大部分患者能够承受，从而得到广泛应用。向发展中国家转让技术还包括眼药、缝线、眼镜和低视力助视器。“视觉2020”行动将促进和支持这些活动。“视觉2020”行动也将在购买大宗设备和配件、器械和耗品时建立联盟。这可明显地降低价格，包括维护和修理的费用。
二、我国防盲治盲工作的历史和现状
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我国曾是盲目十分严重的国家之一。新中国成立之前，以沙眼为主的传染性眼病、维生素A缺乏症、外伤和青光眼是我国致盲的主要原因。沙眼的患病率高达50%，在偏远农村地区甚至高达90%。新中国成立后，各级政府大力组织沙眼的防治工作。在全国农业发展纲要中，沙眼被列为紧急防治的疾病之一。全国眼科医师热烈响应政府号召，积极参加沙眼防治工作，使全国沙眼的患病率和严重程度明显下降。但在十年动乱中，全国的防盲治盲工作被迫中断。党的十一届三中全会以后，这项事关全国人民眼部健康的工作又重新开展。1984年国家成立了全国防盲指导组，统筹全国的防盲治盲工作，制定了《1991～2000年全国防盲和初级眼保健工作规划》。卫生部等国家部委发出通知，规定从1996年起，每年6月6日为全国爱眼日，这对动员广大群众参加防盲治盲工作起到了很大作用。80年代初期眼病流行病学调查结果表明，沙眼等已不再是我国致盲的主要原因，而白内障等非传染性眼病已成为致盲的主要原因。全国各地积极开展了筛查和手术治疗白内障的防盲治盲工作。全国残疾人联合会将手术治疗白内障盲人纳入了自已的工作范围，在全国有组织地开展了工作，极大地推动了全国的防盲治盲工作。1988年国务院批准实施的《中国残疾人事业五年工作纲要》中，将白内障手术复明列为抢救性的残疾人3项康复工作之一，规定在五年内为50万白内障患者施行手术。1991年国务院批准的《中国残疾人事业“八五”计划纲要》中又明确规定了1991～1995年完成60万例白内障复明手术任务。全国各省、市、自治区也相继成立了防盲指导组，认真规划防盲治盲工作，建立和健全了防盲治盲网络，普遍开展了盲目和视力损伤的流行病学调查，并根据自己的实际情况，运用各种方式积极开展防盲治盲工作。眼科事业得到了很大发展，目前全国有眼科医师22 000人。全国许多地方除了可以诊治眼科常见病之外，还可开展先进和复杂的眼科手术。世界卫生组织和一些非政府组织也大力支持我国的防盲治盲工作，已于1995年和1998年两次召开世界卫生组织/中国卫生部/国际非政府组织关于中国防盲的协调会，专门研讨中国的防盲工作。由国际狮子会援助的“视觉第一，中国行动”正在我国卫生部和中国残疾人联合会的领导下顺利进行。所有这些，均使我国的防盲治盲工作呈现了前所未有的大好局面。
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1.我国防盲治盲工作正以多样化形式向前发展：建立县、乡、村三级防盲治盲网络是开展眼病防治工作的最常见形式之一。这种形式可将防盲工作纳入到我国初级卫生保健工作中，以发挥各级眼病防治人员的作用。县级或县级以上的眼科医师参与当地防盲规划的制定，并治疗一些较难诊治的眼病，开展眼科手术，负责乡、村防盲人员的培训。乡级防盲人员负责本乡防盲规划的落实，建立盲和低视力卡片及眼病档案、进行眼科常见病的治疗。村级的眼病防治人员负责本村的防盲治盲宣传，建立本村盲和低视力的卡片；他们熟悉本村情况，可以较快地发现需要救治的盲人，及时上报并转送到县级眼病防治中心治疗。这样就可以形成一个发现、转诊盲人的系统。防盲工作的实践已经表明，这一系统一旦建立和巩固，就可以持续有效地发挥作用。
组织眼科手术医疗队、手术车到农村和边远地区巡回开展白内障复明手术，也是防盲治盲工作的一种有效形式。我国幅员广阔，各地的社会经济发展水平参差不齐，眼科医师的分布也极不平衡。有些地区只依靠当地人员很难在较短时间内为白内障盲人解困纾危。而经国家和有关省市精心组织，港澳同胞和国外非政府组织支持组成的医疗队，其人员素质高、设备条件好，可以在短期内完成大量的白内障复明手术。而且手术医疗队每到一处即做宣传工作，可使更多的人了解和支持防盲治盲工作。
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2.创建防盲先进县是我国开展大规模防盲治盲工作的一种创新：创建防盲先进县的标准为开展防盲工作提出了奋斗目标。具体标准：(1)成立县级防盲治盲领导小组，规划、组织和协调全县的防盲治盲工作。(2)县医院或县级眼病防治中心能具体实施防盲规划，采取措施预防和治疗眼病。(3)依托原有的县、乡、村三级医疗卫生网，建立三级眼病防治网，组成眼病转诊系统。(4)进行盲人调查，建立盲人和视力损伤者的档案，积极培训基层眼病防治人员，大力宣传眼病防治知识。(5)筛选白内障盲人，积极组织手术治疗，使70%的白内障盲人得到治疗，使盲患病率下降。实践证明这些标准符合我国现阶段防盲治盲工作的要求。目前，全国已有105个县获得了“全国防盲先进县”的称号，还有3个人口为数百万的城市也达到了全国防盲先进县的标准，使防盲治盲受益地区的人口数达5 000多万。1988～1996年间，我国完成了白内障复明手术175万例，估计近几年的白内障年手术例数可达25～30万例。1例白内障盲人复明，全家均受益，防盲治盲工作产生了极大的社会和经济效益。防盲先进县为其他县市开展防盲治盲工作树立了榜样，目前各省市均有计划地争创防盲先进县。
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3.10余年来大规模地开展防盲治盲工作，为我国锻练和培养了一支防盲治盲队伍。在这支队伍中，有精心组织防盲治盲工作的管理人员，也有精于盲和视力损伤流行病学调查的研究人员，有诊治眼病的专家，也有勤奋工作在基层的眼病防治人员。全国许多地区特别重视白内障手术医师的培训，使他们掌握了手术技巧，开展了防盲工作。防盲治盲队伍的建立和成长为我国更大规模地开展防盲治盲工作做了准备，同时也为防盲治盲工作的国际间合作创造了条件。
综观国际防盲治盲事业的发展和我国的防盲治盲情况，目前在我国的防盲治盲工作中还存在许多问题和困难。其中最突出的问题是防盲治盲工作巨大的实际需要与诊治效率不高之间存在着尖锐的矛盾。
我国是一个12 亿人口的大国，人口正向老龄化发展。80年代各地盲和视力损伤调查结果表明，我国盲的患病率为0.43%，估计全国有盲人500多万。其中30%～60%是由老年性白内障引起，估计积存的急需手术治疗的白内障盲人有200多万。我国每年新增的白内障盲人约为40万。最近我们调查了北京市顺义区50岁及以上人群中双眼白内障盲人社会负担率为1.63%，即在每100人中有1.63人因白内障致盲而急需手术治疗。白内障盲人手术覆盖率为56.4%，即每100人中有0.7个[1.63(100.0%-56.4%)]白内障盲人尚无机会手术治疗。目前我国50岁及以上人群占总人口的比例接近20%。以此计算，全国范围内将有170万的白内障盲人急需手术治疗。在近10多年来顺义区一直积极开展防盲治盲工作，1991年白内障盲人的手术率曾达到78%，此后白内障手术率连年增加。但由于人口老龄化的速度加快，使得积存的白内障盲人数还在增加。顺义区尚且如此，其他尚未全面开展防盲治盲工作的地区情况可能更为严重。这些数字是以世界卫生组织盲的标准(较好眼的视力<0.05)计算的。事实上，白内障患者的视力未降低至0.05时，生活、工作就已出现了很大困难，需要进行手术治疗。如果白内障患者视力<0.1即需手术治疗，那么我国目前急需手术治疗的白内障盲人数远大于200万人。
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衡量防盲治盲工作效率的指标应当是计算投入产出比。虽然我们已对防盲治盲工作做了相当大的投入，包括人力、物力和财力，但尚有待于进一步将其量化。防盲治盲工作的产出主要是指复明的人数，在当前主要是指白内障手术复明的人数。现在我国白内障年手术量可达30万例，折算成白内障手术率(每年每百万人群中白内障手术例数)仅为250/百万人，略高于目前非洲的水平，远低于发达国家的水平。这一数字比过去已有了很大增加，但仍然不能满足每年新增的白内障盲人的需要，因此将造成新白内障盲人的积压。这种情况与印度形成了鲜明的对比。印度的人口略少于我国，盲人患病率稍高于我国。但目前印度每年完成的白内障手术例数为200多万，远高于我国。
防盲治盲工作的另一个突出问题是白内障手术质量不如预想的那样好。白内障手术重在复明效果。虽然1988～1996年间我国已完成175万例白内障手术，但脱盲率(即术后最佳矫正视力≥0.05)为98%，脱残率(即术后最佳矫正视力≥0.3)为89%。这也说明在白内障术后，仍有3.5万人为盲人，19.25万人视力仍然≤0.3。这一结果远低于白内障囊外摘除及后房型人工晶体植入术后“矫正视力达1.0以上者约占80%，0.5以上者高达95%以上”的预期效果。我们在1996年对北京市顺义区白内障手术质量的随机抽样调查中也发现了类似情况。在5 052个受检者中，接受白内障手术者共116只眼，术后日常生活视力≥0.3的只占25%，<0.05的占38.8%,0.05～<0.3的占36.2%。日常生活视力是指受检者在日常的屈光状态下的视力，即受检者未经常配戴远用矫正眼镜时(不管其已经配镜与否)，则为裸眼视力；受检者经常配戴远用矫正眼镜，则为戴镜后的视力。在这些日常生活视力<0.3的患者中，无法矫正的无晶体眼或手术并发症占36.5%,晶体后囊膜混浊占16.2%,屈光不正占9.5%,青光眼占9.5%,视神经萎缩占5.4%,角膜混浊占4.1%。虽然屈光不正者的视力可以矫正，晶体后囊膜混浊可以激光治疗，但相当一部分术后视力差的患者却无法再提高视力。广东省斗门县的抽样调查也有同样的发现，表明白内障手术质量不如预想的那样好并不是个别的现象。
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三、扎实高效地做好防盲治盲工作
随着防盲治盲工作在我国大规模地开展，越来越多的人认识到盲和视力损伤是严重的公共卫生、社会和经济问题，盲目不但使患者丧失了“看见的权利”，造成了痛苦，还给其家庭和社会造成了很大负担。我国目前已是世界上盲和视力损伤最为严重的3个地区之一。随着我国人口的老龄化，年龄相关性眼病也会越来越多。如果不改变盲人和视力损伤不断增加的趋势，到2020年我国的盲人和视力损伤人数也与全球一样，将会成倍增加。目前防盲治盲已不仅是一个国家的公共卫生问题，而成为全球性公共卫生问题。特别是WHO在今年2月所发起的“视觉2020，享有看见的权利”行动,目标是要在2020年全球根治可避免盲，这是对防盲治盲工作提出的新要求，也是对我们的挑战。现在不是考虑搞不搞防盲治盲工作的问题，而是应当考虑如何做好防盲治盲工作的问题。
1.搞好防盲治盲工作的关键是提高效率。我们应当根据我国盲及视力损伤的严重情况和人力、财力资源做好规划，争取在尽量短的时间内根治我国的可避免盲。在“视觉2020”行动确定的5个盲防治重点中，除了我国无河盲外，白内障、沙眼、儿童盲、屈光不正和低视力的发生情况均比较严重。当前最为严重的是白内障盲人问题，除了急需手术治疗的白内障盲人200多万例外，每年新增的白内障盲人约为40多万。随着人口的增长和社会老龄化趋势，每年新增的白内障盲人会超过50万。然而当前我国每年所能完成的白内障手术约为30万例。有关部门计划在2000年年手术量达40万例，第10个五年计划期间达到每年50万例的指标。如果是这样，我们只具备治疗每年新增白内障盲人的能力，无法解决积存的白内障盲人的问题。但是，如果我们能达到白内障年手术量70万例的指标，我们就有可能在10年内解决积存的白内障盲人问题。如果年手术量达90万例，我们就可能在5年内解决积存的白内障盲人问题。问题在于当前我们有无能力将白内障年手术量提高到这样的水平。如果稍加分析，可以推断这种可能性不但存在，而且很大。目前我国的眼科医师数量约达22 000人，在人群中的配置已达每1/5.5万，接近于“视觉2020”行动规划的2020年亚洲达1/5万眼科医师的水平。当然我国的眼科医师中相当一部分人实际上只有中级人员水平。但如果我们以其中1/4的眼科医师有能力施行白内障手术、全国年手术量为30万例计算，每年每个眼科医师完成的白内障手术数仅为52例，相当于高效率国家和地区1个眼科医师1或2天的工作量。对于一个成熟的眼科医师，每天做10个白内障手术从技术上来说不应该存在任何问题。如果他每年能工作200天，则每年可完成白内障手术2 000例，那末全国只需要500个这样的眼科医师每年就可以完成100万例白内障手术。从国外一些防盲治盲工作做得好的地区和单位来看，大幅度地提高白内障手术的效率是可行的。印度的Aravind 眼科医院已成为一个很好的榜样。1976年该医院创办时，仅有医师3人，病床10张。1996年医院有医师96人，护士223人，管理人员154人，其他辅助人员112人，当年完成手术95 673例，其中白内障摘除和人工晶体植入50 003例，单纯白内障摘除27 246例。至1998年医务人员并未明显增加，但完成手术157 827例，其中白内障摘除和人工晶体植入术118 078例，单纯白内障摘除术13 098例。笔者有幸参观过该院，亲眼见到1个眼科医师在1个小时内完成了12例白内障囊外摘除术和后房型人工晶体植入术。由此可见，高效率地做好我国防盲治盲工作是完全可行的。
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2.防盲治盲是公共卫生领域中的重大工程之一，需要集中各方面的力量共同工作。首先，无论从全国还是各省、县，都必须要有熟悉防盲治盲工作、充满活力的统一领导。其次，必须要有组织管理人员，这些人员应当熟悉公共卫生和眼科流行病学、能了解眼科学的一般知识，能担负防盲治盲工作的组织管理。最后，还必须有医师助理人员，能协助医师处理患者。只有这样，眼科医师才能有更多的时间直接用于治疗盲人。
3.“三A”原则是防盲治盲的重要原则。要提高白内障手术的效率，还应当掌握1994年国际防盲协会第五次全体大会上提出的防盲治盲工作的“三A”原则，即开展防盲治盲工作应当是适当的(appropriate)、能负担的(affordable)、可接近的(accessible)。
(1)“适当的”原则是指防盲治盲工作应当因地制宜，采取符合各国、各地区盲目和视力损伤实际情况的措施和方法。例如白内障手术治疗有多种方法，各具特点：单纯摘除白内障的方法简单、费用低、设备少，容易开展，但患者术后须配戴矫正眼镜，将带来生活不便，手术并发症相对多一些。白内障囊外摘除和人工晶体植入术需要手术显微镜和显微眼科器械，但方法并不十分复杂，并发症较少，术后可避免配戴度数较大的矫正眼镜。白内障超声乳化摘除术具有明显的优点，但所需设备昂贵，技术也较复杂，目前在相当多的地区尚不能普遍开展。因此，目前在我国治疗白内障盲人，以选择白内障囊外摘除和人工晶体植入术的方法比较合适。
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(2)“能负担的”的原则是指防盲治盲工作应与各地区社会经济发展水平相适应，能被国家、社会和个人负担得起。目前我国各地每例白内障手术的价格为2 000～8 000元人民币。如果以每例为3 000元计算，要解决目前积存的200万例白内障就需60亿元，国家、社会和个人将难于负担。目前人工晶体的价格尤其昂贵。但印度、尼泊尔等国以聚甲基丙烯酸甲脂为原料的人工晶体，售价仅为10美元，与我国形成鲜明对照。目前白内障手术的昂贵价格也成为制约我们提高防盲治盲工作效率的一个因素。我国有关部门应当注意和解决这方面问题，尽量降低白内障复明手术的费用，为大量开展白内障摘除和人工晶体植入术创造条件。在保证复明质量的前提下，千方百计地节省开支、降低费用是提高防盲治盲工作效率的重要手段。
(3)“可接近的”原则是指应当使盲人和视力损伤者有机会充分使用防盲治盲的服务设施。当前，我国大量的眼科医师和医疗设备分布在大城市和经济发达地区，而农村、边远、经济欠发达地区仍然缺少眼科医师和必要的设备。这就使得相当多的盲人和视力损伤者无条件使用防盲治盲的设施，得不到应有的治疗。而在大城市的医院，已开始感到就诊的白内障盲人明显减少，这样就造成了白内障盲人和现有的防盲治盲设施之间的严重脱节。这种情况也影响到防盲治盲工作效率的提高。有关部门应当做好规划，积极组织城市眼科医师到农村、边远地区开展工作。从长远看，更应当在这些缺乏防盲治盲人力资源的地区培训人员，至少每个县医院建立起眼科，才能做好眼病防治工作。另外，克服某些盲人的传统思想障碍也是提高防盲治盲工作效率的一个重要方面。有些年老的盲人认为自已已经老了，治疗与否都无所谓。有些子女也认为老年人已不能参加劳动，即使复明也无多大用处。这些观念使得一部分盲人不能接受治疗。我们应当大力宣传防盲复明的好处，转变他们的观念，促使这些盲人尽快接受治疗。
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4.提高防盲治盲的工作质量是当务之急。我们应当尽快纠正“白内障手术质量不如预想的那样好”的现象。造成这种现象的原因是多方面的。近20年来，我国白内障手术方法处于不断改进中，从囊内摘除术、现代囊外摘除术、现代囊外摘除联合后房型人工晶体植入术，一直到超声乳化摘除术联合后房型人工晶体植入术。由于掌握任何一种先进的手术方法都有“学习曲线”过程，使得一部分手术的质量不够理想。相当多的手术医师，即使已经掌握了白内障囊内摘除术的眼科医师，在学习手术显微镜下现代白内障囊外摘除和人工晶体植入术的过程中，并未受到严格的正规培训。一部分地区开展白内障囊外摘除和人工晶体植入术时，缺少手术显微镜等必要的设备，手术只能在放大镜下进行。有的缺少测量植入人工晶体度数的必要设备，只能大概地估计。甚至也有个别医师为了追求经济利益，而不顾条件是否具备就进行手术。医疗行政部门对施行白内障手术的医师也缺少必要的资格审查。应当明确白内障手术的目的是要恢复白内障盲人的有用视力。因此，手术过程中，一定要将手术质量放在首位。任何疏忽大意，都将给患者造成不可挽回的损失。对于一个白内障盲人来说，在未手术时还有手术复明的机会。如果因手术并发症造成患者不能恢复视力，则患者就永远失去了复明的机会。因此在施行白内障手术中，要细心而谨慎。现代白内障手术可能在相当短的时间内就可完成，但千万不能认为它是“小手术”而疏忽大意。
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5.人员培训是开展防盲治盲、根治可避免盲的核心问题。无论是提高我国白内障手术的效率，增加年手术量，还是提高手术质量，都离不开人员的培训。目前我国有近500个县尚无眼科基本设施和技术人员，也缺少一批正规的眼科医师。当前除了继续做好防盲治盲管理人员、基层眼病防治人员的培训之外，白内障手术医师的培训应当是重点。要加强已有的培训中心，使其充分发挥作用。目前我国眼科医师的数量虽已不少，但水平参差不齐，有的甚至不能完成现代白内障手术。因此培训对象应当从已有的眼科医师中选择，特别在那些缺少白内障手术医师的县和地区，选择对防盲治盲和白内障手术治疗有兴趣、而且又愿意在那里长期工作的眼科医师进行培训。培训时间应根据学员的原有水平，但不宜太短，至少应有3个月至1年。培训内容不能仅限于见习和在动物眼中操作，以保证培训后，学员能独立进行白内障手术。卫生行政部门应当制定全国统一的白内障手术医师最低标准，以便加强管理和提高防盲治盲的工作质量。
6.合理调整眼科力量的布局也是做好防盲治盲工作的一个重要问题。目前，我国多数的眼科设施和眼科医师集中在大中城市，分布相当不均匀，造成农村和边远地区白内障盲人复明工作发展缓慢。我们应当逐步地改变这种状况。对于尚无眼科的县应当逐步建立眼科，这样才能使这些地区的群众能有机会“接近”防盲服务机构。对于农村地区现有的眼科机构，也应当逐步加强，补充必要的设备，使其在防盲治盲工作中充分发挥作用。但是在这些地区建立和加强眼科基本设施不是短时间内能完成的。为了尽快地解决我国白内障盲人的问题，应当发挥大中城市中眼科设施和眼科医师的作用，采取医疗手术队或输送患者就诊等方式帮助农村和边远地区解决白内障盲人的问题。全国应当建立一些人员精悍、设备优良、高效率、服务范围广、每年能完成大量白内障复明任务的眼科机构。如果我国每个省均能建立起一个像印度Aravind眼科医院那样的医院，我们就能将我国白内障年手术量大幅度地提高。
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7.注意充分发挥我国眼科工作者在防盲治盲工作中的作用。由于职业特点，眼科工作者的工作均与防盲复明有着密切的关系。我国防盲治盲工作的实施有赖于广大眼科医师的积极参与。如果全国每个眼科医师每月多做1例白内障手术，全国每年就可以多完成26万白内障盲人的手术治疗任务。由此可见，发挥眼科工作者的潜力将会产生巨大效力。眼科工作者也应当积极主动地投身到防盲治盲工作中去，为我国的盲人复明和全国人民的眼保健作出应有的贡献。
8.加强与国际防盲组织的合作，争取更多的资源。WHO发起的“视觉2020”行动，为我国进一步做好防盲工作提出了新的奋斗目标，同时也提供了新的机会。当前我国与国际狮子会合作进行的“视觉第一、中国行动”已使白内障手术复明工作在我国普遍地开展起来。我们应当在积极开发我国防盲治盲资源的前提下，加强与WHO和国际非政府防盲组织的合作，为防盲治盲工作争取更多的资源，努力创造防盲治盲工作的新局面，达到在2020年根治可避免盲的宏伟目标。
(收稿日期：1999-05-13), http://www.100md.com