颅骨缺损修补114例分析
作者：钟云龙 史开垠 阙思伟
单位：常德市第一人民医院神经外科 湖南常德市 415000
关键词：绦纶硅胶网片；自体颅骨瓣；有机玻璃；颅骨缺损
华夏医学000226 目前用于颅骨缺损的修补材料种类较多，大体可分为自体骨和人工材料两类。包括自体颅骨瓣、髂骨、骨屑碎片、钛板、绦纶硅胶网片、有机玻璃及骨水泥等多种材料。对这些材料的使用效果临床评价不一。我院从1993年5月至1998年5月采用自体颅骨片、有机玻璃和绦纶硅胶网片三种材料对114例颅骨缺损进行了手术修补,现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共114例，男性95例，女性19例，年龄10～62岁，平均34.6岁。缺损原因：4例为脑膜瘤、颅骨骨瘤手术后,110例为颅脑外伤减压术后。缺损部位：颞区48例，额区38例(其中9例为双侧对称性额骨减压骨窗)，顶区22例，枕区6例。单个缺损最大面积为12cm×14cm,最小为2cm×3cm。修补时间：22d至3个月15例，3～6个月27例，6个月至1年42例，超过1年30例。修补材料：9例为体外低温保存的自体颅骨瓣，47例为绦纶网硅胶片，58例为有机玻璃。
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1.2 手术方法 自体颅骨于体外低温保存，修补前煮沸2h或进行高压灭菌，术中暴露骨窗后原位置入，若不稳定可钻孔1～2个行丝线固定。有机玻璃行浸泡法消毒；绦纶网硅胶片清洗后用福尔马林熏蒸消毒或高压灭菌，术中塑形良好后嵌入骨窗并用7号丝线行4～6点固定。3种材料修补术后常规皮下留置引流管，根据情况于术后72h内拔除。如仍有皮下积液则行穿刺抽液治疗。
2 治疗结果
颅骨修补成功109例，1例因为严重的颅内感染、脑疝而死亡，4例因各种原因分别于2个月至5年中再次手术取出颅骨。3种材料修补术后的常见并发症见表1。
表1 3种材料修补术后常见并发症统计 修补材料
例数
外形不满意
皮下积液
, 百拇医药
颅内出血
修补失败
自体颅骨瓣
9
5
0
0
0
涤纶网硅胶片
47
1
7
2
2①
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有机玻璃
58
2
8
0
3
注：①包括1例严重颅内感染的死亡病例
3 讨论
3.1 根据骨移植的诱导、爬行、替代理论，自体骨作为修补材料最符合生理要求。本组9例均选用自体颅骨瓣，采用了多数学者所推荐的体外低温保存方法[1，2]，这一方法简单、骨瓣骨质吸收少、骨瓣大小基本无收缩。本组9例术后均无皮下积液及感染，充分证明了自体骨瓣良好的组织相容性。5例其外形欠满意，主要是由于首次开颅术中开骨瓣后常需咬大骨窗，特别是术野位于颞区者。同时，因为锯骨后的骨缝和患者术后骨窗边缘的骨质吸收，回置骨瓣常会轻微下陷或于骨瓣下留有小的骨质缺损。笔者认为，这也是目前自体颅骨瓣进行颅骨缺损修补所面临的主要问题。
, 百拇医药
3.2 有作者曾认为，皮下积液多因为植入材料刺激和二期颅骨修补术距首次手术时间较长，硬膜凹陷而形成死腔引起[3]。本组资料显示各时期绦纶网硅胶片和有机玻璃所进行的修补其术后积液的发生率无明显区别，自体颅骨瓣9例虽无积液发生，但因样本太少而不具备可比性。通过对本组病例手术资料的研究，笔者认为：积液是否发生主要取决于手术中的头皮分离操作，剥离时误入蛛网膜下腔和剥离创面的渗血是术后积液产生最主要和直接的原因，而这种情况在首次手术中未行硬脑膜修补的患者中尤其容易发生。
3.3 颅内出血常是颅骨修补术的严重并发症。本组的2例患者其出血分别位于修补绦纶网硅胶片下方和硬膜下，后经腰穿、药物等保守治疗,2例均未行再次手术而痊愈。这2例患者缺损期均超过1年，其中1例缺损为双额区对称性骨窗,另1例为颞区骨窗。手术中强求剥离颞肌和皮肤内陷而造成的帽状腱膜层剥离困难是这2例患者术后出血的主要原因。近年有人报告对颞肌下减压者，无需分离颞肌，植片可固定于颞肌表面，这样可使皮下出血明显减少[4]。但这是否会影响颞肌的功能及血运尚无定论。目前为防止积液、出血等并发症,多数作者已赞同无特殊情况的颅骨缺损应在3～6月内进行修补[4～5]。
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3.4 切口、皮下及颅内感染因未制定一致的标准而未能进行统计。本组唯一的1例死亡病例是一位开放性颅脑外伤术后3月，因并发交通性脑积水，减压骨窗高度向外膨出而进行脑室腹腔分流术并同期进行颅骨修补。术后出现高热昏迷，22d后死于广泛的颅内感染和脑疝。颅脑开放性外伤，因有潜在感染的因素，有学者认为，一般颅骨缺损应在手术后3～6月进行修补，若有开放伤伴感染时，则需待伤口愈合1年后实施[5]。但这一点仍存在不同看法[4]。该死亡病例是否应于分流同期进行颅骨修补，尚有待同仁进一步探讨。
3.5 在绦纶网硅胶片和有机玻璃进行修补的病例中，其并发症的发生数量上虽存在差异,但经检验均无统计学意义。笔者发现用绦纶网硅胶片修补面积极小、不规则的缺损时，比有机玻璃有着更大的优越性(如颅骨骨瘤切除后遗留的不规则小缺损)。但在超大面积缺损使用绦纶网硅胶片时，则感到其强度不如有机玻璃可靠，而使用有机玻璃材料时，术中塑形费时则是众所周知的。
, http://www.100md.com 参考文献
1，赵孟尧.深低温保存自体颅骨瓣修补颅骨缺损.中国神经精神疾病杂志,1987，13(5)：291
2，伊东良则.外减压开头术后の骨弁の保存问题点.日本急救医学会关东地方会杂志，1985，4(4):111
3，胡家正，熊玉纯，徐义富,等.颅骨修补术后并发症预防和处理的几点体会.中华神经外科杂志，1991，2：141
4，段国升主编.手术学全集.神经外科卷.第1版.北京：人民军医出版社,1994.108
5，周跃.硅胶绦纶网颅骨修补颅骨缺损136例报告.实用医学杂志,1996,12(3)：166
6，杨尊清.自体骨修补颅骨缺损84例报告.医师进修杂志，1996，18(5)：17
(收稿 1999-07-23), 百拇医药
单位：常德市第一人民医院神经外科 湖南常德市 415000
关键词：绦纶硅胶网片；自体颅骨瓣；有机玻璃；颅骨缺损
华夏医学000226 目前用于颅骨缺损的修补材料种类较多，大体可分为自体骨和人工材料两类。包括自体颅骨瓣、髂骨、骨屑碎片、钛板、绦纶硅胶网片、有机玻璃及骨水泥等多种材料。对这些材料的使用效果临床评价不一。我院从1993年5月至1998年5月采用自体颅骨片、有机玻璃和绦纶硅胶网片三种材料对114例颅骨缺损进行了手术修补,现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共114例，男性95例，女性19例，年龄10～62岁，平均34.6岁。缺损原因：4例为脑膜瘤、颅骨骨瘤手术后,110例为颅脑外伤减压术后。缺损部位：颞区48例，额区38例(其中9例为双侧对称性额骨减压骨窗)，顶区22例，枕区6例。单个缺损最大面积为12cm×14cm,最小为2cm×3cm。修补时间：22d至3个月15例，3～6个月27例，6个月至1年42例，超过1年30例。修补材料：9例为体外低温保存的自体颅骨瓣，47例为绦纶网硅胶片，58例为有机玻璃。
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1.2 手术方法 自体颅骨于体外低温保存，修补前煮沸2h或进行高压灭菌，术中暴露骨窗后原位置入，若不稳定可钻孔1～2个行丝线固定。有机玻璃行浸泡法消毒；绦纶网硅胶片清洗后用福尔马林熏蒸消毒或高压灭菌，术中塑形良好后嵌入骨窗并用7号丝线行4～6点固定。3种材料修补术后常规皮下留置引流管，根据情况于术后72h内拔除。如仍有皮下积液则行穿刺抽液治疗。
2 治疗结果
颅骨修补成功109例，1例因为严重的颅内感染、脑疝而死亡，4例因各种原因分别于2个月至5年中再次手术取出颅骨。3种材料修补术后的常见并发症见表1。
表1 3种材料修补术后常见并发症统计 修补材料
例数
外形不满意
皮下积液
, 百拇医药
颅内出血
修补失败
自体颅骨瓣
9
5
0
0
0
涤纶网硅胶片
47
1
7
2
2①
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有机玻璃
58
2
8
0
3
注：①包括1例严重颅内感染的死亡病例
3 讨论
3.1 根据骨移植的诱导、爬行、替代理论，自体骨作为修补材料最符合生理要求。本组9例均选用自体颅骨瓣，采用了多数学者所推荐的体外低温保存方法[1，2]，这一方法简单、骨瓣骨质吸收少、骨瓣大小基本无收缩。本组9例术后均无皮下积液及感染，充分证明了自体骨瓣良好的组织相容性。5例其外形欠满意，主要是由于首次开颅术中开骨瓣后常需咬大骨窗，特别是术野位于颞区者。同时，因为锯骨后的骨缝和患者术后骨窗边缘的骨质吸收，回置骨瓣常会轻微下陷或于骨瓣下留有小的骨质缺损。笔者认为，这也是目前自体颅骨瓣进行颅骨缺损修补所面临的主要问题。
, 百拇医药
3.2 有作者曾认为，皮下积液多因为植入材料刺激和二期颅骨修补术距首次手术时间较长，硬膜凹陷而形成死腔引起[3]。本组资料显示各时期绦纶网硅胶片和有机玻璃所进行的修补其术后积液的发生率无明显区别，自体颅骨瓣9例虽无积液发生，但因样本太少而不具备可比性。通过对本组病例手术资料的研究，笔者认为：积液是否发生主要取决于手术中的头皮分离操作，剥离时误入蛛网膜下腔和剥离创面的渗血是术后积液产生最主要和直接的原因，而这种情况在首次手术中未行硬脑膜修补的患者中尤其容易发生。
3.3 颅内出血常是颅骨修补术的严重并发症。本组的2例患者其出血分别位于修补绦纶网硅胶片下方和硬膜下，后经腰穿、药物等保守治疗,2例均未行再次手术而痊愈。这2例患者缺损期均超过1年，其中1例缺损为双额区对称性骨窗,另1例为颞区骨窗。手术中强求剥离颞肌和皮肤内陷而造成的帽状腱膜层剥离困难是这2例患者术后出血的主要原因。近年有人报告对颞肌下减压者，无需分离颞肌，植片可固定于颞肌表面，这样可使皮下出血明显减少[4]。但这是否会影响颞肌的功能及血运尚无定论。目前为防止积液、出血等并发症,多数作者已赞同无特殊情况的颅骨缺损应在3～6月内进行修补[4～5]。
, http://www.100md.com
3.4 切口、皮下及颅内感染因未制定一致的标准而未能进行统计。本组唯一的1例死亡病例是一位开放性颅脑外伤术后3月，因并发交通性脑积水，减压骨窗高度向外膨出而进行脑室腹腔分流术并同期进行颅骨修补。术后出现高热昏迷，22d后死于广泛的颅内感染和脑疝。颅脑开放性外伤，因有潜在感染的因素，有学者认为，一般颅骨缺损应在手术后3～6月进行修补，若有开放伤伴感染时，则需待伤口愈合1年后实施[5]。但这一点仍存在不同看法[4]。该死亡病例是否应于分流同期进行颅骨修补，尚有待同仁进一步探讨。
3.5 在绦纶网硅胶片和有机玻璃进行修补的病例中，其并发症的发生数量上虽存在差异,但经检验均无统计学意义。笔者发现用绦纶网硅胶片修补面积极小、不规则的缺损时，比有机玻璃有着更大的优越性(如颅骨骨瘤切除后遗留的不规则小缺损)。但在超大面积缺损使用绦纶网硅胶片时，则感到其强度不如有机玻璃可靠，而使用有机玻璃材料时，术中塑形费时则是众所周知的。
, http://www.100md.com 参考文献
1，赵孟尧.深低温保存自体颅骨瓣修补颅骨缺损.中国神经精神疾病杂志,1987，13(5)：291
2，伊东良则.外减压开头术后の骨弁の保存问题点.日本急救医学会关东地方会杂志，1985，4(4):111
3，胡家正，熊玉纯，徐义富,等.颅骨修补术后并发症预防和处理的几点体会.中华神经外科杂志，1991，2：141
4，段国升主编.手术学全集.神经外科卷.第1版.北京：人民军医出版社,1994.108
5，周跃.硅胶绦纶网颅骨修补颅骨缺损136例报告.实用医学杂志,1996,12(3)：166
6，杨尊清.自体骨修补颅骨缺损84例报告.医师进修杂志，1996，18(5)：17
(收稿 1999-07-23), 百拇医药