酸味药在慢性肝炎中的配伍应用
作者：邵晓明
单位：邵晓明(江苏省南通市中医医院 226001)
关键词：慢性肝炎；本虚标实；虚实兼夹；酸性药物；配伍运用
湖北中医杂志000444 酸味药是指味酸性敛一类的药物，具有收敛、固涩、生津之功，临床常用其滋养肝肾、强阳摄阴、益气生津、涩肠止泻。
慢性肝炎多由急性肝炎迁延发展而来，病机责之于邪郁日久，湿热羁留不解，以致肝脾肾三脏功能受损，呈现本虚标实、虚实夹杂的证候。由于酸味药大多性收敛而固涩，对邪毒留恋者，临床一般多避而不用，唯恐酸收敛邪。笔者认为，肝病宜酸，贵在配伍，故在临床上常用酸味药配伍其他药治疗肝病，现举例如下。
1 配伍理气药，疏养结合，动静有度
例1：顾某，男，42岁。1996年初因乏力食少，肝区疼痛，经某医院诊为病毒性肝炎。迭经中西药物治疗，症状时轻时重，肝功能反复波动，故于1998年3月来诊。主诉肝区胀痛不适，体倦乏力，胃纳不馨，大便溏薄，苔薄腻，舌色暗红，脉弦而细。肝功能检查：ALT120u，AST64u，A/G：4.1/3.8。证属郁邪久羁、肝脾失调。治拟疏肝解郁、健脾运中。方用柴胡、炙甘草、当归各10g，白芍、焦术、郁金、焦楂曲各12g，炒枳实、绿萼梅各6g，麦芽、败酱草各30g，薏苡仁15g。连服15剂后，胁痛已瘥，胃纳转佳。续予原方20剂，自觉症状消失，肝功能亦趋正常。仍予上方加减，调治2个月，3次复查肝功能，均在正常范围。
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按：肝主疏泄，性喜条达，肝脏受病主要在于肝经气郁，胁为肝之分野，故胁痛为肝炎常见症状之一。“木郁达之”为治疗肝病的主要治则，临床常用四逆散加减。方中柴胡疏肝升清阳，枳实除痞降浊阴，白芍酸敛肝阴，甘草和中缓急，共奏疏肝解郁、调节气机之功。俗谓柴胡升阳，虑劫肝阴，慢性肝病阴血亏耗者多，用之宜慎。笔者以为，疏肝解郁，柴胡当属首选，配伍得当，可除偏盛之虞。仲景四逆散中，柴胡与白芍同用，便是范例，此所谓“放中有收，疏柔结合。”临证时，若在疏肝理气的同时，配以酸味药，多能取得较好的疗效。
2 配苦寒药，益胃护脾，柔肝泄木
例2：施某，女，36岁。1994年患乙型肝炎，在某医院住院治疗，迭经西药护肝降酶，复用中药疏肝理气、清热解毒之剂，肝功能仍见异常，HBsAg阳性。故于1997年6月来诊。诉脘胁隐痛，饥不欲食，口苦心烦，便秘溲黄，头晕肢麻，夜寐不良，苔微黄腻，舌质红，脉细而弱。肝功能检查：ALT97u，AST59u，A/G：4.1/3.7。B超提示：慢性肝病。病缘邪郁日久，肝木自伐，气火有余，伤及胃阴。治拟酸敛泄阳法，药用生白芍15g，炙甘草、山楂、石斛、夏枯草、淡豆豉各12g，乌梅、白菊花、山栀、川楝子、竹茹各10g。连服7剂，脘胁疼痛、饥嘈、口苦均减，夜能安寐。续予原方14剂，脘胁疼痛已除，食欲转佳，大便通畅，头晕肢麻未作，苔薄舌仍红，脉象弦细。肝功能检查恢复正常，但阴伤未复，予原方去山栀、淡豆豉、川楝子、菊花，加沙参15g。麦冬、枸杞子各12g，生地20g，连进15剂，疼痛未作，饮食倍增，精神亦振，多次复查肝功能，均在正常范围。
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按：肝为风木之脏，性喜条达，一有怫郁，横逆则犯胃克脾，上扰则犯巅顶，可见脘胁疼痛、头晕肢麻、脉弦等症。肝阳有余，多因肝体不足所致，故以酸味药敛阴泄阳，此所谓“逆其性者泻”也。酸味药可敛其横逆之势，用之临床，又多酸苦相伍。本案以芍药甘草汤柔肝养胃，以白芍酸收苦泄，能行营气而泻肝木；甘草甘缓，而安中州；二药同用，止痛效果尤佳；乌梅、山楂养肝阴，泄肝阳；山栀、豆豉清热除烦；夏枯草清肝火散郁结；白菊花养肝体；石斛养胃增液；川楝子理气止痛；竹茹清胃热。另外，山栀、川楝子、夏枯草苦寒以泻肝木，使肝木之横逆趋于柔顺。嗣后在原方基础上减去苦寒之药，增入甘寒之品，酸甘化阴，以善其后，此所谓“顺其性者补”也。
3 配伍滋阴药，滋水涵木，补血养肝
例3：吴某，男，54岁。1995年因乏力，肝区不适，经检查发现肝功能异常，病毒标志物检查为“大三阳”，经治一度稳定，一年后又有反复，肝功能不正常，ALT波动在50～90u之间，迁延年余，于1997年10月就诊。诉右胁隐痛，时作时休，齿龈渗血，失眠多梦，口干咽燥，大便干结，小便黄赤，下肢酸软无力，苔少舌红，脉弦细。肝功能检查：ALT153u，AST94u，A/G：4.1/3.9。B超：肝回声增粗增强，胆囊壁欠光。责之邪毒久羁，肝肾阴虚。拟滋养肝肾、解郁祛邪法，药用生地、麦芽各30g，白芍、枣仁各15g，木瓜、山茱萸、火麻仁各10g，五味子6g，麦冬、枸杞子、茜草各12g。连服15剂后齿龈渗血渐止，诸症亦见减轻。续予原方15剂，诸恙悉除，精神转佳，肝功能复查正常，病毒标志物检查为“小三阳”。予上方加黄芪、当归、白术等，制成丸剂调治。随访1年，病情稳定。
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按：肝为藏血之脏，体阴而用阳，邪郁日久必致血燥阴亏，方选《医宗金鉴》补肝汤最为理想。此方以四物汤补血养肝，增入枣仁、木瓜、麦冬、甘草，以酸甘化阴、滋水润木，可使肝血得养，肝燥得滋。本案正虚邪恋，日久累肾，故予补肝汤去川芎加入枸杞子、山茱萸，以增强补肾滋阴之力；更用五味子益肾解毒；麦芽疏肝醒脾；火麻仁润肠通便；茜草活血止血。若苔腻有湿者，则宜慎用。
4 配伍活血药，养阴敛肝，寓消于补
例4：刘某，男，56岁，1996年7月11日就诊。患慢性肝炎，迁延五载，肝功能长期异常，自觉症状明显，虽经中西药物治疗，效果不显。当地医院确诊为慢性肝炎、早期肝硬化。来诊时面色暗滞，神疲乏力，胁痛绵绵，自汗肢冷，夜寐乱梦纷纭，纳少便溏，下肢酸软无力，苔薄根腻舌质暗红，脉象弦细。肝功能检查：ALT109u，AST72u，A/G：3.9/3.7。病系邪毒留连日久，肝气疏泄无力，此乃邪少虚多，治宜补肝助脾。药用黄芪40g，当归、乌梅、木瓜、柴胡、桂枝各10g，白芍、党参各15g，五味子6g，焦术12g，石见穿30g。上方服10剂后，胁痛明显改善，大便成形，自汗已止。再予原法续服二月，症情大减，精神振作，寐安食佳，肝功能复查亦恢复正常。再将上药研末为丸，调治半年后，多次复查肝功能均正常。
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按：慢性肝炎肝气怯虚乃因邪踞伤正而致，但大多数病例则因失治误治而来。临床多有因浪投苦寒，或恣用攻伐，导致肝体损伤，伤及气阳者。此证肝病日久，屡治罔效，以致肝体受损，气阴两伤，一派正虚之象。方中重用黄芪补肝气以助肝用；当归养肝血以利肝体；桂枝温肝以鼓动木气；党参、焦术健脾助运；柴胡疏肝解郁；石见穿活血消瘀；伍以乌梅、木瓜、五味子多味酸药养阴敛肝。诸药共奏补肝气、养肝血、助肝用、解毒通阳之功。
酸味药用于肝病，须详察证情，灵活配伍，或辛酸同用，或酸苦并施，或甘酸合化等。然酸味药毕竟是收敛、固涩之品，故遇热邪亢盛，或湿邪困遏之实证，则不可滥用。五味子虽能降酶，但停用后客易反跳，故在辨治时适当选用，且用量不宜过大。总之，治疗肝病应明辨气血阴阳，掌握标本主次，最为紧要。
收稿日期：1999-09-08, http://www.100md.com
单位：邵晓明(江苏省南通市中医医院 226001)
关键词：慢性肝炎；本虚标实；虚实兼夹；酸性药物；配伍运用
湖北中医杂志000444 酸味药是指味酸性敛一类的药物，具有收敛、固涩、生津之功，临床常用其滋养肝肾、强阳摄阴、益气生津、涩肠止泻。
慢性肝炎多由急性肝炎迁延发展而来，病机责之于邪郁日久，湿热羁留不解，以致肝脾肾三脏功能受损，呈现本虚标实、虚实夹杂的证候。由于酸味药大多性收敛而固涩，对邪毒留恋者，临床一般多避而不用，唯恐酸收敛邪。笔者认为，肝病宜酸，贵在配伍，故在临床上常用酸味药配伍其他药治疗肝病，现举例如下。
1 配伍理气药，疏养结合，动静有度
例1：顾某，男，42岁。1996年初因乏力食少，肝区疼痛，经某医院诊为病毒性肝炎。迭经中西药物治疗，症状时轻时重，肝功能反复波动，故于1998年3月来诊。主诉肝区胀痛不适，体倦乏力，胃纳不馨，大便溏薄，苔薄腻，舌色暗红，脉弦而细。肝功能检查：ALT120u，AST64u，A/G：4.1/3.8。证属郁邪久羁、肝脾失调。治拟疏肝解郁、健脾运中。方用柴胡、炙甘草、当归各10g，白芍、焦术、郁金、焦楂曲各12g，炒枳实、绿萼梅各6g，麦芽、败酱草各30g，薏苡仁15g。连服15剂后，胁痛已瘥，胃纳转佳。续予原方20剂，自觉症状消失，肝功能亦趋正常。仍予上方加减，调治2个月，3次复查肝功能，均在正常范围。
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按：肝主疏泄，性喜条达，肝脏受病主要在于肝经气郁，胁为肝之分野，故胁痛为肝炎常见症状之一。“木郁达之”为治疗肝病的主要治则，临床常用四逆散加减。方中柴胡疏肝升清阳，枳实除痞降浊阴，白芍酸敛肝阴，甘草和中缓急，共奏疏肝解郁、调节气机之功。俗谓柴胡升阳，虑劫肝阴，慢性肝病阴血亏耗者多，用之宜慎。笔者以为，疏肝解郁，柴胡当属首选，配伍得当，可除偏盛之虞。仲景四逆散中，柴胡与白芍同用，便是范例，此所谓“放中有收，疏柔结合。”临证时，若在疏肝理气的同时，配以酸味药，多能取得较好的疗效。
2 配苦寒药，益胃护脾，柔肝泄木
例2：施某，女，36岁。1994年患乙型肝炎，在某医院住院治疗，迭经西药护肝降酶，复用中药疏肝理气、清热解毒之剂，肝功能仍见异常，HBsAg阳性。故于1997年6月来诊。诉脘胁隐痛，饥不欲食，口苦心烦，便秘溲黄，头晕肢麻，夜寐不良，苔微黄腻，舌质红，脉细而弱。肝功能检查：ALT97u，AST59u，A/G：4.1/3.7。B超提示：慢性肝病。病缘邪郁日久，肝木自伐，气火有余，伤及胃阴。治拟酸敛泄阳法，药用生白芍15g，炙甘草、山楂、石斛、夏枯草、淡豆豉各12g，乌梅、白菊花、山栀、川楝子、竹茹各10g。连服7剂，脘胁疼痛、饥嘈、口苦均减，夜能安寐。续予原方14剂，脘胁疼痛已除，食欲转佳，大便通畅，头晕肢麻未作，苔薄舌仍红，脉象弦细。肝功能检查恢复正常，但阴伤未复，予原方去山栀、淡豆豉、川楝子、菊花，加沙参15g。麦冬、枸杞子各12g，生地20g，连进15剂，疼痛未作，饮食倍增，精神亦振，多次复查肝功能，均在正常范围。
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按：肝为风木之脏，性喜条达，一有怫郁，横逆则犯胃克脾，上扰则犯巅顶，可见脘胁疼痛、头晕肢麻、脉弦等症。肝阳有余，多因肝体不足所致，故以酸味药敛阴泄阳，此所谓“逆其性者泻”也。酸味药可敛其横逆之势，用之临床，又多酸苦相伍。本案以芍药甘草汤柔肝养胃，以白芍酸收苦泄，能行营气而泻肝木；甘草甘缓，而安中州；二药同用，止痛效果尤佳；乌梅、山楂养肝阴，泄肝阳；山栀、豆豉清热除烦；夏枯草清肝火散郁结；白菊花养肝体；石斛养胃增液；川楝子理气止痛；竹茹清胃热。另外，山栀、川楝子、夏枯草苦寒以泻肝木，使肝木之横逆趋于柔顺。嗣后在原方基础上减去苦寒之药，增入甘寒之品，酸甘化阴，以善其后，此所谓“顺其性者补”也。
3 配伍滋阴药，滋水涵木，补血养肝
例3：吴某，男，54岁。1995年因乏力，肝区不适，经检查发现肝功能异常，病毒标志物检查为“大三阳”，经治一度稳定，一年后又有反复，肝功能不正常，ALT波动在50～90u之间，迁延年余，于1997年10月就诊。诉右胁隐痛，时作时休，齿龈渗血，失眠多梦，口干咽燥，大便干结，小便黄赤，下肢酸软无力，苔少舌红，脉弦细。肝功能检查：ALT153u，AST94u，A/G：4.1/3.9。B超：肝回声增粗增强，胆囊壁欠光。责之邪毒久羁，肝肾阴虚。拟滋养肝肾、解郁祛邪法，药用生地、麦芽各30g，白芍、枣仁各15g，木瓜、山茱萸、火麻仁各10g，五味子6g，麦冬、枸杞子、茜草各12g。连服15剂后齿龈渗血渐止，诸症亦见减轻。续予原方15剂，诸恙悉除，精神转佳，肝功能复查正常，病毒标志物检查为“小三阳”。予上方加黄芪、当归、白术等，制成丸剂调治。随访1年，病情稳定。
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按：肝为藏血之脏，体阴而用阳，邪郁日久必致血燥阴亏，方选《医宗金鉴》补肝汤最为理想。此方以四物汤补血养肝，增入枣仁、木瓜、麦冬、甘草，以酸甘化阴、滋水润木，可使肝血得养，肝燥得滋。本案正虚邪恋，日久累肾，故予补肝汤去川芎加入枸杞子、山茱萸，以增强补肾滋阴之力；更用五味子益肾解毒；麦芽疏肝醒脾；火麻仁润肠通便；茜草活血止血。若苔腻有湿者，则宜慎用。
4 配伍活血药，养阴敛肝，寓消于补
例4：刘某，男，56岁，1996年7月11日就诊。患慢性肝炎，迁延五载，肝功能长期异常，自觉症状明显，虽经中西药物治疗，效果不显。当地医院确诊为慢性肝炎、早期肝硬化。来诊时面色暗滞，神疲乏力，胁痛绵绵，自汗肢冷，夜寐乱梦纷纭，纳少便溏，下肢酸软无力，苔薄根腻舌质暗红，脉象弦细。肝功能检查：ALT109u，AST72u，A/G：3.9/3.7。病系邪毒留连日久，肝气疏泄无力，此乃邪少虚多，治宜补肝助脾。药用黄芪40g，当归、乌梅、木瓜、柴胡、桂枝各10g，白芍、党参各15g，五味子6g，焦术12g，石见穿30g。上方服10剂后，胁痛明显改善，大便成形，自汗已止。再予原法续服二月，症情大减，精神振作，寐安食佳，肝功能复查亦恢复正常。再将上药研末为丸，调治半年后，多次复查肝功能均正常。
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按：慢性肝炎肝气怯虚乃因邪踞伤正而致，但大多数病例则因失治误治而来。临床多有因浪投苦寒，或恣用攻伐，导致肝体损伤，伤及气阳者。此证肝病日久，屡治罔效，以致肝体受损，气阴两伤，一派正虚之象。方中重用黄芪补肝气以助肝用；当归养肝血以利肝体；桂枝温肝以鼓动木气；党参、焦术健脾助运；柴胡疏肝解郁；石见穿活血消瘀；伍以乌梅、木瓜、五味子多味酸药养阴敛肝。诸药共奏补肝气、养肝血、助肝用、解毒通阳之功。
酸味药用于肝病，须详察证情，灵活配伍，或辛酸同用，或酸苦并施，或甘酸合化等。然酸味药毕竟是收敛、固涩之品，故遇热邪亢盛，或湿邪困遏之实证，则不可滥用。五味子虽能降酶，但停用后客易反跳，故在辨治时适当选用，且用量不宜过大。总之，治疗肝病应明辨气血阴阳，掌握标本主次，最为紧要。
收稿日期：1999-09-08, http://www.100md.com