改良间置空肠术在难治性十二指肠溃疡手术中的应用
作者：黎有典 陈能志 何名森 黄忠诚 黄跃衡
单位：黎有典(湖南医科大学广德临床学院，中国湖南 常德 415003)；陈能志(湖南医科大学广德临床学院，中国湖南 常德 415003)；何名森(湖南医科大学广德临床学院，中国湖南 常德 415003)；黄忠诚(湖南医科大学广德临床学院，中国湖南 常德 415003)；黄跃衡(湖南医科大学广德临床学院，中国湖南 常德 415003)
关键词：十二指肠溃疡/外科学；消化性溃疡出血/外科学；空肠/外科学
湖南医学000303[摘 要]目的采用改进的间置空肠术处理难治性十二指肠溃疡，使手术简化、安全可靠。方法在残胃与十二指肠残端之间置一段长18～20 cm的近段空肠袢，与此同时将手术的程序改为Birollthe-Ⅰ式。结果本组33例恢复顺利，无并发症。结论此法可应用于所有难治性十二指肠球部溃疡，并易于推广。
, 百拇医药
[中图分类号] R573.1，R573.2 [文献标识码] A [文章编号] 1001-9421(2000)03-0165-02
Improved Placement of Jejunal Segment of Treatment of Obstinate Duodenal Ulcer:
Clinical Report of 33 Cases
LI You-dian
(Dept.of Surgery,Guangde Hospital of Hunan Medical University,Changde,Hunan Province,415003,China)
CHEN Neng-zhi
, 百拇医药
(Dept.of Surgery,Guangde Hospital of Hunan Medical University,Changde,Hunan Province,415003,China)
HE Ming-sen
(Dept.of Surgery,Guangde Hospital of Hunan Medical University,Changde,Hunan Province,415003,China)
HUANG Zhong-chen
(Dept.of Surgery,Guangde Hospital of Hunan Medical University,Changde,Hunan Province,415003,China)
, http://www.100md.com HUANG Yue-heng
(Dept.of Surgery,Guangde Hospital of Hunan Medical University,Changde,Hunan Province,415003,China)
[Abstract]ObjectiveTo develop an improved method for the placement of jejunal segment between residuary stomach and duodenum in treating obstinate duodenal ulcer.It aimed at simplifying the operation and increasing its safety.MethodsA 18～20 cm proximal segment of jejunal loop was placed between residuary stomach and remnant duodenum.At the same time,the operation procedure was changed to Birollthe′s Ⅰ type.ResultsThirty-three cases subjected to operation recovered smoothly without complication.ConclusionsThis method can be used for treatment of obstinate ulcer on bulbar duodenum and be easily propagated.
, 百拇医药
[Key words] duodenal ulcer/surg; peptic ulcer hemorrhage/surg; jejunum/surg
迄今，处理难治性十二指肠溃疡仍无一种理想的术式，特别是合并大出血时，病人情况紧急，处理上十分棘手。传统术式改良Nissen′s法，虽然能比较可靠的达到止血效果，但病灶的局部处理仍比较复杂费时，且术后仍有发生残端漏的危险[1，2]。本院自1988年以来采用改良胃十二指肠间置空肠处理难治性慢性十二指肠穿透性溃疡33例，收到了满意的临床效果，现介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组33例，男性28例，女性5例，年龄19～66岁，病史1～20年。其中30例合并大出血，术前均作胃镜检查诊断为慢性十二指肠球部溃疡并出血。术中发现均为慢性胼胝性溃疡，分别向胰腺或肝十二指肠韧带穿透，2例为球后近乳突部溃疡。病灶均难以切除，出血不易控制。
, 百拇医药
1.2 手术方法 胃大部切除按常规程度切除70%～75%，胃远端切除平面必须超过幽门，以保证不残留胃窦粘膜。再将十二指肠残端前壁纵行切开至完全显露溃疡全貌并达溃疡远端边缘，然后剔除溃疡所在区域正常的十二指肠壁粘膜，创面严格止血。切取距屈氏韧带20 cm远处一段长约18～20 cm的带蒂空肠袢，结肠前或结肠后按顺蠕动方向间置于残胃与十二指肠之间，近端与残胃吻合，远端空肠重叠于溃疡病灶浅面，覆盖溃疡灶、溃疡有活动出血者则先予缝扎出血，并与溃疡远侧边缘相吻合，再完成溃疡对应之十二指肠前壁已剔除粘膜缘与空肠远端的另一部分吻合。术毕，将已剔除粘膜的十二指肠肌瓣再覆盖于吻合口周围。手术历时2.5～3.5 h。
1.3 结果 术后按常规胃大部分切除处理，本组无一例出血复发，大部分病例48 h左右肛门排气，同时拔去胃管，3 d后进少量流质饮食，一周后给予半流，10 d左右出院。全组病例无并发症。分别随访5～8年无溃疡复发及其它异常反应。
2 讨论
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十二指肠慢性穿透性溃疡由于病灶周围炎性水肿粘连严重，与邻近器官的解剖关系发生变异，致使溃疡灶切除十分困难，尤其合并大出血者，不能完善处理溃疡病灶，出血常不易控制，术后出血易复发，导致手术失败。尽管传统的方法有溃疡肠外或肠内旷置等，但术中、术后发生并发症的并不少见[4]。本改良术式有以下优点：①使溃疡病灶处理简化：无论溃疡病灶部位及局部情况如何，均不需用复杂的程序去处理，只需将出血血管缝扎和相应区域粘膜剔除即可。由于溃疡病灶被间置的空肠袢覆盖，同时也隔断了消化液的腐蚀作用，达到了如同溃疡灶切除一样的效果。②本法安全，效果可靠：由于采用间置空肠壁覆盖溃疡病灶，比传统Nissen′s肠外旷置的局部肠壁覆盖血运更佳[5]，且无张力，能使溃疡的愈合更加顺利。这种方法不存在Birollthe-Ⅱ式手术造成的十二指肠残端，也无Birollthe Ⅱ式手术重建形成的输入袢、输出袢及其可能发生的梗阻以致十二指肠内压增高，对十二指肠残端或溃疡病灶区造成威胁[3]。间置的空肠有20 cm，两端吻合口无张力。从而杜绝了发生十二指肠残端漏、吻合口漏等并发症发生的机会。③符合人体解剖、生理要求、避免了远期由于解剖生理变更所致的并发症：改良胃、十二指肠间置空肠Birollthe-Ⅰ式胃大部切除由于食物仍由经十二指肠，保留了十二指肠对某些营养物质的吸收功能和保存了十二指肠与胆胰、胃等之间正常的神经体液调节反射，完全符合正常解剖和生理要求[6]。另外，以顺蠕动方向间置的20 cm空肠可阻止胆汁返流入胃及食管而致碱性返流性胃炎或食管炎。
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采用胃十二指肠间置空肠改良Birollthe-Ⅰ式手术方法，作者认为不仅能克服旷置方法等本身的缺陷，而且使病灶处理简化，安全性大，更合符人体解剖生理要求，有利于提高病人远期的生活质量。由于本组病例成功的启示，作者设想可将需作Birollthe-Ⅱ式胃大部分切除术的十二指肠溃疡病的胃手术病例用此方法均改为Birollthe-Ⅰ式；对于溃疡大出血并休克的病例建议在术中开放溃疡灶，缝扎血管止血后，再抗休克2 h待机体基本情况改善后，再完成后续步骤较为安全。
[作者简介] 黎有典(1952-)，男，武汉市人，副主任医师，主要从事普外临床工作。
[参 考 文 献]
[1] 陈祥官.开放式处理治疗十二指肠球部后壁穿透性溃疡107例报告[J].中国实用外科杂志，1997，17(12)：726.
[2] 刘德成，王永刚，王 强，等.手术治疗310例十二指肠溃疡术式选择体会[J].中国实用外科杂志，1996，16(6)：358.
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[3] 刘德成.改良毕Ⅰ式胃大部切除术治疗十二指肠溃疡所致胃出口梗阻[J].中国实用外科杂志，1997，17(10)：615.
[4] 乔广贤，孔详文.应用Nissen术式治疗十二指肠溃肠旷置术后再出血4例[J].沈阳部队医药，1998，09，30，11(5)：480.
[5] 严凤沼.改良Nissen法治疗十二指肠球部后壁溃疡大出血26例[J].南通医学院学院，1995，02，15，15(1)：44.
[6] 褚先平.空肠间置在胃癌手术中的应用，附32例报告[J].中国肿瘤临床与康复，1999，02，19，6(1)：69.
[收稿日期] 1999-10-03, 百拇医药
单位：黎有典(湖南医科大学广德临床学院，中国湖南 常德 415003)；陈能志(湖南医科大学广德临床学院，中国湖南 常德 415003)；何名森(湖南医科大学广德临床学院，中国湖南 常德 415003)；黄忠诚(湖南医科大学广德临床学院，中国湖南 常德 415003)；黄跃衡(湖南医科大学广德临床学院，中国湖南 常德 415003)
关键词：十二指肠溃疡/外科学；消化性溃疡出血/外科学；空肠/外科学
湖南医学000303[摘 要]目的采用改进的间置空肠术处理难治性十二指肠溃疡，使手术简化、安全可靠。方法在残胃与十二指肠残端之间置一段长18～20 cm的近段空肠袢，与此同时将手术的程序改为Birollthe-Ⅰ式。结果本组33例恢复顺利，无并发症。结论此法可应用于所有难治性十二指肠球部溃疡，并易于推广。
, 百拇医药
[中图分类号] R573.1，R573.2 [文献标识码] A [文章编号] 1001-9421(2000)03-0165-02
Improved Placement of Jejunal Segment of Treatment of Obstinate Duodenal Ulcer:
Clinical Report of 33 Cases
LI You-dian
(Dept.of Surgery,Guangde Hospital of Hunan Medical University,Changde,Hunan Province,415003,China)
CHEN Neng-zhi
, 百拇医药
(Dept.of Surgery,Guangde Hospital of Hunan Medical University,Changde,Hunan Province,415003,China)
HE Ming-sen
(Dept.of Surgery,Guangde Hospital of Hunan Medical University,Changde,Hunan Province,415003,China)
HUANG Zhong-chen
(Dept.of Surgery,Guangde Hospital of Hunan Medical University,Changde,Hunan Province,415003,China)
, http://www.100md.com HUANG Yue-heng
(Dept.of Surgery,Guangde Hospital of Hunan Medical University,Changde,Hunan Province,415003,China)
[Abstract]ObjectiveTo develop an improved method for the placement of jejunal segment between residuary stomach and duodenum in treating obstinate duodenal ulcer.It aimed at simplifying the operation and increasing its safety.MethodsA 18～20 cm proximal segment of jejunal loop was placed between residuary stomach and remnant duodenum.At the same time,the operation procedure was changed to Birollthe′s Ⅰ type.ResultsThirty-three cases subjected to operation recovered smoothly without complication.ConclusionsThis method can be used for treatment of obstinate ulcer on bulbar duodenum and be easily propagated.
, 百拇医药
[Key words] duodenal ulcer/surg; peptic ulcer hemorrhage/surg; jejunum/surg
迄今，处理难治性十二指肠溃疡仍无一种理想的术式，特别是合并大出血时，病人情况紧急，处理上十分棘手。传统术式改良Nissen′s法，虽然能比较可靠的达到止血效果，但病灶的局部处理仍比较复杂费时，且术后仍有发生残端漏的危险[1，2]。本院自1988年以来采用改良胃十二指肠间置空肠处理难治性慢性十二指肠穿透性溃疡33例，收到了满意的临床效果，现介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组33例，男性28例，女性5例，年龄19～66岁，病史1～20年。其中30例合并大出血，术前均作胃镜检查诊断为慢性十二指肠球部溃疡并出血。术中发现均为慢性胼胝性溃疡，分别向胰腺或肝十二指肠韧带穿透，2例为球后近乳突部溃疡。病灶均难以切除，出血不易控制。
, 百拇医药
1.2 手术方法 胃大部切除按常规程度切除70%～75%，胃远端切除平面必须超过幽门，以保证不残留胃窦粘膜。再将十二指肠残端前壁纵行切开至完全显露溃疡全貌并达溃疡远端边缘，然后剔除溃疡所在区域正常的十二指肠壁粘膜，创面严格止血。切取距屈氏韧带20 cm远处一段长约18～20 cm的带蒂空肠袢，结肠前或结肠后按顺蠕动方向间置于残胃与十二指肠之间，近端与残胃吻合，远端空肠重叠于溃疡病灶浅面，覆盖溃疡灶、溃疡有活动出血者则先予缝扎出血，并与溃疡远侧边缘相吻合，再完成溃疡对应之十二指肠前壁已剔除粘膜缘与空肠远端的另一部分吻合。术毕，将已剔除粘膜的十二指肠肌瓣再覆盖于吻合口周围。手术历时2.5～3.5 h。
1.3 结果 术后按常规胃大部分切除处理，本组无一例出血复发，大部分病例48 h左右肛门排气，同时拔去胃管，3 d后进少量流质饮食，一周后给予半流，10 d左右出院。全组病例无并发症。分别随访5～8年无溃疡复发及其它异常反应。
2 讨论
, http://www.100md.com
十二指肠慢性穿透性溃疡由于病灶周围炎性水肿粘连严重，与邻近器官的解剖关系发生变异，致使溃疡灶切除十分困难，尤其合并大出血者，不能完善处理溃疡病灶，出血常不易控制，术后出血易复发，导致手术失败。尽管传统的方法有溃疡肠外或肠内旷置等，但术中、术后发生并发症的并不少见[4]。本改良术式有以下优点：①使溃疡病灶处理简化：无论溃疡病灶部位及局部情况如何，均不需用复杂的程序去处理，只需将出血血管缝扎和相应区域粘膜剔除即可。由于溃疡病灶被间置的空肠袢覆盖，同时也隔断了消化液的腐蚀作用，达到了如同溃疡灶切除一样的效果。②本法安全，效果可靠：由于采用间置空肠壁覆盖溃疡病灶，比传统Nissen′s肠外旷置的局部肠壁覆盖血运更佳[5]，且无张力，能使溃疡的愈合更加顺利。这种方法不存在Birollthe-Ⅱ式手术造成的十二指肠残端，也无Birollthe Ⅱ式手术重建形成的输入袢、输出袢及其可能发生的梗阻以致十二指肠内压增高，对十二指肠残端或溃疡病灶区造成威胁[3]。间置的空肠有20 cm，两端吻合口无张力。从而杜绝了发生十二指肠残端漏、吻合口漏等并发症发生的机会。③符合人体解剖、生理要求、避免了远期由于解剖生理变更所致的并发症：改良胃、十二指肠间置空肠Birollthe-Ⅰ式胃大部切除由于食物仍由经十二指肠，保留了十二指肠对某些营养物质的吸收功能和保存了十二指肠与胆胰、胃等之间正常的神经体液调节反射，完全符合正常解剖和生理要求[6]。另外，以顺蠕动方向间置的20 cm空肠可阻止胆汁返流入胃及食管而致碱性返流性胃炎或食管炎。
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采用胃十二指肠间置空肠改良Birollthe-Ⅰ式手术方法，作者认为不仅能克服旷置方法等本身的缺陷，而且使病灶处理简化，安全性大，更合符人体解剖生理要求，有利于提高病人远期的生活质量。由于本组病例成功的启示，作者设想可将需作Birollthe-Ⅱ式胃大部分切除术的十二指肠溃疡病的胃手术病例用此方法均改为Birollthe-Ⅰ式；对于溃疡大出血并休克的病例建议在术中开放溃疡灶，缝扎血管止血后，再抗休克2 h待机体基本情况改善后，再完成后续步骤较为安全。
[作者简介] 黎有典(1952-)，男，武汉市人，副主任医师，主要从事普外临床工作。
[参 考 文 献]
[1] 陈祥官.开放式处理治疗十二指肠球部后壁穿透性溃疡107例报告[J].中国实用外科杂志，1997，17(12)：726.
[2] 刘德成，王永刚，王 强，等.手术治疗310例十二指肠溃疡术式选择体会[J].中国实用外科杂志，1996，16(6)：358.
, http://www.100md.com
[3] 刘德成.改良毕Ⅰ式胃大部切除术治疗十二指肠溃疡所致胃出口梗阻[J].中国实用外科杂志，1997，17(10)：615.
[4] 乔广贤，孔详文.应用Nissen术式治疗十二指肠溃肠旷置术后再出血4例[J].沈阳部队医药，1998，09，30，11(5)：480.
[5] 严凤沼.改良Nissen法治疗十二指肠球部后壁溃疡大出血26例[J].南通医学院学院，1995，02，15，15(1)：44.
[6] 褚先平.空肠间置在胃癌手术中的应用，附32例报告[J].中国肿瘤临床与康复，1999，02，19，6(1)：69.
[收稿日期] 1999-10-03, 百拇医药