表面骨肉瘤
作者：方向前 施培华 范顺武
单位：310016 杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医院骨科
关键词：
中华骨科杂志000710 表面骨肉瘤(surfaceosteosarcoma)特指起源于骨膜组织和骨表面的一组骨肉瘤，其发病率较低，仅占所有类型骨肉瘤的4%[1]。既往人们对它的生物学特征认识较浅，过分注重其共同的起源部位，而将其误认为恶性程度相对较低、预后尚可的单一类型骨肉瘤[2]。随着病例的累积，人们逐渐认识到此类肿瘤不是单一的疾病，而是由除具有共同的起源部位以外，临床和病理表现迥异、预后相差甚远的一组生物学上异质性的骨肉瘤组成。有关表面骨肉瘤的命名和分类迄今仍未达成共识。为了便于阐明这一组特殊类型骨肉瘤的内涵，基于它们共同的起源部位，Mayo肿瘤中心提出在确立表面骨肉瘤的前提下，再根据其生物学的特点分为经典的皮质旁骨肉瘤、去分化皮质旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤、高度恶性表面骨肉瘤等四种亚型，其命名和分类法具有较强的实用价值，被多数的学者所接受。国内对表面骨肉瘤报道和描述仅限于较常见、治疗相对简便且预后颇佳的经典的皮质旁骨肉瘤的诊断和治疗，而对另三种更少见、生物学上更具恶性的亚型描述较少，临床医生对此类肿瘤的概念认识较为模糊，以致难以把握治疗的尺度。为了提高对表面骨肉瘤的认识，特收集参考文献分别对其四种亚型进行描述。
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一、经典的皮质旁(骨旁)骨肉瘤(conventionalparostealosteosarcoma，c-POS)
经典的皮质旁骨肉瘤(c-POS)是表面骨肉瘤中最常见的亚型[3]，占64.7%[4]。最早由Geschickter等[2]于1951年描述。虽然各个年龄层次均可发病，但最好发于中青年(30～50岁)，女性多于男性[5]。c-POS是一类严格局限于四肢长骨的肿瘤，文献统计超过60%的病例发生于股骨远端的后方[6]，其余依次是胫骨、腓骨、股骨和肱骨的近端[3,7]。典型的c-POS起病缓慢，常有1年以上的病史，无痛性逐渐增大的肿块为最常见的表现，约86%的病例可扪及肿块，其中80%为无痛性，大多无其它症状，但约33%的患者有相邻关节的活动受限[7]。
(一)影像学检查:X线片显示c-POS为位于骨表面的相对易于显影的不透X射线的高密度卵圆形病灶，大多直径在2～30cm(平均9cm)[7]，肿瘤与其下皮质骨接触相对较少，常呈蘑菇形。由于c-POS病灶通常在骨表面呈纵行围绕骨生长(即包裹形病灶)，虽与皮质骨有接触面但多不侵犯其下骨质[2,5,8,9]，而在X线片上形成肿瘤与其下皮质骨间透X射线的线状缝隙(即c-POS的透亮线征象)的特征性改变。但当肿瘤较大包绕整个骨面时，透亮带则可消失[3]。CT扫描仅见致密骨样基质形成的高密度均匀阴影。而MRI不仅能显示c-POS病灶与周围组织的关系，而且在T1、T2加权像上均呈低信号，可与高度恶性肿瘤相鉴别[1]。血管造影除可提供肿瘤与邻近神经、血管束间的关系外，还可反映肿瘤的血液供应情况，有利于与高度恶性肿瘤相区别，因此有些学者建议将血管造影列为表面骨肉瘤的常规检查项目[10]。
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(二)病理检查:肉眼观，肿瘤为坚硬、象牙色的高度骨化肿块，剖面均匀致密，与周围软组织分界清晰，骨髓腔侵犯极为少见。组织学上可见分化相对正常的纺锤形细胞增生及其所产生的成熟骨组织，相当于低度恶性的骨肉瘤(符合BrodersⅠ或Ⅱ级)[5,11]。肿瘤基质可观察到类似正常骨分化的整个过程，可见到不成熟的编织骨至板层骨之间的新生骨小梁[12]。成骨反应基本单一且活跃，在肿瘤周围可有软骨中心存在[10]。此外，在肿瘤周围，肿瘤与皮质骨之间相当于X线片上透亮带处的正常组织(如脂肪组织、间质纤维结缔组织、肌腱和骨骼肌)中，可有较多骨化中心。电镜下，可观察到大量肌纤维母细胞样肿瘤细胞，这种细胞分化好，有作者认为低度恶性及预后佳与该细胞数量有关。此外，一定比例的骨细胞样肿瘤细胞也与低度恶性有关[13]。
(三)生物学行为和治疗:c-POS为低度恶性肿瘤，发生全身转移的机会极少[5,11]。因此，肿瘤局部的广泛切除为首选的治疗方案，保肢手术最为理想，但必须完全切除肿瘤。MRI可提示髓腔受侵犯的程度和边界，以便于更精确地设计彻底的手术治疗方案[1]。然而，尽管肿瘤完全切除，但还是存在较低的无法解释的复发率。瘤内切除(如病灶清除)及手术切除不彻底将导致100%的复发，并有潜在的更为严重的远期影响(如“去分化皮质旁骨肉瘤”)。c-POS的髓内受累一般不超过髓腔的25%[7]，其临床意义尚不明确，Unni等[5]报告其为预后不良的因素，但是近年来更多的研究表明骨髓腔受累对患者远期生存率几乎无影响[4,6,7,14]。总之，c-POS的预后相对较好，通过合理的治疗，c-POS远期生存率可达93%[7]。
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二、去分化皮质旁骨肉瘤(dedifferentiated parosteal osteosarcoma,dd-POS)
去分化皮质旁骨肉瘤(dd-POS)是1983年才被描述的一种变异骨肉瘤[15,16]，占皮质旁骨肉瘤的16%[10]。在组织起源方面对“去分化”这一术语还存在一些异议，曾一度被非正式地改为“进展性”或“转形变异的皮质旁骨肉瘤”等名称[3]。然而，基本的研究证实此类病变是介于c-POS和高度恶性表面骨肉瘤间的一种亚型[15]。它包括原发性和继发性两类，其低度恶性和高度恶性成分之间的生物学行为尚较含糊。
无论是原发还是继发，均与c-POS相似多发生于中青年(30～50岁)，女性略多于男性。几乎所有的病例都发生于股骨或胫骨，最多见的部位仍是股骨远端的后方。流行病学的资料提示c-POS与dd-POS之间可能存在潜在相关性。
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(一)原发性dd-POS:是指在典型的低度恶性c-POS中同时存在高度恶性肉瘤(即骨肉瘤、纤维肉瘤或恶性纤维组织细胞瘤[MFH])成分的一种亚型。最早报告原发性dd-POS仅占dd-POS的1/11[16]，但随后发现原发性dd-POS和继发性dd-POS的发病率大致相等[10,15]。影像学显示原发性dd-POS与c-POS极为相似，两者均呈附着于骨表面并围绕骨表面生长的较大的分界清的高密度肿块影像。但在相当于高度恶性肉瘤成分的部位，X线片上可见有较多的透亮区域[10,17]，这些区域直径相对较大(一般一至数厘米)，边界清晰，居中心，而这些变化恰可与在c-POS或dd-POS中均可见到的，相当于受累软组织中小而不易察觉的位于外周的透亮区相鉴别[10]。MRI检查见病灶内软组织成分>1cm3或T2加权像示高信号者需首先考虑dd-POS的可能[1]。此外，血管造影可在相当于高度恶性肉瘤病变部位见到区域性的血管增多[10]。肉眼可见在均一硬化肿瘤组织中嵌有肉样组织，这些组织相当于高度恶性肉瘤组织。组织学上可见在典型的低度恶性c-POS结构中夹杂高度恶性肉瘤组织成分。
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(二)继发性dd-POS:是指以原发肿瘤为典型的c-POS[16]，经历一次或多次的局部复发后,在某些区域，肿瘤的组织学特征发生改变，出现高度恶性肉瘤成分。其影像学表现变化多端，有些病灶与c-POS极为相似，而另一些则毫无特征性表现。在所报道的有限病例中，复发的高度恶性肉瘤位于病灶内血管丰富的部位[10]。
鉴于dd-POS不同区域的不同病理表现，为了避免误诊，建议病理取材时注意以下三点:(1)肿块内透X线区域；(2)肿块内的软组织成分；(3)血管造影中血供丰富区域。以提高活检的成功率[18]。
dd-POS的生物学行为与c-POS截然不同，其罕见特点为无论是高度恶性和/或低度恶性肿瘤组织均可发生全身转移，与c-POS患者理想的远期生存率(>80%)相比，前者的预后则不容乐观。不管是原发性或继发性dd-POS，其远期生存率受制于早期的远处转移而低于45%[16]。鉴于此生物学习性，其治疗应包括针对原发肿瘤的手术治疗和针对临床或亚临床转移的综合治疗(包括化学治疗)[18]。
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三、骨膜骨肉瘤(periostealosteosarcoma，PERI)
PERI常与骨膜软骨肉瘤[19]混淆，但自从Unni等[5]于1976年描述了其病理学特点之后，PERI及其骨肉瘤的变异类型已被广泛接受。PERI的发病率占表面骨肉瘤的26.4%[4]，其发病的年龄范围较大，但好发于20～30岁，男性略多于女性。发病部位严格局限于四肢长骨，绝大多数起源于胫骨和股骨，相比之下，胫骨近端更多见[21]。虽然股骨亦好发，但极少起源于其远端后方的皮质。
PERI在骨皮质表面形成混杂有溶骨和成骨表现的肿块[20]，与c-POS相反，肿块与其下皮质骨接触广泛。由于骨膜和骨内反应骨形成，常导致病变区皮质骨变形，而造成骨皮质增厚伴皮质“压迹”及边缘反应性新生骨的典型的“佐料瓶”现象[22]。所有病例均可存在垂直于受累骨长轴的病灶内线性钙化，部分病例可见Codman三角。
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肉眼观，PERI多为2.5～3.5cm大小的软骨样新生物，肿块边界清晰，呈蓝灰色。其内有呈棕黄色至灰色的钙化/骨化灶，与肿瘤下面的皮质骨呈垂直状分布，这相当于X线片上病灶内钙化影。病变极少侵犯骨髓腔。组织学，PERI为相对低度至中度恶性的成软骨细胞型骨肉瘤(BrodersⅡ或Ⅲ级)[20]。肿瘤由分叶状的恶性软骨细胞组成，在小叶中央细胞较少，越向周边细胞越多，而细胞间基质则较少。骨基质在病灶内广泛分布，其特点是分布于软骨小叶外周纤细的花边状骨样组织小梁，而靠近骨皮质部位常是肿瘤骨样组织集中的区域。肿瘤富有细胞，PERI绝大部分是成软骨细胞性的，只有极少数为成骨细胞性的。分化差的间充质细胞位于小叶周边，散布整个肿瘤。软骨样成分普遍存在，且变异较大，有时甚至在同一病例中可观察到BrodersⅠ～Ⅲ级肉瘤组织。在部分病例中可观察到局限性成纤维细胞性成分，而成骨细胞性成分一般为BrodersⅡ或Ⅲ级幼稚组织，且较局限，通常呈项圈状。垂直于受累皮质骨的骨小梁通常较细小，主要为骨膜反应骨[19]。
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临床上PERI呈低度至中度恶性，病死率各家报道不一，为18.2%～40%[7,20]。大多数学者认为早期正确诊断并结合适当的治疗，其生存率可明显提高，甚至可与c-POS持平。首选广泛或根治性切除整个肿瘤。当前所采用的化学治疗的作用尚值得商榷。
四、高度恶性表面骨肉瘤(high-gradesurfaceosteosarcoma，HGS)
HGS是表面骨肉瘤最少见的亚型，仅占8.9%[4,23]，最早由Francis等于1964年描述。与传统骨肉瘤一样，HGS好发于10～30岁(70%)。与表面骨肉瘤其它各型不同，男性明显高于女性(男∶女=2～4∶1)。而与其它类型表面骨肉瘤一样，好发于四肢的长骨，股骨为最常见部位。病程较短者其患肢肿痛为最常见症状。HGS除起源于骨表面外，其病理、生物学等特性与经典的髓内骨肉瘤完全相似。
HGS在X线片上无特征性表现。它可有与PERI极为相似的表现，在骨表面和其上软组织内形成日光照射状不透X线的病灶肿块，表面为粗糙的绒毛状，其内有中度以上的钙化/骨化，主要集中于肿块基底。其与皮质骨有广泛接触，透亮带少见(3%)，围绕骨干环状生长相对较少(26%)[4]，与周围软组织分界不清。MRI和血管造影常可反映其高度恶性的特征。
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HGS呈粘液样或坚硬的肉样病灶伴不同程度病灶内成骨，可根据其内骨样成分、软骨、出血和由于坏死程度不同而呈棕灰色至棕褐色颗粒状等多种表现加以区分。从比较的观点来分析，HGS肉眼观缺乏其它表面骨肉瘤的一些特征性表现[21]，如坚硬、分界清、卵圆形、象牙色、分化成熟的蓝灰色透明软骨和垂直于骨长轴生长的软骨小叶和小叶中央骨样组织等一些特点，恰恰是这些无特征性的改变可与具有这些特征性表现的低度恶性表面骨肉瘤相区别。HGS组织学上的特点是单一的高度恶性的肉瘤细胞，通常为各种高度恶性成纤维骨肉瘤细胞或成骨骨肉瘤细胞，由不典型增生(符合BrodersⅢ或Ⅳ级)的纺锤形细胞伴不同程度骨样组织形成。
生物学行为上HGS为高度恶性肿瘤，其预后与经典的髓内骨肉瘤相似，多死于全身转移，其远期生存率报道低于33%，经过综合治疗，最近报道三年生存率可达57.5%，五年生存率达46.1%。符合BrodersⅢ级的患者其五年生存率可达85.7%，明显高于符合BrodersⅣ级患者的29.3%。对于此类患者，必须给予包括手术治疗和化学治疗的综合治疗。术后5年局部复发率达26%，边缘切除的局部复发率高达100%，明显高于广泛切除的8.8%。对于复发者，其预后均较差。对化疗敏感者其预后相对较好。其它影响预后的因素尚包括年龄、性别、病变部位、肿瘤大小和骨髓腔受累与否等[4]。
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综上所述，表面骨肉瘤不是单一的病变，而是一组异质性的新生物，它们的共同点只在于邻近皮质骨的起源部位和骨源性特点。而各亚型的影像学、生物学特点和预后截然不同，同时其治疗方法也相差甚多。
采用Mayo肿瘤中心的命名和分类方法[21],有利于对表面骨肉瘤的描述和认识，此种分类方法首先极易鉴别皮质旁骨肉瘤和骨膜骨肉瘤；其次，它描述了一些少见亚型的临床特性、影像学和组织学特点；最后，也是最重要的是明确了各亚型的治疗方法，即对于低度恶性的各亚型(c-POS和PERI)，单独采用手术治疗，而对于另一部分高度恶性的亚型(dd-POS和HGS)，则必须采用手术治疗和化学治疗相结合的综合治疗。
总之，熟悉了表面骨肉瘤的四种亚型间的异同点后，其诊断和治疗则相对容易，临床、影像学和病理医生对它们的认识程度是决定其预后的关键因素。
参考文献
, 百拇医药
1，Jelinek JS, Murphey MD, Kransdorf MJ, et al. Parosteal osteosarcoma: value of MRI and CT in the prediction of histologic grade. Radiology, 1996, 201: 837- 842.
2，Geschickter CF, Copeland MM. Parosteal osteoma of bone: a new entity. Ann Surg, 1951, 133: 790- 807.
3，Schajowicz F, McGuire MH, Santini Araujo E, et al. Osteosarcomas arising on the surfaces of long bones. J Bone Joint Surg ( Am) , 1988, 70: 555- 564.
, 百拇医药
4，Okada K, Unni KK, Swee RG， et al. High grade surface osteosarcoma: a clinicopathologic study of 46 cases. Cancer, 1999, 85: 1044- 1054.
5，Unni KK, Dahlin DC, Beabout JW, et al. Parosteal osteogenic sarcoma. Cancer, 1976, 37: 2644- 2675.
6，Campanacci M, Picci P, Gherlinzoni F, et al. Parosteal osteosarcoma. J Bone Joint Surg (Br), 1984, 66: 313- 321.
7，Okada K, Frassica FJ, Sim FH, et al. Parosteal osteosarcoma:a clinicopathological study. J Bone Joint Surg (Am), 1994, 76: 366- 378.
, 百拇医药
8，Dwinnell IA, Dahlin DC, Ghormley RK. Parosteal (juxtacortical) osteogenic sarcoma. J Bone Joint Surg (Am), 1954, 36: 732- 744.
9，Heul RO van der, Ronnen JR von. Juxtacortical osteosarcoma. Diagnosis, differential diagnosis, treatment, and an analysis of eighty cases. J Bone Joint Surg (Am), 1967, 49: 415- 439.
10，Raymond K, Ayala A, Carrasco H, et al. Parosteal osteosarcoma vs dedifferentiated: preoperative identification [abstract]. Lab Invest, 1986, 54:53.
, http://www.100md.com
11，Stevens GM, Pugh DG, Dahlin DC. Roentgenographic recognition and differenti ation of parosteal osteogenic sarcoma. Am J Roentgenol, 1957, 78: 1- 12.
12，李瑞宗，徐瑾.骨肉瘤及其亚型.实用肿瘤杂志，1991，6:133-134.
13，王家瑚，张新立.皮质旁骨肉瘤超微结构观察.中华骨科杂志，1995,15:812-813.
14，Picci P, Campanacci M, Bacci G, et al. Medullary involvement in parosteal osteosarcoma:a case report. J Bone Joint Surg (Am), 1987, 69: 131- 136.
, 百拇医药
15，Dunham WK, Wilborn WH, Zarzour RJ. A large parosteal osteosarcoma with transformation to high- grade osteosarcoma: a case report. Cancer, 1979, 44: 1495- 1500.
16，Wold LE, Unni KK, Beabout JW, et al. Dedifferentiated parosteal osteosarcoma. J Bone Joint Surg (Am), 1984, 66: 53- 59.
17，Bertoni F, Present D, Hudson T, et al. The meaning of radiolucencies in parosteal osteosarcoma. J Bone Joint Surg (Am), 1985, 67: 901- 910.
, 百拇医药
18，Sheth DS, Yasko AW, Raymond AK, et al. Conventional and dedifferentiated parosteal osteosarcoma. Diagnosis, treatment, and outcome. Cancer, 1996, 78: 2136- 2145.
19，Bertoni F, Boriani S, Laus M, et al. Periosteal chondrosarcoma and periosteal osteosarcoma:two distinct entities. J Bone Joint Surg (Br), 1982, 64: 370- 376.
20，Unni KK, Dahlin DC, Beabout JW. Periosteal osteogenic sarcoma. Cancer, 1976, 37: 2476- 2485.
21，Raymond AK. Surface osteosarcoma. Clin Orthop, 1991, ( 270) : 140- 148.
22，Delling G, Amling M, Posl.骨膜骨肉瘤.德国医学,1996,13:234-236.
23，Wold LE, Unni KK, Raymond AK, et al. High grade surface osteosarcoma. Lab Invest, 1983, 48: 94- 95.
(收稿日期:1999-11-08), http://www.100md.com
单位：310016 杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医院骨科
关键词：
中华骨科杂志000710 表面骨肉瘤(surfaceosteosarcoma)特指起源于骨膜组织和骨表面的一组骨肉瘤，其发病率较低，仅占所有类型骨肉瘤的4%[1]。既往人们对它的生物学特征认识较浅，过分注重其共同的起源部位，而将其误认为恶性程度相对较低、预后尚可的单一类型骨肉瘤[2]。随着病例的累积，人们逐渐认识到此类肿瘤不是单一的疾病，而是由除具有共同的起源部位以外，临床和病理表现迥异、预后相差甚远的一组生物学上异质性的骨肉瘤组成。有关表面骨肉瘤的命名和分类迄今仍未达成共识。为了便于阐明这一组特殊类型骨肉瘤的内涵，基于它们共同的起源部位，Mayo肿瘤中心提出在确立表面骨肉瘤的前提下，再根据其生物学的特点分为经典的皮质旁骨肉瘤、去分化皮质旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤、高度恶性表面骨肉瘤等四种亚型，其命名和分类法具有较强的实用价值，被多数的学者所接受。国内对表面骨肉瘤报道和描述仅限于较常见、治疗相对简便且预后颇佳的经典的皮质旁骨肉瘤的诊断和治疗，而对另三种更少见、生物学上更具恶性的亚型描述较少，临床医生对此类肿瘤的概念认识较为模糊，以致难以把握治疗的尺度。为了提高对表面骨肉瘤的认识，特收集参考文献分别对其四种亚型进行描述。
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一、经典的皮质旁(骨旁)骨肉瘤(conventionalparostealosteosarcoma，c-POS)
经典的皮质旁骨肉瘤(c-POS)是表面骨肉瘤中最常见的亚型[3]，占64.7%[4]。最早由Geschickter等[2]于1951年描述。虽然各个年龄层次均可发病，但最好发于中青年(30～50岁)，女性多于男性[5]。c-POS是一类严格局限于四肢长骨的肿瘤，文献统计超过60%的病例发生于股骨远端的后方[6]，其余依次是胫骨、腓骨、股骨和肱骨的近端[3,7]。典型的c-POS起病缓慢，常有1年以上的病史，无痛性逐渐增大的肿块为最常见的表现，约86%的病例可扪及肿块，其中80%为无痛性，大多无其它症状，但约33%的患者有相邻关节的活动受限[7]。
(一)影像学检查:X线片显示c-POS为位于骨表面的相对易于显影的不透X射线的高密度卵圆形病灶，大多直径在2～30cm(平均9cm)[7]，肿瘤与其下皮质骨接触相对较少，常呈蘑菇形。由于c-POS病灶通常在骨表面呈纵行围绕骨生长(即包裹形病灶)，虽与皮质骨有接触面但多不侵犯其下骨质[2,5,8,9]，而在X线片上形成肿瘤与其下皮质骨间透X射线的线状缝隙(即c-POS的透亮线征象)的特征性改变。但当肿瘤较大包绕整个骨面时，透亮带则可消失[3]。CT扫描仅见致密骨样基质形成的高密度均匀阴影。而MRI不仅能显示c-POS病灶与周围组织的关系，而且在T1、T2加权像上均呈低信号，可与高度恶性肿瘤相鉴别[1]。血管造影除可提供肿瘤与邻近神经、血管束间的关系外，还可反映肿瘤的血液供应情况，有利于与高度恶性肿瘤相区别，因此有些学者建议将血管造影列为表面骨肉瘤的常规检查项目[10]。
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(二)病理检查:肉眼观，肿瘤为坚硬、象牙色的高度骨化肿块，剖面均匀致密，与周围软组织分界清晰，骨髓腔侵犯极为少见。组织学上可见分化相对正常的纺锤形细胞增生及其所产生的成熟骨组织，相当于低度恶性的骨肉瘤(符合BrodersⅠ或Ⅱ级)[5,11]。肿瘤基质可观察到类似正常骨分化的整个过程，可见到不成熟的编织骨至板层骨之间的新生骨小梁[12]。成骨反应基本单一且活跃，在肿瘤周围可有软骨中心存在[10]。此外，在肿瘤周围，肿瘤与皮质骨之间相当于X线片上透亮带处的正常组织(如脂肪组织、间质纤维结缔组织、肌腱和骨骼肌)中，可有较多骨化中心。电镜下，可观察到大量肌纤维母细胞样肿瘤细胞，这种细胞分化好，有作者认为低度恶性及预后佳与该细胞数量有关。此外，一定比例的骨细胞样肿瘤细胞也与低度恶性有关[13]。
(三)生物学行为和治疗:c-POS为低度恶性肿瘤，发生全身转移的机会极少[5,11]。因此，肿瘤局部的广泛切除为首选的治疗方案，保肢手术最为理想，但必须完全切除肿瘤。MRI可提示髓腔受侵犯的程度和边界，以便于更精确地设计彻底的手术治疗方案[1]。然而，尽管肿瘤完全切除，但还是存在较低的无法解释的复发率。瘤内切除(如病灶清除)及手术切除不彻底将导致100%的复发，并有潜在的更为严重的远期影响(如“去分化皮质旁骨肉瘤”)。c-POS的髓内受累一般不超过髓腔的25%[7]，其临床意义尚不明确，Unni等[5]报告其为预后不良的因素，但是近年来更多的研究表明骨髓腔受累对患者远期生存率几乎无影响[4,6,7,14]。总之，c-POS的预后相对较好，通过合理的治疗，c-POS远期生存率可达93%[7]。
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二、去分化皮质旁骨肉瘤(dedifferentiated parosteal osteosarcoma,dd-POS)
去分化皮质旁骨肉瘤(dd-POS)是1983年才被描述的一种变异骨肉瘤[15,16]，占皮质旁骨肉瘤的16%[10]。在组织起源方面对“去分化”这一术语还存在一些异议，曾一度被非正式地改为“进展性”或“转形变异的皮质旁骨肉瘤”等名称[3]。然而，基本的研究证实此类病变是介于c-POS和高度恶性表面骨肉瘤间的一种亚型[15]。它包括原发性和继发性两类，其低度恶性和高度恶性成分之间的生物学行为尚较含糊。
无论是原发还是继发，均与c-POS相似多发生于中青年(30～50岁)，女性略多于男性。几乎所有的病例都发生于股骨或胫骨，最多见的部位仍是股骨远端的后方。流行病学的资料提示c-POS与dd-POS之间可能存在潜在相关性。
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(一)原发性dd-POS:是指在典型的低度恶性c-POS中同时存在高度恶性肉瘤(即骨肉瘤、纤维肉瘤或恶性纤维组织细胞瘤[MFH])成分的一种亚型。最早报告原发性dd-POS仅占dd-POS的1/11[16]，但随后发现原发性dd-POS和继发性dd-POS的发病率大致相等[10,15]。影像学显示原发性dd-POS与c-POS极为相似，两者均呈附着于骨表面并围绕骨表面生长的较大的分界清的高密度肿块影像。但在相当于高度恶性肉瘤成分的部位，X线片上可见有较多的透亮区域[10,17]，这些区域直径相对较大(一般一至数厘米)，边界清晰，居中心，而这些变化恰可与在c-POS或dd-POS中均可见到的，相当于受累软组织中小而不易察觉的位于外周的透亮区相鉴别[10]。MRI检查见病灶内软组织成分>1cm3或T2加权像示高信号者需首先考虑dd-POS的可能[1]。此外，血管造影可在相当于高度恶性肉瘤病变部位见到区域性的血管增多[10]。肉眼可见在均一硬化肿瘤组织中嵌有肉样组织，这些组织相当于高度恶性肉瘤组织。组织学上可见在典型的低度恶性c-POS结构中夹杂高度恶性肉瘤组织成分。
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(二)继发性dd-POS:是指以原发肿瘤为典型的c-POS[16]，经历一次或多次的局部复发后,在某些区域，肿瘤的组织学特征发生改变，出现高度恶性肉瘤成分。其影像学表现变化多端，有些病灶与c-POS极为相似，而另一些则毫无特征性表现。在所报道的有限病例中，复发的高度恶性肉瘤位于病灶内血管丰富的部位[10]。
鉴于dd-POS不同区域的不同病理表现，为了避免误诊，建议病理取材时注意以下三点:(1)肿块内透X线区域；(2)肿块内的软组织成分；(3)血管造影中血供丰富区域。以提高活检的成功率[18]。
dd-POS的生物学行为与c-POS截然不同，其罕见特点为无论是高度恶性和/或低度恶性肿瘤组织均可发生全身转移，与c-POS患者理想的远期生存率(>80%)相比，前者的预后则不容乐观。不管是原发性或继发性dd-POS，其远期生存率受制于早期的远处转移而低于45%[16]。鉴于此生物学习性，其治疗应包括针对原发肿瘤的手术治疗和针对临床或亚临床转移的综合治疗(包括化学治疗)[18]。
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三、骨膜骨肉瘤(periostealosteosarcoma，PERI)
PERI常与骨膜软骨肉瘤[19]混淆，但自从Unni等[5]于1976年描述了其病理学特点之后，PERI及其骨肉瘤的变异类型已被广泛接受。PERI的发病率占表面骨肉瘤的26.4%[4]，其发病的年龄范围较大，但好发于20～30岁，男性略多于女性。发病部位严格局限于四肢长骨，绝大多数起源于胫骨和股骨，相比之下，胫骨近端更多见[21]。虽然股骨亦好发，但极少起源于其远端后方的皮质。
PERI在骨皮质表面形成混杂有溶骨和成骨表现的肿块[20]，与c-POS相反，肿块与其下皮质骨接触广泛。由于骨膜和骨内反应骨形成，常导致病变区皮质骨变形，而造成骨皮质增厚伴皮质“压迹”及边缘反应性新生骨的典型的“佐料瓶”现象[22]。所有病例均可存在垂直于受累骨长轴的病灶内线性钙化，部分病例可见Codman三角。
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肉眼观，PERI多为2.5～3.5cm大小的软骨样新生物，肿块边界清晰，呈蓝灰色。其内有呈棕黄色至灰色的钙化/骨化灶，与肿瘤下面的皮质骨呈垂直状分布，这相当于X线片上病灶内钙化影。病变极少侵犯骨髓腔。组织学，PERI为相对低度至中度恶性的成软骨细胞型骨肉瘤(BrodersⅡ或Ⅲ级)[20]。肿瘤由分叶状的恶性软骨细胞组成，在小叶中央细胞较少，越向周边细胞越多，而细胞间基质则较少。骨基质在病灶内广泛分布，其特点是分布于软骨小叶外周纤细的花边状骨样组织小梁，而靠近骨皮质部位常是肿瘤骨样组织集中的区域。肿瘤富有细胞，PERI绝大部分是成软骨细胞性的，只有极少数为成骨细胞性的。分化差的间充质细胞位于小叶周边，散布整个肿瘤。软骨样成分普遍存在，且变异较大，有时甚至在同一病例中可观察到BrodersⅠ～Ⅲ级肉瘤组织。在部分病例中可观察到局限性成纤维细胞性成分，而成骨细胞性成分一般为BrodersⅡ或Ⅲ级幼稚组织，且较局限，通常呈项圈状。垂直于受累皮质骨的骨小梁通常较细小，主要为骨膜反应骨[19]。
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临床上PERI呈低度至中度恶性，病死率各家报道不一，为18.2%～40%[7,20]。大多数学者认为早期正确诊断并结合适当的治疗，其生存率可明显提高，甚至可与c-POS持平。首选广泛或根治性切除整个肿瘤。当前所采用的化学治疗的作用尚值得商榷。
四、高度恶性表面骨肉瘤(high-gradesurfaceosteosarcoma，HGS)
HGS是表面骨肉瘤最少见的亚型，仅占8.9%[4,23]，最早由Francis等于1964年描述。与传统骨肉瘤一样，HGS好发于10～30岁(70%)。与表面骨肉瘤其它各型不同，男性明显高于女性(男∶女=2～4∶1)。而与其它类型表面骨肉瘤一样，好发于四肢的长骨，股骨为最常见部位。病程较短者其患肢肿痛为最常见症状。HGS除起源于骨表面外，其病理、生物学等特性与经典的髓内骨肉瘤完全相似。
HGS在X线片上无特征性表现。它可有与PERI极为相似的表现，在骨表面和其上软组织内形成日光照射状不透X线的病灶肿块，表面为粗糙的绒毛状，其内有中度以上的钙化/骨化，主要集中于肿块基底。其与皮质骨有广泛接触，透亮带少见(3%)，围绕骨干环状生长相对较少(26%)[4]，与周围软组织分界不清。MRI和血管造影常可反映其高度恶性的特征。
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HGS呈粘液样或坚硬的肉样病灶伴不同程度病灶内成骨，可根据其内骨样成分、软骨、出血和由于坏死程度不同而呈棕灰色至棕褐色颗粒状等多种表现加以区分。从比较的观点来分析，HGS肉眼观缺乏其它表面骨肉瘤的一些特征性表现[21]，如坚硬、分界清、卵圆形、象牙色、分化成熟的蓝灰色透明软骨和垂直于骨长轴生长的软骨小叶和小叶中央骨样组织等一些特点，恰恰是这些无特征性的改变可与具有这些特征性表现的低度恶性表面骨肉瘤相区别。HGS组织学上的特点是单一的高度恶性的肉瘤细胞，通常为各种高度恶性成纤维骨肉瘤细胞或成骨骨肉瘤细胞，由不典型增生(符合BrodersⅢ或Ⅳ级)的纺锤形细胞伴不同程度骨样组织形成。
生物学行为上HGS为高度恶性肿瘤，其预后与经典的髓内骨肉瘤相似，多死于全身转移，其远期生存率报道低于33%，经过综合治疗，最近报道三年生存率可达57.5%，五年生存率达46.1%。符合BrodersⅢ级的患者其五年生存率可达85.7%，明显高于符合BrodersⅣ级患者的29.3%。对于此类患者，必须给予包括手术治疗和化学治疗的综合治疗。术后5年局部复发率达26%，边缘切除的局部复发率高达100%，明显高于广泛切除的8.8%。对于复发者，其预后均较差。对化疗敏感者其预后相对较好。其它影响预后的因素尚包括年龄、性别、病变部位、肿瘤大小和骨髓腔受累与否等[4]。
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综上所述，表面骨肉瘤不是单一的病变，而是一组异质性的新生物，它们的共同点只在于邻近皮质骨的起源部位和骨源性特点。而各亚型的影像学、生物学特点和预后截然不同，同时其治疗方法也相差甚多。
采用Mayo肿瘤中心的命名和分类方法[21],有利于对表面骨肉瘤的描述和认识，此种分类方法首先极易鉴别皮质旁骨肉瘤和骨膜骨肉瘤；其次，它描述了一些少见亚型的临床特性、影像学和组织学特点；最后，也是最重要的是明确了各亚型的治疗方法，即对于低度恶性的各亚型(c-POS和PERI)，单独采用手术治疗，而对于另一部分高度恶性的亚型(dd-POS和HGS)，则必须采用手术治疗和化学治疗相结合的综合治疗。
总之，熟悉了表面骨肉瘤的四种亚型间的异同点后，其诊断和治疗则相对容易，临床、影像学和病理医生对它们的认识程度是决定其预后的关键因素。
参考文献
, 百拇医药
1，Jelinek JS, Murphey MD, Kransdorf MJ, et al. Parosteal osteosarcoma: value of MRI and CT in the prediction of histologic grade. Radiology, 1996, 201: 837- 842.
2，Geschickter CF, Copeland MM. Parosteal osteoma of bone: a new entity. Ann Surg, 1951, 133: 790- 807.
3，Schajowicz F, McGuire MH, Santini Araujo E, et al. Osteosarcomas arising on the surfaces of long bones. J Bone Joint Surg ( Am) , 1988, 70: 555- 564.
, 百拇医药
4，Okada K, Unni KK, Swee RG， et al. High grade surface osteosarcoma: a clinicopathologic study of 46 cases. Cancer, 1999, 85: 1044- 1054.
5，Unni KK, Dahlin DC, Beabout JW, et al. Parosteal osteogenic sarcoma. Cancer, 1976, 37: 2644- 2675.
6，Campanacci M, Picci P, Gherlinzoni F, et al. Parosteal osteosarcoma. J Bone Joint Surg (Br), 1984, 66: 313- 321.
7，Okada K, Frassica FJ, Sim FH, et al. Parosteal osteosarcoma:a clinicopathological study. J Bone Joint Surg (Am), 1994, 76: 366- 378.
, 百拇医药
8，Dwinnell IA, Dahlin DC, Ghormley RK. Parosteal (juxtacortical) osteogenic sarcoma. J Bone Joint Surg (Am), 1954, 36: 732- 744.
9，Heul RO van der, Ronnen JR von. Juxtacortical osteosarcoma. Diagnosis, differential diagnosis, treatment, and an analysis of eighty cases. J Bone Joint Surg (Am), 1967, 49: 415- 439.
10，Raymond K, Ayala A, Carrasco H, et al. Parosteal osteosarcoma vs dedifferentiated: preoperative identification [abstract]. Lab Invest, 1986, 54:53.
, http://www.100md.com
11，Stevens GM, Pugh DG, Dahlin DC. Roentgenographic recognition and differenti ation of parosteal osteogenic sarcoma. Am J Roentgenol, 1957, 78: 1- 12.
12，李瑞宗，徐瑾.骨肉瘤及其亚型.实用肿瘤杂志，1991，6:133-134.
13，王家瑚，张新立.皮质旁骨肉瘤超微结构观察.中华骨科杂志，1995,15:812-813.
14，Picci P, Campanacci M, Bacci G, et al. Medullary involvement in parosteal osteosarcoma:a case report. J Bone Joint Surg (Am), 1987, 69: 131- 136.
, 百拇医药
15，Dunham WK, Wilborn WH, Zarzour RJ. A large parosteal osteosarcoma with transformation to high- grade osteosarcoma: a case report. Cancer, 1979, 44: 1495- 1500.
16，Wold LE, Unni KK, Beabout JW, et al. Dedifferentiated parosteal osteosarcoma. J Bone Joint Surg (Am), 1984, 66: 53- 59.
17，Bertoni F, Present D, Hudson T, et al. The meaning of radiolucencies in parosteal osteosarcoma. J Bone Joint Surg (Am), 1985, 67: 901- 910.
, 百拇医药
18，Sheth DS, Yasko AW, Raymond AK, et al. Conventional and dedifferentiated parosteal osteosarcoma. Diagnosis, treatment, and outcome. Cancer, 1996, 78: 2136- 2145.
19，Bertoni F, Boriani S, Laus M, et al. Periosteal chondrosarcoma and periosteal osteosarcoma:two distinct entities. J Bone Joint Surg (Br), 1982, 64: 370- 376.
20，Unni KK, Dahlin DC, Beabout JW. Periosteal osteogenic sarcoma. Cancer, 1976, 37: 2476- 2485.
21，Raymond AK. Surface osteosarcoma. Clin Orthop, 1991, ( 270) : 140- 148.
22，Delling G, Amling M, Posl.骨膜骨肉瘤.德国医学,1996,13:234-236.
23，Wold LE, Unni KK, Raymond AK, et al. High grade surface osteosarcoma. Lab Invest, 1983, 48: 94- 95.
(收稿日期:1999-11-08), http://www.100md.com