彩色多普勒超声鉴别诊断四肢软组织肿块良恶性的价值
作者：郭发金 宁红 曹海根
单位：100730 北京医院B超室
关键词：彩色多普勒超声；四肢软组织肿块；鉴别诊断
中华超声影像学杂志980215
摘 要 应用CDFI检查35例四肢软组织肿块(简称STME)，其中良性肿块25例，恶性肿块10例。结果显示：①以肿块血流信号丰富程度分级，恶性肿块属0、1级占20%(2/10)(良性肿块占62.5%，10/16)，属2、3级占80%(8/10)(良性肿块占37.5%，6/16)。②恶性肿块组动脉峰值流速Vs=0.77+0.23 m/s，显著高于良性肿块组(0.31±0.12 m/s)(P值<0.01)。③恶性肿块组动脉阻力指数RI=81.12%±6.00%，也显著高于良性肿块组(65.50%±12.90%)(P值<0.01)。以Vs≥0.5 m/s或/和RI≥75%作为良恶性肿块判断标准，则两维超声(2D)结合CDFI提高了对STME良恶性肿块判断的敏感性、特异性和准确性，其诊断准确性由单纯2D的61.5%(16/26)提高到92.3%(24/26)和80.8%(21/26)(P值<0.05)。
, 百拇医药
Value of Color Doppler Flow Imaging in the Differential Diagnosis of Soft Tissue Masses in Extremity
Guo Fajin, Ning Hong, Cao Haigen. Ultrasonic Department, Beijing Hospital, Beijing 100730
Abstract Thirty-five patients with soft tissue masses in extremity (STME) were studied by CDFI,including 10 malignant and 25 benign masses. The results showed: ①According to the grades of blood flow signal in masses: 20% (2/10) malignant and 62.5% (10/16) benign masses belonged to 0 and 1 grade, 80% (8/10) malignant and 37.5%(6/16) benign masses belonged to 2 and 3 grade. ②The peak flow velocity (Vs) in malignant masses was higher (0.77±0.23 m/s) than those in benign masses (0.31±0.12m/s) (P<0.01).③The resistance index (RI) in malignant was higher (81.12±6.00%) than that in benign masses (65.50±12.90%)(P<0.01). Combining 2D with CDFI, with Vs≥0.5 m/s or/and RI≥75% as criteria for differential diagnosis, the sensitivity, specificity and the accuracy of diagnosis in malignant or benign STME are greatly improved. The accuracy rate of diagnosis for STME increased from 61.5% by 2D alone to 92.3% and 80.8% when combined with CDFI (P<0.05).
, 百拇医药
Key words color Doppler flow imaging soft tissue masses in extremity differential diagnosis
两维超声(2D)检查四肢软组织肿块(soft tissue masses in extremity, 简称STME)已有文献报道[1]，但判断STME良恶性的准确性较低，王牧等报道符合率仅62.1%[2]，而判断肿块的良恶性对临床术前准备及术式选择十分重要。本文应用彩色和脉冲多普勒超声(CDFI和PD)检查35例STME，以探讨其在良恶性鉴别诊断中的价值。
资料和方法
本组共35例STME，男20例，女15例，年龄17～78岁，平均44.10岁，其中囊性肿块9例，实性肿块26例，肿块大小1.5 cm×2.0 cm～15.0 cm×20.0 cm，所有病例均经手术病理确诊。
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检查仪器为美国Acuson128XP/10彩色多普勒仪，探头频率5 MHz和3.5 MHz，壁滤波125 Hz，取样宽度1.5～3.0 mm。适当调整CDFI增益和分段调节深度增益补偿(DGC)曲线，以取样窗内彩色血流图像显示清楚，而噪声信号刚好消失为恰当，并同时用功能键ANGLE L/C/R调节彩色取样窗的声束——血流夹角，以取得最满意彩色血流图。在彩色血流图的引导下，尽量保持脉冲多普勒(PD)的声束与血流方向平行，否则，调整声束——血流夹角(θ角)，满足θ角≤60°，以
取得满意的多普勒频谱图。所有结果用录相机和热敏打印机记录。首先用2D观察肿块大小、形态和内部回声，再进入CDFI系统，观察肿块周边和内部彩色血流信号，以Adler半定量法进行分级，共分0、1、2、3四级。即无血流信号显示为0级，闪烁状不稳定点状血流信号为1级，稳定短棒状血流信号为2级，片状、条状、树枝状血流信号为3级[3]。最后在CDFI引导下，于彩色血流显示清晰处取样以频谱多普勒显示，待出现稳定、清晰的动脉血流频谱，取5个心动周期频谱，测量收缩期峰值流速Vs、舒张末期流速Vd， 根据公式
计算阻力指数RI。所有数据用均数±标准差(
±s) 表示，用计算机统计软件进行配对检验。
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结果和分析
一、35例肿块中，2D正确诊断囊性肿块9例，实性肿块26例，且9例囊性肿块全部诊断为良性，符合率100%(9/9)(表1、图1)，但判断26例实性肿块良恶性正确率只有61.5%(16/26)(表2)。
二、CDFI检查26例实性STME，发现良性肿块血流信号分级属0、1级占62.5%(10/16)，属2、3级占37.5%(6/16)；恶性肿块属0、1级占20%(2/10)，属2、3级占80%(8/10)(表1，图2A、3A、4A、5A)。可见恶性肿块血流信号分级以2、3级多见，良性肿块则以0、1级多见。
三、35例肿块中，26例获取了PD血流频谱，恶性肿块Vs最大值1.12 m/s，最小值0.35 m/s，平均0.77±0.23 m/s，RI值81.12±6.00%；良性肿块Vs最大值0.48 m/s，最小值0.11 m/s，平均0.31±0.12 m/s，RI值65.50±12.90%，良恶性比较差别显著(P值<0.01)。可见恶性肿块Vs和RI明显高于良性肿块。此外，本组中4例恶性肿块(1例转移癌，1例非何杰金氏淋巴瘤、2例脂肪肉瘤)动脉血流频谱舒张期血流缺失或反向(图2B、图5B)，其它肿块血流频谱无此现象。
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四、根据上述分析，我们初步认为以CDFI分级0、1级提示良性肿瘤，2、3级提示恶性肿瘤；Vs≥0.5 m/s、RI≥75%作为良恶性肿块的判断标准，则2D、CDFI及Vs、RI分别诊断实性良恶性肿块的敏感性、特异性、阳性预期值、阴性预期值、准确性及其比较见表2。
表1 35例STME病理类型及CDFI血流分级
病理类型
例数
血流分级
0
1
2
3
, 百拇医药
恶性肿块
10
2
1
7
转移癌
3
2
1
脂肪肉瘤
4
4
腺泡状软组织肉瘤
1
, 百拇医药
1
非何杰金氏淋巴瘤
2
2
良性肿块
25
9
10
2
4
囊肿、滑囊炎积液
9
9
, http://www.100md.com 血 肿
2
2
纤维瘤
2
2
脂肪瘤
4
4
血管瘤
1
1
神经纤维瘤、神经鞘瘤
5
, 百拇医药
1
2
2
腱鞘巨细胞瘤
2
2
表2 2D、CDFI、Vs及RI诊断26例实性良恶性肿块比较
敏感性
(%)
特异性
(%)
阳性预期
, 百拇医药 值(%)
阴性预期
值(%)
准确性
(%)
2D
70.0
43.8
43.8
70.0
61.5
CDFI
80.0
, 百拇医药
62.5
57.1
83.3
69.2
RI*
70.0
87.5
77.8
82.4
80.8
Vs*
80.0
, http://www.100md.com
94.1
88.9
88.9
92.3
注 *Vs、RI与2D比较 P值<0.05
讨 论
一、2D诊断STME的价值
图1 右尺骨鹰嘴滑囊炎积液，声像图呈典型囊性表现
图2 右臀非何杰金氏淋巴瘤，A. CDFI分级3级；B. Vs0.95m/s，Vd缺失
, http://www.100md.com
图3 右下肢脂肪肉瘤，A. CDFI分级3级；B. Vs0.82m/s，RI 87%
图4 左踝神经纤维瘤病，A. CDFI分级3级；B. Vs0.42m/s， RI 56%
图5 左肘窝肺鳞癌转移，A. 左肘窝均匀低回声，包膜完整，CDFI分级2级；B. Vs0.67m/s，舒张 期血流反向
高分辨力的2D能准确显示STME的部位、大小、形态及内部回声，尤其对含液性病变如窝囊肿、腱鞘囊肿和滑囊炎积液等能作出良性肯定诊断，判断其良恶性的正确率达100% (9/9)。但对实性肿块良恶性判断的正确率只有61.5% (16/26)，与文献报道一致[2]。
二、CDFI诊断STME的价值
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多普勒技术用于肿块良恶性判断，始于1977年Wells等对乳腺肿块的诊断[4]，以后国内外作者相继报道用于肝脏良恶性肿瘤的鉴别诊断[5，6]和骨及软组织肿瘤诊断[7]。但系统检查STME的报道尚少。由于STME位置表浅，不受充气脏器和呼吸活动影响，容易获得稳定的多普勒信号，为诊断STME提供了良好条件。本组35例肿块，除9例囊性肿块外，26例实性肿块均获得不同程度的CDFI信号。恶性肿瘤如肉瘤、恶性淋巴瘤等CDFI分级属3级，这系由恶性肿瘤新生血
管多，血供丰富和生长活跃所致；但有一部分良性肿瘤如腱鞘巨细胞瘤、神经纤维瘤(病)等CDFI分级也属3级，经手术病理证实其内部和包膜处均有丰富的血管，且文献报道腱鞘巨细胞瘤有恶性变的倾向[8]，故对此类肿块也应高度重视，建议尽早手术。CDFI诊断STME良恶性的敏感性高达80.0%，但二者有较大的重叠，其特异性较低，仅62.5%，故不能单凭CDFI血流分级程度判断肿块性质。
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三、 Vs和RI诊断STME的价值
根据本文资料分析，恶性肿块Vs和RI明显高于良性肿块，二者差别显著(P值<0.01)，这与恶性肿块新生滋养血管丰富、管腔细小、迂曲致血流速度加快和阻力增大有关。徐智章等认为RI≥50%和Vs≥0.5 m/s对肝脏恶性肿瘤有较大诊断价值[5]。本文以Vs≥0.5 m/s、RI≥75%为判断恶性肿块标准，发现对STME良恶性鉴别价值较大，其诊断准确性由2D的61.5%分别提高到92.3%和80.8%，二者差别显著(P值<0.05)。但Vs和RI相互比较，二者对良恶性肿块的判断无显
著差异(P值>0.05)。
本组中1例转移癌，2D表现为均匀低回声，有完整包膜而考虑良性肿瘤，但血流分级为2级，Vs=0.67 m/s，舒张期血流反向，考虑可能由恶性肿瘤内部新生血管走行杂乱、肿瘤组织压迫血管致取样处远端血流阻力异常增高，舒张期血流返流所致，并提示恶性肿瘤，后经手术病理证实(图5A、5B)；另有一例神经纤维瘤病，2D表现为不均质低回声，边界不规则，血流分级3级，但Vs0.42m/s、RI56%，提示良性肿块，后经手术病理证实(图4A、4B)。本文有4例恶性肿块动脉频谱舒张期血流缺失或反向，我们认为对有此类频谱的肿块，也应高度提示恶性肿块。
, http://www.100md.com
参 考 文 献
1 曹海根，王金锐主译. 肌肉骨骼系统超声诊断. 第1版. 上海：上海科学普及出版社，1992∶
145-159.
2 王牧，齐秀玲，马小梅. 灰阶B型超声诊断四肢软组织肿瘤. 中国超声医学杂志，1985，2∶71.
3 Adler DD,Carson PL, Rabin JM, et al. Doppler ultrasound color flow imaging in the study of breast cancer: preliminary finding. Ultrasound Med. Biol, 1990，16∶553.
4 Wells PT, Halliwellm, Skidnore R, et al. Tumor detection by ultrasonic Doppler blood flow signals.
, http://www.100md.com
Ultrasonics, 1977，15∶231-232.
5 徐智章，王文平. 超声Doppler技术在肝实质占位诊断中的应用研究. 中华物理医学杂志，1991，13(2)∶65.
6 Tannka S, Kitamura T, Fujita M. Color Doppler flow imaging of liver tumors. AJR, 1988，154∶509.
7 袁珍，徐万鹏. B型超声及彩色多普勒血流显像在骨及软组织肿瘤中的应用. 中华超声影像学杂
志，1995，4(1)∶25.
8 张湘. 腱鞘巨细胞瘤伴恶性变的临床病理分析. 中华骨科杂志，1990，10(1)∶68.
(收稿 1997-09-18 修回 1997-12-15), 百拇医药
单位：100730 北京医院B超室
关键词：彩色多普勒超声；四肢软组织肿块；鉴别诊断
中华超声影像学杂志980215
摘 要 应用CDFI检查35例四肢软组织肿块(简称STME)，其中良性肿块25例，恶性肿块10例。结果显示：①以肿块血流信号丰富程度分级，恶性肿块属0、1级占20%(2/10)(良性肿块占62.5%，10/16)，属2、3级占80%(8/10)(良性肿块占37.5%，6/16)。②恶性肿块组动脉峰值流速Vs=0.77+0.23 m/s，显著高于良性肿块组(0.31±0.12 m/s)(P值<0.01)。③恶性肿块组动脉阻力指数RI=81.12%±6.00%，也显著高于良性肿块组(65.50%±12.90%)(P值<0.01)。以Vs≥0.5 m/s或/和RI≥75%作为良恶性肿块判断标准，则两维超声(2D)结合CDFI提高了对STME良恶性肿块判断的敏感性、特异性和准确性，其诊断准确性由单纯2D的61.5%(16/26)提高到92.3%(24/26)和80.8%(21/26)(P值<0.05)。
, 百拇医药
Value of Color Doppler Flow Imaging in the Differential Diagnosis of Soft Tissue Masses in Extremity
Guo Fajin, Ning Hong, Cao Haigen. Ultrasonic Department, Beijing Hospital, Beijing 100730
Abstract Thirty-five patients with soft tissue masses in extremity (STME) were studied by CDFI,including 10 malignant and 25 benign masses. The results showed: ①According to the grades of blood flow signal in masses: 20% (2/10) malignant and 62.5% (10/16) benign masses belonged to 0 and 1 grade, 80% (8/10) malignant and 37.5%(6/16) benign masses belonged to 2 and 3 grade. ②The peak flow velocity (Vs) in malignant masses was higher (0.77±0.23 m/s) than those in benign masses (0.31±0.12m/s) (P<0.01).③The resistance index (RI) in malignant was higher (81.12±6.00%) than that in benign masses (65.50±12.90%)(P<0.01). Combining 2D with CDFI, with Vs≥0.5 m/s or/and RI≥75% as criteria for differential diagnosis, the sensitivity, specificity and the accuracy of diagnosis in malignant or benign STME are greatly improved. The accuracy rate of diagnosis for STME increased from 61.5% by 2D alone to 92.3% and 80.8% when combined with CDFI (P<0.05).
, 百拇医药
Key words color Doppler flow imaging soft tissue masses in extremity differential diagnosis
两维超声(2D)检查四肢软组织肿块(soft tissue masses in extremity, 简称STME)已有文献报道[1]，但判断STME良恶性的准确性较低，王牧等报道符合率仅62.1%[2]，而判断肿块的良恶性对临床术前准备及术式选择十分重要。本文应用彩色和脉冲多普勒超声(CDFI和PD)检查35例STME，以探讨其在良恶性鉴别诊断中的价值。
资料和方法
本组共35例STME，男20例，女15例，年龄17～78岁，平均44.10岁，其中囊性肿块9例，实性肿块26例，肿块大小1.5 cm×2.0 cm～15.0 cm×20.0 cm，所有病例均经手术病理确诊。
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检查仪器为美国Acuson128XP/10彩色多普勒仪，探头频率5 MHz和3.5 MHz，壁滤波125 Hz，取样宽度1.5～3.0 mm。适当调整CDFI增益和分段调节深度增益补偿(DGC)曲线，以取样窗内彩色血流图像显示清楚，而噪声信号刚好消失为恰当，并同时用功能键ANGLE L/C/R调节彩色取样窗的声束——血流夹角，以取得最满意彩色血流图。在彩色血流图的引导下，尽量保持脉冲多普勒(PD)的声束与血流方向平行，否则，调整声束——血流夹角(θ角)，满足θ角≤60°，以
取得满意的多普勒频谱图。所有结果用录相机和热敏打印机记录。首先用2D观察肿块大小、形态和内部回声，再进入CDFI系统，观察肿块周边和内部彩色血流信号，以Adler半定量法进行分级，共分0、1、2、3四级。即无血流信号显示为0级，闪烁状不稳定点状血流信号为1级，稳定短棒状血流信号为2级，片状、条状、树枝状血流信号为3级[3]。最后在CDFI引导下，于彩色血流显示清晰处取样以频谱多普勒显示，待出现稳定、清晰的动脉血流频谱，取5个心动周期频谱，测量收缩期峰值流速Vs、舒张末期流速Vd， 根据公式
计算阻力指数RI。所有数据用均数±标准差(±s) 表示，用计算机统计软件进行配对检验。, http://www.100md.com
结果和分析
一、35例肿块中，2D正确诊断囊性肿块9例，实性肿块26例，且9例囊性肿块全部诊断为良性，符合率100%(9/9)(表1、图1)，但判断26例实性肿块良恶性正确率只有61.5%(16/26)(表2)。
二、CDFI检查26例实性STME，发现良性肿块血流信号分级属0、1级占62.5%(10/16)，属2、3级占37.5%(6/16)；恶性肿块属0、1级占20%(2/10)，属2、3级占80%(8/10)(表1，图2A、3A、4A、5A)。可见恶性肿块血流信号分级以2、3级多见，良性肿块则以0、1级多见。
三、35例肿块中，26例获取了PD血流频谱，恶性肿块Vs最大值1.12 m/s，最小值0.35 m/s，平均0.77±0.23 m/s，RI值81.12±6.00%；良性肿块Vs最大值0.48 m/s，最小值0.11 m/s，平均0.31±0.12 m/s，RI值65.50±12.90%，良恶性比较差别显著(P值<0.01)。可见恶性肿块Vs和RI明显高于良性肿块。此外，本组中4例恶性肿块(1例转移癌，1例非何杰金氏淋巴瘤、2例脂肪肉瘤)动脉血流频谱舒张期血流缺失或反向(图2B、图5B)，其它肿块血流频谱无此现象。
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四、根据上述分析，我们初步认为以CDFI分级0、1级提示良性肿瘤，2、3级提示恶性肿瘤；Vs≥0.5 m/s、RI≥75%作为良恶性肿块的判断标准，则2D、CDFI及Vs、RI分别诊断实性良恶性肿块的敏感性、特异性、阳性预期值、阴性预期值、准确性及其比较见表2。
表1 35例STME病理类型及CDFI血流分级
病理类型
例数
血流分级
0
1
2
3
, 百拇医药
恶性肿块
10
2
1
7
转移癌
3
2
1
脂肪肉瘤
4
4
腺泡状软组织肉瘤
1
, 百拇医药
1
非何杰金氏淋巴瘤
2
2
良性肿块
25
9
10
2
4
囊肿、滑囊炎积液
9
9
, http://www.100md.com 血 肿
2
2
纤维瘤
2
2
脂肪瘤
4
4
血管瘤
1
1
神经纤维瘤、神经鞘瘤
5
, 百拇医药
1
2
2
腱鞘巨细胞瘤
2
2
表2 2D、CDFI、Vs及RI诊断26例实性良恶性肿块比较
敏感性
(%)
特异性
(%)
阳性预期
, 百拇医药 值(%)
阴性预期
值(%)
准确性
(%)
2D
70.0
43.8
43.8
70.0
61.5
CDFI
80.0
, 百拇医药
62.5
57.1
83.3
69.2
RI*
70.0
87.5
77.8
82.4
80.8
Vs*
80.0
, http://www.100md.com
94.1
88.9
88.9
92.3
注 *Vs、RI与2D比较 P值<0.05
讨 论
一、2D诊断STME的价值
图1 右尺骨鹰嘴滑囊炎积液，声像图呈典型囊性表现
图2 右臀非何杰金氏淋巴瘤，A. CDFI分级3级；B. Vs0.95m/s，Vd缺失
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图3 右下肢脂肪肉瘤，A. CDFI分级3级；B. Vs0.82m/s，RI 87%
图4 左踝神经纤维瘤病，A. CDFI分级3级；B. Vs0.42m/s， RI 56%
图5 左肘窝肺鳞癌转移，A. 左肘窝均匀低回声，包膜完整，CDFI分级2级；B. Vs0.67m/s，舒张 期血流反向
高分辨力的2D能准确显示STME的部位、大小、形态及内部回声，尤其对含液性病变如窝囊肿、腱鞘囊肿和滑囊炎积液等能作出良性肯定诊断，判断其良恶性的正确率达100% (9/9)。但对实性肿块良恶性判断的正确率只有61.5% (16/26)，与文献报道一致[2]。
二、CDFI诊断STME的价值
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多普勒技术用于肿块良恶性判断，始于1977年Wells等对乳腺肿块的诊断[4]，以后国内外作者相继报道用于肝脏良恶性肿瘤的鉴别诊断[5，6]和骨及软组织肿瘤诊断[7]。但系统检查STME的报道尚少。由于STME位置表浅，不受充气脏器和呼吸活动影响，容易获得稳定的多普勒信号，为诊断STME提供了良好条件。本组35例肿块，除9例囊性肿块外，26例实性肿块均获得不同程度的CDFI信号。恶性肿瘤如肉瘤、恶性淋巴瘤等CDFI分级属3级，这系由恶性肿瘤新生血
管多，血供丰富和生长活跃所致；但有一部分良性肿瘤如腱鞘巨细胞瘤、神经纤维瘤(病)等CDFI分级也属3级，经手术病理证实其内部和包膜处均有丰富的血管，且文献报道腱鞘巨细胞瘤有恶性变的倾向[8]，故对此类肿块也应高度重视，建议尽早手术。CDFI诊断STME良恶性的敏感性高达80.0%，但二者有较大的重叠，其特异性较低，仅62.5%，故不能单凭CDFI血流分级程度判断肿块性质。
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三、 Vs和RI诊断STME的价值
根据本文资料分析，恶性肿块Vs和RI明显高于良性肿块，二者差别显著(P值<0.01)，这与恶性肿块新生滋养血管丰富、管腔细小、迂曲致血流速度加快和阻力增大有关。徐智章等认为RI≥50%和Vs≥0.5 m/s对肝脏恶性肿瘤有较大诊断价值[5]。本文以Vs≥0.5 m/s、RI≥75%为判断恶性肿块标准，发现对STME良恶性鉴别价值较大，其诊断准确性由2D的61.5%分别提高到92.3%和80.8%，二者差别显著(P值<0.05)。但Vs和RI相互比较，二者对良恶性肿块的判断无显
著差异(P值>0.05)。
本组中1例转移癌，2D表现为均匀低回声，有完整包膜而考虑良性肿瘤，但血流分级为2级，Vs=0.67 m/s，舒张期血流反向，考虑可能由恶性肿瘤内部新生血管走行杂乱、肿瘤组织压迫血管致取样处远端血流阻力异常增高，舒张期血流返流所致，并提示恶性肿瘤，后经手术病理证实(图5A、5B)；另有一例神经纤维瘤病，2D表现为不均质低回声，边界不规则，血流分级3级，但Vs0.42m/s、RI56%，提示良性肿块，后经手术病理证实(图4A、4B)。本文有4例恶性肿块动脉频谱舒张期血流缺失或反向，我们认为对有此类频谱的肿块，也应高度提示恶性肿块。
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参 考 文 献
1 曹海根，王金锐主译. 肌肉骨骼系统超声诊断. 第1版. 上海：上海科学普及出版社，1992∶
145-159.
2 王牧，齐秀玲，马小梅. 灰阶B型超声诊断四肢软组织肿瘤. 中国超声医学杂志，1985，2∶71.
3 Adler DD,Carson PL, Rabin JM, et al. Doppler ultrasound color flow imaging in the study of breast cancer: preliminary finding. Ultrasound Med. Biol, 1990，16∶553.
4 Wells PT, Halliwellm, Skidnore R, et al. Tumor detection by ultrasonic Doppler blood flow signals.
, http://www.100md.com
Ultrasonics, 1977，15∶231-232.
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(收稿 1997-09-18 修回 1997-12-15), 百拇医药