经皮穿刺腰椎间盘切吸术治疗腰椎间盘突出症183例报告
作者：秦汉兴 刘振庭 王义雄 柯宝毅 陈水连
单位：桂林市人民医院 广西桂林市 541002
关键词：腰椎间盘突出症；PLD；定位器
华夏医学990257 经皮腰椎间盘切除(percutaneous lumbar discectomy,PLD)是一种新技术,1975年日本HijiKata首次报告应用PLD治疗腰椎间盘突出症取得成功[1],以后取得了优良率72.5%～87%的满意结果[2],我国医师80年代末开始应用PLD,有效率达87.14%～94.37%[3-7]。我院自1994年10月至1998年7月应用PLD技术治疗腰椎间盘突出症183例,共222个椎间隙,疗效满意,无并发症,现报告如下。
1 临床资料和手术方法
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1.1 一般资料 本组病例中男108例,女75例,年龄19～71岁,平均45岁,病程2周至6年。单个椎间盘突出:L4.5104例,L5S138例,L3.42例,同时有两个椎间盘突出:L3.4+L4.56例,L4.5+L5S1 30例,L3.4+L5S1 1例,L3.4+L4.5+L5S1 1例,L4.5+L5.61例,所有患者均经CT+椎间管造影或MRI检查证实并与腰腿痛症状相一致。
1.2 操作方法 患者取健侧卧位或俯卧位。电视透视下确定手术椎间盘的体表位置。一般以肢体症状重的同侧进行穿刺。L3.4、L4.5皮肤进针点旁开棘突正中线8～12cm,平均10cm,与躯干正中矢状面成45～60°夹角为进针点;L5S1皮肤进针点旁开棘突正中线12～17cm,平均14.5cm,与躯干正中矢状面成60～90°,用1%利多卡因注射液5～10ml经穿刺点局部浸润麻醉至关节突外侧,局麻后将一直径1.2mm长25cm带芯无针座套管针从腰部预定穿刺点进针,途经腰部肌群后进入病变椎间盘内,经电视透视下证实针尖侧位像于椎间盘后1/3处,正位像位于椎间盘中央,留置套管,拨出针芯,从小到大将扩张套管(顺留置套管)旋转逐一套入椎间盘内,最后将一直径5.6mm的工作套管套入椎间盘内,固定工作套管,将所有扩张套管全部拨出,建立手术通道。沿工作套管置入环锯,在电视透视下进行切割纤维环及髓核组织,然后用一长20cm直髓钳进入椎间盘内进行反复钳取或钳碎核组织,最后用自控式髓核切吸仪进行切割抽吸,抽吸的同时通过侧管用生理盐水500ml+庆大霉素16万u共2瓶进行椎间盘内冲洗,抽吸完液体后,再次用髓核钳钳取残留髓核组织,探查椎间盘内已呈空虚后拔出工作套管,包扎伤口,手术完毕。而L5S1椎间盘若患者髂骨翼过高影响穿刺,则要在同侧髂骨以90°角钻一直径1cm的骨隧道,经此骨隧道进行上述手术步骤。术中若遇神经根刺激症状则立即退针改变穿刺方向。手术过程约30min至1h。手术后取出的髓核组织进行称重,本组病例切除之髓核组织每个椎间盘约0.7～3.7g,平均2.2g。术后卧床3d给予静点抗生素、脱水治疗3～5d。
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2 结果
本组病例随访时间6月至3年8个月,平均随访2年2月,疗效评定参考改良MaCnab疗效标准进行评定。优:症状、体征消失,恢复正常工作和活动。良:症状、体征明显改善,偶有疼痛,不影响正常工作和活动。可:症状、体征有改善,仍疼痛不能从事繁重工作和活动。差:症状、体征无改善,仍有神经根受压表现,不能从事工作。随诊结果:优104例,良56例,可18例,差5例,优良率87.4%。手术恢复时间:优良患者当中手术后1周至2个月恢复原工作,5例差的患者经保守治疗无效或症状、体征改善不明显而改行骨科传统开放性手术治疗。183例患者当中无1例发生神经、大血管损伤及椎间盘感染等并发症。
3 讨论
经皮穿刺腰椎间盘切吸术作为治疗腰椎间盘突出症的一种新方法,创伤小,出血少,并发症少,因此,在正确的掌握此术的适应证,准确地进行操作,提高穿刺水平等方面应深入地进行探讨才能更好地开展此项技术,提高疗效。
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3.1 严格选择手术适应证是治疗成功的关键 PLD治疗腰椎间盘突出症的机理主要是减压、吸出、复位。缓解对神经根及椎间盘周围痛觉感受器的刺激,从而使症状缓解甚至消失。应选择经CT、脊髓造影、MRI证实为单纯的腰椎间盘突出症。同时应具备下列两项或两项以上者[8]:①腰痛并坐骨神经痛;②系统保守治疗无效;③特定区域感觉异常、腱反射异常、肌力下降;④直腿抬高试验阳性;⑤一侧或两侧下肢活动受限或跛行;⑥无手术禁忌证。
本组183例按上述适应证选择病例行PLD术,术后优良率为87.4%,说明掌握适应证是提高疗效的关键。有5例疗效差,发现其原因有:①纤维环破裂,髓核游离在椎管内或嵌顿,并与周围组织粘连。②黄韧带肥厚,关节突增生造成椎管、侧隐窝狭窄。因此手术的禁忌证应为:①游离型腰椎间盘突出症或疝入硬膜囊;②突出椎间盘钙化者;③腰椎间盘突出症伴有椎体后缘骨赘及骨性侧隐窝狭窄;④严重心肺疾患。
3.2 准确的手术操作和切吸多量的髓核组织是提高疗效的保证 本术要求穿刺导针和工作套管进入椎间隙的后1/3,笔者认为穿刺点旁开棘突正中线一般是L3.4,L4.5为8～12cm,与躯干正中矢状面成45～60°角,L5S1为12～17cm,与躯干正中矢状面成60～90°角,距离越大,夹角越大,切除的髓核越靠近背侧,有利于最大限度直接切取后突的髓核组织,穿刺点夹角不能小于45°,否则,易造成椎体前大血管和腹膜后脏器损伤。穿刺侧的选择宜选择症状体征重的一侧进行穿刺。
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本组183例中每个椎间盘髓核切吸量为0.7～3.7g,平均2.2g,其中有9例在1.2以下,术后效果为可、差,切吸量在2.0g以上则效果优、良,Schreiber[9]的报道中有10例因切取不够充分,残余椎间盘组织再突出[9]。柳健报告100例中有12例术后无效,髓核吸取量均在1.0g以下,在术后第7天调整进针角度施二次手术(同侧同间隙)再次切取髓核,切吸出髓核量0.8～2.1g,结果7例为优,3例为良,优良率为83%。以上均说明椎间盘切吸量与疗效有关,笔者体会进针点及角度以能钳取到椎间盘后1/3髓核组织为最佳进针点,根据手感来判断重点钳取部位,切吸仪切吸结束后,可再次用髓核钳夹出残余髓核,直至感到髓核钳进入时有“掏空感”方结束操作。
3.3 研制椎间盘穿刺三维定位器 由于靠目测来估计进针角度,有时会有较大的误差,为了提高穿刺质量和预防并发症,笔者设计和制作椎间盘穿刺三维定位器,通过术前CT片测量进针点,进针角度和进针深度,以选择最佳穿刺点,便于更准确、更有效地切取椎间盘后1/3的髓核。本组183例患者有23例使用穿刺定位器,有19例一次穿刺成功,成功率82.6%,手术时间平均41min,有效率100%,优良率91.3%;而不使用定位器的160例,有110例一次穿刺成功,成功率68.2%,手术时间平均60min,有效率96.8%,优良率85.6%,两组均无合并症发生。
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参考文献
1 HijiKata S.Percutaneous mucleotomy.A new concept technique and 12yrs.Clin Orthop，1989,238:9
2 Onik G.Helms CA.Automated percutaneous lumbar discectomy.AmJR,1991，156：531
3 田世杰,王进军,刘德隆，等.经皮椎间盘镜腰椎间盘摘除术(初步报告).中华骨科杂志,1993,13(1):3
4 孙刚,李洪福,李广峰，等.自控式经皮穿刺椎间盘抽吸仪及临床应用,中华放射学杂志,1992,26(6):367
5 刘宝仁,党耕町,陈仲强，等,经皮腰椎间盘切除治疗腰椎间盘突出症的初步报告.中华骨科杂志,1993,13(1):8
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6 刘家林.经皮髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症.中华骨科杂志,1991,11(4):313～316
7柳健,郭建民,张云，等.自动式椎间盘切吸仪治疗腰椎间盘突出症.中国骨伤,1994,7(3):35
8 赵定麟主编.脊柱外科学.上海:上海科学技术文献出版社.1996.537
9 Schreiber A.Suegaway,Hansjoergl.Dods percutanecous nacleotomy with discoscopy replace and result in tretment of herniated lumbar disc.Vlin Qrthop,1989,238:35
收稿 1999-02-10, 百拇医药
单位：桂林市人民医院 广西桂林市 541002
关键词：腰椎间盘突出症；PLD；定位器
华夏医学990257 经皮腰椎间盘切除(percutaneous lumbar discectomy,PLD)是一种新技术,1975年日本HijiKata首次报告应用PLD治疗腰椎间盘突出症取得成功[1],以后取得了优良率72.5%～87%的满意结果[2],我国医师80年代末开始应用PLD,有效率达87.14%～94.37%[3-7]。我院自1994年10月至1998年7月应用PLD技术治疗腰椎间盘突出症183例,共222个椎间隙,疗效满意,无并发症,现报告如下。
1 临床资料和手术方法
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1.1 一般资料 本组病例中男108例,女75例,年龄19～71岁,平均45岁,病程2周至6年。单个椎间盘突出:L4.5104例,L5S138例,L3.42例,同时有两个椎间盘突出:L3.4+L4.56例,L4.5+L5S1 30例,L3.4+L5S1 1例,L3.4+L4.5+L5S1 1例,L4.5+L5.61例,所有患者均经CT+椎间管造影或MRI检查证实并与腰腿痛症状相一致。
1.2 操作方法 患者取健侧卧位或俯卧位。电视透视下确定手术椎间盘的体表位置。一般以肢体症状重的同侧进行穿刺。L3.4、L4.5皮肤进针点旁开棘突正中线8～12cm,平均10cm,与躯干正中矢状面成45～60°夹角为进针点;L5S1皮肤进针点旁开棘突正中线12～17cm,平均14.5cm,与躯干正中矢状面成60～90°,用1%利多卡因注射液5～10ml经穿刺点局部浸润麻醉至关节突外侧,局麻后将一直径1.2mm长25cm带芯无针座套管针从腰部预定穿刺点进针,途经腰部肌群后进入病变椎间盘内,经电视透视下证实针尖侧位像于椎间盘后1/3处,正位像位于椎间盘中央,留置套管,拨出针芯,从小到大将扩张套管(顺留置套管)旋转逐一套入椎间盘内,最后将一直径5.6mm的工作套管套入椎间盘内,固定工作套管,将所有扩张套管全部拨出,建立手术通道。沿工作套管置入环锯,在电视透视下进行切割纤维环及髓核组织,然后用一长20cm直髓钳进入椎间盘内进行反复钳取或钳碎核组织,最后用自控式髓核切吸仪进行切割抽吸,抽吸的同时通过侧管用生理盐水500ml+庆大霉素16万u共2瓶进行椎间盘内冲洗,抽吸完液体后,再次用髓核钳钳取残留髓核组织,探查椎间盘内已呈空虚后拔出工作套管,包扎伤口,手术完毕。而L5S1椎间盘若患者髂骨翼过高影响穿刺,则要在同侧髂骨以90°角钻一直径1cm的骨隧道,经此骨隧道进行上述手术步骤。术中若遇神经根刺激症状则立即退针改变穿刺方向。手术过程约30min至1h。手术后取出的髓核组织进行称重,本组病例切除之髓核组织每个椎间盘约0.7～3.7g,平均2.2g。术后卧床3d给予静点抗生素、脱水治疗3～5d。
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2 结果
本组病例随访时间6月至3年8个月,平均随访2年2月,疗效评定参考改良MaCnab疗效标准进行评定。优:症状、体征消失,恢复正常工作和活动。良:症状、体征明显改善,偶有疼痛,不影响正常工作和活动。可:症状、体征有改善,仍疼痛不能从事繁重工作和活动。差:症状、体征无改善,仍有神经根受压表现,不能从事工作。随诊结果:优104例,良56例,可18例,差5例,优良率87.4%。手术恢复时间:优良患者当中手术后1周至2个月恢复原工作,5例差的患者经保守治疗无效或症状、体征改善不明显而改行骨科传统开放性手术治疗。183例患者当中无1例发生神经、大血管损伤及椎间盘感染等并发症。
3 讨论
经皮穿刺腰椎间盘切吸术作为治疗腰椎间盘突出症的一种新方法,创伤小,出血少,并发症少,因此,在正确的掌握此术的适应证,准确地进行操作,提高穿刺水平等方面应深入地进行探讨才能更好地开展此项技术,提高疗效。
, http://www.100md.com
3.1 严格选择手术适应证是治疗成功的关键 PLD治疗腰椎间盘突出症的机理主要是减压、吸出、复位。缓解对神经根及椎间盘周围痛觉感受器的刺激,从而使症状缓解甚至消失。应选择经CT、脊髓造影、MRI证实为单纯的腰椎间盘突出症。同时应具备下列两项或两项以上者[8]:①腰痛并坐骨神经痛;②系统保守治疗无效;③特定区域感觉异常、腱反射异常、肌力下降;④直腿抬高试验阳性;⑤一侧或两侧下肢活动受限或跛行;⑥无手术禁忌证。
本组183例按上述适应证选择病例行PLD术,术后优良率为87.4%,说明掌握适应证是提高疗效的关键。有5例疗效差,发现其原因有:①纤维环破裂,髓核游离在椎管内或嵌顿,并与周围组织粘连。②黄韧带肥厚,关节突增生造成椎管、侧隐窝狭窄。因此手术的禁忌证应为:①游离型腰椎间盘突出症或疝入硬膜囊;②突出椎间盘钙化者;③腰椎间盘突出症伴有椎体后缘骨赘及骨性侧隐窝狭窄;④严重心肺疾患。
3.2 准确的手术操作和切吸多量的髓核组织是提高疗效的保证 本术要求穿刺导针和工作套管进入椎间隙的后1/3,笔者认为穿刺点旁开棘突正中线一般是L3.4,L4.5为8～12cm,与躯干正中矢状面成45～60°角,L5S1为12～17cm,与躯干正中矢状面成60～90°角,距离越大,夹角越大,切除的髓核越靠近背侧,有利于最大限度直接切取后突的髓核组织,穿刺点夹角不能小于45°,否则,易造成椎体前大血管和腹膜后脏器损伤。穿刺侧的选择宜选择症状体征重的一侧进行穿刺。
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本组183例中每个椎间盘髓核切吸量为0.7～3.7g,平均2.2g,其中有9例在1.2以下,术后效果为可、差,切吸量在2.0g以上则效果优、良,Schreiber[9]的报道中有10例因切取不够充分,残余椎间盘组织再突出[9]。柳健报告100例中有12例术后无效,髓核吸取量均在1.0g以下,在术后第7天调整进针角度施二次手术(同侧同间隙)再次切取髓核,切吸出髓核量0.8～2.1g,结果7例为优,3例为良,优良率为83%。以上均说明椎间盘切吸量与疗效有关,笔者体会进针点及角度以能钳取到椎间盘后1/3髓核组织为最佳进针点,根据手感来判断重点钳取部位,切吸仪切吸结束后,可再次用髓核钳夹出残余髓核,直至感到髓核钳进入时有“掏空感”方结束操作。
3.3 研制椎间盘穿刺三维定位器 由于靠目测来估计进针角度,有时会有较大的误差,为了提高穿刺质量和预防并发症,笔者设计和制作椎间盘穿刺三维定位器,通过术前CT片测量进针点,进针角度和进针深度,以选择最佳穿刺点,便于更准确、更有效地切取椎间盘后1/3的髓核。本组183例患者有23例使用穿刺定位器,有19例一次穿刺成功,成功率82.6%,手术时间平均41min,有效率100%,优良率91.3%;而不使用定位器的160例,有110例一次穿刺成功,成功率68.2%,手术时间平均60min,有效率96.8%,优良率85.6%,两组均无合并症发生。
, http://www.100md.com
参考文献
1 HijiKata S.Percutaneous mucleotomy.A new concept technique and 12yrs.Clin Orthop，1989,238:9
2 Onik G.Helms CA.Automated percutaneous lumbar discectomy.AmJR,1991，156：531
3 田世杰,王进军,刘德隆，等.经皮椎间盘镜腰椎间盘摘除术(初步报告).中华骨科杂志,1993,13(1):3
4 孙刚,李洪福,李广峰，等.自控式经皮穿刺椎间盘抽吸仪及临床应用,中华放射学杂志,1992,26(6):367
5 刘宝仁,党耕町,陈仲强，等,经皮腰椎间盘切除治疗腰椎间盘突出症的初步报告.中华骨科杂志,1993,13(1):8
, http://www.100md.com
6 刘家林.经皮髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症.中华骨科杂志,1991,11(4):313～316
7柳健,郭建民,张云，等.自动式椎间盘切吸仪治疗腰椎间盘突出症.中国骨伤,1994,7(3):35
8 赵定麟主编.脊柱外科学.上海:上海科学技术文献出版社.1996.537
9 Schreiber A.Suegaway,Hansjoergl.Dods percutanecous nacleotomy with discoscopy replace and result in tretment of herniated lumbar disc.Vlin Qrthop,1989,238:35
收稿 1999-02-10, 百拇医药