肝内胆管结石并肝内胆管癌
作者：刘静 郑硕云 段云鹏
单位：刘静(解放军第一七五医院 外一科，福建 漳州 363000)；郑硕云(解放军第一七五医院 外一科，福建 漳州 363000)；段云鹏(解放军总医院 肝胆外科，北京 100853)
关键词：胆结石/并发症；胆管；肝内；胆管肿瘤/并发症；腺癌/并发症
中国普通外科杂志000206 摘 要：目的 探讨肝内胆管结石并肝内胆管癌(HLAIHCC)的病因、诊断、治疗和预防。方法 分析两家医院1986年3月～1997年6月6例HLAIHCC的临床资料。结果 HLAIHCC主要临床表现是夏科氏三联症；胆管癌发生处都有结石。病理检查均为腺癌。5例于1年内死亡。结论 肝内胆管癌与肝内胆管结石所引起的刺激、炎症、感染有一定关系，早期切除含结石的肝组织，可减少肝内胆管癌的发生。
分类号：R575.62；R322.47 文献标识码：A
, 百拇医药
文章编号：1005-6947(2000)02-0112-02
Hepatolithiasis associated with intrahepatic cholangiocarcinoma
LIU Jing, ZHENG Shuo-yun
(Department of General Surgery, 175th Hospital of PLA, Zhangzhou 363000, China)
DUAN Yun-peng
(Department of Hepatobiliary Surgery, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China)
, 百拇医药
Abstract：Objective To study the etiology, therapy and prevention of hepatolithiasis associated with intrahepatic cholangiocarcinoma(HLAIHCC). Methods A retrospectively study was made on clinical manifestation of 6 patients with HLAIHCC in two hospitals from March 1986 to June 1997. Results The main clinical manifestations of HLAIHCC were Charcot syndrome. All the places had stones where the cancer occurred. Pathologically, all of the HLAIHCCs were adenocarcinoma. Of them, 5 cases died within 1 year. Conclusions The intrahepatic cholingiocarcinoma is closely related to long term irratation of hepatolithisasis, inflammations and infections. Radical resection for HLAIHCC should be applied and that early term hepatic resection for intrahepatic stones might reduce the occurrence of intrahepatic cholangiocarcinoma.
, 百拇医药
Key words：CHOLELITHIASIS/compl;BILE DUCTS,INTRAHEPATIC;BILE DUCT NEOPLASMS/compl;ADENOCARCINOMA▲
肝内胆管结石并肝内胆管癌(hepatolithiasis associated intrahepatic cholangiocarcinoma,HLAIHCC)少见，诊断及治疗有一定特殊性。自Yamigawa[1]首次报道后，陆续有少许报道，本文统计两家医院1986年3月～1997年6月共收治肝内胆管结石494例，原发性肝癌2123例，其中肝内胆管癌14例，HLAIHCC 6例，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男5例，女1例。年龄31～63岁，平均49岁。 临床表现为发热4例，腹痛6例，黄疸5例， 腹部肿块1例，胆外瘘1例，肝大2例。白细胞升高2例，谷丙转氨酶(ALT)升高2例，低蛋白血症4例，碱性磷酶酶(ALP)升高6例，HBsAg(+)1例，甲胎蛋白(AFP)升高1例，癌胚抗原(CEA)升高2例。发现结石至发现胆管癌时间为8个月～12年，平均3.1年。B超检查5例，发现肝内结石3例，肝内外均有结石2例，伴肝内外胆管癌1例。CT检查5例，发现肝内外胆管 结石3例，肝内胆管癌1例，肝内外胆管癌1例。 ERCP检查3例，发现肝内结石2例，肝内胆管癌1例，肝内外胆管癌1例。
, http://www.100md.com
1.2 治疗
6例均 行手术治疗，手术时见左肝内结石3例， 右肝内结石1例、左右肝内结石2例；左肝内胆管癌4例，右肝内胆管癌2例；肝十二指肠韧带淋巴结转移2例，下腔静脉、膈肌受侵犯1例。6例胆管癌发生处均见结石。行根治性左半肝切除1例，姑息性左半肝切除3例，不能切除者行U管引流1例，胆管内支架1例。5例术后化疗，其中肝动脉栓塞化疗(TEA)2例，胆管内注射化疗1例，放疗1例，免疫治疗4例。
2 结 果
2.1 病理检查结果
6例 均为腺癌。细胞分级Ⅱ级2例，Ⅲ级3例， Ⅳ级1例；伴胆管上皮不典型增生1例，胆管上皮鳞状化生1例。
2.2 随访
5例于3～12个月(平均258d)死亡，1例左半肝根治性切除术后至今已存活4年2个月。
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3 讨 论
HLAIHCC发生率为1.5%～8.7%[1]。本组为1.2%，可能与影像学发展、普及，检出肝内胆管结石较多有关。本组6例癌均发生在结石处， 其中伴有不典型性增生，鳞状上皮化生各1例。 文献报道[2，3]含石的胆管癌及无癌的肝内结石附近胆管均可见到粘膜增生，主要为乳头状不典型增生，其次为旺麦氏复合体(von meyenbury complex)增生和腺瘤样增生，提示胆管结石及其引起感染、炎症、胆管上皮增生性改变与胆管癌的发生有关。
HLAIHCC临床表现无特异性，多数表现为胆管炎，加以无敏感性或无特异性高的影像学及实验室检查手段，因此术前诊断率低。本组B超，CT，ERCP检查正确率为33%(2/6)。Chen[4]报告35例中术前诊断率仅22.89%。文献[1，2]报道自发性胆外瘘可能为其独特表现，CEA，CA19-9有一定特异性。多数为术中诊断，术中见苍白结节肿块及胆管内有粘液物存在为独特肉眼表现。肝内结石并腹部肿块或AFP阳性时HLAIHCC可以成立。梁平[5]报道，胆管癌相关抗原(CCRA)对胆管癌敏感性为77.98%，特异性为70%～100%，明显优于CEA，CA-19-9，CA125，CA50，CA242。
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作者认为，有以下情况时，应考虑HLAIHCC的可能：①发现肝内胆管结石长于3年；②出现自发性胆外瘘或上腹包块；③影像学检查见肝占位；④CCRA，CA-19-9，CEA，AFP中1项呈阳性；⑤术中见胆管结石相应区肝脏有苍白结节、包块或胆管内有粘液。如①与②，③，④，⑤任何1项并存，且可排除其它疾病，则可怀疑本病。
本病应力争行以根治性切除为主的综合治疗，本组1例仍存活者为根治性切除。对不能根治性切除者，可行姑息性切除，或行肝内胆管支架，经皮肝胆道引流，腔内放射、化疗，免疫治疗等，以延长存活时间。Chen[4]报道35例中存活平均时间为10.4个月，1，2年和4年存活率为30%，12.7%和3.6%。肝叶切除或有胆管粘液者 存活时间长，本组中5例平均存活时间258d，最长至今已4年 2个月。解放军总医院制备的4株胆道癌相关抗原单克隆抗体为本病治疗提供了一个新的方法[5]。
肝切除可切除病灶，减少癌变的机会[6]，黄志强早已提出采用肝叶切除治疗肝内胆管结石，值得进一步推广。
, 百拇医药
(本文承蒙解放军总医院冯玉泉教授协助提供资料，在此致谢)■
作者简介：刘静(1967-)，男，湖北大悟人，解放军第一七五医院主治医师，从事肝胆外科方面研究。
参考文献：
[1]刘国礼.胆囊癌与胆管癌认识的进展[J].国外医学*外科学分册，1989，16(2)：91～95.
[2]苏逢锡，陈积圣，曾韵洁.肝内胆管结石并肝内胆管癌[J].普外临床，1995，10(6)：338～340.
[3]袁玫，黄志强.肝内胆管结石与胆管癌的病理组织学观察[J].中华病理学杂志，1982，11(2)：95～97.
[4]Chen MF, Jan YY, Wang CS, et al. A reappraisal of cholangiocarcinoma in patient with hepatolithiasis[J]. Cancer, 1993,71(8):2461～2465.
[5]梁平，韩本立.一种新的胆管癌相关抗原的制备及其临床应用[J].第三军医大学学报，1996，18(1)：65.
[6]川原田嘉文，三田孝行.肝内结石症と肝内胆管癌[J].胆上萃，1994，15(5)：435～439.
收稿日期：1998-08-21
修搞日期：2000-01-01, 百拇医药
单位：刘静(解放军第一七五医院 外一科，福建 漳州 363000)；郑硕云(解放军第一七五医院 外一科，福建 漳州 363000)；段云鹏(解放军总医院 肝胆外科，北京 100853)
关键词：胆结石/并发症；胆管；肝内；胆管肿瘤/并发症；腺癌/并发症
中国普通外科杂志000206 摘 要：目的 探讨肝内胆管结石并肝内胆管癌(HLAIHCC)的病因、诊断、治疗和预防。方法 分析两家医院1986年3月～1997年6月6例HLAIHCC的临床资料。结果 HLAIHCC主要临床表现是夏科氏三联症；胆管癌发生处都有结石。病理检查均为腺癌。5例于1年内死亡。结论 肝内胆管癌与肝内胆管结石所引起的刺激、炎症、感染有一定关系，早期切除含结石的肝组织，可减少肝内胆管癌的发生。
分类号：R575.62；R322.47 文献标识码：A
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文章编号：1005-6947(2000)02-0112-02
Hepatolithiasis associated with intrahepatic cholangiocarcinoma
LIU Jing, ZHENG Shuo-yun
(Department of General Surgery, 175th Hospital of PLA, Zhangzhou 363000, China)
DUAN Yun-peng
(Department of Hepatobiliary Surgery, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China)
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Abstract：Objective To study the etiology, therapy and prevention of hepatolithiasis associated with intrahepatic cholangiocarcinoma(HLAIHCC). Methods A retrospectively study was made on clinical manifestation of 6 patients with HLAIHCC in two hospitals from March 1986 to June 1997. Results The main clinical manifestations of HLAIHCC were Charcot syndrome. All the places had stones where the cancer occurred. Pathologically, all of the HLAIHCCs were adenocarcinoma. Of them, 5 cases died within 1 year. Conclusions The intrahepatic cholingiocarcinoma is closely related to long term irratation of hepatolithisasis, inflammations and infections. Radical resection for HLAIHCC should be applied and that early term hepatic resection for intrahepatic stones might reduce the occurrence of intrahepatic cholangiocarcinoma.
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Key words：CHOLELITHIASIS/compl;BILE DUCTS,INTRAHEPATIC;BILE DUCT NEOPLASMS/compl;ADENOCARCINOMA▲
肝内胆管结石并肝内胆管癌(hepatolithiasis associated intrahepatic cholangiocarcinoma,HLAIHCC)少见，诊断及治疗有一定特殊性。自Yamigawa[1]首次报道后，陆续有少许报道，本文统计两家医院1986年3月～1997年6月共收治肝内胆管结石494例，原发性肝癌2123例，其中肝内胆管癌14例，HLAIHCC 6例，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男5例，女1例。年龄31～63岁，平均49岁。 临床表现为发热4例，腹痛6例，黄疸5例， 腹部肿块1例，胆外瘘1例，肝大2例。白细胞升高2例，谷丙转氨酶(ALT)升高2例，低蛋白血症4例，碱性磷酶酶(ALP)升高6例，HBsAg(+)1例，甲胎蛋白(AFP)升高1例，癌胚抗原(CEA)升高2例。发现结石至发现胆管癌时间为8个月～12年，平均3.1年。B超检查5例，发现肝内结石3例，肝内外均有结石2例，伴肝内外胆管癌1例。CT检查5例，发现肝内外胆管 结石3例，肝内胆管癌1例，肝内外胆管癌1例。 ERCP检查3例，发现肝内结石2例，肝内胆管癌1例，肝内外胆管癌1例。
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1.2 治疗
6例均 行手术治疗，手术时见左肝内结石3例， 右肝内结石1例、左右肝内结石2例；左肝内胆管癌4例，右肝内胆管癌2例；肝十二指肠韧带淋巴结转移2例，下腔静脉、膈肌受侵犯1例。6例胆管癌发生处均见结石。行根治性左半肝切除1例，姑息性左半肝切除3例，不能切除者行U管引流1例，胆管内支架1例。5例术后化疗，其中肝动脉栓塞化疗(TEA)2例，胆管内注射化疗1例，放疗1例，免疫治疗4例。
2 结 果
2.1 病理检查结果
6例 均为腺癌。细胞分级Ⅱ级2例，Ⅲ级3例， Ⅳ级1例；伴胆管上皮不典型增生1例，胆管上皮鳞状化生1例。
2.2 随访
5例于3～12个月(平均258d)死亡，1例左半肝根治性切除术后至今已存活4年2个月。
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3 讨 论
HLAIHCC发生率为1.5%～8.7%[1]。本组为1.2%，可能与影像学发展、普及，检出肝内胆管结石较多有关。本组6例癌均发生在结石处， 其中伴有不典型性增生，鳞状上皮化生各1例。 文献报道[2，3]含石的胆管癌及无癌的肝内结石附近胆管均可见到粘膜增生，主要为乳头状不典型增生，其次为旺麦氏复合体(von meyenbury complex)增生和腺瘤样增生，提示胆管结石及其引起感染、炎症、胆管上皮增生性改变与胆管癌的发生有关。
HLAIHCC临床表现无特异性，多数表现为胆管炎，加以无敏感性或无特异性高的影像学及实验室检查手段，因此术前诊断率低。本组B超，CT，ERCP检查正确率为33%(2/6)。Chen[4]报告35例中术前诊断率仅22.89%。文献[1，2]报道自发性胆外瘘可能为其独特表现，CEA，CA19-9有一定特异性。多数为术中诊断，术中见苍白结节肿块及胆管内有粘液物存在为独特肉眼表现。肝内结石并腹部肿块或AFP阳性时HLAIHCC可以成立。梁平[5]报道，胆管癌相关抗原(CCRA)对胆管癌敏感性为77.98%，特异性为70%～100%，明显优于CEA，CA-19-9，CA125，CA50，CA242。
, 百拇医药
作者认为，有以下情况时，应考虑HLAIHCC的可能：①发现肝内胆管结石长于3年；②出现自发性胆外瘘或上腹包块；③影像学检查见肝占位；④CCRA，CA-19-9，CEA，AFP中1项呈阳性；⑤术中见胆管结石相应区肝脏有苍白结节、包块或胆管内有粘液。如①与②，③，④，⑤任何1项并存，且可排除其它疾病，则可怀疑本病。
本病应力争行以根治性切除为主的综合治疗，本组1例仍存活者为根治性切除。对不能根治性切除者，可行姑息性切除，或行肝内胆管支架，经皮肝胆道引流，腔内放射、化疗，免疫治疗等，以延长存活时间。Chen[4]报道35例中存活平均时间为10.4个月，1，2年和4年存活率为30%，12.7%和3.6%。肝叶切除或有胆管粘液者 存活时间长，本组中5例平均存活时间258d，最长至今已4年 2个月。解放军总医院制备的4株胆道癌相关抗原单克隆抗体为本病治疗提供了一个新的方法[5]。
肝切除可切除病灶，减少癌变的机会[6]，黄志强早已提出采用肝叶切除治疗肝内胆管结石，值得进一步推广。
, 百拇医药
(本文承蒙解放军总医院冯玉泉教授协助提供资料，在此致谢)■
作者简介：刘静(1967-)，男，湖北大悟人，解放军第一七五医院主治医师，从事肝胆外科方面研究。
参考文献：
[1]刘国礼.胆囊癌与胆管癌认识的进展[J].国外医学*外科学分册，1989，16(2)：91～95.
[2]苏逢锡，陈积圣，曾韵洁.肝内胆管结石并肝内胆管癌[J].普外临床，1995，10(6)：338～340.
[3]袁玫，黄志强.肝内胆管结石与胆管癌的病理组织学观察[J].中华病理学杂志，1982，11(2)：95～97.
[4]Chen MF, Jan YY, Wang CS, et al. A reappraisal of cholangiocarcinoma in patient with hepatolithiasis[J]. Cancer, 1993,71(8):2461～2465.
[5]梁平，韩本立.一种新的胆管癌相关抗原的制备及其临床应用[J].第三军医大学学报，1996，18(1)：65.
[6]川原田嘉文，三田孝行.肝内结石症と肝内胆管癌[J].胆上萃，1994，15(5)：435～439.
收稿日期：1998-08-21
修搞日期：2000-01-01, 百拇医药
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