30例重型颅脑伤病人亚低温治疗期间的温度控制
作者：徐燕 龚孝淑 文淑华 俞美
单位：200003 上海市 第二军医大学附属长征医院
关键词：重型颅脑伤；亚低温治疗；护理
中华护理杂志990906
摘要 报告30例重型颅脑伤病人的亚低温治疗方法，从护理环节提出亚低温治疗病人的温度控制与管理方法、注意事项及监护要点。
Key words Severe head injury Mild hypothermia therapy Nursing
在重型颅脑外伤的治疗中，亚低温(30～35℃)能显著减轻脑损伤后神经功能障碍和脑病理形态损害，保护血脑屏障功能，从而明显降低重型颅脑伤患者的病死率，改善预后。80年代中后期的大量实验研究及90年代以来的前瞻性临床应用研究已证明明上述结果。[1～4]现报告我院1995年1月至1997年12月对30例重型颅脑伤病人亚低温治疗期间的温度控制及相关护理。
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1 病例
30例重型颅脑伤病人，男19例，女11例；年龄4～78岁。入院时GCS3～8分，平均5.9分，其中3～4分16例，5～6分3例，7～8分11例。
1.2 方法
本组均于伤后2～24h入院开始亚低温治疗。降温采用半导体降温毯(YBT54-007A型半导体医用冰毯机)，温度设定为32～35℃；同时持续静滴冬眠肌松剂，给予呼吸机辅助支持呼吸。冬眠肌松剂成分：500ml生理盐水+氯丙嗪100mg+异丙嗪100mg+卡肌宁200～400mg。经4～12h病人体温降至33～35℃，维持2～10天。复温采用自然复温，停用冰毯机，病人经10～12h恢复正常体温。
1.3 疗效
, 百拇医药
本组存活18例(生存率60%)，死亡12例(病死率40%)，18例存活者中治愈14例，好转2例，植物状态2例。死亡原因：原发性脑干伤中枢性呼吸循环衰竭6例，恶性颅内高压2例，肺部感染致呼吸功能衰竭2例，多器官功能障碍2例。
1.4 并发症
本组病人共发生并发症27例，发生率居前三位的分别是肺部感染(9例，30%)，心律失常(8例，26%)和消化道出血(7例，23.3%)，其它为多器官功能障碍2例，静脉切开切口感染1例。
2 护理与讨论
2.1 温度控制与管理
2.1.1 降温方法 采用全身降温毯+冬眠肌松剂+呼吸机辅助支持呼吸的降温方法，30例病人经4～12h达到33～35℃的理想温度，除3例病人在降温过程中发生室性早搏、二联律、三联律外，未发生心跳呼吸骤停等严重并发症。与局部降温、全身冰毯+巴比妥类药物等其它降温方法相比，本方法具有安全有效副作用小的优点。[5] 其原因是：①冰毯机有温度传感器，在设定温度范围33～35℃后，机器将根据肛温自动切换制冷开关。②冬眠肌松剂的应用，有效地抑制了机体对低温侵袭的寒颤反应，既可以有效降温，又避免了寒颤引起颅内压升高的副作用。③呼吸机辅助支持呼吸解除了肌松剂引起呼吸抑制的危险。降温过程护理操作要点是：①熟悉冰毯机结构、性能与使用方法，冰毯机有肛温传感器和传感器防护膜，注意正确连接。②降温前校对温度，先用肛表测肛温一次，然后将传感器防护膜套于肛温传感器顶端后，置于肛门内约10cm，用胶布固定于会阴部及大腿内侧，主机立即显示肛温，用肛表测得的肛温进行校对。③注意控制降温速度，如从正常体温开始降温，一般经4～6h降至35℃以下，原有38℃以上发热者，经8～12h降至35℃以下。④冬眠肌松剂滴速，用输液泵控制在20～40ml/h。
, 百拇医药
2.1.2 低温时程与温度控制 亚低温治疗持续的时间国内外文献报道[1～4]为2～10天，大多为3～5天。考虑到颅脑外伤后急性期病理改变形成的过程和免疫防御机能开始降低的时间，建议以6天为度。[6]本组亚低温治疗时程多为2～5天，对广泛性脑挫裂伤、严重脑水肿、脑肿胀、颅内高压症病人，适当延长7～10天。本组有2例特重型颅脑损伤病人，维持33～35℃的亚低温状态10天，取得较好的临床效果。亚低温维持过程中，冬眠肌松剂滴入速度保持10～20ml/h。根据病人体温、血压、脉搏及肌松程度(有无肌颤)随时调整滴速。注意观察肛温传感器有无脱落，机器运转是否正常，疑有温度偏差时应用肛表测得肛温进行重新校对，及时调整机温上、下限。
2.1.3 复温及安全 本组采用自然复温方法，30例病人经10～12h恢复政并发症
本组病人共发生并发症27例，发生率居前三位的分别是肺部感染(9例，30%)，心律失常(8例，26%)和消化道出血(7例，23.3%)，其它为多器官功能障碍2例，静脉切开切口感染1例。
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2 护理与讨论
2.1 温度控制与管理
2.1.1 降温方法 采用全身降温毯+冬眠肌松剂+呼吸机辅助支持呼吸的降温方法，30例病人经4～12h达到33～35℃的理想温度，除3例病人在降温过程中发生室性早搏、二联律、三联律外，未发生心跳呼吸骤停等严重并发症。与局部降温、全身冰毯+巴比妥类药物等其它降温方法相比，本方法具有安全有效副作用小的优点。[5] 其原因是：①冰毯机有温度传感器，在设定温度范围33～35℃后，机器将根据肛温自动切换制冷开关。②冬眠肌松剂的应用，有效地抑制了机体对低温侵袭的寒颤反应，既可以有效降温，又避免了寒颤引起颅内压升高的副作用。③呼吸机辅助支持呼吸解除了肌松剂引起呼吸抑制的危险。降温过程护理操作要点是：①熟悉冰毯机结构、性能与使用方法，冰毯机有肛温传感器和传感器防护膜，注意正确连接。②降温前校对温度，先用肛表测肛温一次，然人常在数小时内死亡。本组有3例病人在死亡前均出现了上述体温变化。
, 百拇医药
2.2.2 颅内压和脑灌注压 本组病人采用常规腰椎穿刺测量颅内压，14例病人同时使用光纤颅内压测定仪(美国Camino)监测颅内压。监护中应掌握：①颅内压控制在2.67kPa(20mmHg)以上，如因肌颤或躁动引起颅内压升高，应及时调整冬眠肌松剂的滴速。②脑灌注压维持在7.98kPa(60mmHg)以上，以保证脑组织充分灌注，防止灌注不足造成缺氧及局部脑温过高的继发性损害。计算方法：脑灌注压=平均动脉压(舒张压+1/3脉压差)-颅内压。
2.2.3 循环系统功能 一般认为亚低温33～35℃比较安全，副作用小，对心血管系统功能的影响不大，文献报道[1]并发症主要有心律失常、低血压和复温性休克。本组病人24h心电监护结果显示，有26%发生了循环系统功能改变，均发生在降温时和低温时程内，主要表现为室性早搏(二联律、三联律)、心动过速、心动过缓及血压下降。多数病人经对症处理后好转，有2例病人对症处理无效，分别在低温44h和52h停用亚低温治疗，复温至36℃以上后症状消失。发生循环系统功能改变者，多为70岁以上或原有高血压、心脏病病史者。预防与护理要点：①亚低温治疗病人必须进行24h动态心电监护。②对70岁以上的病人和原有心血管疾病病史者，慎用亚低温治疗，治疗期间应重点监护。③严格控制降温与复温速度，在体温降至或恢复至35℃时，可维持2～3h再继续降温或复温。注意在低温治疗中控制体温不低于32℃较安全。④观察并维持平均动脉压10.6kPa(80mmHg)，以保证心肌供血。
, 百拇医药
致谢 本研究承蒙脑外科江基尧教授的悉心指导及全体护士的大力协助，在此致谢!
该课题为军队“九五”课题基金资助项目
参考文献
1 江基尧，朱诚.国外亚低温与脑损伤的研究进展.国外医学神经病学神经外科分册，1993，20：4-7.
2 Clifton GL,Barrodale P,Plenger P,et al.A phase Ⅱ study of moderate hypothermia in severe brain injury.J Neurotrauma,1993,10:263-71.
3 Marion DW,Obrist WD,Carller PM,et al.The use of moderate hypothermia for patients with severe head injuries:a preliminary report. J Neurosurg,1993,79:354-62.
, http://www.100md.com
4 Shilzak T,Sugimoto T,Taneda M,et al.Effect of mild hypothermia on uncontrollable intracranial hypertension after severe head injury.J Neurosurg,1993,79:363-8.
5 江基尧，朱诚，张光霁.亚低温治疗重型颅脑伤病人的临床疗效分析.中华神经外科杂志，1997，13：317-8.
6 曲成业，张秉均.脑低温疗法.日本医学介绍，1997，18：76-7.
7 徐燕，文淑华，龚孝淑.亚低温治疗重型颅脑伤方法及监护.国外医学护理分册，1995，14：146-7.
8 Mellergard P,Nordstrom CH.Intracerebral temperature in neurological patients.Neurosurgery,1991,28:709-13.
9 陈锡群，龚孝淑，江基尧，等.低温治疗对颅脑损伤病人免疫功能的影响.国外医学护理分册，1997，16：11-3.
10 张新中，史耀亭，王玉峰，等.脑外伤继发感染与体液免疫抑制.中国急救医学，1997，176：12-4.
1998-08-13收稿 1999-01-26修回, http://www.100md.com
单位：200003 上海市 第二军医大学附属长征医院
关键词：重型颅脑伤；亚低温治疗；护理
中华护理杂志990906
摘要 报告30例重型颅脑伤病人的亚低温治疗方法，从护理环节提出亚低温治疗病人的温度控制与管理方法、注意事项及监护要点。
Key words Severe head injury Mild hypothermia therapy Nursing
在重型颅脑外伤的治疗中，亚低温(30～35℃)能显著减轻脑损伤后神经功能障碍和脑病理形态损害，保护血脑屏障功能，从而明显降低重型颅脑伤患者的病死率，改善预后。80年代中后期的大量实验研究及90年代以来的前瞻性临床应用研究已证明明上述结果。[1～4]现报告我院1995年1月至1997年12月对30例重型颅脑伤病人亚低温治疗期间的温度控制及相关护理。
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1 临床资料
1.1 病例
30例重型颅脑伤病人，男19例，女11例；年龄4～78岁。入院时GCS3～8分，平均5.9分，其中3～4分16例，5～6分3例，7～8分11例。
1.2 方法
本组均于伤后2～24h入院开始亚低温治疗。降温采用半导体降温毯(YBT54-007A型半导体医用冰毯机)，温度设定为32～35℃；同时持续静滴冬眠肌松剂，给予呼吸机辅助支持呼吸。冬眠肌松剂成分：500ml生理盐水+氯丙嗪100mg+异丙嗪100mg+卡肌宁200～400mg。经4～12h病人体温降至33～35℃，维持2～10天。复温采用自然复温，停用冰毯机，病人经10～12h恢复正常体温。
1.3 疗效
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本组存活18例(生存率60%)，死亡12例(病死率40%)，18例存活者中治愈14例，好转2例，植物状态2例。死亡原因：原发性脑干伤中枢性呼吸循环衰竭6例，恶性颅内高压2例，肺部感染致呼吸功能衰竭2例，多器官功能障碍2例。
1.4 并发症
本组病人共发生并发症27例，发生率居前三位的分别是肺部感染(9例，30%)，心律失常(8例，26%)和消化道出血(7例，23.3%)，其它为多器官功能障碍2例，静脉切开切口感染1例。
2 护理与讨论
2.1 温度控制与管理
2.1.1 降温方法 采用全身降温毯+冬眠肌松剂+呼吸机辅助支持呼吸的降温方法，30例病人经4～12h达到33～35℃的理想温度，除3例病人在降温过程中发生室性早搏、二联律、三联律外，未发生心跳呼吸骤停等严重并发症。与局部降温、全身冰毯+巴比妥类药物等其它降温方法相比，本方法具有安全有效副作用小的优点。[5] 其原因是：①冰毯机有温度传感器，在设定温度范围33～35℃后，机器将根据肛温自动切换制冷开关。②冬眠肌松剂的应用，有效地抑制了机体对低温侵袭的寒颤反应，既可以有效降温，又避免了寒颤引起颅内压升高的副作用。③呼吸机辅助支持呼吸解除了肌松剂引起呼吸抑制的危险。降温过程护理操作要点是：①熟悉冰毯机结构、性能与使用方法，冰毯机有肛温传感器和传感器防护膜，注意正确连接。②降温前校对温度，先用肛表测肛温一次，然后将传感器防护膜套于肛温传感器顶端后，置于肛门内约10cm，用胶布固定于会阴部及大腿内侧，主机立即显示肛温，用肛表测得的肛温进行校对。③注意控制降温速度，如从正常体温开始降温，一般经4～6h降至35℃以下，原有38℃以上发热者，经8～12h降至35℃以下。④冬眠肌松剂滴速，用输液泵控制在20～40ml/h。
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2.1.2 低温时程与温度控制 亚低温治疗持续的时间国内外文献报道[1～4]为2～10天，大多为3～5天。考虑到颅脑外伤后急性期病理改变形成的过程和免疫防御机能开始降低的时间，建议以6天为度。[6]本组亚低温治疗时程多为2～5天，对广泛性脑挫裂伤、严重脑水肿、脑肿胀、颅内高压症病人，适当延长7～10天。本组有2例特重型颅脑损伤病人，维持33～35℃的亚低温状态10天，取得较好的临床效果。亚低温维持过程中，冬眠肌松剂滴入速度保持10～20ml/h。根据病人体温、血压、脉搏及肌松程度(有无肌颤)随时调整滴速。注意观察肛温传感器有无脱落，机器运转是否正常，疑有温度偏差时应用肛表测得肛温进行重新校对，及时调整机温上、下限。
2.1.3 复温及安全 本组采用自然复温方法，30例病人经10～12h恢复政并发症
本组病人共发生并发症27例，发生率居前三位的分别是肺部感染(9例，30%)，心律失常(8例，26%)和消化道出血(7例，23.3%)，其它为多器官功能障碍2例，静脉切开切口感染1例。
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2 护理与讨论
2.1 温度控制与管理
2.1.1 降温方法 采用全身降温毯+冬眠肌松剂+呼吸机辅助支持呼吸的降温方法，30例病人经4～12h达到33～35℃的理想温度，除3例病人在降温过程中发生室性早搏、二联律、三联律外，未发生心跳呼吸骤停等严重并发症。与局部降温、全身冰毯+巴比妥类药物等其它降温方法相比，本方法具有安全有效副作用小的优点。[5] 其原因是：①冰毯机有温度传感器，在设定温度范围33～35℃后，机器将根据肛温自动切换制冷开关。②冬眠肌松剂的应用，有效地抑制了机体对低温侵袭的寒颤反应，既可以有效降温，又避免了寒颤引起颅内压升高的副作用。③呼吸机辅助支持呼吸解除了肌松剂引起呼吸抑制的危险。降温过程护理操作要点是：①熟悉冰毯机结构、性能与使用方法，冰毯机有肛温传感器和传感器防护膜，注意正确连接。②降温前校对温度，先用肛表测肛温一次，然人常在数小时内死亡。本组有3例病人在死亡前均出现了上述体温变化。
, 百拇医药
2.2.2 颅内压和脑灌注压 本组病人采用常规腰椎穿刺测量颅内压，14例病人同时使用光纤颅内压测定仪(美国Camino)监测颅内压。监护中应掌握：①颅内压控制在2.67kPa(20mmHg)以上，如因肌颤或躁动引起颅内压升高，应及时调整冬眠肌松剂的滴速。②脑灌注压维持在7.98kPa(60mmHg)以上，以保证脑组织充分灌注，防止灌注不足造成缺氧及局部脑温过高的继发性损害。计算方法：脑灌注压=平均动脉压(舒张压+1/3脉压差)-颅内压。
2.2.3 循环系统功能 一般认为亚低温33～35℃比较安全，副作用小，对心血管系统功能的影响不大，文献报道[1]并发症主要有心律失常、低血压和复温性休克。本组病人24h心电监护结果显示，有26%发生了循环系统功能改变，均发生在降温时和低温时程内，主要表现为室性早搏(二联律、三联律)、心动过速、心动过缓及血压下降。多数病人经对症处理后好转，有2例病人对症处理无效，分别在低温44h和52h停用亚低温治疗，复温至36℃以上后症状消失。发生循环系统功能改变者，多为70岁以上或原有高血压、心脏病病史者。预防与护理要点：①亚低温治疗病人必须进行24h动态心电监护。②对70岁以上的病人和原有心血管疾病病史者，慎用亚低温治疗，治疗期间应重点监护。③严格控制降温与复温速度，在体温降至或恢复至35℃时，可维持2～3h再继续降温或复温。注意在低温治疗中控制体温不低于32℃较安全。④观察并维持平均动脉压10.6kPa(80mmHg)，以保证心肌供血。
, 百拇医药
致谢 本研究承蒙脑外科江基尧教授的悉心指导及全体护士的大力协助，在此致谢!
该课题为军队“九五”课题基金资助项目
参考文献
1 江基尧，朱诚.国外亚低温与脑损伤的研究进展.国外医学神经病学神经外科分册，1993，20：4-7.
2 Clifton GL,Barrodale P,Plenger P,et al.A phase Ⅱ study of moderate hypothermia in severe brain injury.J Neurotrauma,1993,10:263-71.
3 Marion DW,Obrist WD,Carller PM,et al.The use of moderate hypothermia for patients with severe head injuries:a preliminary report. J Neurosurg,1993,79:354-62.
, http://www.100md.com
4 Shilzak T,Sugimoto T,Taneda M,et al.Effect of mild hypothermia on uncontrollable intracranial hypertension after severe head injury.J Neurosurg,1993,79:363-8.
5 江基尧，朱诚，张光霁.亚低温治疗重型颅脑伤病人的临床疗效分析.中华神经外科杂志，1997，13：317-8.
6 曲成业，张秉均.脑低温疗法.日本医学介绍，1997，18：76-7.
7 徐燕，文淑华，龚孝淑.亚低温治疗重型颅脑伤方法及监护.国外医学护理分册，1995，14：146-7.
8 Mellergard P,Nordstrom CH.Intracerebral temperature in neurological patients.Neurosurgery,1991,28:709-13.
9 陈锡群，龚孝淑，江基尧，等.低温治疗对颅脑损伤病人免疫功能的影响.国外医学护理分册，1997，16：11-3.
10 张新中，史耀亭，王玉峰，等.脑外伤继发感染与体液免疫抑制.中国急救医学，1997，176：12-4.
1998-08-13收稿 1999-01-26修回, http://www.100md.com