卵巢癌缩瘤术后ICU监护指征分析
作者：张帆 漆林涛 李建国 薛燕妮 陈惠祯
单位：张帆(湖北医科大学附属第二医院 肿瘤科 武汉 430071)；漆林涛(湖北医科大学附属第二医院 肿瘤科 武汉 430071)；李建国(湖北医科大学附属第二医院 重症监护病房 武汉 430071)；薛燕妮(湖北医科大学附属第二医院 重症监护病房 武汉 430071)；陈惠祯(湖北医科大学附属第二医院 肿瘤科 武汉 430071)
关键词：卵巢癌；重症监护病房；监护
医学新知杂志000206摘要 为探讨卵巢癌缩瘤术后入住重症监护病房(ICU)监护的指征，将24例卵巢癌缩瘤术后入ICU监护的患者按监护时间≤48 h及>48 h分为A组(13例)及B组(11例)。对术前5个变量(年龄、美国麻醉学会评分、体重、白蛋白水平及初次或再次手术)及术中4个变量(失血量、腹水量、手术时间、有否肠切除等)进行了比较，并对这些变量与监护时间进行了单因素直线相关分析。结果：A、B两组术前5个变量均无显著性差异(P均>0.05)；术后4个变量中，除B组肠切除发生率(63.6%)明显高于A组(15.4%，P<0.05)外，其余3个变量均无显著性差异(P均>0.05)。对B组上述各变量与ICU监护时间行直线相关分析，结果显示：ASA评分、白蛋白水平及失血量与监护时间明显相关(P<0.05)。说明卵巢癌缩瘤术后患者术前ASA评分高、白蛋白水平低、术中失血多以及实施了肠切除的患者，术后更应在ICU中监护治疗。
, 百拇医药
An Analysis on Indications of Intensive Care Unit Care
After Cytoreductive Surgery for Ovarian Cancer
Zhang Fan
(Department of Oncology，the Second Affiliated Hospital of Hubei Medical University,Wuhan 430071)
Qi Lingtao
(Department of Oncology，the Second Affiliated Hospital of Hubei Medical University,Wuhan 430071)
, 百拇医药
Li Jianguo
(Department of and ICU2，the Second Affiliated Hospital of Hubei Medical University,Wuhan 430071)
Abstract To study the indications of intensive care unit(ICU) care after cytoreductive surgery for ovarian cancer.A retrospective analysis was made in 24 patients admitted to the ICU from Jan.1,1995 to Sept.30,1999. Thirteen patients cared in the ICU for ≤48 hours(group A)were compared with 11 patients cared for >48 hours(group B).Five preoperative characteristics(age,American Society of Anaesthesiology (ASA)classification,body weight,albumin,primary versus recurrent disease) and four perioperative characteristics(estimated blood loss,ascites,surgical time,bowel resection) were compared between the two groups by univariate analysis.Results:All preoperative variables were similar between the two groups (P>0.05,respectively).There was not a significant difference between the two groups in perioperative variables(P>0.05,respectively) but the bowelresection(P<0.05).ASA classifications,albumin levels and estimated blood loss were significant in the univariate analysis(P<0.05,respectively).Conclusion:The patients with high ASA classification,low albumin levels,a large guantity of blood loss and undergone bowel resection will most likely benefit from ICU care.
, 百拇医药
Key words Ovarian cancer, ICU; Care
上皮性卵巢癌由于起病隐匿，发展较快，容易转移，且目前缺乏有效的早期诊断方法，因而就诊时大部分患者已属晚期，常有广泛的腹腔转移及腹水。目前，对晚期卵巢癌进行手术分期及行最佳肿瘤细胞缩瘤术是有效的治疗手段之一。但由于晚期卵巢癌病灶广泛，胃肠道及泌尿道通常受累，因而缩瘤术难度大，手术范围广，时间长，患者失血量大，术后并发症较多，因此术后有效的监护及治疗对手术的成功有着十分重要的影响。危重病监护病房(Intensive care unit,ICU)由于集中了各种先进的诊疗技术，对各种危重病人尤其是手术后危重病人可进行病情监测及精心治疗，因而越来越受到手术医师的重视，病床利用率较高。尽管目前有一些方法，如病情分级法[1]、TISS评分法[1]、及APACHEⅡ评分系统[2]等可对ICU收治患者进行初步的病情估计，但由于这些评分方法相对复杂，因此目前对患者的收治及转出主要依靠手术医师的临床经验进行判断。为了合理地利用医院设备及诊疗技术资源，降低患者费用而又尽可能地使患者在ICU监护中获益，我们参照Amir等[3]提供的一些术前及术中评价指征，对我院ICU收治的卵巢癌缩瘤术患者资料进行了回顾性分析，以期了解哪些指征与需ICU监护及监护时间的长短有较密切的关系。
, 百拇医药
1 材料与方法
1.1 研究对象 1995年1月～1999年9月，我院肿瘤科手术后转入ICU监护的卵巢癌患者共24例。年龄26～78(平均48.6)岁。同期共有51例妇科肿瘤患者入ICU监护，其中卵巢癌占47.1%。
24例卵巢癌患者临床分期为Ⅲ期和Ⅳ期，均进行了肿瘤细胞缩瘤术。其中首次手术患者15例(62.5%)，复发癌再次手术患者9例(37.5%)。术前手术风险评价根据ASA(美国麻醉学会)评分表评分。由参加手术的麻醉医师评定。
24例患者ICU监护时间为20.5～151 h，平均56.8 h。根据ICU监护时间，将患者分为A组(≤48h)及B组(>48 h)。其中A组13例，B组11例。
1.2 评价指征 对术前5个指征及术中4个指征进行了分析。术前指征包括：①年龄；②ASA评分；③体重；④白蛋白水平；⑤首次或再次手术。术中指征包括：①失血量；②腹水量；③手术时间；④有否肠切除。
, 百拇医药
1.3 统计学分析 各参数间的比较根据资料分布类型分别采用χ2检验、t检验、中位数检验及单因素直线相关分析。
2 结果
2.1 病理类型 24例患者中，浆液性乳头状囊腺癌18例，粘液性囊腺癌2例，库肯勃氏瘤4例。
2.2 术前及术中各指征分析 对术前两组各指征进行比较，结果显示：年龄、体重、白蛋白水平以及初次发病及复发癌构成，两组均无显著性差异(P>0.05)，见表1。A组ASA评分：1级2例，2级7例，3级1例，4级2例，5级1例；B组：1级1例，2级1例，3级4例，4级4例，5级1例。其分布也无显著性差异(P>0.05)。
表1 两组卵巢癌术前指征分析/(
±s) 组别
, 百拇医药
例数
年龄
(岁)
白蛋白
(mg/L)
体重
(kg)
疾病状态
初发癌例数(%)
复发癌例数(%)
A组
13
46.8±14.3
, 百拇医药
40.2±4.0
56.6±8.3
8(61.5)
5(38.5)
B组
11
50.7±10.8
40.7±4.0
54.9±5.9
7(72.7)
4(36.4)
P
, 百拇医药
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05*
*χ2检验，其余为t检验。
术中4个变量中，由于失血量(150～2 500 ml)及腹水量(0～3 500 ml)个体差异大，资料呈偏态分布，则用中位数检验进行分析，两组均无显著性差异(P均>0.05)。手术时间经t检验，两组也无差异(P>0.05)。但肠切除患者，B组发生率(63.6%)显著高于A组(15.4%，P<0.05)，提示肠切除是影响ICU监护时间的一个重要因素，见表2。
表2 两组卵巢癌术中指征分析 组别
, 百拇医药 例数
失血量
(M,ml)
腹水量
(M,ml)
手术时间
(±s,min)
肠切除例数(%)
A组
13
1 037.5
406.3
, http://www.100md.com
296.2±114.8
2(15.4)
B组
11
1 214.1
392.8
317.3±89.0
7(63.6)
P
>0.05*
>0.05*
>0.05**
, 百拇医药
<0.05
M：中位数；*中位数检验；**t检验；***χ2检验。
对ICU监护时间>48 h组术前、术中各指征与监护时间进行单因素直线相关分析，结果显示：术前ASA评分与ICU监护时间呈正相关；白蛋白水平与ICU监护时间呈负相关；术中失血量与ICU监护时间呈正相关(P均<0.05)，见表3。
表3 卵巢癌患者ICU监护时间与术前、术中指征的关系 指 征
相关系数(r)
P
年龄
0.043
>0.05
, 百拇医药
ASA评分
0.641
<0.05
白蛋白
-0.556
<0.05
体重
0.469
>0.05
失血量
0.695
<0.01
腹水量
, 百拇医药
0.164
>0.05
手术时间
0.081
>0.05
3 讨论
在综合性医院，ICU一般集中了现有 各种先进仪器设备和医护力量对危重患者或具有潜在危险的患者进行加强治疗和护理。因而，适当地选择患者，正确地决定转出时间是非常重要的。我们在临床工作中选择入住病例时，主要根据临床经验进行粗略的病情估计。通常考虑的因素有患者的年龄、有无心血管系统疾患、手术时间长短、术中生命体征是否稳定、失血量及手术范围的大小等，另一方面还要考虑患者的经济承受能力，而较少运用现有的一些评分方法进行判断。近年来，文献中报道一些评分系统可用于ICU患者的病情估计。如病情分级法将病情分为4级，运用简便但较粗略；TISS评分法是根据所采取的诊疗和护理措施进行评分，结果较准确但相对复杂[1]。APACHEⅡ评分系统是对患者的急性病情及慢性健康状况进行评估，以了解病情的严重程度。有作者利用该系统对ICU妇科肿瘤患者进行预后估计，评分与病死率相关性较好[2]。Amir等[3]认为，在卵巢癌术后ICU监护指征中，有肠切除及Swan-Ganz导管监测是两个重要的指征，患者年龄及腹水量有一定的影响但不增加临床风险。而我们的资料显示，术前ASA评分、白蛋白水平及术中失血量、有肠切除等4个因素与ICU监护时间密切相关。
, http://www.100md.com
卵巢癌患者一般年龄偏高，合并其它系统疾病的可能性大，因而在临床上估计病情时常引起高度重视。但本研究中，60岁以上病例6例，有一些心血管系统合并症，但经统计学处理，年龄与ICU监护时间无明显相关。ASA分级能较准确地评价患者对手术的耐受情况，分级越高，手术风险越大，因而术后监护的时间也相应要长。卵巢癌患者一般腹水量大，蛋白质丢失多，营养状况较差，加上术中失血多，白蛋白进一步丢失，术后身体则更加虚弱。本研究结果提示术前白蛋白水平及术中失血量与ICU监护时间呈显著的相关，这与临床结果是相符合的。但我们预期与ICU监护时间相关的腹水量经统计处理，相关性并不显著，可能是患者的腹水量差异较大而病例数较少影响了统计结果。由于晚期卵巢癌肿瘤常广泛地在盆、腹腔种植、浸润，肠道受累常较严重，切除肿瘤困难，有的患者甚至有肠梗阻，因而常需行肠切除。与胃肠道功能正常的卵巢癌患者相比，这些行肠切除的患者可能更为衰弱，术后需要加强监护及给予更多的支持治疗。我们认为，肠切除是影响ICU监护时间的一个很重要的指征。
本研究通过对卵巢癌患者术前及术后9个因素进行分析，结果发现术前ASA评分高、白蛋白水平低、术中失血量大及行肠切除者与ICU监护时间有较明显的相关性。提示有这些指征的卵巢癌缩瘤术患者更可能在ICU监护中受益。这一结果对妇科肿瘤医师选择入住ICU监护患者可能有一定的参考价值，但需结合临床各因素进行综合判断。
, 百拇医药
张帆，男，硕士，主治医师；武汉，湖北医科大学附属第二医院肿瘤科(430071)
参考文献
1，许瑞云编著.外科危重病监测与治疗.广州:华南理工大学出版社,1991.1
2，Van le L,Fakhry S,Walton L A,et al.Use of the APCHE Ⅱscoring system to determine mortality of gynecologic oncology patients in the intensive care unit. Obstet Gynecol,1995,85(1):53
3，Amir M,Shalot M M,Karlan B Y.Surgical intensive care unit care after ovarian cancer surgery:An analysis of indications.Am J Obstet Gynecol,1997,176(6):1 389
(1999-12-16收稿), 百拇医药
单位：张帆(湖北医科大学附属第二医院 肿瘤科 武汉 430071)；漆林涛(湖北医科大学附属第二医院 肿瘤科 武汉 430071)；李建国(湖北医科大学附属第二医院 重症监护病房 武汉 430071)；薛燕妮(湖北医科大学附属第二医院 重症监护病房 武汉 430071)；陈惠祯(湖北医科大学附属第二医院 肿瘤科 武汉 430071)
关键词：卵巢癌；重症监护病房；监护
医学新知杂志000206摘要 为探讨卵巢癌缩瘤术后入住重症监护病房(ICU)监护的指征，将24例卵巢癌缩瘤术后入ICU监护的患者按监护时间≤48 h及>48 h分为A组(13例)及B组(11例)。对术前5个变量(年龄、美国麻醉学会评分、体重、白蛋白水平及初次或再次手术)及术中4个变量(失血量、腹水量、手术时间、有否肠切除等)进行了比较，并对这些变量与监护时间进行了单因素直线相关分析。结果：A、B两组术前5个变量均无显著性差异(P均>0.05)；术后4个变量中，除B组肠切除发生率(63.6%)明显高于A组(15.4%，P<0.05)外，其余3个变量均无显著性差异(P均>0.05)。对B组上述各变量与ICU监护时间行直线相关分析，结果显示：ASA评分、白蛋白水平及失血量与监护时间明显相关(P<0.05)。说明卵巢癌缩瘤术后患者术前ASA评分高、白蛋白水平低、术中失血多以及实施了肠切除的患者，术后更应在ICU中监护治疗。
, 百拇医药
An Analysis on Indications of Intensive Care Unit Care
After Cytoreductive Surgery for Ovarian Cancer
Zhang Fan
(Department of Oncology，the Second Affiliated Hospital of Hubei Medical University,Wuhan 430071)
Qi Lingtao
(Department of Oncology，the Second Affiliated Hospital of Hubei Medical University,Wuhan 430071)
, 百拇医药
Li Jianguo
(Department of and ICU2，the Second Affiliated Hospital of Hubei Medical University,Wuhan 430071)
Abstract To study the indications of intensive care unit(ICU) care after cytoreductive surgery for ovarian cancer.A retrospective analysis was made in 24 patients admitted to the ICU from Jan.1,1995 to Sept.30,1999. Thirteen patients cared in the ICU for ≤48 hours(group A)were compared with 11 patients cared for >48 hours(group B).Five preoperative characteristics(age,American Society of Anaesthesiology (ASA)classification,body weight,albumin,primary versus recurrent disease) and four perioperative characteristics(estimated blood loss,ascites,surgical time,bowel resection) were compared between the two groups by univariate analysis.Results:All preoperative variables were similar between the two groups (P>0.05,respectively).There was not a significant difference between the two groups in perioperative variables(P>0.05,respectively) but the bowelresection(P<0.05).ASA classifications,albumin levels and estimated blood loss were significant in the univariate analysis(P<0.05,respectively).Conclusion:The patients with high ASA classification,low albumin levels,a large guantity of blood loss and undergone bowel resection will most likely benefit from ICU care.
, 百拇医药
Key words Ovarian cancer, ICU; Care
上皮性卵巢癌由于起病隐匿，发展较快，容易转移，且目前缺乏有效的早期诊断方法，因而就诊时大部分患者已属晚期，常有广泛的腹腔转移及腹水。目前，对晚期卵巢癌进行手术分期及行最佳肿瘤细胞缩瘤术是有效的治疗手段之一。但由于晚期卵巢癌病灶广泛，胃肠道及泌尿道通常受累，因而缩瘤术难度大，手术范围广，时间长，患者失血量大，术后并发症较多，因此术后有效的监护及治疗对手术的成功有着十分重要的影响。危重病监护病房(Intensive care unit,ICU)由于集中了各种先进的诊疗技术，对各种危重病人尤其是手术后危重病人可进行病情监测及精心治疗，因而越来越受到手术医师的重视，病床利用率较高。尽管目前有一些方法，如病情分级法[1]、TISS评分法[1]、及APACHEⅡ评分系统[2]等可对ICU收治患者进行初步的病情估计，但由于这些评分方法相对复杂，因此目前对患者的收治及转出主要依靠手术医师的临床经验进行判断。为了合理地利用医院设备及诊疗技术资源，降低患者费用而又尽可能地使患者在ICU监护中获益，我们参照Amir等[3]提供的一些术前及术中评价指征，对我院ICU收治的卵巢癌缩瘤术患者资料进行了回顾性分析，以期了解哪些指征与需ICU监护及监护时间的长短有较密切的关系。
, 百拇医药
1 材料与方法
1.1 研究对象 1995年1月～1999年9月，我院肿瘤科手术后转入ICU监护的卵巢癌患者共24例。年龄26～78(平均48.6)岁。同期共有51例妇科肿瘤患者入ICU监护，其中卵巢癌占47.1%。
24例卵巢癌患者临床分期为Ⅲ期和Ⅳ期，均进行了肿瘤细胞缩瘤术。其中首次手术患者15例(62.5%)，复发癌再次手术患者9例(37.5%)。术前手术风险评价根据ASA(美国麻醉学会)评分表评分。由参加手术的麻醉医师评定。
24例患者ICU监护时间为20.5～151 h，平均56.8 h。根据ICU监护时间，将患者分为A组(≤48h)及B组(>48 h)。其中A组13例，B组11例。
1.2 评价指征 对术前5个指征及术中4个指征进行了分析。术前指征包括：①年龄；②ASA评分；③体重；④白蛋白水平；⑤首次或再次手术。术中指征包括：①失血量；②腹水量；③手术时间；④有否肠切除。
, 百拇医药
1.3 统计学分析 各参数间的比较根据资料分布类型分别采用χ2检验、t检验、中位数检验及单因素直线相关分析。
2 结果
2.1 病理类型 24例患者中，浆液性乳头状囊腺癌18例，粘液性囊腺癌2例，库肯勃氏瘤4例。
2.2 术前及术中各指征分析 对术前两组各指征进行比较，结果显示：年龄、体重、白蛋白水平以及初次发病及复发癌构成，两组均无显著性差异(P>0.05)，见表1。A组ASA评分：1级2例，2级7例，3级1例，4级2例，5级1例；B组：1级1例，2级1例，3级4例，4级4例，5级1例。其分布也无显著性差异(P>0.05)。
表1 两组卵巢癌术前指征分析/(
±s) 组别, 百拇医药
例数
年龄
(岁)
白蛋白
(mg/L)
体重
(kg)
疾病状态
初发癌例数(%)
复发癌例数(%)
A组
13
46.8±14.3
, 百拇医药
40.2±4.0
56.6±8.3
8(61.5)
5(38.5)
B组
11
50.7±10.8
40.7±4.0
54.9±5.9
7(72.7)
4(36.4)
P
, 百拇医药
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05*
*χ2检验，其余为t检验。
术中4个变量中，由于失血量(150～2 500 ml)及腹水量(0～3 500 ml)个体差异大，资料呈偏态分布，则用中位数检验进行分析，两组均无显著性差异(P均>0.05)。手术时间经t检验，两组也无差异(P>0.05)。但肠切除患者，B组发生率(63.6%)显著高于A组(15.4%，P<0.05)，提示肠切除是影响ICU监护时间的一个重要因素，见表2。
表2 两组卵巢癌术中指征分析 组别
, 百拇医药 例数
失血量
(M,ml)
腹水量
(M,ml)
手术时间
(
±s,min)肠切除例数(%)
A组
13
1 037.5
406.3
, http://www.100md.com
296.2±114.8
2(15.4)
B组
11
1 214.1
392.8
317.3±89.0
7(63.6)
P
>0.05*
>0.05*
>0.05**
, 百拇医药
<0.05
M：中位数；*中位数检验；**t检验；***χ2检验。
对ICU监护时间>48 h组术前、术中各指征与监护时间进行单因素直线相关分析，结果显示：术前ASA评分与ICU监护时间呈正相关；白蛋白水平与ICU监护时间呈负相关；术中失血量与ICU监护时间呈正相关(P均<0.05)，见表3。
表3 卵巢癌患者ICU监护时间与术前、术中指征的关系 指 征
相关系数(r)
P
年龄
0.043
>0.05
, 百拇医药
ASA评分
0.641
<0.05
白蛋白
-0.556
<0.05
体重
0.469
>0.05
失血量
0.695
<0.01
腹水量
, 百拇医药
0.164
>0.05
手术时间
0.081
>0.05
3 讨论
在综合性医院，ICU一般集中了现有 各种先进仪器设备和医护力量对危重患者或具有潜在危险的患者进行加强治疗和护理。因而，适当地选择患者，正确地决定转出时间是非常重要的。我们在临床工作中选择入住病例时，主要根据临床经验进行粗略的病情估计。通常考虑的因素有患者的年龄、有无心血管系统疾患、手术时间长短、术中生命体征是否稳定、失血量及手术范围的大小等，另一方面还要考虑患者的经济承受能力，而较少运用现有的一些评分方法进行判断。近年来，文献中报道一些评分系统可用于ICU患者的病情估计。如病情分级法将病情分为4级，运用简便但较粗略；TISS评分法是根据所采取的诊疗和护理措施进行评分，结果较准确但相对复杂[1]。APACHEⅡ评分系统是对患者的急性病情及慢性健康状况进行评估，以了解病情的严重程度。有作者利用该系统对ICU妇科肿瘤患者进行预后估计，评分与病死率相关性较好[2]。Amir等[3]认为，在卵巢癌术后ICU监护指征中，有肠切除及Swan-Ganz导管监测是两个重要的指征，患者年龄及腹水量有一定的影响但不增加临床风险。而我们的资料显示，术前ASA评分、白蛋白水平及术中失血量、有肠切除等4个因素与ICU监护时间密切相关。
, http://www.100md.com
卵巢癌患者一般年龄偏高，合并其它系统疾病的可能性大，因而在临床上估计病情时常引起高度重视。但本研究中，60岁以上病例6例，有一些心血管系统合并症，但经统计学处理，年龄与ICU监护时间无明显相关。ASA分级能较准确地评价患者对手术的耐受情况，分级越高，手术风险越大，因而术后监护的时间也相应要长。卵巢癌患者一般腹水量大，蛋白质丢失多，营养状况较差，加上术中失血多，白蛋白进一步丢失，术后身体则更加虚弱。本研究结果提示术前白蛋白水平及术中失血量与ICU监护时间呈显著的相关，这与临床结果是相符合的。但我们预期与ICU监护时间相关的腹水量经统计处理，相关性并不显著，可能是患者的腹水量差异较大而病例数较少影响了统计结果。由于晚期卵巢癌肿瘤常广泛地在盆、腹腔种植、浸润，肠道受累常较严重，切除肿瘤困难，有的患者甚至有肠梗阻，因而常需行肠切除。与胃肠道功能正常的卵巢癌患者相比，这些行肠切除的患者可能更为衰弱，术后需要加强监护及给予更多的支持治疗。我们认为，肠切除是影响ICU监护时间的一个很重要的指征。
本研究通过对卵巢癌患者术前及术后9个因素进行分析，结果发现术前ASA评分高、白蛋白水平低、术中失血量大及行肠切除者与ICU监护时间有较明显的相关性。提示有这些指征的卵巢癌缩瘤术患者更可能在ICU监护中受益。这一结果对妇科肿瘤医师选择入住ICU监护患者可能有一定的参考价值，但需结合临床各因素进行综合判断。
, 百拇医药
张帆，男，硕士，主治医师；武汉，湖北医科大学附属第二医院肿瘤科(430071)
参考文献
1，许瑞云编著.外科危重病监测与治疗.广州:华南理工大学出版社,1991.1
2，Van le L,Fakhry S,Walton L A,et al.Use of the APCHE Ⅱscoring system to determine mortality of gynecologic oncology patients in the intensive care unit. Obstet Gynecol,1995,85(1):53
3，Amir M,Shalot M M,Karlan B Y.Surgical intensive care unit care after ovarian cancer surgery:An analysis of indications.Am J Obstet Gynecol,1997,176(6):1 389
(1999-12-16收稿), 百拇医药