伴有特应性素质的微小病变肾病的预后分析
作者：周海霞 杨青 杨宇真 林瑞霞 王哲雄
单位：(温州医学院附属育英儿童医院,浙江 温州 325027)
关键词：微小病变肾病；特应性素质；预后
温州医学院学报000317 [摘要]目的:探讨伴有特应性素质(Atopy)的微小病变肾病(MCNS)的病程和预后。 方法:对45例伴有Atopy的MCNS患儿进行了4～10年(7.5±1.4年)的随访。随访内容包括：治疗效应、复发频度及最终预后等。 结果:该组患儿6个月时频复发率为57.8%，高于ISKDC无选择MC群体(28.6%)。仅5%左右死于感染并发症或进展至慢性肾功能衰竭，与ISKDC结果相仿。结论:此型患儿具有较高的频复发率，但90%以上病例的远期预后良好，而对皮质类固醇初治无效应者提示预后较差,需探索更有效的治疗方案。
[中图分类号]R589 [文献标识码]B
, http://www.100md.com
[文章编号]1000-2138(2000)03-0221-02
伴有特应性反应(Atopy)的病例是微小病变(MC)肾病综合征的一个常见临床亚型，其遗传倾向、发病机理和临床病程均具有特殊性[1]。为探讨此型肾病综合征的治疗效应和病程转归，本研究对45例儿童病例进行了4～10年(平均7.5±1.4年)的随访分析，现报告如下。
1 材料和方法
1.1 对象 1998年1月至1992年12月间，共有321例初发特发性肾病综合征病儿收住我院，诊断符合儿科肾脏疾病科研协作组修订标准(1981年)。其中238例经临床推测或病理检查确认为MC，临床诊断依据国际儿童肾脏疾病研究组(ISKDC)提出的标准[2]：即8岁以下的特发性肾病对8周足量强的松疗效敏感者高度提示MC。32例经肾脏活组织检查确诊，其余病例为临床诊断。将全部MC病例按临床表现分为伴有Atopy和不伴Atopy两组，前组(81例)是本研究随访的对象。部分病例失访，完成全程研究者共45例。其中，男28例，女17例。发病年龄4.2±3.3岁(Mean±SD)。初治前全部病例血压均在正常范围内，13例存在镜下血尿，GFR(用Schwartz公式推测)仅 4例偏低(肾病状态消失后恢复正常)。
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1.2 治疗方案和疗效判断
1.2.1 治疗方案：初治均采用强的松足量分次口服，剂量为60mg。m-2。d-1(最大剂量为80mg/d)缓解后5～7天改为间日疗法，剂量为60mg。m-2。d-1(最大剂量80mg/d)，隔日清晨顿服。足量分次疗程不超过4周，总疗程为12周，递减停药。复发病例的强的松治疗方案与初治基本相同，但间日维持疗程延长至半年左右。部分频复发和无效应病例后续治疗中分别联用环磷酰胺、硫唑嘌呤和雷公藤多甙等。
1.2.2 疗效判断及病程分析方法：缓解指连续3次尿蛋白消失(阴性或痕迹)。复发指连续3次重新出现蛋白尿(++以上)。
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初治8周内缓解者为初治敏感，8周时仍未缓解者为初治无效应(耐药)。于病程6个月时对研究对象作再次评价，分类参照ISKDC标准[3]。初治敏感者分三类：①无复发：没有复发；②非频复发：复发1次;③频复发：复发2次或更多。初治耐药者分二类：①持续耐药：蛋白尿未减轻；②迟发效应：蛋白尿消失。末次随访时依据最后二年的病程判定如下：①无复发：两年内无复发；②非频复发：每年复发1～3次；③频复发：每年复发4次或更多。
1.3 随访 以病儿初发住院日期为观察起点，出院时建立专科随诊卡，定期来院随诊，随诊至1998年6月。随访4～10年(平均7.5±1.4年)。观察记录内容包括治疗效应、复发频度及疗案变换等。
2 结果
2.1 发病时的临床特征 45例伴随的Atopy症状见表1。36例检测血清IgE，29例增高(80.5%)。
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表1 45例伴Atopy的MCNS患儿特应性反应发生情况 症状
例数
%
症状
例数
%
支气管哮喘
12
26.7
牛乳过敏
1
2.2
过敏性鼻炎
, 百拇医药
8
17.8
鱼虾过敏
1
2.2
婴儿期湿疹
8
17.8
青霉素过敏
2
4.4
荨麻疹
6
, http://www.100md.com 13.3
其他过敏性皮肤病
2
4.4
丘疹性荨麻疹
5
11.1
2.2 初治效应和病程 40例(88.9%)初治敏感，5例(11.1%)初治无效应。病程6个月时的分类见表2。末次随访时缓解、复发和耐药的情况分别如下：26例初治频复发病例20例转为持续缓解，3例转为非频复发，2例仍处于频复发，1例转为耐药，并伴肾功能衰竭(GFR为21.8ml/min/1.73m2)。7例初治无复发，6例在末次随访时持续缓解，1例转为非频繁复发(最后两年中曾复发2次)。另7例初治缓解后非频复发，随访结束时5例转为持续缓解，1例转为频复发，1例仍为非频复发。5例初治无效应病例，1例在随访4.5月时得到缓解，之后仍有非频复发，但对激素或环磷酰胺保持敏感，且肾功能一直良好。余4例持续耐药，其中2例在发病后2年内死于感染并发症(粒细胞缺乏性肺炎和败血症)，2例在末次随访时(发病后6.5年和6.7年)已存在肾功能不全，GFR分别为60ml/min/1.73m2和25ml/min/1.73m2。表2 45例伴Atopy的MCNS患儿6个月时病程分类
, http://www.100md.com
人数
占总数比例(%)
占亚群比例(%)
初治敏感40例(88.9%)
无复发
7
15.55
17.50
非频复发
7
15.55
17.50
频复发
, 百拇医药
26
57.80
65.00
初治耐药5例(11.1%)
持续耐药
4
9.00
80
迟发效应
1
2.10
20
3 讨论 MC是儿童特发性肾病综合征最常见的病理类型。尽管大多数对皮质类固醇敏感，预后良好。但本病复发率高，病程长，可影响病儿生长发育，个别可进展至慢性肾功能不全。试图认定某些能早期预示病程和转归的临床特征的努力迄今未有突破[4]。
, 百拇医药
临床上，相当比例的MC伴有Atopy，有认为具有此类症状的病例多频繁复发，治疗相对困难[1]。但尚无远期随访的报道。本研究对45例伴有Atopy的MC病儿作了4～10年的随访，旨在探讨此类病例的病程和预后特征。
鉴于80年代以后，对儿童特发性肾病综合征病例(尤其是8岁以下，对皮质类固醇初治敏感者)已不再在病程早期常规进行肾活组织检查，可借其临床特征对MC作出精确的推断[2]。故本组MC病例大部分依据ISKDC的临床诊断标准确诊[2]，小部分(年龄大于8岁，初治无效应或频复发)经肾活检确诊。
与ISKDC无选择群体研究比较[4]，本组病初6个月无复发病例仅占15.5%，明显偏低。而频复发率高达57.8%，超过一倍以上。此与Lagrue和Meadow等人的观察结论是一致的：伴有Atopy的MC病例具有较高的频复发风险[5，6]。本组频复发病例随着病程的延长，复发频度逐年下降，至末次随诊时，75%已转为持续缓解。仅有2例(8%)仍然频繁复发。1例在频复发6.5年后，最终转为无效应，并进入终末期肾功能衰竭。6个月病程无复发或非频复发病例在随访结束时，大多数保持长期缓解，仅个别继续复发，但无一例发生耐药或肾功能不全。表明病程早期无复发或很少复发的MC病例有良好的远期转归。
, 百拇医药
初治无效应者5例，其中2例最终获得缓解。加上上述1例由频复发转为迟发性耐药，至末次随访时共有4例属持续无效应(占9.0%)，其中2例死于感染合并症，另2例进展至肾功能不全。本组的病死率为4.4%，与其他研究报告(2.5%～6.7%)相近[7,8]。肾功能不全的发生率(4.4%)亦与上述报道相近(0～3.5%)。
尽管初治无效应的病例数很少，且其中近半数最终迟发缓解。但初治无效，尤其是继后持续耐药者大大增加了预后不良(死亡或肾衰)的风险，对此类病儿应长期观察，并宜采用更强化的治疗[4]。由于本组对类固醇耐药的例数很少，不可能对各种免疫抑制剂联合治疗进行严格对照研究，以评价其有效性和安全性。
作者简介：周海霞(1973-)，女，浙江泰顺人，住院医师。
参考文献
[1] Richard J,Glassock, SG,Adler HJ,et al.Primary glomeruar d-
, http://www.100md.com
iseases[M]. In Brenner, BM,and Rector,FC Jr(eds): The Kidney.4rd ed. WB Saunders Philadelphia,1991.1223-1231.
[2] International Study of Kidney Disanse in Children: Nephrotic Syndrome in children:Prediction of histopathology from clinical and Laboratory characteristics at time of diagnosis[J]. A report of the International Study of Kidney Disease in children. Kidney Int,1978,13:159-165.
[3] International Study of kidney Disease in children:Early identification of frequent relapsers among children with minimal change nephrotic syndrome[J]. A repot of the International Study of Kidney Disease in children:J Pediatr,1982,101:514-518.
, http://www.100md.com
[4] Penina T, Jonathan N,Jay B,et al. Prognosis Significance of the early course of mininal change nephrotic syndrome:Report of the ISKDC[J]. Journal of the American Society of Nephnology,1977，769-775.
[5] Lagrue G,Laurent J. Allergy and lipoid nephrosis-Adv[J]. Nephrol,1983,12:151.
[6] Meadow SR,Sarsfield JK. Steroid-reponsive nephroti synd-
rome and allergy:Cliniacal studies[J]. Arch Dis Child,1981,56:509.
, 百拇医药
[7] Habib K, Kleinknecht C. The Prinary nephrotic syndrone of childhood:classification and clinicopathologic study of 406 case[J]. Pathol Annu,1971,6:417-744.
[8] Lewis MA,Davis N,Baildom E. et al. Nephrotic syndrome:From to adlers to twentise[J]. Lancet,1989,1:255-259.
收稿日期：1999-12-21
修回日期：2000-04-10, 百拇医药
单位：(温州医学院附属育英儿童医院,浙江 温州 325027)
关键词：微小病变肾病；特应性素质；预后
温州医学院学报000317 [摘要]目的:探讨伴有特应性素质(Atopy)的微小病变肾病(MCNS)的病程和预后。 方法:对45例伴有Atopy的MCNS患儿进行了4～10年(7.5±1.4年)的随访。随访内容包括：治疗效应、复发频度及最终预后等。 结果:该组患儿6个月时频复发率为57.8%，高于ISKDC无选择MC群体(28.6%)。仅5%左右死于感染并发症或进展至慢性肾功能衰竭，与ISKDC结果相仿。结论:此型患儿具有较高的频复发率，但90%以上病例的远期预后良好，而对皮质类固醇初治无效应者提示预后较差,需探索更有效的治疗方案。
[中图分类号]R589 [文献标识码]B
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[文章编号]1000-2138(2000)03-0221-02
伴有特应性反应(Atopy)的病例是微小病变(MC)肾病综合征的一个常见临床亚型，其遗传倾向、发病机理和临床病程均具有特殊性[1]。为探讨此型肾病综合征的治疗效应和病程转归，本研究对45例儿童病例进行了4～10年(平均7.5±1.4年)的随访分析，现报告如下。
1 材料和方法
1.1 对象 1998年1月至1992年12月间，共有321例初发特发性肾病综合征病儿收住我院，诊断符合儿科肾脏疾病科研协作组修订标准(1981年)。其中238例经临床推测或病理检查确认为MC，临床诊断依据国际儿童肾脏疾病研究组(ISKDC)提出的标准[2]：即8岁以下的特发性肾病对8周足量强的松疗效敏感者高度提示MC。32例经肾脏活组织检查确诊，其余病例为临床诊断。将全部MC病例按临床表现分为伴有Atopy和不伴Atopy两组，前组(81例)是本研究随访的对象。部分病例失访，完成全程研究者共45例。其中，男28例，女17例。发病年龄4.2±3.3岁(Mean±SD)。初治前全部病例血压均在正常范围内，13例存在镜下血尿，GFR(用Schwartz公式推测)仅 4例偏低(肾病状态消失后恢复正常)。
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1.2 治疗方案和疗效判断
1.2.1 治疗方案：初治均采用强的松足量分次口服，剂量为60mg。m-2。d-1(最大剂量为80mg/d)缓解后5～7天改为间日疗法，剂量为60mg。m-2。d-1(最大剂量80mg/d)，隔日清晨顿服。足量分次疗程不超过4周，总疗程为12周，递减停药。复发病例的强的松治疗方案与初治基本相同，但间日维持疗程延长至半年左右。部分频复发和无效应病例后续治疗中分别联用环磷酰胺、硫唑嘌呤和雷公藤多甙等。
1.2.2 疗效判断及病程分析方法：缓解指连续3次尿蛋白消失(阴性或痕迹)。复发指连续3次重新出现蛋白尿(++以上)。
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初治8周内缓解者为初治敏感，8周时仍未缓解者为初治无效应(耐药)。于病程6个月时对研究对象作再次评价，分类参照ISKDC标准[3]。初治敏感者分三类：①无复发：没有复发；②非频复发：复发1次;③频复发：复发2次或更多。初治耐药者分二类：①持续耐药：蛋白尿未减轻；②迟发效应：蛋白尿消失。末次随访时依据最后二年的病程判定如下：①无复发：两年内无复发；②非频复发：每年复发1～3次；③频复发：每年复发4次或更多。
1.3 随访 以病儿初发住院日期为观察起点，出院时建立专科随诊卡，定期来院随诊，随诊至1998年6月。随访4～10年(平均7.5±1.4年)。观察记录内容包括治疗效应、复发频度及疗案变换等。
2 结果
2.1 发病时的临床特征 45例伴随的Atopy症状见表1。36例检测血清IgE，29例增高(80.5%)。
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表1 45例伴Atopy的MCNS患儿特应性反应发生情况 症状
例数
%
症状
例数
%
支气管哮喘
12
26.7
牛乳过敏
1
2.2
过敏性鼻炎
, 百拇医药
8
17.8
鱼虾过敏
1
2.2
婴儿期湿疹
8
17.8
青霉素过敏
2
4.4
荨麻疹
6
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其他过敏性皮肤病
2
4.4
丘疹性荨麻疹
5
11.1
2.2 初治效应和病程 40例(88.9%)初治敏感，5例(11.1%)初治无效应。病程6个月时的分类见表2。末次随访时缓解、复发和耐药的情况分别如下：26例初治频复发病例20例转为持续缓解，3例转为非频复发，2例仍处于频复发，1例转为耐药，并伴肾功能衰竭(GFR为21.8ml/min/1.73m2)。7例初治无复发，6例在末次随访时持续缓解，1例转为非频繁复发(最后两年中曾复发2次)。另7例初治缓解后非频复发，随访结束时5例转为持续缓解，1例转为频复发，1例仍为非频复发。5例初治无效应病例，1例在随访4.5月时得到缓解，之后仍有非频复发，但对激素或环磷酰胺保持敏感，且肾功能一直良好。余4例持续耐药，其中2例在发病后2年内死于感染并发症(粒细胞缺乏性肺炎和败血症)，2例在末次随访时(发病后6.5年和6.7年)已存在肾功能不全，GFR分别为60ml/min/1.73m2和25ml/min/1.73m2。表2 45例伴Atopy的MCNS患儿6个月时病程分类
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人数
占总数比例(%)
占亚群比例(%)
初治敏感40例(88.9%)
无复发
7
15.55
17.50
非频复发
7
15.55
17.50
频复发
, 百拇医药
26
57.80
65.00
初治耐药5例(11.1%)
持续耐药
4
9.00
80
迟发效应
1
2.10
20
3 讨论 MC是儿童特发性肾病综合征最常见的病理类型。尽管大多数对皮质类固醇敏感，预后良好。但本病复发率高，病程长，可影响病儿生长发育，个别可进展至慢性肾功能不全。试图认定某些能早期预示病程和转归的临床特征的努力迄今未有突破[4]。
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临床上，相当比例的MC伴有Atopy，有认为具有此类症状的病例多频繁复发，治疗相对困难[1]。但尚无远期随访的报道。本研究对45例伴有Atopy的MC病儿作了4～10年的随访，旨在探讨此类病例的病程和预后特征。
鉴于80年代以后，对儿童特发性肾病综合征病例(尤其是8岁以下，对皮质类固醇初治敏感者)已不再在病程早期常规进行肾活组织检查，可借其临床特征对MC作出精确的推断[2]。故本组MC病例大部分依据ISKDC的临床诊断标准确诊[2]，小部分(年龄大于8岁，初治无效应或频复发)经肾活检确诊。
与ISKDC无选择群体研究比较[4]，本组病初6个月无复发病例仅占15.5%，明显偏低。而频复发率高达57.8%，超过一倍以上。此与Lagrue和Meadow等人的观察结论是一致的：伴有Atopy的MC病例具有较高的频复发风险[5，6]。本组频复发病例随着病程的延长，复发频度逐年下降，至末次随诊时，75%已转为持续缓解。仅有2例(8%)仍然频繁复发。1例在频复发6.5年后，最终转为无效应，并进入终末期肾功能衰竭。6个月病程无复发或非频复发病例在随访结束时，大多数保持长期缓解，仅个别继续复发，但无一例发生耐药或肾功能不全。表明病程早期无复发或很少复发的MC病例有良好的远期转归。
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初治无效应者5例，其中2例最终获得缓解。加上上述1例由频复发转为迟发性耐药，至末次随访时共有4例属持续无效应(占9.0%)，其中2例死于感染合并症，另2例进展至肾功能不全。本组的病死率为4.4%，与其他研究报告(2.5%～6.7%)相近[7,8]。肾功能不全的发生率(4.4%)亦与上述报道相近(0～3.5%)。
尽管初治无效应的病例数很少，且其中近半数最终迟发缓解。但初治无效，尤其是继后持续耐药者大大增加了预后不良(死亡或肾衰)的风险，对此类病儿应长期观察，并宜采用更强化的治疗[4]。由于本组对类固醇耐药的例数很少，不可能对各种免疫抑制剂联合治疗进行严格对照研究，以评价其有效性和安全性。
作者简介：周海霞(1973-)，女，浙江泰顺人，住院医师。
参考文献
[1] Richard J,Glassock, SG,Adler HJ,et al.Primary glomeruar d-
, http://www.100md.com
iseases[M]. In Brenner, BM,and Rector,FC Jr(eds): The Kidney.4rd ed. WB Saunders Philadelphia,1991.1223-1231.
[2] International Study of Kidney Disanse in Children: Nephrotic Syndrome in children:Prediction of histopathology from clinical and Laboratory characteristics at time of diagnosis[J]. A report of the International Study of Kidney Disease in children. Kidney Int,1978,13:159-165.
[3] International Study of kidney Disease in children:Early identification of frequent relapsers among children with minimal change nephrotic syndrome[J]. A repot of the International Study of Kidney Disease in children:J Pediatr,1982,101:514-518.
, http://www.100md.com
[4] Penina T, Jonathan N,Jay B,et al. Prognosis Significance of the early course of mininal change nephrotic syndrome:Report of the ISKDC[J]. Journal of the American Society of Nephnology,1977，769-775.
[5] Lagrue G,Laurent J. Allergy and lipoid nephrosis-Adv[J]. Nephrol,1983,12:151.
[6] Meadow SR,Sarsfield JK. Steroid-reponsive nephroti synd-
rome and allergy:Cliniacal studies[J]. Arch Dis Child,1981,56:509.
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[7] Habib K, Kleinknecht C. The Prinary nephrotic syndrone of childhood:classification and clinicopathologic study of 406 case[J]. Pathol Annu,1971,6:417-744.
[8] Lewis MA,Davis N,Baildom E. et al. Nephrotic syndrome:From to adlers to twentise[J]. Lancet,1989,1:255-259.
收稿日期：1999-12-21
修回日期：2000-04-10, 百拇医药