腰椎间盘突出合并腰骶神经背根节嵌压9例报告
作者：白卫东 李文壮 钟志鸿 袁慧蓉 薛岩丰
单位：(广州经济技术开发区医院骨科)
关键词：
首都医科大学学报000329
1 临床资料
1993年4月至1998年11月，共收治腰椎间盘突出合并腰骶神经背根节嵌压患者9例。患者均为男性，年龄13～61岁，平均40.1岁。其中8例为体力劳动者，有重体力劳动史5～20年，平均11年；1例为青年学生、中长跑运动员。
所有患者临床均表现为反复发作性腰腿痛或腰臀痛，单侧或双侧下肢放射样痛，入睡不能平卧或辗转不能入睡。曾有腰扭伤史3例；咳嗽、低头或排便时出现腰腿痛或腰臀痛者5例；间歇性跛行3例。体格检查显示腰椎曲度偏歪5例，椎旁压痛7例，其中5例合并下肢放射样痛。直腿抬高试验阳性5例。拇趾背伸肌力Ⅲ+～Ⅳ-级3例。足背及小腿外侧针刺觉减退4例。跟腱反射减弱或消失3例。
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X线平片显示椎间隙轻度变窄4例(L4、5 3例，L5S 11例)，明显变窄2例(L4、5、L5S1各1例)。动态位X线平片未见有节段不稳。CT显示椎间盘突出6例，膨出2例，中央巨大突出1例。椎管造影和CTM检查6例，其中5例侧隐窝充盈不良，4例为骨性狭窄。
手术方法：取俯卧位，硬膜外麻醉，后正中切口显露患侧椎板间和关节突。分3步完成神经根及背根神经节(DRG)的探查。①开窗，探查神经根及椎间盘，松解粘连，切除髓核。②检查神经根张力，切除小关节内侧1/2，沿神经根走向探查DRG。③检查神经根和DRG张力，松解粘连，解除致压物。如果神经及DRG张力仍较大，则切除部分峡部，继续探查椎间孔外侧。神经根及DRG张力以移动1 cm为标准。并用8号导尿管沿神经及DRG走向通畅。术毕用脂肪片或明胶绵覆盖，放置负压引流。9例病人探查10个椎间隙共11个DRG，均表现为充血、水肿，嵌压物为增生的上关节突和增生肥厚的关节囊韧带。DRG表现为充血、水肿，表面附有纤维粘连束带。直径0.8～1.2 cm，平均1.1 cm。1例巨大中央椎间盘突出患者表现为双侧DRG水肿、并有纤维束带压迫。DRG位于椎间孔6例(1例双侧)；椎管和椎间孔交界3例；椎间孔外2例，同时合并腰神经在椎间孔外嵌压，其中1例为下位椎间盘极外侧突出。
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所有患者术后腰腿痛症状均完全缓解，最明显的主诉是能平稳入睡。对9例患者随访0.5～5年，平均1.8年。疗效按中华骨科脊柱外科学组1993年的评定标准判定[1]。结果8例优，其中DRG位于椎间孔外嵌压同时合并腰神经椎间孔外嵌压的2例患者仅留有轻度臀上牵涉痛。1例无改善，该例患者为中央巨大椎间盘突出合并椎间孔内DRG嵌压，病史较长，为20年。2 讨论
脊神经节位于脊神经后根上，其大小与所在的脊神经后根的粗细成正比[2]。近年来不少学者通过解剖发现DRG主要由神经元的细胞体聚集而成。有关DRG的位置，各家学者描述不一。一般认为在发育过程中，DRG外移至椎间孔外缘就不能迁移，腰神经DRG位于椎间孔偏外侧，骶神经DRG位于椎间孔偏内侧。也有人报道腰神经DRG 67%位于椎间孔内侧，30%位于椎间孔内，3%位于椎间孔外侧。因此，目前文献多称之为腰骶神经DRG异位。近年也有学者利用MRI技术研究正常人群的腰骶神经DRG解剖参数，结论是由L1～S1，DRG直径逐渐增大，DRG直径与椎间孔高度比值也在逐渐增大，由此说明临床更多见L5和S1神经病变，尤为合并椎间盘突出或椎间孔狭窄时[3]。这些研究与国内的解剖学研究相符，本组病例也证实了这一点。
, http://www.100md.com
近年来临床和基础研究业已肯定椎间盘、椎间关节、神经根和DRG产生腰痛或参与腰痛的传导和调控。生化和免疫组化分析已发现在神经根和DRG周围组织中存在白介素-α、白介素-1β、白介素-6和肿瘤坏死因子-α、粒-巨噬细胞集落刺激因子，这些因子刺激前列腺素E2的增加导致疼痛发生。
贾连顺等认为DRG异位畸形属于先天发育异常，并非是造成发病的直接因素[4]，而应是发病的病理基础。并以此说明发病者多在中年以后，是由于DRG所在位置的骨和纤维组织退变增生后对DRG产生的卡压作用。Sato等发现DRG位于椎间孔近侧发生率最高[5]，椎间孔外侧发生率最低，但其发现的解剖异常与临床症状是否相关还需进一步澄清。Hoyland等通过160例尸体腰椎间孔研究发现[6]，突出的椎间盘常常不是直接压迫神经根，而是造成椎间孔下方根静脉压迫充血、神经根周围和神经内的纤维化变。
本组病例均为椎间盘突出患者，是否由于椎间盘退变后引起椎间关节不稳而使小关节增生和关节囊韧带增生肥厚而致DRG嵌压，这一机制还需进一步证实。
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本组病例有以下特点：①多为体力劳动者，曾从事重体力劳动多年；②病史较长，为数年至几十年；③表现为反复发作性腰腿痛及腰臀痛，单侧或双侧下肢疼痛或麻木；④X线平片无特异性，CT显示椎间盘突出或膨出改变，椎管造影或CTM显示神经根轴充盈不良或侧隐窝充盈缺损，侧隐窝狭窄为其特性。个别病例CT显示患侧神经根影粗大，但缺乏特异性。总之，在术前与椎间盘突出不易鉴别。
治疗上则决不能满足于椎间盘的切除，一定要仔细探查神经根和DRG。
参考文献
1，腰椎不稳与腰椎管狭窄专题研讨会纪要.中华骨科杂志,1994,14:60～61
2，夏玉军,徐明,郭云良,等.腰神经节的形态观测及其临床意义.中国临床解剖学杂志,1994,12:177
3，Hasegawa T, Mikawa Y, Watanabe R, et al. Morphometric analysis of the lumbosacral nerve roots and dorsal root ganglia by magenetic resonance imaging. Spine, 1996,21：1005～1009
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4，贾连顺,朱海波,侯铁胜,等.腰骶神经后根节异位畸形.中华骨科杂志,1994,14:210～212
5，Sato K, Kikuchi S. An anatomic study of foraminal nerve root lesions in the lumbar spine. Spine, 1993,18(15):2246～2251
6，Hoyland J A. Freemont A J, Jayson M I V. Intervertebral foramen verouse obstruction: A cause of periradicular fibrosis. Spine, 1989,14:538
收稿日期：1999-09-20, http://www.100md.com
单位：(广州经济技术开发区医院骨科)
关键词：
首都医科大学学报000329
1 临床资料
1993年4月至1998年11月，共收治腰椎间盘突出合并腰骶神经背根节嵌压患者9例。患者均为男性，年龄13～61岁，平均40.1岁。其中8例为体力劳动者，有重体力劳动史5～20年，平均11年；1例为青年学生、中长跑运动员。
所有患者临床均表现为反复发作性腰腿痛或腰臀痛，单侧或双侧下肢放射样痛，入睡不能平卧或辗转不能入睡。曾有腰扭伤史3例；咳嗽、低头或排便时出现腰腿痛或腰臀痛者5例；间歇性跛行3例。体格检查显示腰椎曲度偏歪5例，椎旁压痛7例，其中5例合并下肢放射样痛。直腿抬高试验阳性5例。拇趾背伸肌力Ⅲ+～Ⅳ-级3例。足背及小腿外侧针刺觉减退4例。跟腱反射减弱或消失3例。
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X线平片显示椎间隙轻度变窄4例(L4、5 3例，L5S 11例)，明显变窄2例(L4、5、L5S1各1例)。动态位X线平片未见有节段不稳。CT显示椎间盘突出6例，膨出2例，中央巨大突出1例。椎管造影和CTM检查6例，其中5例侧隐窝充盈不良，4例为骨性狭窄。
手术方法：取俯卧位，硬膜外麻醉，后正中切口显露患侧椎板间和关节突。分3步完成神经根及背根神经节(DRG)的探查。①开窗，探查神经根及椎间盘，松解粘连，切除髓核。②检查神经根张力，切除小关节内侧1/2，沿神经根走向探查DRG。③检查神经根和DRG张力，松解粘连，解除致压物。如果神经及DRG张力仍较大，则切除部分峡部，继续探查椎间孔外侧。神经根及DRG张力以移动1 cm为标准。并用8号导尿管沿神经及DRG走向通畅。术毕用脂肪片或明胶绵覆盖，放置负压引流。9例病人探查10个椎间隙共11个DRG，均表现为充血、水肿，嵌压物为增生的上关节突和增生肥厚的关节囊韧带。DRG表现为充血、水肿，表面附有纤维粘连束带。直径0.8～1.2 cm，平均1.1 cm。1例巨大中央椎间盘突出患者表现为双侧DRG水肿、并有纤维束带压迫。DRG位于椎间孔6例(1例双侧)；椎管和椎间孔交界3例；椎间孔外2例，同时合并腰神经在椎间孔外嵌压，其中1例为下位椎间盘极外侧突出。
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所有患者术后腰腿痛症状均完全缓解，最明显的主诉是能平稳入睡。对9例患者随访0.5～5年，平均1.8年。疗效按中华骨科脊柱外科学组1993年的评定标准判定[1]。结果8例优，其中DRG位于椎间孔外嵌压同时合并腰神经椎间孔外嵌压的2例患者仅留有轻度臀上牵涉痛。1例无改善，该例患者为中央巨大椎间盘突出合并椎间孔内DRG嵌压，病史较长，为20年。2 讨论
脊神经节位于脊神经后根上，其大小与所在的脊神经后根的粗细成正比[2]。近年来不少学者通过解剖发现DRG主要由神经元的细胞体聚集而成。有关DRG的位置，各家学者描述不一。一般认为在发育过程中，DRG外移至椎间孔外缘就不能迁移，腰神经DRG位于椎间孔偏外侧，骶神经DRG位于椎间孔偏内侧。也有人报道腰神经DRG 67%位于椎间孔内侧，30%位于椎间孔内，3%位于椎间孔外侧。因此，目前文献多称之为腰骶神经DRG异位。近年也有学者利用MRI技术研究正常人群的腰骶神经DRG解剖参数，结论是由L1～S1，DRG直径逐渐增大，DRG直径与椎间孔高度比值也在逐渐增大，由此说明临床更多见L5和S1神经病变，尤为合并椎间盘突出或椎间孔狭窄时[3]。这些研究与国内的解剖学研究相符，本组病例也证实了这一点。
, http://www.100md.com
近年来临床和基础研究业已肯定椎间盘、椎间关节、神经根和DRG产生腰痛或参与腰痛的传导和调控。生化和免疫组化分析已发现在神经根和DRG周围组织中存在白介素-α、白介素-1β、白介素-6和肿瘤坏死因子-α、粒-巨噬细胞集落刺激因子，这些因子刺激前列腺素E2的增加导致疼痛发生。
贾连顺等认为DRG异位畸形属于先天发育异常，并非是造成发病的直接因素[4]，而应是发病的病理基础。并以此说明发病者多在中年以后，是由于DRG所在位置的骨和纤维组织退变增生后对DRG产生的卡压作用。Sato等发现DRG位于椎间孔近侧发生率最高[5]，椎间孔外侧发生率最低，但其发现的解剖异常与临床症状是否相关还需进一步澄清。Hoyland等通过160例尸体腰椎间孔研究发现[6]，突出的椎间盘常常不是直接压迫神经根，而是造成椎间孔下方根静脉压迫充血、神经根周围和神经内的纤维化变。
本组病例均为椎间盘突出患者，是否由于椎间盘退变后引起椎间关节不稳而使小关节增生和关节囊韧带增生肥厚而致DRG嵌压，这一机制还需进一步证实。
, 百拇医药
本组病例有以下特点：①多为体力劳动者，曾从事重体力劳动多年；②病史较长，为数年至几十年；③表现为反复发作性腰腿痛及腰臀痛，单侧或双侧下肢疼痛或麻木；④X线平片无特异性，CT显示椎间盘突出或膨出改变，椎管造影或CTM显示神经根轴充盈不良或侧隐窝充盈缺损，侧隐窝狭窄为其特性。个别病例CT显示患侧神经根影粗大，但缺乏特异性。总之，在术前与椎间盘突出不易鉴别。
治疗上则决不能满足于椎间盘的切除，一定要仔细探查神经根和DRG。
参考文献
1，腰椎不稳与腰椎管狭窄专题研讨会纪要.中华骨科杂志,1994,14:60～61
2，夏玉军,徐明,郭云良,等.腰神经节的形态观测及其临床意义.中国临床解剖学杂志,1994,12:177
3，Hasegawa T, Mikawa Y, Watanabe R, et al. Morphometric analysis of the lumbosacral nerve roots and dorsal root ganglia by magenetic resonance imaging. Spine, 1996,21：1005～1009
, 百拇医药
4，贾连顺,朱海波,侯铁胜,等.腰骶神经后根节异位畸形.中华骨科杂志,1994,14:210～212
5，Sato K, Kikuchi S. An anatomic study of foraminal nerve root lesions in the lumbar spine. Spine, 1993,18(15):2246～2251
6，Hoyland J A. Freemont A J, Jayson M I V. Intervertebral foramen verouse obstruction: A cause of periradicular fibrosis. Spine, 1989,14:538
收稿日期：1999-09-20, http://www.100md.com