综述异位性皮炎的诊断
作者：顾恒 邵长庚
单位：中国医学科学院、中国协和医科大学皮肤病研究所，南京市，210042
关键词：
临床皮肤科杂志000241 Diagnosis of atopic dermatitis
异位性皮炎(AD)是一种慢性炎症性皮肤病，以青少年为多见 。近几年来其发病率正逐步上升[1,2]，这严重影响了部分青少 年身心健康和生活质量。虽然近年来较多的有关该病细胞或 分子水平的研究，但是医务工作者对其发病率、遗传方式和环 境因素对其影响等有关流行病学方面的知识等了解甚少，这 与目前我们使用的诊断标准较为复杂，它不适合用于流行病学 的调查不无关系。然而，要探讨该病的致病因素、发病机理 和病理生理等特性，掌握疾病的流行及其有关影响因素是必不 可少的环节之一。为此，国内外学者为了AD的临床、实验室和 流行病学等研究需要，对AD的诊断标准不断地进行修改、完善 ，本文就此对有关文献进行复习综述。
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“异位性”(atopy)一词是Coca及Cooke在1925年所倡议的，其含 义是：(1)有容易罹患哮喘、过敏性鼻炎、湿疹的家族性倾向； (2)对异种蛋白过敏；(3)血清中反应素(IgE)值增高；(4)血液嗜酸 粒细胞增多。AD的特征是本人或其家族中可见有明显上述特点 的一种湿疹性疾患，即既有特定湿疹的临床表现，又有明显 的异位性，这也是1933年Wise和Sulzberger首次有关AD的描述[3]。以 后由于不同国家学者对该病案使用的各称不同，如异位性湿疹 、过敏性皮炎、遗传过敏性湿疹(皮炎)和Besnier体质性痒疹等 ，同时又因AD在不同个体或同一个体的不同时期，皮损形态可 截然不同，因此，使其缺乏一个特定的诊断标准。
Rajka和Hanifin分别于1975年和1977年提出了有关AD的诊断标准。 1980年两位学者根据实践经验及同行提议，将AD的诊断标准进 一步修改完善，制定了我们目前临床最常使用的HanifintRajkaAD 标准[4](见表1)。当患者符合Hanifin和RajkaAD标准的基本特征中3 项或3项以上加次要特征中任何3项或3项以上即可诊断为AD。
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这一标准从多方面比较全面地描述了AD的特征，是临床和 科研工作者近20年来使用最广泛、说服力最强的诊断AD的标准 ，可以说是AD诊断的“金标准”。然而在该标准的应用过程中 ，亦有学者对其中的各项指标进行重新评价。Kanwar[5]等对50例 典型AD患者与50例其它皮肤病患者进行比较，观察上述标准中 除Ⅰ型皮试反应、血清IgE测定、锥形角膜、前囊下白内障、对 饮食敏感和迟缓发白等各项指标以及耳下裂纹和弥漫性头皮 屑2项非诊断标准指标外，其他如唇炎、乳头湿疹、毛周隆起 、白色划痕、复发性结合膜炎和颈前皱褶等6项的发生率在两 组并无差异，而非标准内的耳下裂纹和弥漫性头皮屑在AD组中 明显高于对照组(P值均<0.01)。Tada等[6]亦证实，耳下裂纹在AD患 者中发生率高，他们的结果显示81.8%(112/137例)的儿童或成人 AD患者检查时有该体征和既往有这一表现，而对照组仅3.3%(1/ 30例)出现(P<0.0001)，且这一体征在严重AD中发生率为98%，而 在轻、中度者中为74%，作者认为耳下裂纹应加入到AD的诊断 标准中。有作者[7,8]认为旦尼莫根眶下褶痕和颈前皱褶在诊 断AD时无意义，但是Rudzki等[9]的研究结果则认为，该2项指标仍 不失为次要标准之一。Williamss[10]指出，部分指标的适用与否 在不同人群中可显示差异，如眶下褶痕只能作为门诊的诊断标 准之一，而不适合普通人群调查，但这一指标在非AD儿童中出 现率亦较高，尤以黑种儿童中多见。Negaraja等[11]的研究同样 显示鱼鳞病、乳头湿疹、唇炎、锥形角膜、前囊下白内障、颈 前皱褶和对食物敏感在AD患者是非特异性的。而Diepgen等[12]则 认为次要特征中的干皮症较基本特征中的个人和家庭中有“异 位史”更为重要。
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国内康克非等[13]对372例患者与213例对照进行分析后指出， Hanifin和Rajka标准的所有基本特征都是十分重要的，但将前3项合并更妥；在次要特征中的乳头湿疹、眶下褶痕、 前囊下白内障、颈前皱褶、出汗时瘙痒、对羊毛敏感、受环境 或情绪因素影响和锥形角膜无特殊临床意义，而无必要再列 为临床特点。同时认为制定诊断标准应根据临床表现特点、发 生的频率并尽可能与发病机理相联系来考虑。根据AD的发病主 要与遗传、免疫学和生理及药理学方面异常有关，提出了一 个结合国内资料而对Hanifin和Rajka标准进行修订的AD诊断标准(表 2)。
凡有基本特征者或基本特征中第一项加次要特征中任何3项 者(每1项中任何一点)可诊断为AD。
这个标准已为国内临床和科研工作者接受，并已被广泛使 用。
日本学者[14]根据本国情况，认为Hanifin和Rajka的标准不十分 适用于该国人群，经过日本皮肤科学会组织专家制定了一个 新的标准(见表3)。
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符合上述3条方能诊断为AD。
作者同时列出了辅助诊断条例，包括：(1)家族史(支气管哮 喘、过敏性鼻炎/或结合膜炎、AD)；(2)并发症(支气管哮喘、过 敏性鼻炎/或结合膜炎)；(3)毛囊性丘疹(鹅皮)；(4)血清IgE水平 升高。但是未说明这些辅助条例在诊断中的确切意义。
虽然日本学者对AD的诊断标准进行了大幅度的修订，但由 于其使用时间短，且未见其它国家学者使用这一标准。因此， 该标准是否可靠或是否适用于其它民族尚需在实践中接受验 证。
Bos[15]等最近提出了一个新的诊断标准，即要使诊断成立必 须具备：存在抗原特异性IgE(用RAST或ELISA法检测外周血或在皮 肤用皮内注射抗原法所证实)，加以下3项中2项或2项以上：(1) 瘙痒；(2)典型的皮损形态与分布；(3)慢性或慢性复发性。这一 标准虽然特异性高，但是检测特异性IgE必须具备一定的实验 室设施，同时它仍包括有创伤性检查，这就决定了这一标准只 能用于门诊病人的研究，面不适用于流行病学调查。
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Hanifin和Rajka标准由于敏感性高，因此目前广泛使用于临床 ，但是Schultz-Larsen和Williams等[16～21]认为，这一标准只透用于 在门诊研究，而不适用于普通人群的流行病学调查。主要因 为标准中的部分指标不常见(如锥形角膜)或无特异性(如白色划 痕)。另外，这一标准条目繁多、复杂，且在其中还包括有创 伤性检查，这些因素限制了这一标准在大规模流调中，特别是 在儿童中的应用。为了制定一个适用于大规模流调的诊断标 准，1994年以Williams为代表的16位英国学者组成协作组[21～23]， 对120例患者和102例对照组进行对比研究，分析了Hanifin和Rajka的 标准以及其它曾被提出可作为诊断依据的症状和体征(如耳下 裂纹、耳周皮炎、躯干皮炎等)进行分析，得出了一个诊断AD的 最低标准(见表4)。
表1 Hanifin和Rejka AD诊断标准 基本特征
次要特征
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(1)瘙痒(2)典型的皮损形态和分布，成人屈侧苔藓化或条状表现，婴儿和儿童面部及伸侧受累(3)慢性或慢性复发性皮炎(4)个人或家族遗传过敏史(哮喘、过敏性鼻炎和AD)
(1)干皮症(2)鱼鳞病 /掌纹症/毛周角化症(3)即刻型(I型)皮试反应(4)血清IgE增高(5)早年发病(6)皮肤感染倾向(特别是金黄色葡萄球菌和单纯疱疹)/损伤的细胞中介免疫(7)非特异性手足皮炎倾向(8)乳头湿疹(9)唇炎(10)复发性结合膜炎
(11)旦尼莫根(DennieMorgan)眶下褶痕(12)锥形角膜(13)前囊下白内障(14)眶周黑晕(15)苍白脸 /面部皮炎(16)白色糠疹(17)颈前皱褶(18)出汗时瘙痒(19)对羊毛敏感(20)毛周隆起(21)对饮食敏感(22)病程受环境或情绪因素影响(23)白色划痕/延迟发白
表2 康克非修订的AD诊断标准 基本特征
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次要特征
( 1 )瘙痒性、慢性、复发性皮炎
在婴儿、孩童期主要分布于面
及四肢伸曲侧，表现为炎性、渗出性、湿疹性皮损，青少年
后 主 要 分 布 于 四 肢 屈 面 及
( 或 )伸面，表现为苔藓化
( 2)个人或家庭中的遗传过敏
史 ( 哮、过敏性鼻炎、AD)
遗传相关： ( 1 )早年发病；
( 2)干皮症 /鱼鳞病 /掌纹症
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免疫异常相关： (3)I 型反
应有关的；过敏性结合膜炎 /食
物敏感 /外周血嗜酸粒细胞增
高 /血清IgE增高 /I 型皮试反
应；(4)免疫缺陷有关的：皮肤
感染倾向 ( 金黄色葡萄球菌和
单纯疱疹 )/损伤的细胞免疫
生理及 /或药理学异常相
关： (5)面部苍白 /白色划痕 7
乙酰胆碱延迟发白； (6)毛周隆
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起 /非特异性手足皮炎 /眶周
黑晕
表3 日本皮肤科学会的AD诊断标准 1.瘙痒
2.典型的皮损形态与分布：(1)皮炎( 湿疹化皮炎 )：① 急
性皮损：红斑、渗出、丘疹、丘疱疹、鳞屑、结痂； ②慢性皮损：
浸润性红斑,苔藓化,痒诊,鳞屑,结痂;(2)分布:①对称性：好发
部位为前额、眼周、口周、唇、耳周、颈、四肢关节部位及躯干； ②
年龄有关的特点：婴儿期：初发于头皮和面部，常扩散至躯干
和四肢；儿童期：颈、臂和腿的屈侧面；青年和成年期：倾向于上
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半身( 面、颈、前胸和后背 )较为严重
3. 慢性和慢性复发过程( 通常新旧皮损共存 )在婴儿期时
病程超过 2个月，在儿童、青年、成年期病程超过 6个月
表4 Williams的AD诊断标准 必须具有皮肤瘙痒史，加如下 3条或 3条以上：
(1)屈侧皮肤受累史，包括肘窝、腘窝、踝前、或围绕颈一周
(10岁以下儿童包括颊部)
(2)个人哮喘或枯草热史
(或一级亲属4岁以下儿童发生AD史)
(3)全身皮肤干燥史
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(4)屈侧有湿疹
(5)2岁前发病 (适用于大于4岁者)
作者应用这一标准对伦敦地区695名3～11周岁儿童调查结果 表明，其敏感性和特异性分别为80%和97%，阳性预期值为80% [24]。当这一标准用于罗马尼亚1114名6～12岁学龄儿童调查时， 其敏感性、特异性和阳性预期值分别为74%、99%和63%[25]。 作者认为这一标准使用简单，诊断一个患者所花费的时间不超 过2分钟，并且无需受检者脱去衣裤。它同时适用门诊诊断和 普通人群的调查，是一个新的、有实用价值的AD诊断标准。但 是作者指出，要推广应用此标准，必须在不同地区、不同民族 进行检验，以明确其在各种族、各地区的适用范围。
结语：AD的诊断标准经过几十年的临床使用和检验，反复 的探讨和修订，正逐步趋向完善，并向简便易行但又有较高敏 感性和特异性的方向发展。但是一个新标准的制定，必须经 过反复验证，以期适用于不同地区的不同种族人群。
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参考文献
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(收稿：1999-01-07修回：1999-04-12), 百拇医药
单位：中国医学科学院、中国协和医科大学皮肤病研究所，南京市，210042
关键词：
临床皮肤科杂志000241 Diagnosis of atopic dermatitis
异位性皮炎(AD)是一种慢性炎症性皮肤病，以青少年为多见 。近几年来其发病率正逐步上升[1,2]，这严重影响了部分青少 年身心健康和生活质量。虽然近年来较多的有关该病细胞或 分子水平的研究，但是医务工作者对其发病率、遗传方式和环 境因素对其影响等有关流行病学方面的知识等了解甚少，这 与目前我们使用的诊断标准较为复杂，它不适合用于流行病学 的调查不无关系。然而，要探讨该病的致病因素、发病机理 和病理生理等特性，掌握疾病的流行及其有关影响因素是必不 可少的环节之一。为此，国内外学者为了AD的临床、实验室和 流行病学等研究需要，对AD的诊断标准不断地进行修改、完善 ，本文就此对有关文献进行复习综述。
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“异位性”(atopy)一词是Coca及Cooke在1925年所倡议的，其含 义是：(1)有容易罹患哮喘、过敏性鼻炎、湿疹的家族性倾向； (2)对异种蛋白过敏；(3)血清中反应素(IgE)值增高；(4)血液嗜酸 粒细胞增多。AD的特征是本人或其家族中可见有明显上述特点 的一种湿疹性疾患，即既有特定湿疹的临床表现，又有明显 的异位性，这也是1933年Wise和Sulzberger首次有关AD的描述[3]。以 后由于不同国家学者对该病案使用的各称不同，如异位性湿疹 、过敏性皮炎、遗传过敏性湿疹(皮炎)和Besnier体质性痒疹等 ，同时又因AD在不同个体或同一个体的不同时期，皮损形态可 截然不同，因此，使其缺乏一个特定的诊断标准。
Rajka和Hanifin分别于1975年和1977年提出了有关AD的诊断标准。 1980年两位学者根据实践经验及同行提议，将AD的诊断标准进 一步修改完善，制定了我们目前临床最常使用的HanifintRajkaAD 标准[4](见表1)。当患者符合Hanifin和RajkaAD标准的基本特征中3 项或3项以上加次要特征中任何3项或3项以上即可诊断为AD。
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这一标准从多方面比较全面地描述了AD的特征，是临床和 科研工作者近20年来使用最广泛、说服力最强的诊断AD的标准 ，可以说是AD诊断的“金标准”。然而在该标准的应用过程中 ，亦有学者对其中的各项指标进行重新评价。Kanwar[5]等对50例 典型AD患者与50例其它皮肤病患者进行比较，观察上述标准中 除Ⅰ型皮试反应、血清IgE测定、锥形角膜、前囊下白内障、对 饮食敏感和迟缓发白等各项指标以及耳下裂纹和弥漫性头皮 屑2项非诊断标准指标外，其他如唇炎、乳头湿疹、毛周隆起 、白色划痕、复发性结合膜炎和颈前皱褶等6项的发生率在两 组并无差异，而非标准内的耳下裂纹和弥漫性头皮屑在AD组中 明显高于对照组(P值均<0.01)。Tada等[6]亦证实，耳下裂纹在AD患 者中发生率高，他们的结果显示81.8%(112/137例)的儿童或成人 AD患者检查时有该体征和既往有这一表现，而对照组仅3.3%(1/ 30例)出现(P<0.0001)，且这一体征在严重AD中发生率为98%，而 在轻、中度者中为74%，作者认为耳下裂纹应加入到AD的诊断 标准中。有作者[7,8]认为旦尼莫根眶下褶痕和颈前皱褶在诊 断AD时无意义，但是Rudzki等[9]的研究结果则认为，该2项指标仍 不失为次要标准之一。Williamss[10]指出，部分指标的适用与否 在不同人群中可显示差异，如眶下褶痕只能作为门诊的诊断标 准之一，而不适合普通人群调查，但这一指标在非AD儿童中出 现率亦较高，尤以黑种儿童中多见。Negaraja等[11]的研究同样 显示鱼鳞病、乳头湿疹、唇炎、锥形角膜、前囊下白内障、颈 前皱褶和对食物敏感在AD患者是非特异性的。而Diepgen等[12]则 认为次要特征中的干皮症较基本特征中的个人和家庭中有“异 位史”更为重要。
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国内康克非等[13]对372例患者与213例对照进行分析后指出， Hanifin和Rajka标准的所有基本特征都是十分重要的，但将前3项合并更妥；在次要特征中的乳头湿疹、眶下褶痕、 前囊下白内障、颈前皱褶、出汗时瘙痒、对羊毛敏感、受环境 或情绪因素影响和锥形角膜无特殊临床意义，而无必要再列 为临床特点。同时认为制定诊断标准应根据临床表现特点、发 生的频率并尽可能与发病机理相联系来考虑。根据AD的发病主 要与遗传、免疫学和生理及药理学方面异常有关，提出了一 个结合国内资料而对Hanifin和Rajka标准进行修订的AD诊断标准(表 2)。
凡有基本特征者或基本特征中第一项加次要特征中任何3项 者(每1项中任何一点)可诊断为AD。
这个标准已为国内临床和科研工作者接受，并已被广泛使 用。
日本学者[14]根据本国情况，认为Hanifin和Rajka的标准不十分 适用于该国人群，经过日本皮肤科学会组织专家制定了一个 新的标准(见表3)。
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符合上述3条方能诊断为AD。
作者同时列出了辅助诊断条例，包括：(1)家族史(支气管哮 喘、过敏性鼻炎/或结合膜炎、AD)；(2)并发症(支气管哮喘、过 敏性鼻炎/或结合膜炎)；(3)毛囊性丘疹(鹅皮)；(4)血清IgE水平 升高。但是未说明这些辅助条例在诊断中的确切意义。
虽然日本学者对AD的诊断标准进行了大幅度的修订，但由 于其使用时间短，且未见其它国家学者使用这一标准。因此， 该标准是否可靠或是否适用于其它民族尚需在实践中接受验 证。
Bos[15]等最近提出了一个新的诊断标准，即要使诊断成立必 须具备：存在抗原特异性IgE(用RAST或ELISA法检测外周血或在皮 肤用皮内注射抗原法所证实)，加以下3项中2项或2项以上：(1) 瘙痒；(2)典型的皮损形态与分布；(3)慢性或慢性复发性。这一 标准虽然特异性高，但是检测特异性IgE必须具备一定的实验 室设施，同时它仍包括有创伤性检查，这就决定了这一标准只 能用于门诊病人的研究，面不适用于流行病学调查。
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Hanifin和Rajka标准由于敏感性高，因此目前广泛使用于临床 ，但是Schultz-Larsen和Williams等[16～21]认为，这一标准只透用于 在门诊研究，而不适用于普通人群的流行病学调查。主要因 为标准中的部分指标不常见(如锥形角膜)或无特异性(如白色划 痕)。另外，这一标准条目繁多、复杂，且在其中还包括有创 伤性检查，这些因素限制了这一标准在大规模流调中，特别是 在儿童中的应用。为了制定一个适用于大规模流调的诊断标 准，1994年以Williams为代表的16位英国学者组成协作组[21～23]， 对120例患者和102例对照组进行对比研究，分析了Hanifin和Rajka的 标准以及其它曾被提出可作为诊断依据的症状和体征(如耳下 裂纹、耳周皮炎、躯干皮炎等)进行分析，得出了一个诊断AD的 最低标准(见表4)。
表1 Hanifin和Rejka AD诊断标准 基本特征
次要特征
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(1)瘙痒(2)典型的皮损形态和分布，成人屈侧苔藓化或条状表现，婴儿和儿童面部及伸侧受累(3)慢性或慢性复发性皮炎(4)个人或家族遗传过敏史(哮喘、过敏性鼻炎和AD)
(1)干皮症(2)鱼鳞病 /掌纹症/毛周角化症(3)即刻型(I型)皮试反应(4)血清IgE增高(5)早年发病(6)皮肤感染倾向(特别是金黄色葡萄球菌和单纯疱疹)/损伤的细胞中介免疫(7)非特异性手足皮炎倾向(8)乳头湿疹(9)唇炎(10)复发性结合膜炎
(11)旦尼莫根(DennieMorgan)眶下褶痕(12)锥形角膜(13)前囊下白内障(14)眶周黑晕(15)苍白脸 /面部皮炎(16)白色糠疹(17)颈前皱褶(18)出汗时瘙痒(19)对羊毛敏感(20)毛周隆起(21)对饮食敏感(22)病程受环境或情绪因素影响(23)白色划痕/延迟发白
表2 康克非修订的AD诊断标准 基本特征
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次要特征
( 1 )瘙痒性、慢性、复发性皮炎
在婴儿、孩童期主要分布于面
及四肢伸曲侧，表现为炎性、渗出性、湿疹性皮损，青少年
后 主 要 分 布 于 四 肢 屈 面 及
( 或 )伸面，表现为苔藓化
( 2)个人或家庭中的遗传过敏
史 ( 哮、过敏性鼻炎、AD)
遗传相关： ( 1 )早年发病；
( 2)干皮症 /鱼鳞病 /掌纹症
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免疫异常相关： (3)I 型反
应有关的；过敏性结合膜炎 /食
物敏感 /外周血嗜酸粒细胞增
高 /血清IgE增高 /I 型皮试反
应；(4)免疫缺陷有关的：皮肤
感染倾向 ( 金黄色葡萄球菌和
单纯疱疹 )/损伤的细胞免疫
生理及 /或药理学异常相
关： (5)面部苍白 /白色划痕 7
乙酰胆碱延迟发白； (6)毛周隆
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起 /非特异性手足皮炎 /眶周
黑晕
表3 日本皮肤科学会的AD诊断标准 1.瘙痒
2.典型的皮损形态与分布：(1)皮炎( 湿疹化皮炎 )：① 急
性皮损：红斑、渗出、丘疹、丘疱疹、鳞屑、结痂； ②慢性皮损：
浸润性红斑,苔藓化,痒诊,鳞屑,结痂;(2)分布:①对称性：好发
部位为前额、眼周、口周、唇、耳周、颈、四肢关节部位及躯干； ②
年龄有关的特点：婴儿期：初发于头皮和面部，常扩散至躯干
和四肢；儿童期：颈、臂和腿的屈侧面；青年和成年期：倾向于上
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半身( 面、颈、前胸和后背 )较为严重
3. 慢性和慢性复发过程( 通常新旧皮损共存 )在婴儿期时
病程超过 2个月，在儿童、青年、成年期病程超过 6个月
表4 Williams的AD诊断标准 必须具有皮肤瘙痒史，加如下 3条或 3条以上：
(1)屈侧皮肤受累史，包括肘窝、腘窝、踝前、或围绕颈一周
(10岁以下儿童包括颊部)
(2)个人哮喘或枯草热史
(或一级亲属4岁以下儿童发生AD史)
(3)全身皮肤干燥史
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(4)屈侧有湿疹
(5)2岁前发病 (适用于大于4岁者)
作者应用这一标准对伦敦地区695名3～11周岁儿童调查结果 表明，其敏感性和特异性分别为80%和97%，阳性预期值为80% [24]。当这一标准用于罗马尼亚1114名6～12岁学龄儿童调查时， 其敏感性、特异性和阳性预期值分别为74%、99%和63%[25]。 作者认为这一标准使用简单，诊断一个患者所花费的时间不超 过2分钟，并且无需受检者脱去衣裤。它同时适用门诊诊断和 普通人群的调查，是一个新的、有实用价值的AD诊断标准。但 是作者指出，要推广应用此标准，必须在不同地区、不同民族 进行检验，以明确其在各种族、各地区的适用范围。
结语：AD的诊断标准经过几十年的临床使用和检验，反复 的探讨和修订，正逐步趋向完善，并向简便易行但又有较高敏 感性和特异性的方向发展。但是一个新标准的制定，必须经 过反复验证，以期适用于不同地区的不同种族人群。
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(收稿：1999-01-07修回：1999-04-12), 百拇医药