鼻咽癌放疗期间真菌感染87例临床分析
作者：谭建明 付中平
单位：湖南省肿瘤医院，湖南 长沙 410006
关键词：鼻咽癌；感染；真菌性
中国医师杂志000426[中图分类号] R739.63；R756；R730.55 [文献标识码] B
[文章编号] 1008-1372(2000)04-0234-02
放疗是鼻咽癌的最有效治疗手段，通常通过放疗可杀死局部癌细胞、缩小肿块、改善症状以达到治疗目的，但放疗过程中出现的皮肤烧伤、鼻前野导致脑干受量较高、面颈放疗可导致严重的口腔、鼻腔反应，继发的放射性溃疡、干燥、白膜形成可引起真菌感染等副反应，不仅影响病人治疗效果，同时也给患者食欲及整体情况带来不利。现将我院1997～1998年住院病人中87例鼻咽癌放疗期间发生的真菌感染分析报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般情况 回顾性调查87例鼻咽癌患者放疗期间真菌感染的病例，男72例，女15例，年龄在28～65岁，其中28～40岁22例，40～59岁57例，60岁以上8例。全部病例经病理确诊为鼻咽低分化鳞状细胞癌。
1.2 感染部位及症状 在87例感染病例中，真菌感染部位98例次，其中口腔粘膜感染居多，为62例次(63.3%)，其次为肺部感染31例次(31.6%)，泌尿道感染4例次(4.1%)，胃肠道感染1例次(1.0%)。白色念珠菌61例次(70.1%)，假热带念珠菌3例次(3.5%)，未分类酵母菌23例次(26.4%)。口腔真菌感染主要表现为口腔粘膜白膜、白色粘液、咽喉部不适、干燥、吞咽困难等。肺部感染均有不同程度发热、甚至高热不退、咳嗽、咯痰、胸片多为典型棉花团样阴影，部分呈间质性肺炎改变。而肠道感染以腹痛腹泻为主。
1.3 诊断标准 按美国疾病控制中心(CDC)诊断标准，入院时不存在也不处于潜伏期而48h后发生的感染诊断为医院感染，真菌感染诊断标准：具有诱因、症状、体症、胸部X线改变，并同一标本连续2次或2次以上涂片查到菌丝或培养出同一种真菌，结合临床表现确定诊断[1]。
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1.4 治疗及转归 66例应用氟康唑治疗，疗程大于7d者41例，29例好转(占70.73%)；疗程小于7d者35例，5例好转(占14.29%)，二者差别显著(P<0.01)，其它应用克霉唑(8例)，达克宁(2例)，两性霉素B(1例)。同时用苏打水漱口、口服维生素B2及维生素C。6例因药物副作用太大而中断治疗，自行出院2例。
2 讨论
2.1 鼻咽癌患者自身免疫力较差，特别是放疗后免疫力进一步下降，胡氏[2]对鼻咽癌放疗后免疫指标进行测定，发现11项免疫指标有10项与正常人有显著差异，其免疫损伤主要是细胞免疫损伤、体液免疫亢进和紊乱。由于免疫系统功能低下，导致抵抗力减弱，对病原易感性增高，感染后又难以控制，以致并发症及医院感染的机会更多。
2.2 鼻咽癌患者放疗不宜采用或不作为常规使用鼻前野，因为鼻前野致脑干受量较高，从而导致鼻、咽喉反应，特别是继发于口咽、软腭的放射性溃疡、白膜形成继发真菌感染，患者出现口咽干燥、吞咽困难、食欲减退，从而大大限制营养物质的摄取，造成患者抵抗力更进一步下降。
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2.3 鼻咽癌患者行面颈部放疗前常无明显唾液分泌障碍，随着放射剂量的增加，唾液分泌逐渐减少，敏感者当照射10Gy时分泌量即锐减，出现口干、粘膜充血。唾液变化为：pH下降、Na+浓度上升，K+下降明显[3]。由于外界刺激，引起唾液的质和量发生改变，从而诱发口咽部的菌群失调，真菌乘机生长繁殖，形成病灶，并侵犯周围组织向他处扩散而造成医院感染。
2.4 真菌是一种真核细胞微生物，种类繁多、广泛分布于自然界，致病性真菌有百余种，但致医院感染的仅数10种，多为内源性条件致病菌，这些真菌致病性不强，只有在机体免疫力下降或菌群失调时才引起感染，真菌感染发病率逐年增高。本组资料表明：鼻咽癌放疗期间真菌感染主要为白色念珠菌，居首位。该菌通常存在于人的口腔、呼吸道、肠道和阴道，菌群失调时，其致病力是念珠菌中最强的，其代谢产物还可抑制机体细胞免疫功能，故易于扩散到全身。白色念珠菌的侵袭力和抑制免疫功能的能力，使其成为引起医院内真菌感染最主要的菌科[4]。
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2.5 氟康唑治疗真菌感染安全有效，且疗程大于7d者效果较佳。氟康唑为三唑类第三代抗真菌药物，与真菌细胞膜上细胞色素P-450的铁原子结合而导致真菌死亡，是唯一水溶性抗真菌药，在唾液、痰和腹腔中的浓度与血浆水平相同或超出，原药无改变地从尿中排出，半衰期30h，浅部真菌感染疗程以2周为宜，深部感染应适当延长疗程[5]。
综合上述，鼻咽癌患者在放疗期间，真菌感染率逐年上升，既影响治疗，延长住院时间，又给患者生活，饮食带来一系列不适反应。因此，控制鼻咽癌放疗期间真菌感染与控制其它病原菌所致的医院感染一样，关键在于病原菌的早期诊断，积极治疗原发病，合理使用抗生素，给予适宜的免疫增强剂，正确选用照射野，尽量避免脑干、唾液腺承受量，以保持正常的稳定的内环境，这既是预防鼻咽癌放疗期间真菌感染的重要措施，也是加速放疗治愈的重要手段。
参考文献
[1]范润玉，吴瑶.医院内深部真菌感染166例分析.中华医院感染学杂志 1996；6(3)：138
[2]胡自省，廖遇平.针刺结合放射治疗鼻咽癌远期疗效.中华放射肿瘤学杂志 1993；1(1)：7
[3]刘珈，廖遇平.鼻咽癌面颈联合野放疗对唾液腺功能的影响.中华放射肿瘤学杂志 1995；4(3)：154
[4]韦莉萍，桂希恩.医院深部真菌感染调查及其危险因素分析.中华医院感染学杂志 1998；8(1)：28
[5]虞瑞克.氟康唑的药理及其临床应用.新药与临床 1992；11(4)：245
收稿日期：1999-02-08, http://www.100md.com
单位：湖南省肿瘤医院，湖南 长沙 410006
关键词：鼻咽癌；感染；真菌性
中国医师杂志000426[中图分类号] R739.63；R756；R730.55 [文献标识码] B
[文章编号] 1008-1372(2000)04-0234-02
放疗是鼻咽癌的最有效治疗手段，通常通过放疗可杀死局部癌细胞、缩小肿块、改善症状以达到治疗目的，但放疗过程中出现的皮肤烧伤、鼻前野导致脑干受量较高、面颈放疗可导致严重的口腔、鼻腔反应，继发的放射性溃疡、干燥、白膜形成可引起真菌感染等副反应，不仅影响病人治疗效果，同时也给患者食欲及整体情况带来不利。现将我院1997～1998年住院病人中87例鼻咽癌放疗期间发生的真菌感染分析报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般情况 回顾性调查87例鼻咽癌患者放疗期间真菌感染的病例，男72例，女15例，年龄在28～65岁，其中28～40岁22例，40～59岁57例，60岁以上8例。全部病例经病理确诊为鼻咽低分化鳞状细胞癌。
1.2 感染部位及症状 在87例感染病例中，真菌感染部位98例次，其中口腔粘膜感染居多，为62例次(63.3%)，其次为肺部感染31例次(31.6%)，泌尿道感染4例次(4.1%)，胃肠道感染1例次(1.0%)。白色念珠菌61例次(70.1%)，假热带念珠菌3例次(3.5%)，未分类酵母菌23例次(26.4%)。口腔真菌感染主要表现为口腔粘膜白膜、白色粘液、咽喉部不适、干燥、吞咽困难等。肺部感染均有不同程度发热、甚至高热不退、咳嗽、咯痰、胸片多为典型棉花团样阴影，部分呈间质性肺炎改变。而肠道感染以腹痛腹泻为主。
1.3 诊断标准 按美国疾病控制中心(CDC)诊断标准，入院时不存在也不处于潜伏期而48h后发生的感染诊断为医院感染，真菌感染诊断标准：具有诱因、症状、体症、胸部X线改变，并同一标本连续2次或2次以上涂片查到菌丝或培养出同一种真菌，结合临床表现确定诊断[1]。
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1.4 治疗及转归 66例应用氟康唑治疗，疗程大于7d者41例，29例好转(占70.73%)；疗程小于7d者35例，5例好转(占14.29%)，二者差别显著(P<0.01)，其它应用克霉唑(8例)，达克宁(2例)，两性霉素B(1例)。同时用苏打水漱口、口服维生素B2及维生素C。6例因药物副作用太大而中断治疗，自行出院2例。
2 讨论
2.1 鼻咽癌患者自身免疫力较差，特别是放疗后免疫力进一步下降，胡氏[2]对鼻咽癌放疗后免疫指标进行测定，发现11项免疫指标有10项与正常人有显著差异，其免疫损伤主要是细胞免疫损伤、体液免疫亢进和紊乱。由于免疫系统功能低下，导致抵抗力减弱，对病原易感性增高，感染后又难以控制，以致并发症及医院感染的机会更多。
2.2 鼻咽癌患者放疗不宜采用或不作为常规使用鼻前野，因为鼻前野致脑干受量较高，从而导致鼻、咽喉反应，特别是继发于口咽、软腭的放射性溃疡、白膜形成继发真菌感染，患者出现口咽干燥、吞咽困难、食欲减退，从而大大限制营养物质的摄取，造成患者抵抗力更进一步下降。
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2.3 鼻咽癌患者行面颈部放疗前常无明显唾液分泌障碍，随着放射剂量的增加，唾液分泌逐渐减少，敏感者当照射10Gy时分泌量即锐减，出现口干、粘膜充血。唾液变化为：pH下降、Na+浓度上升，K+下降明显[3]。由于外界刺激，引起唾液的质和量发生改变，从而诱发口咽部的菌群失调，真菌乘机生长繁殖，形成病灶，并侵犯周围组织向他处扩散而造成医院感染。
2.4 真菌是一种真核细胞微生物，种类繁多、广泛分布于自然界，致病性真菌有百余种，但致医院感染的仅数10种，多为内源性条件致病菌，这些真菌致病性不强，只有在机体免疫力下降或菌群失调时才引起感染，真菌感染发病率逐年增高。本组资料表明：鼻咽癌放疗期间真菌感染主要为白色念珠菌，居首位。该菌通常存在于人的口腔、呼吸道、肠道和阴道，菌群失调时，其致病力是念珠菌中最强的，其代谢产物还可抑制机体细胞免疫功能，故易于扩散到全身。白色念珠菌的侵袭力和抑制免疫功能的能力，使其成为引起医院内真菌感染最主要的菌科[4]。
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2.5 氟康唑治疗真菌感染安全有效，且疗程大于7d者效果较佳。氟康唑为三唑类第三代抗真菌药物，与真菌细胞膜上细胞色素P-450的铁原子结合而导致真菌死亡，是唯一水溶性抗真菌药，在唾液、痰和腹腔中的浓度与血浆水平相同或超出，原药无改变地从尿中排出，半衰期30h，浅部真菌感染疗程以2周为宜，深部感染应适当延长疗程[5]。
综合上述，鼻咽癌患者在放疗期间，真菌感染率逐年上升，既影响治疗，延长住院时间，又给患者生活，饮食带来一系列不适反应。因此，控制鼻咽癌放疗期间真菌感染与控制其它病原菌所致的医院感染一样，关键在于病原菌的早期诊断，积极治疗原发病，合理使用抗生素，给予适宜的免疫增强剂，正确选用照射野，尽量避免脑干、唾液腺承受量，以保持正常的稳定的内环境，这既是预防鼻咽癌放疗期间真菌感染的重要措施，也是加速放疗治愈的重要手段。
参考文献
[1]范润玉，吴瑶.医院内深部真菌感染166例分析.中华医院感染学杂志 1996；6(3)：138
[2]胡自省，廖遇平.针刺结合放射治疗鼻咽癌远期疗效.中华放射肿瘤学杂志 1993；1(1)：7
[3]刘珈，廖遇平.鼻咽癌面颈联合野放疗对唾液腺功能的影响.中华放射肿瘤学杂志 1995；4(3)：154
[4]韦莉萍，桂希恩.医院深部真菌感染调查及其危险因素分析.中华医院感染学杂志 1998；8(1)：28
[5]虞瑞克.氟康唑的药理及其临床应用.新药与临床 1992；11(4)：245
收稿日期：1999-02-08, http://www.100md.com