病毒性肝炎肝组织病理活动性量化诊断标准探讨
作者：魏连军 高洪波 焦福兰 段广秋
单位：魏连军(安徽省 砀山县人民医院内科，安徽 砀山 235300)；高洪波(安徽省 砀山县人民医院内科，安徽 砀山 235300)；焦福兰(安徽省 砀山县人民医院内科，安徽 砀山 235300)；段广秋(安徽省砀山卫校，安徽 砀山 235300)
关键词：病毒性肝炎；肝穿刺活检；病理诊断；量化指数
现代诊断与治疗000506 摘要：目的 通过量化手段确定各种基本病理变化在肝病诊 断中的价值，建立肝组织病理活动性量化诊断标准及坐标系。方法 选取 基本病理变化各11项分别作为诊断的急性和慢性指标，每项指标均赋于一定分值和级差，各 单项分值叠加分别得出肝组织急性活动性指数和肝组织慢性活动性指数，以慢性分值为横坐 标，急性分值为纵坐标建立坐标系。对1008例各类肝病进行评价并与常规读片及KnodellH AI对比观察。结果行方差分析及q检验。结果 急重肝、亚重肝、慢重 肝的HAAI分值分别为43.56±9.08，51.63±12.13和65.45±17.51(P<0.01)；轻、中、 重度慢性肝炎的HCAI分别为13.25±6.90，40.29±10.99和50.02±9.78(P<0.01)。静止 性肝硬变与活动性肝硬变的HAAI分别为31.17±9.07和64.96±16.60(P<0.01)。随机抽 取的120例肝标本，诊断总符合率达66.66%～100%。结论 该标准应用方便 ，诊断准确，重复性强，具有良好的区别性。
, 百拇医药
中图分类号：R512.6；R361.2 文献标识码：A 文章编号：1001-8174(2000)05-0268-03
Evaluation of Numerical Scoring Parameters for Assessing Histological
Activity in Viral Hepatitis
WEI Lian-jun GAO Hong-bo JIAO Fu-lan
(The Peoples Hospital of Dangshan County,Dangshan 235300,China)
DUAN Guang-qiu
(The H ealth School of Dangshan County,Dangshan 235300,China)
, 百拇医药
Abstract:Objective To evaluate the diagnostic values of characteristic pathologic changes in the liver biopsy specimens,and to develop a numerical scoring diagnostic standard and coordinates system.Method 11 categories of charateristic pathologic lesions that often appeared in acute hepatitis,as so 11 categories in chronic hepatitis were chosen.Each of th em was graded to 3 scales,then the essential score and scale score were set up.A dding up to all the numerical scores of individual components,formed the total s cores of histological chronic activity index(HCAI) and histological acute activi ty index(HAAI),using HCAI as transverse coordinates and HAAI as vertical coordin ates,coordinates system was set up.1008 patients with various liver diseases wer e studied,and compared with conventional readings and KnodellHAI.F analysi s and q test were carried on.Results The HAAI of acute,suba cute,and chronic severe hepatitis was 43.56±9.08，51.63±12.13，and 65.45±17.5 1 respectively.There was significant difference between each other(P<0.01).H CAI of them was 13.25±6.90,40.29±10.99,and 50.02±9.78 respectively.There was also significant difference(P<0.01).The HAAI of active liver cirrhosis and s ilent cirrhosis was 64.96±16.60 and 31.17±9.07 respectively.There was signific ant difference(P<0.01).The tolal diagnostic rate achieved 66.66%～100% in 12 0 liver specimens.Conclusions The diagnostic standard of histol ogical activity index is useful as either an alternative or supplement to the c onventional terminology and KnodellHAI.
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Key Words:Viral hepatitis;Liver biospy specimen;Histologic diagn osis;Numerical index
病毒性肝炎在我国的疾病谱中占有十分重要的地位，肝脏穿 刺活组织病理学检查可以在疾病的各个阶段进行，对疾病进行动态观察，了解肝炎及其它肝 病在其各个阶段的变化以及病原或致病原的分布与疾病发生之间的关系、评价药物疗效、在 肝脏基础与临床研究中日益发挥着重要作用[1]。寻求一个量化的诊断标准和统一 的诊疗方法，是摆在广大医务工作者面前的一项重要任务。本课题组在进行肝脏病理诊断时 ，选择了基本病理变化22项作为诊断指标，分为急性和慢性两类。
1 材料与方法
1.1 材料 1992年6月至1998年5月间本院肝脏穿刺切片64份，外科直视下活检组 织切片21份，外院借阅切片923份，总例数1008例。切片中肝组织长度均在10mm以上，内含1 个以上汇管区，采用苏米素-伊红染色光学显微镜观察。
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1.2 诊断坐标系建立的构想 根据某种病变在肝脏疾病诊断中所处的地位给出该病变的基 础分值(Enssention index,EI)，再根据该病变在切片中的数量和程度确定级差(Class scor e,CS)，其中急性指标11项称为肝组织病理活动性急性指数(Histologyical acute activity index,HAAI)，慢性指标11项，称肝组织病理活动性慢性指标(Histological chronic acti vity index,HCAI)，将各单项分值叠加分别计算出两类分值的总和，以HCAI为横坐标，HAAI 为纵坐标建立坐标系，每份标本的两项分值都可以在坐标系中找到一个相应的点，根据该点 所处的位置即可作出相应的诊断。将坐标系内的空间分割成理想的九个区域，每个区域代表 一种病理诊断(见图1)，再以大量标本验证分区的合理性。
1.3 肝组织病理活动性指标
1.3.1 肝组织病理活动性急性指标 共11项，以A表示：(1)疏松样变性：A1-1，EI ：1，CS：1；(2)嗜酸性变：A2-1，EI：2，CS：1；(3)胆红素沉积：A6-4， EI：6，CS：4；(4)胆栓形成：A8-4，EI：8，CS：4；(5)灶性坏死：A4-3， EI：4，CS：3；(6)带状坏死：A10，EI：10；(7)亚大块坏死：A14，EI：14； (8)大块坏死：A16，EI：16；(9)汇管区炎：A4-2，EI：4，CS：2；(10)小叶 内炎：A4-2，EI：4，CS：2；(11)小叶周边炎：A4-2，EI：4，CS：2。
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图1 肝组织病理活动性诊断坐标系模式
注：从理 论上讲，坐标系内空间分为几区，1.正常；2.轻度慢性肝炎；3.中度慢性肝炎；4.急性肝炎 ；5.重度慢性肝炎；6.静止性肝硬变；7.急性重症肝炎；8.亚急性重症肝炎；9.慢性重症肝 炎；
1.3.2 肝组织病理活动性慢性指标 共11项，以C表示：(1)水泡样变性：C1- 1，EI：1，CS：1；(2)气球样变性：C1-1，EI：1，CS:1；(3)脂肪变性：C5 -3，EI：5，CS:3；(4细胞核增生：C4-2，EI：4，CS：2；(5)界板破坏：C4 -2，EI：4，CS：2；(6)碎屑样坏死：C6-2，EI：6，CS：2；(7)桥形坏死：C 8-2，EI：8，CS：2；(8)汇管区纤维增生：C4-2，EI：4，CS：2；(9)星芒状 纤维增生：C10-2，EI：10，CS：2；(10)弓形纤维形成：C12-2，EI：12，C S：2；(11)叶间胆管增生：C6-2，EI：6，CS：2。
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1.4 病理诊断指标的使用 该诊断指标被设计成一个专用的病理报告单。该报告单模式与 常用的肝脏病理报告单相似，为临床应用及科研观察时方便，报告单中还设计出了Knodell HAI[2]分值计算及我国《病毒性肝炎防治方案》中分级分期的诊断项目[3 ]，使用较为方便，读片时只需在结果栏内相应位置上打“+”，读片完成后再在分值栏 内确定分值，最后分别计算出HAAI和HCAI总分，在坐标系内找到相应的点后得出病理诊断。 “+”个数参照常规读时标准，单项分值根据“+”个数确定。。
1.5 诊断坐标系的校正 读片方法及应用标准：(1)常规病理读片：标准参照1995年5月北 京会议修订的《病毒性肝炎防治方案》[3]。(2)应用KnodellHAI评分系统评分。 (3)应用本课题组设计的肝组织病理量化评分指标评分。
1.6 诊断坐标系的确立 每一常规病理诊断的病种中切片分值所对应的点均分布在相对集 中的区域之内，摒弃那些分值在
±s以外的点，再将各病种分布的区域合成 在同一坐标系内，便为肝组织病理活动性量化诊断标准坐标系，见图2。
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1.7 诊断坐标系的验证 随机抽取肝组织病理切片120份，先以本课题组建立的诊断标准， 计出各片HAAI、HCAI分值，在坐标系中找点诊断，再以《病毒性肝炎防治方案》中病理诊断 部分为标准，得出常规病理诊断结果，比较两者的差异。
2 结果
图2 肝组织病理活动性量化诊断标准坐标系
注 ：1.正常肝组织；2.轻度慢性肝炎；3.中度慢性肝炎；4.重度慢性肝炎；5.静止性 肝硬变；6.急性肝炎；7.急性重症肝炎；8.亚急性重症肝炎；9.慢性重症肝炎；10.活动性 肝硬化
2.1 诊断坐标系的校正结果 见表1。
2.2 诊断坐标系的验证结果 见表2。
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表1 各类肝病按KnodellHAI评分分值和肝组织病理活动性指数分值(n=100 8)
n
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
总HAI 分值
HAAI
HCAI
正常肝组织
26
0
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1.23±0.95
0
0
1.19±0.98
5.32±2.77
1.77±2.35
急性肝炎
93
0.54±1.0 0
3.00±1.14
1.38±1.32
0.01±0.39
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±5.05±2.53
24.30±10.46
6 .92±6.35
轻度慢性肝炎
402
1.37±1.49
2.92±1.58
1.33±1.24
0.31±0.62
5.80±2.81
18.57±7.00
13.25±6.90
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中度慢性肝炎
211
5.19±0.77
3.20±1.08
2.67±1.26
2.56±0.99
13.03±2.54
26.49 ±7.42
40.29±10.99
重度慢性肝炎
109
5.49±0.91
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3.55±0.84
3 .45±0.98
3.00±0.85
15.53±2.64
35.58±11.47
50.02±9.78
急性 重型肝炎
9
1.56±1.42
3.44±0.53
3.11±1.26
0
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8.11±1.96
43 .56±9.08
14.44±8.31
亚急性重型肝炎
41
6.05±1.48
3.84±0.37
3.74±0.68
2.71±1.23
16.1±2.56
51.61±12.13
57.39±10.98
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慢 性重型肝炎
44
7.42±2.30
3.86±0.35
3.84±0.64
3.02±0.84
18.20±3.15
65.45±17.52
58.14±14.24
静止性肝硬变
44
6.00±1.41
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3.27±1.04
3.07±1.42
3.51±0.75
16.29±2.56
31.17±9.07
66.00 ±9.62
活动性肝硬变
29
7.10±1.82
4.00±00
3.93±0.26
3.66± 0.48
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19.17±2.04
64.96±16.60
69.84±8.93
表2 两种方法诊断结果对比(n=120)
常规读片例数
量化诊断例数
符 合率(%)
正常
5
4
80
急性肝炎
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9
12
7 5
轻度慢性肝炎
46
44
95.65
中度慢性肝炎
22
27
81.48
重度慢性肝炎
15
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11
73.33
急性重型肝炎
2
2
100
亚急性重型肝炎
6
7
85.71
静止性肝硬变
6
6
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100
活动性 肝硬变
4
6
66.66
3 讨论
为了客观评价病毒性肝炎肝组织病变程度，国内外学者们多试图建立一个半定量的 评分系统来评价，1981年Knodell[2]首次提出了无症状慢活肝肝组织学活动指数(K nodellHAI)评分系统，该系统将肝内病变分为四项：(Ⅰ)汇管区有无碎屑样坏死及桥形坏 死；(Ⅱ)小叶内实质变性坏死；(Ⅲ)门脉区炎症；(Ⅳ)纤维化。按病变程度分别赋于一定的 分值，以总积分表示病变程度。此标准给桥形坏死赋于了较高的分值，其缺点是将炎症坏死 和作为其结果的纤维化及硬化混合在一起计分，不能全面反映肝炎的动态发展[4] 。Scheuer[5]对炎症坏死性改变提出了一个0～4级分级法，将汇管区及其周围炎症 和小叶内炎症分别评为0～4级，作为炎症分级，纤维化单独评分，分为0～4期，依次为正常 、汇管区扩大、纤维间隔形成、多数间隔形成致小叶结构紊乱、肝硬变，藉此划分在长期炎 症过程中肝脏纤维化程度。1994年5月Desmet等[6]在世界肝病学术大会上提出了关 于慢性肝炎的诊断、分级与分期的标准，该标准脱胎于Scheuer[5]的分级分期指标 ，基本得到了世界各国的认可，我国1995年北京方案中对病理组织学诊断标准亦作了相应的 修订，原则上接受了Desmet的分级分期标准，该指标比较简明，易于掌握，但仍显较为笼统 ，各病种间界限仍欠明确。
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本课题组所选定的22项指标，均为肝脏病理切片中最为常见的基本病理变化，制成了特殊的 病理检查报告单，读片过程与常规读片程序相似，易于操作，结果以“+”个数表示，较为 明确。“+”的个数即为各指标的分级、大多分为三级，分级指标参照Knodell评分系统[2]、全军病毒性肝炎病理诊断标准(内部资料)和Desmet[6]等的分级分期方案 与国内常用的分级诊断方法基本相似[7]。
急性肝炎和急性重症肝炎均以肝实质内损害为主，HAAI分值均较高，急性肝炎与三型慢性肝 炎之间的HAAI和HCAI分值都具有高度显著性差异(P<0.01)，但从诊断标准坐标系上看( 图2)，急性肝炎和轻型慢性肝炎之间存在着一定的重叠区读片中发现重叠区内的病例均为损 害较轻的慢性肝炎或病变不重的急性肝炎，故需结合临床资料做出较为正确的诊断。
慢性肝炎病例数较多，轻、中、重型慢性肝炎HAAI、HCAI之间均具有高度显著性差异，在坐 标系中都有各自相对集中的分布区域，诊断较为容易。静止性肝硬变与活动性肝硬变之间的 HCAI分值相似，两者之间无显著性差异(P>0.05)，而HAAI之间具有高度显著性差异，两 者不易混淆。
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重型慢性肝炎与亚重肝、慢重肝及活动性肝硬变之间比较，HCAI和HAAI都具有高度显著性差 异(P<0.01)，亚重肝与慢重肝及活动性肝硬变之间的差异亦具有高度显著性(P<0.0 1)，而慢重肝与活动性肝硬变之间的差异无显著性(P>0.05)，可能与这两种疾病概念 相似有关[8]，建议在实际工作中不仅给出病理诊断命名，还应计算出病理活动性 分值(HAAI和HCAI)、KnodellHAI分值及分级分期诊断结果。从表1还可看出，各种病变的K nodellHAI分值之间差异亦较大，多数P值小于0.01。在诊断中有一定的辅助价值。
作者随机抽取120份肝脏病理切片，先以常规法读片，再以本课题组设计的量化诊断系统诊 断，用以验证标准诊断坐标系的诊断价值，由表2可见，诊断符合率最低的病种为66.67%， 最高者达100%，各种慢性肝炎符合率均较高，有极大的实用价值。
(吴旻院士 审)
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作者简介：魏连军(1963-)，男，安微砀山县人，砀山县人民医 院传染病科主任，主治医师，学士，主要从事病毒性肝炎临床诊疗研究，课题《肝组织病理 活动性量化指标的建立与应用研究》获宿州市科技进步三等奖。
参考文献：
[1]张泰和.肝穿活检诊断病毒性肝炎的重要性[J].人民军医，1991，(4)：17- 19.
[2]魏连军，焦福兰.病毒性肝炎慢性活动性病理诊断的量化指标[J].蚌埠医学 院学报，1999，24(5)：327-330.
[3]焦福兰，魏连军.急性病毒性肝炎病理诊断的量化指标[J].蚌埠医学院学报 ，1999，24(6)：388-390.
[4]Knodell RG,Ishak KG,Black WC,et al.Formulation and application of a numerical scoring system for assessing histological activity in asymptomatic chr onic active hepatitis[J].Hepatology,1981,1(5):431-435.
, 百拇医药
[5]病毒性肝炎防治方案(试行)[J].中华病理学杂志，1996，25(2)：122-124.
[6]王泰龄，张泰和.病毒性肝炎病理分类的进展[J].中华病理学杂志，1996，2 5(2)：67-69.
[7]Scheuer PJ.Taxinomy of Chronic Hepatitis in Ⅸth Biennial Scientific Meeting Asia-Pacific Association of Study of the Lives[M].1994:403.
[8]Desmet VJ,Gerber M,Hoofnagle JH,et al.Classification of chronic hepa titis:diagnosis,grading and staging[J].Hepatology,1994,19(6):1513-1520.
[9]丁 濂，胡正祥，李帮瑜，等.传染性肝炎肝穿刺材料的病理指标和实用价值 [J].中华内科杂志，1963，(1)：9-19.
收稿日期：1999-06-08, http://www.100md.com
单位：魏连军(安徽省 砀山县人民医院内科，安徽 砀山 235300)；高洪波(安徽省 砀山县人民医院内科，安徽 砀山 235300)；焦福兰(安徽省 砀山县人民医院内科，安徽 砀山 235300)；段广秋(安徽省砀山卫校，安徽 砀山 235300)
关键词：病毒性肝炎；肝穿刺活检；病理诊断；量化指数
现代诊断与治疗000506 摘要：目的 通过量化手段确定各种基本病理变化在肝病诊 断中的价值，建立肝组织病理活动性量化诊断标准及坐标系。方法 选取 基本病理变化各11项分别作为诊断的急性和慢性指标，每项指标均赋于一定分值和级差，各 单项分值叠加分别得出肝组织急性活动性指数和肝组织慢性活动性指数，以慢性分值为横坐 标，急性分值为纵坐标建立坐标系。对1008例各类肝病进行评价并与常规读片及KnodellH AI对比观察。结果行方差分析及q检验。结果 急重肝、亚重肝、慢重 肝的HAAI分值分别为43.56±9.08，51.63±12.13和65.45±17.51(P<0.01)；轻、中、 重度慢性肝炎的HCAI分别为13.25±6.90，40.29±10.99和50.02±9.78(P<0.01)。静止 性肝硬变与活动性肝硬变的HAAI分别为31.17±9.07和64.96±16.60(P<0.01)。随机抽 取的120例肝标本，诊断总符合率达66.66%～100%。结论 该标准应用方便 ，诊断准确，重复性强，具有良好的区别性。
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中图分类号：R512.6；R361.2 文献标识码：A 文章编号：1001-8174(2000)05-0268-03
Evaluation of Numerical Scoring Parameters for Assessing Histological
Activity in Viral Hepatitis
WEI Lian-jun GAO Hong-bo JIAO Fu-lan
(The Peoples Hospital of Dangshan County,Dangshan 235300,China)
DUAN Guang-qiu
(The H ealth School of Dangshan County,Dangshan 235300,China)
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Abstract:Objective To evaluate the diagnostic values of characteristic pathologic changes in the liver biopsy specimens,and to develop a numerical scoring diagnostic standard and coordinates system.Method 11 categories of charateristic pathologic lesions that often appeared in acute hepatitis,as so 11 categories in chronic hepatitis were chosen.Each of th em was graded to 3 scales,then the essential score and scale score were set up.A dding up to all the numerical scores of individual components,formed the total s cores of histological chronic activity index(HCAI) and histological acute activi ty index(HAAI),using HCAI as transverse coordinates and HAAI as vertical coordin ates,coordinates system was set up.1008 patients with various liver diseases wer e studied,and compared with conventional readings and KnodellHAI.F analysi s and q test were carried on.Results The HAAI of acute,suba cute,and chronic severe hepatitis was 43.56±9.08，51.63±12.13，and 65.45±17.5 1 respectively.There was significant difference between each other(P<0.01).H CAI of them was 13.25±6.90,40.29±10.99,and 50.02±9.78 respectively.There was also significant difference(P<0.01).The HAAI of active liver cirrhosis and s ilent cirrhosis was 64.96±16.60 and 31.17±9.07 respectively.There was signific ant difference(P<0.01).The tolal diagnostic rate achieved 66.66%～100% in 12 0 liver specimens.Conclusions The diagnostic standard of histol ogical activity index is useful as either an alternative or supplement to the c onventional terminology and KnodellHAI.
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Key Words:Viral hepatitis;Liver biospy specimen;Histologic diagn osis;Numerical index
病毒性肝炎在我国的疾病谱中占有十分重要的地位，肝脏穿 刺活组织病理学检查可以在疾病的各个阶段进行，对疾病进行动态观察，了解肝炎及其它肝 病在其各个阶段的变化以及病原或致病原的分布与疾病发生之间的关系、评价药物疗效、在 肝脏基础与临床研究中日益发挥着重要作用[1]。寻求一个量化的诊断标准和统一 的诊疗方法，是摆在广大医务工作者面前的一项重要任务。本课题组在进行肝脏病理诊断时 ，选择了基本病理变化22项作为诊断指标，分为急性和慢性两类。
1 材料与方法
1.1 材料 1992年6月至1998年5月间本院肝脏穿刺切片64份，外科直视下活检组 织切片21份，外院借阅切片923份，总例数1008例。切片中肝组织长度均在10mm以上，内含1 个以上汇管区，采用苏米素-伊红染色光学显微镜观察。
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1.2 诊断坐标系建立的构想 根据某种病变在肝脏疾病诊断中所处的地位给出该病变的基 础分值(Enssention index,EI)，再根据该病变在切片中的数量和程度确定级差(Class scor e,CS)，其中急性指标11项称为肝组织病理活动性急性指数(Histologyical acute activity index,HAAI)，慢性指标11项，称肝组织病理活动性慢性指标(Histological chronic acti vity index,HCAI)，将各单项分值叠加分别计算出两类分值的总和，以HCAI为横坐标，HAAI 为纵坐标建立坐标系，每份标本的两项分值都可以在坐标系中找到一个相应的点，根据该点 所处的位置即可作出相应的诊断。将坐标系内的空间分割成理想的九个区域，每个区域代表 一种病理诊断(见图1)，再以大量标本验证分区的合理性。
1.3 肝组织病理活动性指标
1.3.1 肝组织病理活动性急性指标 共11项，以A表示：(1)疏松样变性：A1-1，EI ：1，CS：1；(2)嗜酸性变：A2-1，EI：2，CS：1；(3)胆红素沉积：A6-4， EI：6，CS：4；(4)胆栓形成：A8-4，EI：8，CS：4；(5)灶性坏死：A4-3， EI：4，CS：3；(6)带状坏死：A10，EI：10；(7)亚大块坏死：A14，EI：14； (8)大块坏死：A16，EI：16；(9)汇管区炎：A4-2，EI：4，CS：2；(10)小叶 内炎：A4-2，EI：4，CS：2；(11)小叶周边炎：A4-2，EI：4，CS：2。
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图1 肝组织病理活动性诊断坐标系模式
注：从理 论上讲，坐标系内空间分为几区，1.正常；2.轻度慢性肝炎；3.中度慢性肝炎；4.急性肝炎 ；5.重度慢性肝炎；6.静止性肝硬变；7.急性重症肝炎；8.亚急性重症肝炎；9.慢性重症肝 炎；
1.3.2 肝组织病理活动性慢性指标 共11项，以C表示：(1)水泡样变性：C1- 1，EI：1，CS：1；(2)气球样变性：C1-1，EI：1，CS:1；(3)脂肪变性：C5 -3，EI：5，CS:3；(4细胞核增生：C4-2，EI：4，CS：2；(5)界板破坏：C4 -2，EI：4，CS：2；(6)碎屑样坏死：C6-2，EI：6，CS：2；(7)桥形坏死：C 8-2，EI：8，CS：2；(8)汇管区纤维增生：C4-2，EI：4，CS：2；(9)星芒状 纤维增生：C10-2，EI：10，CS：2；(10)弓形纤维形成：C12-2，EI：12，C S：2；(11)叶间胆管增生：C6-2，EI：6，CS：2。
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1.4 病理诊断指标的使用 该诊断指标被设计成一个专用的病理报告单。该报告单模式与 常用的肝脏病理报告单相似，为临床应用及科研观察时方便，报告单中还设计出了Knodell HAI[2]分值计算及我国《病毒性肝炎防治方案》中分级分期的诊断项目[3 ]，使用较为方便，读片时只需在结果栏内相应位置上打“+”，读片完成后再在分值栏 内确定分值，最后分别计算出HAAI和HCAI总分，在坐标系内找到相应的点后得出病理诊断。 “+”个数参照常规读时标准，单项分值根据“+”个数确定。。
1.5 诊断坐标系的校正 读片方法及应用标准：(1)常规病理读片：标准参照1995年5月北 京会议修订的《病毒性肝炎防治方案》[3]。(2)应用KnodellHAI评分系统评分。 (3)应用本课题组设计的肝组织病理量化评分指标评分。
1.6 诊断坐标系的确立 每一常规病理诊断的病种中切片分值所对应的点均分布在相对集 中的区域之内，摒弃那些分值在
±s以外的点，再将各病种分布的区域合成 在同一坐标系内，便为肝组织病理活动性量化诊断标准坐标系，见图2。, 百拇医药
1.7 诊断坐标系的验证 随机抽取肝组织病理切片120份，先以本课题组建立的诊断标准， 计出各片HAAI、HCAI分值，在坐标系中找点诊断，再以《病毒性肝炎防治方案》中病理诊断 部分为标准，得出常规病理诊断结果，比较两者的差异。
2 结果
图2 肝组织病理活动性量化诊断标准坐标系
注 ：1.正常肝组织；2.轻度慢性肝炎；3.中度慢性肝炎；4.重度慢性肝炎；5.静止性 肝硬变；6.急性肝炎；7.急性重症肝炎；8.亚急性重症肝炎；9.慢性重症肝炎；10.活动性 肝硬化
2.1 诊断坐标系的校正结果 见表1。
2.2 诊断坐标系的验证结果 见表2。
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表1 各类肝病按KnodellHAI评分分值和肝组织病理活动性指数分值(n=100 8)
n
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
总HAI 分值
HAAI
HCAI
正常肝组织
26
0
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1.23±0.95
0
0
1.19±0.98
5.32±2.77
1.77±2.35
急性肝炎
93
0.54±1.0 0
3.00±1.14
1.38±1.32
0.01±0.39
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±5.05±2.53
24.30±10.46
6 .92±6.35
轻度慢性肝炎
402
1.37±1.49
2.92±1.58
1.33±1.24
0.31±0.62
5.80±2.81
18.57±7.00
13.25±6.90
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中度慢性肝炎
211
5.19±0.77
3.20±1.08
2.67±1.26
2.56±0.99
13.03±2.54
26.49 ±7.42
40.29±10.99
重度慢性肝炎
109
5.49±0.91
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3.55±0.84
3 .45±0.98
3.00±0.85
15.53±2.64
35.58±11.47
50.02±9.78
急性 重型肝炎
9
1.56±1.42
3.44±0.53
3.11±1.26
0
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8.11±1.96
43 .56±9.08
14.44±8.31
亚急性重型肝炎
41
6.05±1.48
3.84±0.37
3.74±0.68
2.71±1.23
16.1±2.56
51.61±12.13
57.39±10.98
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慢 性重型肝炎
44
7.42±2.30
3.86±0.35
3.84±0.64
3.02±0.84
18.20±3.15
65.45±17.52
58.14±14.24
静止性肝硬变
44
6.00±1.41
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3.27±1.04
3.07±1.42
3.51±0.75
16.29±2.56
31.17±9.07
66.00 ±9.62
活动性肝硬变
29
7.10±1.82
4.00±00
3.93±0.26
3.66± 0.48
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19.17±2.04
64.96±16.60
69.84±8.93
表2 两种方法诊断结果对比(n=120)
常规读片例数
量化诊断例数
符 合率(%)
正常
5
4
80
急性肝炎
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9
12
7 5
轻度慢性肝炎
46
44
95.65
中度慢性肝炎
22
27
81.48
重度慢性肝炎
15
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11
73.33
急性重型肝炎
2
2
100
亚急性重型肝炎
6
7
85.71
静止性肝硬变
6
6
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100
活动性 肝硬变
4
6
66.66
3 讨论
为了客观评价病毒性肝炎肝组织病变程度，国内外学者们多试图建立一个半定量的 评分系统来评价，1981年Knodell[2]首次提出了无症状慢活肝肝组织学活动指数(K nodellHAI)评分系统，该系统将肝内病变分为四项：(Ⅰ)汇管区有无碎屑样坏死及桥形坏 死；(Ⅱ)小叶内实质变性坏死；(Ⅲ)门脉区炎症；(Ⅳ)纤维化。按病变程度分别赋于一定的 分值，以总积分表示病变程度。此标准给桥形坏死赋于了较高的分值，其缺点是将炎症坏死 和作为其结果的纤维化及硬化混合在一起计分，不能全面反映肝炎的动态发展[4] 。Scheuer[5]对炎症坏死性改变提出了一个0～4级分级法，将汇管区及其周围炎症 和小叶内炎症分别评为0～4级，作为炎症分级，纤维化单独评分，分为0～4期，依次为正常 、汇管区扩大、纤维间隔形成、多数间隔形成致小叶结构紊乱、肝硬变，藉此划分在长期炎 症过程中肝脏纤维化程度。1994年5月Desmet等[6]在世界肝病学术大会上提出了关 于慢性肝炎的诊断、分级与分期的标准，该标准脱胎于Scheuer[5]的分级分期指标 ，基本得到了世界各国的认可，我国1995年北京方案中对病理组织学诊断标准亦作了相应的 修订，原则上接受了Desmet的分级分期标准，该指标比较简明，易于掌握，但仍显较为笼统 ，各病种间界限仍欠明确。
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本课题组所选定的22项指标，均为肝脏病理切片中最为常见的基本病理变化，制成了特殊的 病理检查报告单，读片过程与常规读片程序相似，易于操作，结果以“+”个数表示，较为 明确。“+”的个数即为各指标的分级、大多分为三级，分级指标参照Knodell评分系统[2]、全军病毒性肝炎病理诊断标准(内部资料)和Desmet[6]等的分级分期方案 与国内常用的分级诊断方法基本相似[7]。
急性肝炎和急性重症肝炎均以肝实质内损害为主，HAAI分值均较高，急性肝炎与三型慢性肝 炎之间的HAAI和HCAI分值都具有高度显著性差异(P<0.01)，但从诊断标准坐标系上看( 图2)，急性肝炎和轻型慢性肝炎之间存在着一定的重叠区读片中发现重叠区内的病例均为损 害较轻的慢性肝炎或病变不重的急性肝炎，故需结合临床资料做出较为正确的诊断。
慢性肝炎病例数较多，轻、中、重型慢性肝炎HAAI、HCAI之间均具有高度显著性差异，在坐 标系中都有各自相对集中的分布区域，诊断较为容易。静止性肝硬变与活动性肝硬变之间的 HCAI分值相似，两者之间无显著性差异(P>0.05)，而HAAI之间具有高度显著性差异，两 者不易混淆。
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重型慢性肝炎与亚重肝、慢重肝及活动性肝硬变之间比较，HCAI和HAAI都具有高度显著性差 异(P<0.01)，亚重肝与慢重肝及活动性肝硬变之间的差异亦具有高度显著性(P<0.0 1)，而慢重肝与活动性肝硬变之间的差异无显著性(P>0.05)，可能与这两种疾病概念 相似有关[8]，建议在实际工作中不仅给出病理诊断命名，还应计算出病理活动性 分值(HAAI和HCAI)、KnodellHAI分值及分级分期诊断结果。从表1还可看出，各种病变的K nodellHAI分值之间差异亦较大，多数P值小于0.01。在诊断中有一定的辅助价值。
作者随机抽取120份肝脏病理切片，先以常规法读片，再以本课题组设计的量化诊断系统诊 断，用以验证标准诊断坐标系的诊断价值，由表2可见，诊断符合率最低的病种为66.67%， 最高者达100%，各种慢性肝炎符合率均较高，有极大的实用价值。
(吴旻院士 审)
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作者简介：魏连军(1963-)，男，安微砀山县人，砀山县人民医 院传染病科主任，主治医师，学士，主要从事病毒性肝炎临床诊疗研究，课题《肝组织病理 活动性量化指标的建立与应用研究》获宿州市科技进步三等奖。
参考文献：
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[2]魏连军，焦福兰.病毒性肝炎慢性活动性病理诊断的量化指标[J].蚌埠医学 院学报，1999，24(5)：327-330.
[3]焦福兰，魏连军.急性病毒性肝炎病理诊断的量化指标[J].蚌埠医学院学报 ，1999，24(6)：388-390.
[4]Knodell RG,Ishak KG,Black WC,et al.Formulation and application of a numerical scoring system for assessing histological activity in asymptomatic chr onic active hepatitis[J].Hepatology,1981,1(5):431-435.
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[5]病毒性肝炎防治方案(试行)[J].中华病理学杂志，1996，25(2)：122-124.
[6]王泰龄，张泰和.病毒性肝炎病理分类的进展[J].中华病理学杂志，1996，2 5(2)：67-69.
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[9]丁 濂，胡正祥，李帮瑜，等.传染性肝炎肝穿刺材料的病理指标和实用价值 [J].中华内科杂志，1963，(1)：9-19.
收稿日期：1999-06-08, http://www.100md.com