双介入治疗恶性梗阻性黄疸(附11例分析)
作者：金国宏 姚建军 陈耀华 平学军 陈兵 黄虎 李波
单位：金国宏 平学军 陈兵(宁夏医学院附属医院放射科，银川 750004)；姚建军(银川市第一人民医院放射科，银川 750001)； 陈耀华 黄虎 李波(宁夏青铜峡市人民医院放射科，青铜峡 751600)
关键词：介入治疗学；梗阻性黄疸；胆道引流；化疗泵
宁夏医学院学报000443 摘要： 探讨恶性梗阻黄疸介入治疗革新的可行性。分析经CT、B超、MRCP确诊为恶性 梗阻黄疸病人11例，5例经皮穿刺置入塑料内涵管者均动脉置泵化疗，6例内外引流置泵或插 管化疗。结果上述病例治疗后梗黄症状迅速消失，黄疸逐日消退。经2～18个月随访：2～ 4 月内死亡的，单纯体外引流1例，置入内涵管1例；6～12月内死亡的，外引流2例，内外引流 2例，置入内涵管3例；剩余2例(外引流1例、内涵管1例)存活已超过19个月。认为经皮胆道 内、外引流术后，置入内涵管，行肝、胰十二指肠动脉插管置泵化疗，为二次置入内涵管创 造了成功机率，延长患者生存期，是姑息性治疗恶性梗性黄疸的可取方法。
, 百拇医药
中图分类号：R735.7 文献标识码：B
文章编号：1005-8486(2000)04-0298-02
恶性梗阻性黄疸大多为原发性胆管癌、肝癌、胰头癌、壶腹癌或相邻肝癌侵犯转移压迫胆道 系统所致，约90%的病例已失去根治性手术机会。出于设法延长生存期，寻找一种材料价廉 、风险创伤小的治疗目的。我们为11例恶性胆道梗阻病人，实施了经皮肝穿内/外引流减压 后置入内涵管，并股动脉穿刺肝固有动脉或胰十二指肠留管、皮下埋置化疗泵治疗法，获良 好效果。现报告如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料 11例恶性梗阻性黄疸病人，男9例，女2例， 年龄49～74岁，平均56岁 。临床黄疸出现时间20～35d，伴皮肤瘙痒渐进加重等特点。血清总胆红素升高达159.2～7 20.3mmol/L(正常值为<17.1mmol/L)，平均264mmol/L，以直接胆红素升高为主。以上病 例均经CT、B超或MR确诊，且外科确认失去手术机会。其中原发胆管癌5例(胆总管3例，肝 胆管2例)，胰头癌3例，壶腹癌2例，转移癌1例。
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1.2 材料 有关介入材料为德国Angiomed公司生产，穿刺装置为2 2G针(0.7mm),0.018英 寸钢丝和6F内外引流管，配套同轴穿刺引流导管，长度50cm，外引流管尖端带有多侧孔卷曲 ，尾部细尼龙丝抽拉打扣，可防引流管向外滑脱。内引流管二端程双猪尾状多侧孔卷曲，可 视胆道阻塞狭窄的长度，选择不同长短的规格。
1.3 方法 所有病例行PDCT之前，均经血常规、肝肾功能、心电 图、胸片、B超以及CT扫 描复查定位。选择理想的扫描层面作为穿刺点参考标记。一般以右侧腋中线与深吸气右肋膈 角下移二个肋间隙之交点入路为安全。针尖角度可参考CT扫描层面。在电视监视下当针尖已 达肝管内时，拔出针心可有胆汁流出。继注射造影剂，显示胆树分支，确认穿刺成功。其后 ，一手固定穿刺针柄，沿针心将外套针、外套4F鞘一并插入，拔出穿刺针和外套针，可见胆 汁自导管鞘内流出，插入导丝继续延伸导管鞘，造影了解梗阻部位远、近端情况。如狭窄梗 阻部位严重，导丝不能通过，可先放置7F外引流导管，待适当时候再换置内引流管。如梗阻 部位导丝顺利进入十二指肠，可用超滑5F猎人头导管试通过阻塞段，通过后经导管更换超硬 导丝，插入直径4～6mm、长4cm的5F球囊导管扩张，(扩张前15min肌肉注射杜冷丁50mg)，拔 出球囊导管，将备好的7F双猪尾内引流管插入狭窄部位，注意卷曲远端在十二指肠内，卷曲 近端在扩张胆管内，同时保留放置5F外引流管并造影显示胆道情况，3～7d后，常规造影如 内引流管通畅，可关闭外引流阀，观察监测有无黄疸并监测血中胆红素浓度，血中胆红素明 显下降接近正常值，患者临床体征明显改善者，可不必保留外引流管。术后视患者病情经动 脉插管行选择性灌注化疗和(或)皮下埋置化疗泵。化疗方案：FAM方案(5-Ful.0g、ADM50mg 、 MMC10mg),CAF方案(羟基喜树碱HCPT20mg、ADM60mg、5-Ful.0g)，根据病种可选择其中一种 方案，动脉灌注可一次性给药，泵内注射分2次给药，另一半2周后给完。
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2 结果
所有病例行经皮经肝穿刺均一次性成功。11例中，2例一次性实施引流和内涵管置入 术；3例 为内外引流；术后5～10d黄疸明显消退，血、尿胆红素明显降低甚至正常。6例因梗阻严重 为体外引流。后者行肝动脉、胰十二指肠动脉置泵化疗后，梗阻减轻，其中3例2次置入内 涵管，另2例因体质较差继续体外引流，1例黄疸消退不满意者为高位胆管癌侵犯左肝管受压 梗阻所致。由于穿刺介入成功率较高，无1例严重并发症。以上病例中，7例为皮下置泵经动 脉途径化疗，4例行动脉插管化疗。经2～18个月随访：2～4月内死亡的，包括单纯体外引流 2例，体内外引流1例，置入内涵管2例。6～12月内死亡的，含外引流1例，内外引流2例，置 入内涵管2例。剩余2例(外引流1例、内涵管1例)存活已超过19个月。11例病人生存期为3～1 8个月，平均生存期8.6月。
3 讨论
恶性胆道梗阻治疗方法有多种，目前倍受推崇的胆道内支架术，可替代传统的胆管内 、外引 流术和外科姑息性胆肠吻合术。延缓了生存时间，为肿瘤的放疗和化疗创造了条件。但由于 价格昂贵，使经济条件差者望而却步以致放弃治疗。我们在传统外引流插管成功后，将内涵 管置入行内引流或对不能行内引流的患者，作股动脉插管皮下埋置化疗泵，肝动脉、胰十 二指肠动脉留管化疗。最后使狭窄减轻，黄疸消退，甚至肿瘤缩小及至梗阻再通。这无疑给 绝望者提供了颇可承受的一线希望。经皮穿刺胆道双猪尾内涵管引流术的技术要点是：①胆 道穿刺前：必须参考CT扫描计划，取最佳穿刺层面是穿刺成功的关键。多次盲穿，可增加并 发症。②穿刺点位置：先在透视下了解病人深吸气时的肋膈角水平，确定穿刺点，再视扩张 胆管倾斜角度可避免气胸。③外引流管的放置：若胆道为高位完全梗阻，引流管侧孔头端应 放置在阻塞近端主要干支内，否则会引起出血。④内涵管的放置：利用超滑导丝配合超滑 猎人头导管大多可通过狭窄段。当造影确认导管在十二指肠后，使用具备扭控力的超硬导丝 (超确导丝具有可控方向性不打褶，头端可任意改变曲度)，操作中头端始终保持在十二指肠 内，采用直径6～8mm球囊导管扩张狭窄胆道，然后将双猪尾内涵管置入。⑤内涵管的长度视 狭窄长度而定，不宜过长。因两端卷曲又含多个侧孔，一般不会阻塞和滑脱。即便肿瘤复发 向周围或两端伸延也不会完全阻塞。本文1例虽肝内及胰头、壶腹区转移侵犯，现仍存活。
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本组病例经上述治疗尚无严重并发症发生，成功的关键，在于掌握适应症，内涵管长度的适 中，通畅引流，判断关闭或拔除外引流管的时机及预防胆汁性腹膜炎和胆道出血。在置入内 引流管时病人疼痛明显。第一，导管不宜过长或过粗(一般7～8F即可)；第二，扩张置管时 需给镇痛剂杜冷丁50～100mg、阿托品0.5mg，以防胆道痉挛。
对恶性梗阻性黄疸病变，我们的治疗体会是：①对PTC一次性置入内引流管成功者，3～5d后 行腹腔动脉、肝动脉置管皮下埋泵化疗灌注术；②PTC后梗阻严重无法置入内引流管者，先 行外引流减压退黄，1周后再行腹腔动脉、肝动脉插管灌注化疗或皮下埋泵。待全身情况改 善，梗阻之肿瘤缩小，水肿压迫、狭窄、减轻，再做内引流治疗术。③高位胆管梗阻病变， PTCD引流管头端应放在扩张胆管的主支内。必要时采用双管引流。④有下列情况者应视为相 对禁忌：出、凝血机制不良者；大量腹水者；糖尿病合并全身感染者；晚期癌症造成的梗阻 性黄疸及临终前的病人。
参考文献：
[1] 吴恩惠.介入性放射学[M].北京：人民卫生出版社，1989.238-251
[2] 程家文.介入性放射学(原理与技术)[M].长沙：湖北科学技术出版社，1985.49 -69
[3] 徐 克，金舂元，张汉国，等.胆道内支架引流术治疗梗阻性黄疸[J].中华放射 学杂志，1994，5：295
收稿日期：2000-03-03, 百拇医药
单位：金国宏 平学军 陈兵(宁夏医学院附属医院放射科，银川 750004)；姚建军(银川市第一人民医院放射科，银川 750001)； 陈耀华 黄虎 李波(宁夏青铜峡市人民医院放射科，青铜峡 751600)
关键词：介入治疗学；梗阻性黄疸；胆道引流；化疗泵
宁夏医学院学报000443 摘要： 探讨恶性梗阻黄疸介入治疗革新的可行性。分析经CT、B超、MRCP确诊为恶性 梗阻黄疸病人11例，5例经皮穿刺置入塑料内涵管者均动脉置泵化疗，6例内外引流置泵或插 管化疗。结果上述病例治疗后梗黄症状迅速消失，黄疸逐日消退。经2～18个月随访：2～ 4 月内死亡的，单纯体外引流1例，置入内涵管1例；6～12月内死亡的，外引流2例，内外引流 2例，置入内涵管3例；剩余2例(外引流1例、内涵管1例)存活已超过19个月。认为经皮胆道 内、外引流术后，置入内涵管，行肝、胰十二指肠动脉插管置泵化疗，为二次置入内涵管创 造了成功机率，延长患者生存期，是姑息性治疗恶性梗性黄疸的可取方法。
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中图分类号：R735.7 文献标识码：B
文章编号：1005-8486(2000)04-0298-02
恶性梗阻性黄疸大多为原发性胆管癌、肝癌、胰头癌、壶腹癌或相邻肝癌侵犯转移压迫胆道 系统所致，约90%的病例已失去根治性手术机会。出于设法延长生存期，寻找一种材料价廉 、风险创伤小的治疗目的。我们为11例恶性胆道梗阻病人，实施了经皮肝穿内/外引流减压 后置入内涵管，并股动脉穿刺肝固有动脉或胰十二指肠留管、皮下埋置化疗泵治疗法，获良 好效果。现报告如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料 11例恶性梗阻性黄疸病人，男9例，女2例， 年龄49～74岁，平均56岁 。临床黄疸出现时间20～35d，伴皮肤瘙痒渐进加重等特点。血清总胆红素升高达159.2～7 20.3mmol/L(正常值为<17.1mmol/L)，平均264mmol/L，以直接胆红素升高为主。以上病 例均经CT、B超或MR确诊，且外科确认失去手术机会。其中原发胆管癌5例(胆总管3例，肝 胆管2例)，胰头癌3例，壶腹癌2例，转移癌1例。
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1.2 材料 有关介入材料为德国Angiomed公司生产，穿刺装置为2 2G针(0.7mm),0.018英 寸钢丝和6F内外引流管，配套同轴穿刺引流导管，长度50cm，外引流管尖端带有多侧孔卷曲 ，尾部细尼龙丝抽拉打扣，可防引流管向外滑脱。内引流管二端程双猪尾状多侧孔卷曲，可 视胆道阻塞狭窄的长度，选择不同长短的规格。
1.3 方法 所有病例行PDCT之前，均经血常规、肝肾功能、心电 图、胸片、B超以及CT扫 描复查定位。选择理想的扫描层面作为穿刺点参考标记。一般以右侧腋中线与深吸气右肋膈 角下移二个肋间隙之交点入路为安全。针尖角度可参考CT扫描层面。在电视监视下当针尖已 达肝管内时，拔出针心可有胆汁流出。继注射造影剂，显示胆树分支，确认穿刺成功。其后 ，一手固定穿刺针柄，沿针心将外套针、外套4F鞘一并插入，拔出穿刺针和外套针，可见胆 汁自导管鞘内流出，插入导丝继续延伸导管鞘，造影了解梗阻部位远、近端情况。如狭窄梗 阻部位严重，导丝不能通过，可先放置7F外引流导管，待适当时候再换置内引流管。如梗阻 部位导丝顺利进入十二指肠，可用超滑5F猎人头导管试通过阻塞段，通过后经导管更换超硬 导丝，插入直径4～6mm、长4cm的5F球囊导管扩张，(扩张前15min肌肉注射杜冷丁50mg)，拔 出球囊导管，将备好的7F双猪尾内引流管插入狭窄部位，注意卷曲远端在十二指肠内，卷曲 近端在扩张胆管内，同时保留放置5F外引流管并造影显示胆道情况，3～7d后，常规造影如 内引流管通畅，可关闭外引流阀，观察监测有无黄疸并监测血中胆红素浓度，血中胆红素明 显下降接近正常值，患者临床体征明显改善者，可不必保留外引流管。术后视患者病情经动 脉插管行选择性灌注化疗和(或)皮下埋置化疗泵。化疗方案：FAM方案(5-Ful.0g、ADM50mg 、 MMC10mg),CAF方案(羟基喜树碱HCPT20mg、ADM60mg、5-Ful.0g)，根据病种可选择其中一种 方案，动脉灌注可一次性给药，泵内注射分2次给药，另一半2周后给完。
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2 结果
所有病例行经皮经肝穿刺均一次性成功。11例中，2例一次性实施引流和内涵管置入 术；3例 为内外引流；术后5～10d黄疸明显消退，血、尿胆红素明显降低甚至正常。6例因梗阻严重 为体外引流。后者行肝动脉、胰十二指肠动脉置泵化疗后，梗阻减轻，其中3例2次置入内 涵管，另2例因体质较差继续体外引流，1例黄疸消退不满意者为高位胆管癌侵犯左肝管受压 梗阻所致。由于穿刺介入成功率较高，无1例严重并发症。以上病例中，7例为皮下置泵经动 脉途径化疗，4例行动脉插管化疗。经2～18个月随访：2～4月内死亡的，包括单纯体外引流 2例，体内外引流1例，置入内涵管2例。6～12月内死亡的，含外引流1例，内外引流2例，置 入内涵管2例。剩余2例(外引流1例、内涵管1例)存活已超过19个月。11例病人生存期为3～1 8个月，平均生存期8.6月。
3 讨论
恶性胆道梗阻治疗方法有多种，目前倍受推崇的胆道内支架术，可替代传统的胆管内 、外引 流术和外科姑息性胆肠吻合术。延缓了生存时间，为肿瘤的放疗和化疗创造了条件。但由于 价格昂贵，使经济条件差者望而却步以致放弃治疗。我们在传统外引流插管成功后，将内涵 管置入行内引流或对不能行内引流的患者，作股动脉插管皮下埋置化疗泵，肝动脉、胰十 二指肠动脉留管化疗。最后使狭窄减轻，黄疸消退，甚至肿瘤缩小及至梗阻再通。这无疑给 绝望者提供了颇可承受的一线希望。经皮穿刺胆道双猪尾内涵管引流术的技术要点是：①胆 道穿刺前：必须参考CT扫描计划，取最佳穿刺层面是穿刺成功的关键。多次盲穿，可增加并 发症。②穿刺点位置：先在透视下了解病人深吸气时的肋膈角水平，确定穿刺点，再视扩张 胆管倾斜角度可避免气胸。③外引流管的放置：若胆道为高位完全梗阻，引流管侧孔头端应 放置在阻塞近端主要干支内，否则会引起出血。④内涵管的放置：利用超滑导丝配合超滑 猎人头导管大多可通过狭窄段。当造影确认导管在十二指肠后，使用具备扭控力的超硬导丝 (超确导丝具有可控方向性不打褶，头端可任意改变曲度)，操作中头端始终保持在十二指肠 内，采用直径6～8mm球囊导管扩张狭窄胆道，然后将双猪尾内涵管置入。⑤内涵管的长度视 狭窄长度而定，不宜过长。因两端卷曲又含多个侧孔，一般不会阻塞和滑脱。即便肿瘤复发 向周围或两端伸延也不会完全阻塞。本文1例虽肝内及胰头、壶腹区转移侵犯，现仍存活。
, 百拇医药
本组病例经上述治疗尚无严重并发症发生，成功的关键，在于掌握适应症，内涵管长度的适 中，通畅引流，判断关闭或拔除外引流管的时机及预防胆汁性腹膜炎和胆道出血。在置入内 引流管时病人疼痛明显。第一，导管不宜过长或过粗(一般7～8F即可)；第二，扩张置管时 需给镇痛剂杜冷丁50～100mg、阿托品0.5mg，以防胆道痉挛。
对恶性梗阻性黄疸病变，我们的治疗体会是：①对PTC一次性置入内引流管成功者，3～5d后 行腹腔动脉、肝动脉置管皮下埋泵化疗灌注术；②PTC后梗阻严重无法置入内引流管者，先 行外引流减压退黄，1周后再行腹腔动脉、肝动脉插管灌注化疗或皮下埋泵。待全身情况改 善，梗阻之肿瘤缩小，水肿压迫、狭窄、减轻，再做内引流治疗术。③高位胆管梗阻病变， PTCD引流管头端应放在扩张胆管的主支内。必要时采用双管引流。④有下列情况者应视为相 对禁忌：出、凝血机制不良者；大量腹水者；糖尿病合并全身感染者；晚期癌症造成的梗阻 性黄疸及临终前的病人。
参考文献：
[1] 吴恩惠.介入性放射学[M].北京：人民卫生出版社，1989.238-251
[2] 程家文.介入性放射学(原理与技术)[M].长沙：湖北科学技术出版社，1985.49 -69
[3] 徐 克，金舂元，张汉国，等.胆道内支架引流术治疗梗阻性黄疸[J].中华放射 学杂志，1994，5：295
收稿日期：2000-03-03, 百拇医药