胆总管十二指肠架桥术治疗晚期恶性梗阻性黄疸
作者：桑黎明
单位：桑黎明(杭钢集团公司医院 杭州 310022)
关键词：
浙江中西医结合杂志001046 自1992年7月至2000年3月，我们采用胆总管十二指肠架桥术姑息治疗晚期恶性梗阻性黄疸12例，取得满意效果，现报告如下。
1 临床资料
本组男性9例，女性3例，年龄46～78岁，平均65岁。黄疸病史14～74天，平均34.9天。经B超、CT、PTC、MRCP等检查均发现肝内外胆管扩张，胆囊肿大，胆总管下端阻塞或胰头有占位性病变，提示恶性梗阻性黄疸。手术探查及术中病检证实胰头癌9例，胰勾突癌1例，胆总管下段癌2例。其中2例胰头癌伴肝转移，2例年龄分别为76、78岁的患者同时伴有慢性心肺疾病估计不能耐受Whipple手术。其他8例因肝瘤侵及门脉、肠系膜上血管或下腔静脉而不能行根治性切除。
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2 手术方式
取一根长度为50cm，内径约0.6cm的硅胶管，一端纵形剪开成长约5cm的2瓣，另一端纵形剪成4瓣，长约10cm。梗阻部位以上近肝门处切开胆总管，硅胶管2瓣端插入胆总管，2瓣分别进入左右肝管。严密缝合胆总管切口。在十二指肠降部、横部交界处戳一小孔，硅胶管4瓣端插入此小孔，向下进入肠腔，直至伸直无扭曲，双荷包缝闭十二指肠小孔。预先在胆总管十二指肠腔外一段硅胶管外套一内径略小于硅胶管外径的乳胶管，长度与胆总管切口到十二指肠切口距离等长。以固定硅胶管，不至随肠蠕动而向下滑行。修剪1片带蒂大网膜，缠绕乳胶管外，略缝数针固定以期早期形成粘连，防止肠或胆瘘发生，术野放置一腹腔引流管，关腹。
3 手术结果
本组12例除1例术后切口脂肪液化外无手术并发症，均顺利出院。术后病人梗阻性黄疸症状很快缓解，皮肤瘙痒迅速消失，黄疸逐渐消退，食欲增加，尿和大便颜色转为正常。术后2周血清胆红素降至正常或接近正常水平。所有病人术后随访54～610天，平均204天。2例胰头癌肝转移者分别存活63、54天。1例胆总管下端癌存活610天。早期硅胶管外未套乳胶管的2例中有1例术后103天大便中解出硅胶管，2天后黄疸复发，18天后死亡。其余病人至死亡未再发生黄疸、胆道逆行感染、胆肠瘘等并发症。
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4 讨 论
胰头癌、胆总管下段癌，胃肠道恶性肿瘤伴十二指肠轫带转移等所致恶性梗阻性黄疸是外科常见病症，就诊时多数病变已为晚期，手术往往不能切除。解除胆道梗阻可以延长病人生命。以往的方法是行胆道外引流或胆肠吻合。PTCD或“T”管引流虽有减黄作用，但胆汁长期丢失易出现水、电解质紊乱及消化不良症状，且长期带管造成病人心理压力重，生活质量差。常用的胆肠Roux-y内引流，需作2个吻合口，如因十二指肠梗阻则需加做胃空肠吻合。对于晚期癌肿，尤其是年龄大，黄疸深，全身情况差的病人手术创伤仍失之过大。近年来用介入方法经皮穿肝或用内镜将金属支架贯通梗阻胆道以达到姑息减黄目的。虽然创伤小，但可因肿瘤发展压迫或穿入支架网眼而重新出现黄疸。我们采用高位切开胆管插入硅胶管，避开肿瘤直接压迫，有助于持续引流胆汁进入肠道。介入方法是未经剖腹探查就认为“肿瘤已不能切除”的前提下进行的。事实上判断恶性梗阻能否切除仅依据术前影像学检查、术中触诊均不可靠。Nakao、钟守先等均呈报道肿瘤刺激可使门静脉外膜形成结缔组织增生，而非真正的肿瘤浸润。这类病人仍能行根治性切除。我们的手术均在经正规探查证实不能切除肿瘤的病人中施行，有助于提高引起梗阻性黄疸相关肿瘤的切除率。
在硅胶管外套一段乳胶管，使乳胶管紧紧包绕硅胶管，可避免硅胶管在肠道蠕动时脱落，起到很好的固定作用。本组早期施行的2例硅胶管外未套孔胶管，有1例因硅胶管滑入肠道随大便解出而再次出现黄疸。硅胶管长度参照Roux-y原理取50cm有助于防止肠内容物返流入胆道引起逆行感染。硅胶管虽然有内壁光滑不易引起结石，组织相容性好的优点，但有一定硬度，直接插入肠腔，头端会顶起肠壁可能因压迫导致穿孔或使肠形成锐角引起肠梗阻。头端10cm纵形剪成4瓣不仅能克服以上缺点，而且当肠道逆蠕动时可能有单向阀门作用，有助于防止返流。
收稿日期：2000-07-24, http://www.100md.com
单位：桑黎明(杭钢集团公司医院 杭州 310022)
关键词：
浙江中西医结合杂志001046 自1992年7月至2000年3月，我们采用胆总管十二指肠架桥术姑息治疗晚期恶性梗阻性黄疸12例，取得满意效果，现报告如下。
1 临床资料
本组男性9例，女性3例，年龄46～78岁，平均65岁。黄疸病史14～74天，平均34.9天。经B超、CT、PTC、MRCP等检查均发现肝内外胆管扩张，胆囊肿大，胆总管下端阻塞或胰头有占位性病变，提示恶性梗阻性黄疸。手术探查及术中病检证实胰头癌9例，胰勾突癌1例，胆总管下段癌2例。其中2例胰头癌伴肝转移，2例年龄分别为76、78岁的患者同时伴有慢性心肺疾病估计不能耐受Whipple手术。其他8例因肝瘤侵及门脉、肠系膜上血管或下腔静脉而不能行根治性切除。
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2 手术方式
取一根长度为50cm，内径约0.6cm的硅胶管，一端纵形剪开成长约5cm的2瓣，另一端纵形剪成4瓣，长约10cm。梗阻部位以上近肝门处切开胆总管，硅胶管2瓣端插入胆总管，2瓣分别进入左右肝管。严密缝合胆总管切口。在十二指肠降部、横部交界处戳一小孔，硅胶管4瓣端插入此小孔，向下进入肠腔，直至伸直无扭曲，双荷包缝闭十二指肠小孔。预先在胆总管十二指肠腔外一段硅胶管外套一内径略小于硅胶管外径的乳胶管，长度与胆总管切口到十二指肠切口距离等长。以固定硅胶管，不至随肠蠕动而向下滑行。修剪1片带蒂大网膜，缠绕乳胶管外，略缝数针固定以期早期形成粘连，防止肠或胆瘘发生，术野放置一腹腔引流管，关腹。
3 手术结果
本组12例除1例术后切口脂肪液化外无手术并发症，均顺利出院。术后病人梗阻性黄疸症状很快缓解，皮肤瘙痒迅速消失，黄疸逐渐消退，食欲增加，尿和大便颜色转为正常。术后2周血清胆红素降至正常或接近正常水平。所有病人术后随访54～610天，平均204天。2例胰头癌肝转移者分别存活63、54天。1例胆总管下端癌存活610天。早期硅胶管外未套乳胶管的2例中有1例术后103天大便中解出硅胶管，2天后黄疸复发，18天后死亡。其余病人至死亡未再发生黄疸、胆道逆行感染、胆肠瘘等并发症。
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4 讨 论
胰头癌、胆总管下段癌，胃肠道恶性肿瘤伴十二指肠轫带转移等所致恶性梗阻性黄疸是外科常见病症，就诊时多数病变已为晚期，手术往往不能切除。解除胆道梗阻可以延长病人生命。以往的方法是行胆道外引流或胆肠吻合。PTCD或“T”管引流虽有减黄作用，但胆汁长期丢失易出现水、电解质紊乱及消化不良症状，且长期带管造成病人心理压力重，生活质量差。常用的胆肠Roux-y内引流，需作2个吻合口，如因十二指肠梗阻则需加做胃空肠吻合。对于晚期癌肿，尤其是年龄大，黄疸深，全身情况差的病人手术创伤仍失之过大。近年来用介入方法经皮穿肝或用内镜将金属支架贯通梗阻胆道以达到姑息减黄目的。虽然创伤小，但可因肿瘤发展压迫或穿入支架网眼而重新出现黄疸。我们采用高位切开胆管插入硅胶管，避开肿瘤直接压迫，有助于持续引流胆汁进入肠道。介入方法是未经剖腹探查就认为“肿瘤已不能切除”的前提下进行的。事实上判断恶性梗阻能否切除仅依据术前影像学检查、术中触诊均不可靠。Nakao、钟守先等均呈报道肿瘤刺激可使门静脉外膜形成结缔组织增生，而非真正的肿瘤浸润。这类病人仍能行根治性切除。我们的手术均在经正规探查证实不能切除肿瘤的病人中施行，有助于提高引起梗阻性黄疸相关肿瘤的切除率。
在硅胶管外套一段乳胶管，使乳胶管紧紧包绕硅胶管，可避免硅胶管在肠道蠕动时脱落，起到很好的固定作用。本组早期施行的2例硅胶管外未套孔胶管，有1例因硅胶管滑入肠道随大便解出而再次出现黄疸。硅胶管长度参照Roux-y原理取50cm有助于防止肠内容物返流入胆道引起逆行感染。硅胶管虽然有内壁光滑不易引起结石，组织相容性好的优点，但有一定硬度，直接插入肠腔，头端会顶起肠壁可能因压迫导致穿孔或使肠形成锐角引起肠梗阻。头端10cm纵形剪成4瓣不仅能克服以上缺点，而且当肠道逆蠕动时可能有单向阀门作用，有助于防止返流。
收稿日期：2000-07-24, http://www.100md.com