医源性胆管损伤17例治疗分析
作者：胡其春 孙华
单位：
关键词：胆管；损伤；医源性疾病
中国现代手术学杂志000123 [提要]为减少临床工作中胆管损伤发生及寻求最佳处理时机和方法，对17例医源性胆管损伤原因及处理对策进行回顾性分析，发现其损伤原因96.3%与胆道手术有关。认为若能术中发现、及时处理是医源性胆管损伤处理的最佳时期。其处理方式根据胆管损伤的类型可选用单纯修补加引流术、胆总管断端吻合置T管引流术及胆肠吻合内引流术。
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B
[文章编号]1009-2188(2000)01-0061-02
随着胆囊切除术普及展开，医源性胆管损伤的防治已成为目前胆道外科领域一个重要课题。若其诊断延误和处理不当，后果严重，甚至危及生命。1976～1997年作者等收治的医源性胆管损伤17例，现就其损伤原因及其对策作一分析。
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1 临床资料
1.1 一般资料
男9例，女8例。年龄21～63岁。急诊手术5例，择期手术12例。其中单纯胆囊切除术8例，胆囊切除加胆总管切开取石9例。
1.2 损伤类型
胆管横断伤2例，术中及时发现1例，术后48 h转入1例。胆总管壁损伤4例，术后12～72 h确诊。肝总管壁损伤3例，术后24～72 h确诊。以上损伤均出现胆汁外漏，表现为胆汁性腹膜炎。胆管缝扎4例，主要表现为术后早期黄疸，且呈进行性加深，术中发现1例，转入3例，分别在术后10天，3周和1月作过胆道手术。胆管狭窄4例，主要表现为术后早期胆管炎反复发作，而AKP，r-GT升高，早期无黄疸，晚期呈现黄疸，B超、CT检查提示近段胆管扩张，术后6个月确诊1例，1～3年确诊3例。
1.3 处理与预后
, 百拇医药
术中发现及时处理2例，5天左右处理8例，余下7例先后在6天至3年内手术。采用胆管修补加T管作支撑2例，修补加T管引流，腹腔引流者6例，胆肠吻合9例。术后吻合口狭窄1例，十二指肠瘘1例，胆瘘1例，胆道出血1例，肝下脓肿1例。临床痊愈14例，死亡3例。
2 讨 论
医源性胆管损伤的原因是多方面的，但其中93.6%与胆道手术有关。总结起来，其原因大致为以下各点：①胆管局部变异失去正常解剖位置；②术者过分自负或轻视手术；③盲目追求手术快速，操作粗暴马虎；④过分牵位胆囊导致胆总管与肝总管成角，结扎胆囊管时误伤；⑤术中操作不灵活，过分强调某一种术式(如顺或逆行)，胆囊三角区炎性粘连严重时强行解剖，引起胆总管和肝总管损伤；⑥对胆总管切开探查指征掌握不严，胆管略粗于正常者反复穿刺抽吸导致的损伤；⑦止血方法使用不当，对三角区解剖出血较多时，未明原因，盲目钳夹或缝扎，特别是大块钳夹结扎或缝扎导致的术后胆管狭窄。
, 百拇医药
对医源性胆管损伤若能术中发现并及时处理为最佳，对术后出现胆汁漏，腹膜炎或进行性黄疸者，一旦确诊(术后5天内)，应及时采取引流或行胆管修复和胆管(道)重建手术。如感染严重，一般情况较差者应在有效的引流3个月后再手术，根据胆管损伤的类型可酌情选用以下处理措施：①单纯修补加引流术。如胆管壁损伤在术中及时发现，可用胆管外膜，胆囊浆膜或医用涤纶片用3-0至5-0细线(9或无损伤针线)间断纵缝或横缝，针数依修复情况而定，此种方法仅适用于损伤小于5 mm的患者，本组有3例。②胆总管断端吻合置T管引流术。本组2例采用断端对端吻合，T管支撑引流。原位缝合要求用无损伤缝合针线(血管吻合针线)，粘膜对粘膜，尽可能减少术后瘢痕形成，在缝合的远端或近端置入(另入路)T管作支撑引流，要求横臂通过损伤处才能起到支撑的作用。对于管径小于5 mm者，若不能置入小号T管时，可用导尿管或细硅胶管作支撑物，置管时间需6个月以上，此阶段吻合口已有粘膜上皮覆盖可防止胆管狭窄。本组3例胆管损伤>3 mm者用直接修复加支撑管引流，术后2周胆汁漏明显减少(<200ml/24h)。1例5周后胆汁瘘为50ml/24h。6周拔管后发生狭窄。③胆肠吻合内引流术。作者处理2例胆管狭窄患者，均在确认扩张胆管后插入导管，术中行胆道造影，在狭窄与扩张交界处用金属物做标记，在狭窄近端施行肝总管十二指肠侧侧吻合，术后再狭窄1例。
[作者简介] 胡其春，男，48岁，湖北荆州市第二人民医院普外科副主任医师、同济医科大学兼职副教授。荆州 434000
[收稿日期] 1999-06-02，[修回日期] 1999-10-15, 百拇医药
单位：
关键词：胆管；损伤；医源性疾病
中国现代手术学杂志000123 [提要]为减少临床工作中胆管损伤发生及寻求最佳处理时机和方法，对17例医源性胆管损伤原因及处理对策进行回顾性分析，发现其损伤原因96.3%与胆道手术有关。认为若能术中发现、及时处理是医源性胆管损伤处理的最佳时期。其处理方式根据胆管损伤的类型可选用单纯修补加引流术、胆总管断端吻合置T管引流术及胆肠吻合内引流术。
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B
[文章编号]1009-2188(2000)01-0061-02
随着胆囊切除术普及展开，医源性胆管损伤的防治已成为目前胆道外科领域一个重要课题。若其诊断延误和处理不当，后果严重，甚至危及生命。1976～1997年作者等收治的医源性胆管损伤17例，现就其损伤原因及其对策作一分析。
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1 临床资料
1.1 一般资料
男9例，女8例。年龄21～63岁。急诊手术5例，择期手术12例。其中单纯胆囊切除术8例，胆囊切除加胆总管切开取石9例。
1.2 损伤类型
胆管横断伤2例，术中及时发现1例，术后48 h转入1例。胆总管壁损伤4例，术后12～72 h确诊。肝总管壁损伤3例，术后24～72 h确诊。以上损伤均出现胆汁外漏，表现为胆汁性腹膜炎。胆管缝扎4例，主要表现为术后早期黄疸，且呈进行性加深，术中发现1例，转入3例，分别在术后10天，3周和1月作过胆道手术。胆管狭窄4例，主要表现为术后早期胆管炎反复发作，而AKP，r-GT升高，早期无黄疸，晚期呈现黄疸，B超、CT检查提示近段胆管扩张，术后6个月确诊1例，1～3年确诊3例。
1.3 处理与预后
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术中发现及时处理2例，5天左右处理8例，余下7例先后在6天至3年内手术。采用胆管修补加T管作支撑2例，修补加T管引流，腹腔引流者6例，胆肠吻合9例。术后吻合口狭窄1例，十二指肠瘘1例，胆瘘1例，胆道出血1例，肝下脓肿1例。临床痊愈14例，死亡3例。
2 讨 论
医源性胆管损伤的原因是多方面的，但其中93.6%与胆道手术有关。总结起来，其原因大致为以下各点：①胆管局部变异失去正常解剖位置；②术者过分自负或轻视手术；③盲目追求手术快速，操作粗暴马虎；④过分牵位胆囊导致胆总管与肝总管成角，结扎胆囊管时误伤；⑤术中操作不灵活，过分强调某一种术式(如顺或逆行)，胆囊三角区炎性粘连严重时强行解剖，引起胆总管和肝总管损伤；⑥对胆总管切开探查指征掌握不严，胆管略粗于正常者反复穿刺抽吸导致的损伤；⑦止血方法使用不当，对三角区解剖出血较多时，未明原因，盲目钳夹或缝扎，特别是大块钳夹结扎或缝扎导致的术后胆管狭窄。
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对医源性胆管损伤若能术中发现并及时处理为最佳，对术后出现胆汁漏，腹膜炎或进行性黄疸者，一旦确诊(术后5天内)，应及时采取引流或行胆管修复和胆管(道)重建手术。如感染严重，一般情况较差者应在有效的引流3个月后再手术，根据胆管损伤的类型可酌情选用以下处理措施：①单纯修补加引流术。如胆管壁损伤在术中及时发现，可用胆管外膜，胆囊浆膜或医用涤纶片用3-0至5-0细线(9或无损伤针线)间断纵缝或横缝，针数依修复情况而定，此种方法仅适用于损伤小于5 mm的患者，本组有3例。②胆总管断端吻合置T管引流术。本组2例采用断端对端吻合，T管支撑引流。原位缝合要求用无损伤缝合针线(血管吻合针线)，粘膜对粘膜，尽可能减少术后瘢痕形成，在缝合的远端或近端置入(另入路)T管作支撑引流，要求横臂通过损伤处才能起到支撑的作用。对于管径小于5 mm者，若不能置入小号T管时，可用导尿管或细硅胶管作支撑物，置管时间需6个月以上，此阶段吻合口已有粘膜上皮覆盖可防止胆管狭窄。本组3例胆管损伤>3 mm者用直接修复加支撑管引流，术后2周胆汁漏明显减少(<200ml/24h)。1例5周后胆汁瘘为50ml/24h。6周拔管后发生狭窄。③胆肠吻合内引流术。作者处理2例胆管狭窄患者，均在确认扩张胆管后插入导管，术中行胆道造影，在狭窄与扩张交界处用金属物做标记，在狭窄近端施行肝总管十二指肠侧侧吻合，术后再狭窄1例。
[作者简介] 胡其春，男，48岁，湖北荆州市第二人民医院普外科副主任医师、同济医科大学兼职副教授。荆州 434000
[收稿日期] 1999-06-02，[修回日期] 1999-10-15, 百拇医药