医源性胆管损伤10例原因分析
作者：赵学钧 徐开佐 韩廷跃 王涛武
单位：江苏省阜宁县医院外科，阜宁224400
关键词：医源性胆管损伤；胆囊切除术；胆管重建术
南通医学院学报000146 [摘 要] 为降低医源性胆道损伤的发生率，回顾性分析术中胆管误伤10例临床资料，术中及时发现的5例，即刻行胆总管重建术；未及时发现的5例，于术后5～92天，平均30天再次行胆管重建术。结果获随访9例，随访时间1～15年，其中4例术后出现胆管感染、黄疸，经保守治疗后缓解，其余恢复良好。熟悉胆管系统的局部解剖及在病理状态下的变化，认真、细致的操作，才能有效的预防医源性胆管损伤。
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B
[文章编号]1000-2057(2000)01-0070-01
, http://www.100md.com
肝外胆管损伤常发生于胆囊切除以及胆管、胃及胰腺手术时。本文总结1983年1月～1997年12月我院发生的医源性胆道损伤10例，现将损伤原因和预防措施总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 10例中女6例，男4例。年龄26～65岁，平均37岁。急诊手术4例，择期手术6例。其中胆囊切除术9例，胃溃疡行胃大部切除术1例。术中及时发现胆管损伤5例，术后3～5天出现黄疸、发热和胆汁渗漏后察觉者5例。
1.2 损伤部位及程度 胆总管上段损伤4例，下段损伤3例；肝总管损伤3例。5例为胆管侧壁损伤(超过胆管周径1/2的3例，不足1/2的2例)，3例完全离断，2例完全缝扎。
1.3 治疗方法 术中及时发现的5例，即刻行胆总管重建术，其中行胆总管端端吻合术2例，行胆总管修补术1例，行胆总管十二指肠端侧吻合术2例，均放T管引流。未及时发现的5例，于术后5～92天(平均30天)再次行胆管重建术，其中行胆管空肠Roux-en-Y式吻合术2例，拆除胆总管缝线后放置T型管作支撑引流2例，因损伤部位接近肝门，而且解剖结构不清，暂行胆汁外引流术1例，转上级医院作进一步治疗。
, 百拇医药
1.4 治疗结果 获随访9例，随访时间1～15年，其中3例术后反复发作胆管感染，均经保守治疗后缓解，1例因胆管狭窄而近期出现黄疸，经保守治疗后黄疸消退，其余患者恢复情况均良好。
2 讨 论
2.1 胆管损伤的原因 (1)胆管损伤大多发生在胆囊切除术中。本组3例是术者手术中粗心大意，在作胆囊切除时，未充分分离出胆囊管，将胆总管误认为胆囊管切断、结扎。本组2例因胆囊三角粘连或颈部结石嵌顿，加之术者经验不足、手术不熟练，术中强行分离，而损伤或误扎胆管。(2)术中过度牵拉胆囊，造成胆总管和肝总管部成角移位，在结扎胆囊管过程中，误将胆总管或肝总管部分管壁结扎。胆囊三角区发生意外出血时，大块盲目钳夹或缝扎误伤或误扎胆管。(3)解剖变异，如肝外胆管细小、胆囊管粗短或胆囊管与肝总管之间有紧密粘连，剥离三角区时，在未辨明组织结构的情况下损伤肝总管，或将胆总管误认为胆囊管切断、结扎。(4)胃大部切除术损伤胆总管常发生于十二指肠球部巨大胼胝性溃疡，由于局部解剖关系不清，或因疤痕挛缩将胆总管牵拉至幽门附近，若勉强切除溃疡，常有损伤胆总管的危险[1]。本组1例系低位溃疡，有“溃疡穿孔修补史”，因溃疡疤痕较大，在做胃大部切除时，误将胆总管切断。
, 百拇医药
2.2 胆管损伤的预防 (1)在作胆囊切除时，随时注意胆道的解剖变异，分离胆囊管后，不应急于行结扎、切断，而在胆囊颈部用一丝线，先打较松的结作为记号，这样既可以防止胆囊内细小的结石滑入胆总管，又可避免在没有把握的情况下误伤胆管，待胆囊分离到胆囊管之后，确认原先所扎的松结为胆囊管，再给予切断、缝扎。(2)在胆囊三角区有粘连而解剖结构不清时，可逆行切除胆囊，或逆行和顺行相结合切除胆囊，可以避免误伤胆管。必要时可先切开胆囊前壁，暴露出胆囊内口，在直视下沿着胆囊管后壁粘膜或肌层，将胆囊管完全游离，然后结扎与贯穿缝合结扎[2]。处理胆囊动脉应尽量靠近胆囊侧切断和结扎。遇有胆囊三角或肝门处出血，切勿大块盲目钳夹与结扎，必要时可阻断肝十二指肠韧带，吸清积血，仔细止血、结扎，以防误扎肝外胆管。在近肝门处勿用大针粗线缝扎止血，或过深缝扎止血，以防误缝或刺伤血管和胆管，造成更严重的出血或胆漏。(3)在作胆囊切除时，切勿过分牵拉胆囊，避免改变肝外胆管的相对位置，错认胆总管为胆囊管而造成误扎。粗短的胆囊管要留有足够的长度，以免缝扎胆囊管残端时伤及胆总管，以间断或连续锁边缝合胆囊管残端为宜。(4)在行胃大部切除时，对于十二指肠球部巨大胼胝性溃疡，可采用同样疗效的溃疡旷置加溃疡局部缝扎止血的胃大部切除术。
[参考文献]
[1] 吴丰芳.医源性胆管损伤7例教训分析[J].腹部外科，1997,3∶139.
[2] 马 霄，赵振峰，惠起源，等.胆囊切除及胆总管探查术的一些经验和教训[J].普外临床，1994,2∶104.
(1998-12-08收稿), 百拇医药
单位：江苏省阜宁县医院外科，阜宁224400
关键词：医源性胆管损伤；胆囊切除术；胆管重建术
南通医学院学报000146 [摘 要] 为降低医源性胆道损伤的发生率，回顾性分析术中胆管误伤10例临床资料，术中及时发现的5例，即刻行胆总管重建术；未及时发现的5例，于术后5～92天，平均30天再次行胆管重建术。结果获随访9例，随访时间1～15年，其中4例术后出现胆管感染、黄疸，经保守治疗后缓解，其余恢复良好。熟悉胆管系统的局部解剖及在病理状态下的变化，认真、细致的操作，才能有效的预防医源性胆管损伤。
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B
[文章编号]1000-2057(2000)01-0070-01
, http://www.100md.com
肝外胆管损伤常发生于胆囊切除以及胆管、胃及胰腺手术时。本文总结1983年1月～1997年12月我院发生的医源性胆道损伤10例，现将损伤原因和预防措施总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 10例中女6例，男4例。年龄26～65岁，平均37岁。急诊手术4例，择期手术6例。其中胆囊切除术9例，胃溃疡行胃大部切除术1例。术中及时发现胆管损伤5例，术后3～5天出现黄疸、发热和胆汁渗漏后察觉者5例。
1.2 损伤部位及程度 胆总管上段损伤4例，下段损伤3例；肝总管损伤3例。5例为胆管侧壁损伤(超过胆管周径1/2的3例，不足1/2的2例)，3例完全离断，2例完全缝扎。
1.3 治疗方法 术中及时发现的5例，即刻行胆总管重建术，其中行胆总管端端吻合术2例，行胆总管修补术1例，行胆总管十二指肠端侧吻合术2例，均放T管引流。未及时发现的5例，于术后5～92天(平均30天)再次行胆管重建术，其中行胆管空肠Roux-en-Y式吻合术2例，拆除胆总管缝线后放置T型管作支撑引流2例，因损伤部位接近肝门，而且解剖结构不清，暂行胆汁外引流术1例，转上级医院作进一步治疗。
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1.4 治疗结果 获随访9例，随访时间1～15年，其中3例术后反复发作胆管感染，均经保守治疗后缓解，1例因胆管狭窄而近期出现黄疸，经保守治疗后黄疸消退，其余患者恢复情况均良好。
2 讨 论
2.1 胆管损伤的原因 (1)胆管损伤大多发生在胆囊切除术中。本组3例是术者手术中粗心大意，在作胆囊切除时，未充分分离出胆囊管，将胆总管误认为胆囊管切断、结扎。本组2例因胆囊三角粘连或颈部结石嵌顿，加之术者经验不足、手术不熟练，术中强行分离，而损伤或误扎胆管。(2)术中过度牵拉胆囊，造成胆总管和肝总管部成角移位，在结扎胆囊管过程中，误将胆总管或肝总管部分管壁结扎。胆囊三角区发生意外出血时，大块盲目钳夹或缝扎误伤或误扎胆管。(3)解剖变异，如肝外胆管细小、胆囊管粗短或胆囊管与肝总管之间有紧密粘连，剥离三角区时，在未辨明组织结构的情况下损伤肝总管，或将胆总管误认为胆囊管切断、结扎。(4)胃大部切除术损伤胆总管常发生于十二指肠球部巨大胼胝性溃疡，由于局部解剖关系不清，或因疤痕挛缩将胆总管牵拉至幽门附近，若勉强切除溃疡，常有损伤胆总管的危险[1]。本组1例系低位溃疡，有“溃疡穿孔修补史”，因溃疡疤痕较大，在做胃大部切除时，误将胆总管切断。
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2.2 胆管损伤的预防 (1)在作胆囊切除时，随时注意胆道的解剖变异，分离胆囊管后，不应急于行结扎、切断，而在胆囊颈部用一丝线，先打较松的结作为记号，这样既可以防止胆囊内细小的结石滑入胆总管，又可避免在没有把握的情况下误伤胆管，待胆囊分离到胆囊管之后，确认原先所扎的松结为胆囊管，再给予切断、缝扎。(2)在胆囊三角区有粘连而解剖结构不清时，可逆行切除胆囊，或逆行和顺行相结合切除胆囊，可以避免误伤胆管。必要时可先切开胆囊前壁，暴露出胆囊内口，在直视下沿着胆囊管后壁粘膜或肌层，将胆囊管完全游离，然后结扎与贯穿缝合结扎[2]。处理胆囊动脉应尽量靠近胆囊侧切断和结扎。遇有胆囊三角或肝门处出血，切勿大块盲目钳夹与结扎，必要时可阻断肝十二指肠韧带，吸清积血，仔细止血、结扎，以防误扎肝外胆管。在近肝门处勿用大针粗线缝扎止血，或过深缝扎止血，以防误缝或刺伤血管和胆管，造成更严重的出血或胆漏。(3)在作胆囊切除时，切勿过分牵拉胆囊，避免改变肝外胆管的相对位置，错认胆总管为胆囊管而造成误扎。粗短的胆囊管要留有足够的长度，以免缝扎胆囊管残端时伤及胆总管，以间断或连续锁边缝合胆囊管残端为宜。(4)在行胃大部切除时，对于十二指肠球部巨大胼胝性溃疡，可采用同样疗效的溃疡旷置加溃疡局部缝扎止血的胃大部切除术。
[参考文献]
[1] 吴丰芳.医源性胆管损伤7例教训分析[J].腹部外科，1997,3∶139.
[2] 马 霄，赵振峰，惠起源，等.胆囊切除及胆总管探查术的一些经验和教训[J].普外临床，1994,2∶104.
(1998-12-08收稿), 百拇医药