“氯-芬”合剂微泵法行小儿静脉麻醉的临床观察
作者：温汉新 曹殿青 姚华国 陈书荣 杨光平 郝新光 吴 江
单位：(温汉新曹殿青姚华国陈书荣杨光平)广东医学院附属医院麻醉科；(郝新光)广东医学院附属医院整形科；(吴江)广东医学院附属医院小儿外科，湛江 524001
关键词：小儿；全静脉麻醉；呼吸循环；氯胺酮；芬太尼
广东医学院学报JOURNAL OF GUANGDONG MEDICAL COLLEGE1999年 第17卷 第1期 Vol 摘要 目的：探讨“氯-芬”合剂微泵法行小儿静脉全麻的效果及其对患儿呼吸、循环的影响。方法：51例手术患儿(年龄42 d～8岁,体重4～22 kg)，用“氯-芬”合剂微泵滴注行非插管全凭静脉麻醉，术中监测MAP，HR，RR，SpO2，定时查动脉血气。结果：术中镇痛完善，患儿安静，分泌物少，停药后10～30 min苏醒。术中MAP、HR、RR、SpO2、pH和PaCO2无明显变化(P>0.05)；PaO2和SaO2于术中15 min显著高于术前(P<0.05)。结论：“氯-芬”合剂微泵法可控性强，给药均匀且用量少，镇静镇痛完善，对呼吸、循环影响轻微，术毕苏醒快，无明显并发症。
, http://www.100md.com
Clinical observation of“Ketamine-fentanyl”mixture administered with micropump in pediatric intravenous anesthesia
Wen Hanxin，Cao Dianqing，Yao Huaguo，et al
Department of Anesthesia，Affiliated Hospital of Guangdong Medical College，Zhanjiang 524001
Abstract Objective：To study clinical effect of Ketamine-fentanyl(K-F)mixture microinstillation in pediatric intravenous anesthesia on the pediatric cardiopulmonary system.Methods：Fifty-one pediatric patients were anesthesized intravenously with“K-F” mixture microinstillation without endotracheal intubation，and MAP，HR，RR，SpO2 etc were monitored continuously during operation.Blood-gas analysis was conducted in fixed time.Results：This method produced complete analgesia and stimulated little secretion.The pediatric patients recovered ten to thirty minutes after the adminstration of medicine.Compared with the level of preinduction，MAP，HR，RR，SpO2，pH and PaCO2 showed no significant change(P>0.05).PaO2 and SaO2 of 15 minutes during operation were significantly higher than preoperative level (P<0.05).Conclusion：The study suggests that the method has strong controllability and small dosage with a stable plasma concentration and mild influence on the pediatric cardiopulmonary system，produces camplete analgesia and sedation，and rapid recovery without significant complication.
, 百拇医药
Key words：children；total intravenous anesthesia；cardiopulmonary system；ketamine；fentanyl
传统的小儿静脉麻醉多采用间断注射给药，由于药物的迅速分布和再分布，导致血药和脑药浓度波动较大，引起麻醉深度迅速变化，可产生呼吸抑制等并发症[1，2]；药物的配伍也会影响麻醉效果.自1997年起，作者对51例患儿试用“氯-芬”合剂微泵滴注法行非插管全凭静脉麻醉，取得了良好效果，现报道如下：
1 对象与方法
1.1 选择对象 51例ASAⅠ～Ⅱ级手术，男38例，女13例，年龄42d～8(30.8±2.70)岁，体重4～22(11.08±4.83)kg，无明显肝肾功能损害.手术部位包括颜面颈部24例，肝肠10例，会阴、四肢17例.麻醉时间(172.25±98.46)min，手术时间(125.37±60.05)min.
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1.2 方法 术前禁食6h，术前30min肌注阿托品0.01mg/kg，苯巴比妥钠2mg/kg，肌注氯胺酮5mg/kg入室.取仰卧位，肩背垫一薄枕，不行气管内插管，保留自主呼吸，鼻管吸氧1L/min，用美国509+多功能监测仪连续监并记录平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼吸率(RR)、脉搏氧饱和度(SpO2)等，动脉血气样本于术前(TO)、术中15min(T1)、术中30min(T2)和术毕(T3)采集，血气分析仪为NOVA5型.开放静脉后静注安定0.3～0.3mg/kg诱导，用上海产的YBMZ-12型微量输注泵持续滴注“氯-芬”合剂(其配方为氯胺酮(K)100mg+芬太尼(F)0.1 mg+0.9%生理盐水20mL)，开始10min注速为8～20mL/h，之后维持在3～10mL/h，根据术中情况调节注药速度，维持麻醉平均用氯胺酮每min6～10μg/kg，芬太尼每min0.006～0.01μg/kg，术毕前5～10 min停药.
1.3 观察指标 观察麻醉期间MAP、HR、RR、SpO2改变及手术前后动脉血气变化.术中、术后观察患儿反应用Ramsay评分法[3].同时观察患儿分泌物、呼吸和苏醒时间等.
, 百拇医药
1.4 统计学处理 应用SPSS软件作统计学处理，各项指标以均数±标准差表示，用F检验.
2 结果
2.1 一般情况变化结果 本组49例术中无呼吸抑制现象和一过性呼吸抑制(仅有2例双侧唇裂患儿因血流入口腔较多，SpO2降至90%～94%，经清除口腔内血液，吸氧5min后SpO2>95%)，呼吸音清，分泌物很少(无须清除)；所有患儿Ramsay评分达5分以上，且安静无反应、无肌僵、无喉痉挛和呕吐，镇痛完善(无须加用局麻药).停药后苏醒时间10～30(14.42±5.28)min，患儿Ramsay评分为2分，无恶心呕吐、嗜睡、复发性呼吸抑制及精神症状等.
2.2 麻醉期间MAP、HR、RR、SpO2的变化结果 详见表1。与诱导比较，T1、T2和T3的MAP、HR、RR、SpO2均无明显变化(P>0.05).
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表1 麻醉期间MAP、HR、RR、SpO2改变 (n＝51，
±s)
诱导前
(T1)术中15min
(T2)术中30min
(T3)术毕
MAP(p/kPa)
12.65±1.84
12.34±1.75＃
12.56±1.92＃
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13.01±2.17＃
HR(b/min)
123.52±7.43
122.06±9.35＃
119.58±10.15＃
126.45±8.15＃
RR(b/min)
24.14±3.68
24.21±3.25＃
24.25±3.18＃
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24.83±4.05＃
SpO2/%
98.01±0.16
98.02±0.31＃
97.95±0.52＃
97.96±0.53＃
与诱导前比较 ＃P>0.05
2.3 术间动脉血气变化 详见表2.与术前比较，T1、T2、T3的pH和PaCO2无明显变化(P>0.05)；T1、T2和T3的PaO2及T1的SaO2显著高于术前(P<0.05)，而T1、T2和T3的BE及T1的HCO-3则明显低于术前(P<0.05).表2 手术前后动脉血气变化 (n＝51，±s)
, 百拇医药
(TO)术前
(T1)术中15min
(T2)术中30min
(T3)术毕
pH
7.365±0.042
7.352±0.051＃
7.355±0.046＃
7.351±0.043＃
PaO2(p/kPa)
13.35±1.24
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15.38±1.52*
14.56±1.32*
14.57±1.31*
PaCO2(p/kPa)
4.68±0.53
4.85±0.61＃
4.78±0.56＃
4.62±0.63＃
SaO2/%
, 百拇医药 97.78±1.62
98.03±1.08*
97.91±1.31＃
98.01±0.98＃
BE
(c/mmol.L-1)
-2.18±0.67
-3.56±0.75*
-2.86±0.48*
-2.51±0.51*
, 百拇医药
HCO3
(c/mmol.L-1)
20.78±1.05
20.10±1.25*
20.45±1.06＃
20.68±1.09＃
与术前比较 ＃P>0.05 *P<0.05
3 讨论
静脉麻醉药如羟丁酸钠、硫喷妥钠静脉注射过速时均有明显的呼吸抑制、且呼吸道分泌物较多、苏醒时间长(>35min)等副作用.小儿呼吸道尚未发育完善，气管偏细，声门下较狭窄，行气管内插管全麻时，易损伤呼吸道，且导管内径小而易被粘痰阻塞，引起通气不良和CO2积蓄等.因此，小儿麻醉时特别应注意呼吸管理[2].
, 百拇医药
氯胺酮(K)是具有较强镇痛的静脉全麻药，通过抑制谷氨酸和NMDA调节的兴1奋突触传递而起麻醉作用[4]，其单独静滴剂量为每min20～50μg/kg，可引起HR、血压增加和苏醒期精神症状.芬太尼(F)为短效脂溶性，具有强烈镇痛作用的阿片类药，小儿静滴注剂量为3～5μg/kg，能引起呼吸抑制和心动过缓。故这两种药都不宜单独作小儿静脉麻醉.有实验表明，F可增强K的催眠、镇痛作用，消除K的升压反应；除非剂量太大，一般不致明显增大K的毒性[5].本组51例患儿均采用“氯-芬”(K-F)合剂微量泵滴注，行非气管内插管静脉麻醉，术中维持量K为每min6～10μg/kg，F为每min0.006～001μg/kg，结果患儿安静入睡，无躁动，镇痛完善.微泵法可随意调节给药剂量与速度，维持其血药浓度相对稳定，以补偿不断从血液和效应部位中清除的药物，达到靶浓度注药法的理想效应[6]，明显减少此两种药的使用剂量，从而大大减少了它们的副作用.安定具有镇静、催眠和遗忘等作用，与K和F伍用，可增强镇静催眠作用，并在一定程度上抵消了K和F的副作用。本组统计结果表明：此法对患儿呼吸、循环的影响较轻，各参数均在正常范围，无缺氧、二氧化碳积蓄(P>0.05)等.有研究表明，K不影响呼吸及功能残气量，甚至有呼吸兴奋作用[7]，复合F可减少用量，且K的交感兴奋作用与F的抑制作用相抵消。本组血气分析结果显示术中BE、HCO-3低于术前，可能与患儿术前禁食或术中输液有关.全组患儿术中均无一过性呼吸抑制现象(2例唇裂因口腔积血引起短暂的SpO2降低)，呼吸道分泌物很少，无一例发生呕吐及喉痉挛等.本组10例腹部手术患儿，术中无明显腹肌僵直，不影响术者操作(因小儿腹肌张力较小，K和F用量少).由于药物作用时效短且用药剂量少，术毕苏醒快(停药后10～30min苏醒)，且无苏醒期躁动、精神症状(Ramsay评分为2分)，亦无呼吸再抑制现象.
, 百拇医药
总之，“氯-芬”合剂微滴法，使用方便，可控性强，镇静和要考虑其适用范围(如口腔或胸科手术等可在气管内插管控制镇痛完善，给药均匀，用药剂量少，苏醒快，并发症少，但仍辅助呼吸下使用).在无需气管内插管行小儿全凭静脉麻醉时，加强呼吸循环管理，适当调节给药速度，常规吸氧，保持呼吸道通畅，不失为一种良好的患儿麻醉方法，其机制有待进一步研究.
4 参考文献
1 徐金龙，裘献吉，康健.小儿麻醉呼吸并发症的对比分析.临床麻醉学杂志，1996，12(3)：162
2 程希熊，陈树德.小儿全麻后恢复室内并发症541例的防治.中华麻醉学杂志，1995，15(4)：171
3 Ramsay MAF，Savere TM，Simpson BRJ，et al.Controlled sedation with alpaxalone-alphadalon.Br Med J，1994，2：656
, http://www.100md.com
4 Yamamure T，Haradak O，Kamura A，et al.Is the site of action of ketamine anesthesia the N-methyl-Daspartate receptor ？ Anesthesiology，1990，72：704
5 戴体俊，仲崇波，杨建平.芬太尼对氯胺酮药理效应的影响.中华麻醉学杂志，1998，18(1)：10
6 Engers FHM.Target-controlled infusion in practice.Eur J Anaesth，1995，12：88
7 Morel DR，Forster G.Noninvasive evaluation of breathing and thoracoabdominal motion following the infusion of ketamine or droperidol in humans.Anesthesiology， 1986，65：398
收稿日期：1998-08-31, 百拇医药
单位：(温汉新曹殿青姚华国陈书荣杨光平)广东医学院附属医院麻醉科；(郝新光)广东医学院附属医院整形科；(吴江)广东医学院附属医院小儿外科，湛江 524001
关键词：小儿；全静脉麻醉；呼吸循环；氯胺酮；芬太尼
广东医学院学报JOURNAL OF GUANGDONG MEDICAL COLLEGE1999年 第17卷 第1期 Vol 摘要 目的：探讨“氯-芬”合剂微泵法行小儿静脉全麻的效果及其对患儿呼吸、循环的影响。方法：51例手术患儿(年龄42 d～8岁,体重4～22 kg)，用“氯-芬”合剂微泵滴注行非插管全凭静脉麻醉，术中监测MAP，HR，RR，SpO2，定时查动脉血气。结果：术中镇痛完善，患儿安静，分泌物少，停药后10～30 min苏醒。术中MAP、HR、RR、SpO2、pH和PaCO2无明显变化(P>0.05)；PaO2和SaO2于术中15 min显著高于术前(P<0.05)。结论：“氯-芬”合剂微泵法可控性强，给药均匀且用量少，镇静镇痛完善，对呼吸、循环影响轻微，术毕苏醒快，无明显并发症。
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Clinical observation of“Ketamine-fentanyl”mixture administered with micropump in pediatric intravenous anesthesia
Wen Hanxin，Cao Dianqing，Yao Huaguo，et al
Department of Anesthesia，Affiliated Hospital of Guangdong Medical College，Zhanjiang 524001
Abstract Objective：To study clinical effect of Ketamine-fentanyl(K-F)mixture microinstillation in pediatric intravenous anesthesia on the pediatric cardiopulmonary system.Methods：Fifty-one pediatric patients were anesthesized intravenously with“K-F” mixture microinstillation without endotracheal intubation，and MAP，HR，RR，SpO2 etc were monitored continuously during operation.Blood-gas analysis was conducted in fixed time.Results：This method produced complete analgesia and stimulated little secretion.The pediatric patients recovered ten to thirty minutes after the adminstration of medicine.Compared with the level of preinduction，MAP，HR，RR，SpO2，pH and PaCO2 showed no significant change(P>0.05).PaO2 and SaO2 of 15 minutes during operation were significantly higher than preoperative level (P<0.05).Conclusion：The study suggests that the method has strong controllability and small dosage with a stable plasma concentration and mild influence on the pediatric cardiopulmonary system，produces camplete analgesia and sedation，and rapid recovery without significant complication.
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Key words：children；total intravenous anesthesia；cardiopulmonary system；ketamine；fentanyl
传统的小儿静脉麻醉多采用间断注射给药，由于药物的迅速分布和再分布，导致血药和脑药浓度波动较大，引起麻醉深度迅速变化，可产生呼吸抑制等并发症[1，2]；药物的配伍也会影响麻醉效果.自1997年起，作者对51例患儿试用“氯-芬”合剂微泵滴注法行非插管全凭静脉麻醉，取得了良好效果，现报道如下：
1 对象与方法
1.1 选择对象 51例ASAⅠ～Ⅱ级手术，男38例，女13例，年龄42d～8(30.8±2.70)岁，体重4～22(11.08±4.83)kg，无明显肝肾功能损害.手术部位包括颜面颈部24例，肝肠10例，会阴、四肢17例.麻醉时间(172.25±98.46)min，手术时间(125.37±60.05)min.
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1.2 方法 术前禁食6h，术前30min肌注阿托品0.01mg/kg，苯巴比妥钠2mg/kg，肌注氯胺酮5mg/kg入室.取仰卧位，肩背垫一薄枕，不行气管内插管，保留自主呼吸，鼻管吸氧1L/min，用美国509+多功能监测仪连续监并记录平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼吸率(RR)、脉搏氧饱和度(SpO2)等，动脉血气样本于术前(TO)、术中15min(T1)、术中30min(T2)和术毕(T3)采集，血气分析仪为NOVA5型.开放静脉后静注安定0.3～0.3mg/kg诱导，用上海产的YBMZ-12型微量输注泵持续滴注“氯-芬”合剂(其配方为氯胺酮(K)100mg+芬太尼(F)0.1 mg+0.9%生理盐水20mL)，开始10min注速为8～20mL/h，之后维持在3～10mL/h，根据术中情况调节注药速度，维持麻醉平均用氯胺酮每min6～10μg/kg，芬太尼每min0.006～0.01μg/kg，术毕前5～10 min停药.
1.3 观察指标 观察麻醉期间MAP、HR、RR、SpO2改变及手术前后动脉血气变化.术中、术后观察患儿反应用Ramsay评分法[3].同时观察患儿分泌物、呼吸和苏醒时间等.
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1.4 统计学处理 应用SPSS软件作统计学处理，各项指标以均数±标准差表示，用F检验.
2 结果
2.1 一般情况变化结果 本组49例术中无呼吸抑制现象和一过性呼吸抑制(仅有2例双侧唇裂患儿因血流入口腔较多，SpO2降至90%～94%，经清除口腔内血液，吸氧5min后SpO2>95%)，呼吸音清，分泌物很少(无须清除)；所有患儿Ramsay评分达5分以上，且安静无反应、无肌僵、无喉痉挛和呕吐，镇痛完善(无须加用局麻药).停药后苏醒时间10～30(14.42±5.28)min，患儿Ramsay评分为2分，无恶心呕吐、嗜睡、复发性呼吸抑制及精神症状等.
2.2 麻醉期间MAP、HR、RR、SpO2的变化结果 详见表1。与诱导比较，T1、T2和T3的MAP、HR、RR、SpO2均无明显变化(P>0.05).
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表1 麻醉期间MAP、HR、RR、SpO2改变 (n＝51，
±s)诱导前
(T1)术中15min
(T2)术中30min
(T3)术毕
MAP(p/kPa)
12.65±1.84
12.34±1.75＃
12.56±1.92＃
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13.01±2.17＃
HR(b/min)
123.52±7.43
122.06±9.35＃
119.58±10.15＃
126.45±8.15＃
RR(b/min)
24.14±3.68
24.21±3.25＃
24.25±3.18＃
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24.83±4.05＃
SpO2/%
98.01±0.16
98.02±0.31＃
97.95±0.52＃
97.96±0.53＃
与诱导前比较 ＃P>0.05
2.3 术间动脉血气变化 详见表2.与术前比较，T1、T2、T3的pH和PaCO2无明显变化(P>0.05)；T1、T2和T3的PaO2及T1的SaO2显著高于术前(P<0.05)，而T1、T2和T3的BE及T1的HCO-3则明显低于术前(P<0.05).表2 手术前后动脉血气变化 (n＝51，
±s), 百拇医药
(TO)术前
(T1)术中15min
(T2)术中30min
(T3)术毕
pH
7.365±0.042
7.352±0.051＃
7.355±0.046＃
7.351±0.043＃
PaO2(p/kPa)
13.35±1.24
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15.38±1.52*
14.56±1.32*
14.57±1.31*
PaCO2(p/kPa)
4.68±0.53
4.85±0.61＃
4.78±0.56＃
4.62±0.63＃
SaO2/%
, 百拇医药 97.78±1.62
98.03±1.08*
97.91±1.31＃
98.01±0.98＃
BE
(c/mmol.L-1)
-2.18±0.67
-3.56±0.75*
-2.86±0.48*
-2.51±0.51*
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HCO3
(c/mmol.L-1)
20.78±1.05
20.10±1.25*
20.45±1.06＃
20.68±1.09＃
与术前比较 ＃P>0.05 *P<0.05
3 讨论
静脉麻醉药如羟丁酸钠、硫喷妥钠静脉注射过速时均有明显的呼吸抑制、且呼吸道分泌物较多、苏醒时间长(>35min)等副作用.小儿呼吸道尚未发育完善，气管偏细，声门下较狭窄，行气管内插管全麻时，易损伤呼吸道，且导管内径小而易被粘痰阻塞，引起通气不良和CO2积蓄等.因此，小儿麻醉时特别应注意呼吸管理[2].
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氯胺酮(K)是具有较强镇痛的静脉全麻药，通过抑制谷氨酸和NMDA调节的兴1奋突触传递而起麻醉作用[4]，其单独静滴剂量为每min20～50μg/kg，可引起HR、血压增加和苏醒期精神症状.芬太尼(F)为短效脂溶性，具有强烈镇痛作用的阿片类药，小儿静滴注剂量为3～5μg/kg，能引起呼吸抑制和心动过缓。故这两种药都不宜单独作小儿静脉麻醉.有实验表明，F可增强K的催眠、镇痛作用，消除K的升压反应；除非剂量太大，一般不致明显增大K的毒性[5].本组51例患儿均采用“氯-芬”(K-F)合剂微量泵滴注，行非气管内插管静脉麻醉，术中维持量K为每min6～10μg/kg，F为每min0.006～001μg/kg，结果患儿安静入睡，无躁动，镇痛完善.微泵法可随意调节给药剂量与速度，维持其血药浓度相对稳定，以补偿不断从血液和效应部位中清除的药物，达到靶浓度注药法的理想效应[6]，明显减少此两种药的使用剂量，从而大大减少了它们的副作用.安定具有镇静、催眠和遗忘等作用，与K和F伍用，可增强镇静催眠作用，并在一定程度上抵消了K和F的副作用。本组统计结果表明：此法对患儿呼吸、循环的影响较轻，各参数均在正常范围，无缺氧、二氧化碳积蓄(P>0.05)等.有研究表明，K不影响呼吸及功能残气量，甚至有呼吸兴奋作用[7]，复合F可减少用量，且K的交感兴奋作用与F的抑制作用相抵消。本组血气分析结果显示术中BE、HCO-3低于术前，可能与患儿术前禁食或术中输液有关.全组患儿术中均无一过性呼吸抑制现象(2例唇裂因口腔积血引起短暂的SpO2降低)，呼吸道分泌物很少，无一例发生呕吐及喉痉挛等.本组10例腹部手术患儿，术中无明显腹肌僵直，不影响术者操作(因小儿腹肌张力较小，K和F用量少).由于药物作用时效短且用药剂量少，术毕苏醒快(停药后10～30min苏醒)，且无苏醒期躁动、精神症状(Ramsay评分为2分)，亦无呼吸再抑制现象.
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总之，“氯-芬”合剂微滴法，使用方便，可控性强，镇静和要考虑其适用范围(如口腔或胸科手术等可在气管内插管控制镇痛完善，给药均匀，用药剂量少，苏醒快，并发症少，但仍辅助呼吸下使用).在无需气管内插管行小儿全凭静脉麻醉时，加强呼吸循环管理，适当调节给药速度，常规吸氧，保持呼吸道通畅，不失为一种良好的患儿麻醉方法，其机制有待进一步研究.
4 参考文献
1 徐金龙，裘献吉，康健.小儿麻醉呼吸并发症的对比分析.临床麻醉学杂志，1996，12(3)：162
2 程希熊，陈树德.小儿全麻后恢复室内并发症541例的防治.中华麻醉学杂志，1995，15(4)：171
3 Ramsay MAF，Savere TM，Simpson BRJ，et al.Controlled sedation with alpaxalone-alphadalon.Br Med J，1994，2：656
, http://www.100md.com
4 Yamamure T，Haradak O，Kamura A，et al.Is the site of action of ketamine anesthesia the N-methyl-Daspartate receptor ？ Anesthesiology，1990，72：704
5 戴体俊，仲崇波，杨建平.芬太尼对氯胺酮药理效应的影响.中华麻醉学杂志，1998，18(1)：10
6 Engers FHM.Target-controlled infusion in practice.Eur J Anaesth，1995，12：88
7 Morel DR，Forster G.Noninvasive evaluation of breathing and thoracoabdominal motion following the infusion of ketamine or droperidol in humans.Anesthesiology， 1986，65：398
收稿日期：1998-08-31, 百拇医药