局部筋膜翻转预防椎板切除术后椎管粘连的研究报告
作者：秦国斌
单位：河南省安阳市人民医院骨科，安阳 455000
关键词：椎板切除术；硬脊膜；粘连；游离脂肪移植
中国矫形外科杂志001120 摘 要 目的：探讨椎板切除后硬脊膜外瘢痕粘连的防治措施，为临床寻找一种实用有效的预防方法。方法：用10只健康家犬，每只做4处椎板缺损，相隔两个椎体做一处。用翻转筋膜加带蒂脂肪、翻转筋膜加明胶海绵、自体游离脂肪和空白对照组随机植入椎板缺损处；以自体游离脂肪为标准对照，以未做特殊处理的椎板缺损区作为空白对照。双盲法观察2、3、4、8、12周的瘢痕生长和硬膜外粘连情况。观察手段用大体观察，光镜观察，电子计算机图象分析。结果：使用腰深筋膜翻转覆盖椎板缺损加上带蒂脂肪的充填止血和神经根保护作用，可阻止瘢痕组织长入，减少硬膜及神经根的粘连，与其它对照组比较差异具有显著性(P<0.01)。结论：翻转筋膜覆盖椎板缺损加带蒂脂肪充填止血和保护作用，能防止硬脊膜的粘连。
, 百拇医药
中图分类号 R681.53 文献标识码 A 文章编号 1005-8478(2000)11-1098-04
Turned over Lumbar Fascia to Prevent from Epidural Scar Adhesion after Laminectomy:An Experimental Study in Dogs
QIN Guo-bin
(Department of Orthopaedics,Anyang People's Hospital,Anyang 455000)
Abstract Objective: The purpose of this study was to evaluate the preventive problem of epidural scar adhesion following laminectomy so as to seek a functional measures for clinical surgery.Methods:Four groups including turned lumbar fascia with pedicle fat graft to stop bleeding(TFF),turned lumbar fascia with gelfoam to stop bleeding(TFG),autologous free-fat graft(AFF),and empty control(CON)were compared for their ability to prevent the dura from adhesion in ten healthy dogs.Noncontiguous laminectomy were performed on each dog.Laminectomized area where the above mentioned 4 group of graft randomly were served as experimental material.They were evaluated at 2、3、4、8、12 weeks after operation by using a double-blind protocol.Methods of observation included gross anatomical evaluation,histological evaluation,and computer-assisted image analysis.Results:The turned over lumbar fasia repairing laminectomy defect is efficient in prevention of dural adhesion and reducing the invasion of the scar tissue to the spinal canal.Conclusion:That turned over lumbar fascia repaired laminectomy defect with pedicle fat to fill bleeding position and protect nerve root may prevent dural adhesion.
, 百拇医药
Key words Laminectomy Dura mater Adhesion Free-fat graft.
自Mixter和Barr在1934年第1例腰椎间盘手术成功后，经多年来的实践完善，后正中入路，单侧或双侧椎板切除已成为椎管内手术的经典术式。椎板切除后纤维组织增生修复与硬膜和神经根粘连，形成椎板切除膜(Laminectomy membrane)[1]压迫、牵扯脊髓和神经根，不仅是手术疗效不好的常见原因[1，2]，而且治疗难以奏效；对一些必须再次手术的病例，难以分离进入。为了解决这一硬膜外的粘连问题，国内外学者进行了很多研究[1-5，9]，但至今没有一种完美的预防方法。为此，本实验利用手术切口局部的腰部深筋膜，翻转覆盖椎板缺损，来维持硬膜外的生理空间和机械地阻挡瘢痕组织向椎管内的生长，以求为临床寻找一种实用有效的预防方法。
1 材料和方法
, 百拇医药
1.1 实验动物及分组
健康杂种犬10只，体重9～12kg，平均10.6kg，雌雄不限，随机分为5组(表1)。表1 试验分组及样本含量
样本含量
时间
动物
TFF
TFG
AFF
CON
2
2
2
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2
2
2
3
2
2
2
2
2
4
2
2
2
2
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2
8
2
2
2
2
2
12
2
2
2
2
2
1.2 手术方法及标本制备
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用含戊巴比妥纳3%的生理盐水1mg/kg静注麻醉后，在无菌条件下，取后正中切口，暴露T11～L7的椎板及棘突，相隔2个椎体做1个全椎板切除。将自体游离脂肪(AFF)、局部筋膜翻转覆盖加带蒂脂肪填压出血点(TFF)、局部筋膜翻转覆盖加椎板缺损区明胶海绵压迫止血(TFG)、椎板缺损区不给间隔物置入(CON)，以抽签方式随机选定各缺损处，并做好编号和顺序记录。AFF组通过原切口就近取其适量脂肪组织填于椎板缺损区；TFF组筋膜取自切口一侧的腰部深筋膜的浅层，少数太薄弱者和背阔肌腱膜的浅层一并切取，将其翻转，使脂肪面朝向脊髓硬膜，粗糙面朝向背部骶棘肌分离面，翻转的筋膜边缘内面与椎板缺损边缘的前面平齐，两断缘相结、用4号丝线打孔法就近固定到椎板断面上或缝合固定到椎板筋膜或韧带上。TFG组明胶海绵压迫止血后，切取筋膜翻转覆盖同TFF组；CON组椎板缺损区止血后不留任何介入物。以上各组均放置负压引流管24h，以防积血、积液，分层缝合切口。麻醉苏醒后饲养生活条件相同，到期后将狗处死，取下包括背肌在内的试验段脊柱，去除椎体；遂用10%甲酸一福尔马林混合液同步固定与脱钙2周，在混合标本中由不参与实验分组的病理医师进行肉眼观察，脱水和石腊包理，横断面切片，行HE染色后光镜观察。
, 百拇医药
1.3 观测指标
1.3.1 硬脊膜外瘢痕粘连程度按传统4度标准评定0度：无粘连发生；1度：有少许粘连，但非常疏松，容易分开；2度：粘连较多，需用神经剥离子等器械钝性分离，才可分开；3度：也称重度粘连，钝性分离不能分开，需用手术刀剪行锐性分离。
1.3.2 光镜观察 将与硬膜相连的瘢痕组织和筋膜与椎板断面的结合部作标本切片、HE染色后行光镜观察。
1.3.3 硬膜外粘连的瘢痕面积测定使用日产彩色图像分析仪对硬膜外瘢痕面积定量分析，用成组设计的两样本均数比较的t检验行统计处理。
2 结果
2.1 肉眼观察
2.1.1 CON组 大体观察见2周时椎管内有陈旧血肿，与椎板断面和骶棘肌间有肉芽组织相连。3～4周已形成较致密的粘连，第8周瘢痕比第4周时韧度稍强，第12周同第8周。
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2.1.2 TFF组 术后2周可见作为介入膜的翻转筋膜无明显改变，膜后与骶棘肌间有少许陈旧积血；术后3周和4周，覆盖的翻转筋膜稍变薄，背侧与骶棘肌形成较致密的粘连，脊髓和筋膜间有0.2cm之空隙，椎管内填充出血点的带蒂移植脂肪块体积稍有缩小，弹性颜色大致正常，硬脊膜光滑，搏动好。第8和12周除翻转筋膜背侧与骶棘肌瘢痕粘连紧密外，余同第4周。在第4～12周的6个标本中见有2个在筋膜与骨断面处有少许纤维束带样组织与椎管内相连，但与硬膜未形成致密粘连，经大体标本观察主要是因筋膜向后高于骨断面前缘或留有间隙所致。
2.1.3 TFG组在2～4周椎管内明胶海绵变薄，筋膜改变同TFF；第8周，脊髓后方双块止血用明胶海绵变为0.2cm厚，在脊髓后形成凝胶状外壳与硬膜粘连，但容易钝性分开；12周时明胶海绵形成纤维膜状物，不过仍可与硬膜分开，但较前困难。
2.1.4 AFF组 2周时椎管手术部位由脂肪覆盖，无明显血肿，3周和4周脂肪体积缩小，有灶状液化坏死，硬膜后方有疏松粘连。第8和12周填充脂肪体积缩小60%，硬膜后方与纤维组织有斑片状相连，可钝性分开。
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2.2 脊髓硬膜外粘连程度比较
使用成组设计的两样本均数比较的t检验将各组与CON组比较，再将各组用多个样本均数间两两比较的q检验，可见TFF组与其它组间均有显著意义(P<0.01)，粘连情况最轻(表2)。
表2 硬膜外瘢痕粘连程度得分表 粘连分度
CON
TFF
TFG
AFF
0
0
7
1
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2
Ⅰ
2
2
3
4
Ⅱ
4
1
4
4
Ⅲ
4
0
, http://www.100md.com
2
0
2.3 光镜观察
CON组见硬膜外肉芽组织充填，8周以后完全纤维化。TFF和TFG组在2周时骶棘肌剥离面和骨断缘的纤维母细胞增生活跃，3周和4周时在翻转筋膜和骶棘肌及骨断面间纤维母细胞变成纤维细胞，构成以胶原纤维为主的瘢痕结合。AFF组在2周和3周时，部分脂肪有空泡融合，粘液变性，胞核模糊或消失。第4周时有1例感染，脂肪液化并有大量中性白细胞浸润。
2.4 硬膜外瘢痕粘连面积测定
各组与CON组比较，TFF和AFF组粘连面积最小(P<0.01)，TCG无显著性意义(P>0.1)，而TFF和AFF比较也有显著意义(P<0.01)(表3)。
表3 各组硬膜外粘连的瘢痕面积(SA)测定表 组别
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n
±S
CON
6
0.196±0.003
TFF
6
0.089±0.004
TFG
6
0.190±0.002
, 百拇医药 AFF
6
0.177±0.005
3 讨论
3.1 椎板切除后瘢痕组织的长入和预防 椎板切除后原解剖结构不能够再生修复，必须通过纤维组织的增生充填，因而纤维疤痕组织对硬膜及神经根的粘连压迫便不可避免，对肉芽组织的长入方式及成纤维细胞的来源问题，中外学者做了大量研究[1，5]，LaRocca在1974年经实验后首次提出了椎板切除膜(Laminectomy membrane)的概念，后经许多同行的不同实验所证实，纤维组织主要来源于剥离的骶棘肌粗糙面，其次是骨断面和手术剥离的椎板骨膜纤维层，所以设计在硬脊膜和腰背肌肉之间放置明胶海绵、硅胶、有机玻璃、大块脂肪移植、生物膜及高分子聚合物的透明质酸钠类等，以图保护硬膜，阻挡纤维组织向椎管内的长入，但均因置入的材料有生物刺激，容易变性坏死，不能吸收或效果不确切等而不能在临床上广泛使用。明胶海绵置入后可转变成纤维组织，进而起支架作用来加重疤痕组织的生成，本实验TFG组与CON组无显著性差异(P>0.1)；自体游离脂肪移植虽然有一定的阻挡纤维组织长入和防止粘连的作用，但由于多数的脂肪组织变性、溶解、坏死的结果，又可引起不同程度的纤维组织增生粘连(实验中TFF与AFF有显著差异P<0.01)，太多的脂肪甚至引起脊髓填塞和卡压症状，故现在有很多争议和不同看法[3，6～9]，实验中带蒂脂肪移植虽优于游离脂肪移植[4]，但取量和蒂瓣大小难以掌握，因此寻找一种既对机体没有刺激，又对椎板切除后的缺损椎管有长期保护作用的置入材料就显得非常重要，同时，这个材料还必须实用、易得、才能在临床上普及，而局部筋膜翻转覆盖加上少量起保护和止血作用的脂肪移植，正适应了这些要求。
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3.2 局部筋膜使用的特点 背部和腰部的深筋膜分浅深两层， 浅层深筋膜至腰部后有所发达增厚，其深层即腰背筋膜，它的后层最厚，在腰骶部可达0.5cm以上，浅深两层深筋膜之间有一菲薄的疏松层相连，易于分离。采用切口一侧的腰部浅层深筋膜，作为骶棘肌和脊髓间的介入隔离膜，简便易行，实用有效，其一是可按椎板缺损形状大小来采取，其长宽比例一般在4～6：2～3左右，这样由于断缘毛细血管的长入和周围组织液的营养，翻转筋膜不会变性挛缩。其二是无不良刺激和排异反应，其三是筋膜翻转固定后，既可机械地阻挡骶棘肌、骨膜剥离纤维层及骨断端的纤维组织长入，朝向硬膜的脂肪光滑面还能保持硬膜外的有效空间，防止与硬膜发生再粘连。特别是在筋膜覆盖前，使用带蒂脂肪充填神经根周围及其它处的出血点，在起到止血作用的同时，对神经根也起到了多维保护作用，有效的防止了周围的渗出粘连，进一步保证了手术效果。
另外椎管手术部位放置引流管也是非常必要的，因为渗血、渗液的积聚更能引起纤维组织增生粘连。在实验中TFF不仅与CON对照组和TFG组之间有高度显著性差异(P<0.01)，而且与AFF组也有显著性意义(P<0.01)，便说明了这种综合作用的差别。
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3.3 临床应用和价值 在骨科临床上我们对中央型腰椎间盘突出、椎管狭窄、椎管探查的26个病人施行了全椎板切除，使用了上述的局部筋膜翻转覆盖的方法，随访时间3～26个月，效果良好，未发现脊髓受压和神经根受累症状，也没有椎管手术部位的感染情况，未再出现明显腰痛症状。有1例女性病人在术后48d时，因特殊情况需紧急行原部位二次手术时，在原入路进入切开覆盖的翻转筋膜后，发现硬脊膜光滑，颜色和搏动正常，硬膜和覆盖筋膜间有一约0.3cm之间隙，近神经根部的带蒂移植脂肪弹性、体积和颜色正常，筋膜与骶棘肌和骨断面间已粘连固定，内面与骨断面前缘相平，因椎管内干净，硬膜和神经根无粘连，故二次手术得以顺利进行。与此形成鲜明对比的是一位类似情况的男性病人，在此半年前行传统全椎板切除后50d需2次手术时，因硬膜和骶棘肌间的瘢痕粘连，使手术难以进入，分离时造成硬膜多处破裂和L5左侧神经根损伤，由于暴露困难，使二次手术难以圆满完成。因此，使用局部翻转的腰部浅层深筋膜，作为介入膜覆盖椎板缺损，配以自体带蒂脂肪填压出血点，保护神经根，能够维持硬膜外的有效空间，防止纤维组织长入，预防硬膜外的粘连；能够提高手术疗效，方便二次手术的进行。
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作者简介：秦国斌(1958-)，男，河南省安阳市人，副主任医师，医学硕士。电话：(0372)5923331×2114(办)
参考文献
[1] La Rocca H,Macnab I.The Laminectomy membrane[J].J Bone Joint Surg(Br),1974,56:545.
[2] Burton CV,Willis WHK,Hing KY,et al.Causes of failure of surgery on the lumbar spine[J].Clin Orthop,1991,157:91.
[3] Akdemir H,Pasaogin A,Selcuklu A,et al.prevention of adhesion at per laminectomy:an exprimental study in dogs.Res Exp Med Berl,1993,193:39.
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[4] Gill GG,Scheck M,kelley ET,et al.Prevention scar formation of lumbar surgery with pedicle fatty graft [J].Spine,1985,10:662.
[5] 陶惠人，王全平，吕荣，等.下腰椎术后硬膜外瘢痕粘连预防的实验研究[J].中华外科杂志，1996，34:344.
[6] Weise GM,Gal AG.Long-term survival of free fat graft in the spinal canal:A 40 month Postlaminectomy Case report[J].Clin Orthop,1986,2:204.
[7] Mayer PJ,Jacobsen FS.Cauda equine syndrome after surgical treatment of lumbar spinal stenosis with application of free autogenous fat graft.A report of two cases[J].J Bone Joint Surg(Am),1989,71:1 090～3.
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[8] Lawson KJ,Malycky J,Berry JL,et al.Lamina repair and replacement to control laminectomy membrane formation in dogs[J].Spine,1991,16(suppl.):222.
[9] Mackay MA,Fischgrund JS,Herkowits HN,et al.The effect of interposition membrane on the outcome of lumbar laminectomy and discectomy[J].Spine,1995,20:1 793～6.
收稿：2000-03-10, http://www.100md.com
单位：河南省安阳市人民医院骨科，安阳 455000
关键词：椎板切除术；硬脊膜；粘连；游离脂肪移植
中国矫形外科杂志001120 摘 要 目的：探讨椎板切除后硬脊膜外瘢痕粘连的防治措施，为临床寻找一种实用有效的预防方法。方法：用10只健康家犬，每只做4处椎板缺损，相隔两个椎体做一处。用翻转筋膜加带蒂脂肪、翻转筋膜加明胶海绵、自体游离脂肪和空白对照组随机植入椎板缺损处；以自体游离脂肪为标准对照，以未做特殊处理的椎板缺损区作为空白对照。双盲法观察2、3、4、8、12周的瘢痕生长和硬膜外粘连情况。观察手段用大体观察，光镜观察，电子计算机图象分析。结果：使用腰深筋膜翻转覆盖椎板缺损加上带蒂脂肪的充填止血和神经根保护作用，可阻止瘢痕组织长入，减少硬膜及神经根的粘连，与其它对照组比较差异具有显著性(P<0.01)。结论：翻转筋膜覆盖椎板缺损加带蒂脂肪充填止血和保护作用，能防止硬脊膜的粘连。
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中图分类号 R681.53 文献标识码 A 文章编号 1005-8478(2000)11-1098-04
Turned over Lumbar Fascia to Prevent from Epidural Scar Adhesion after Laminectomy:An Experimental Study in Dogs
QIN Guo-bin
(Department of Orthopaedics,Anyang People's Hospital,Anyang 455000)
Abstract Objective: The purpose of this study was to evaluate the preventive problem of epidural scar adhesion following laminectomy so as to seek a functional measures for clinical surgery.Methods:Four groups including turned lumbar fascia with pedicle fat graft to stop bleeding(TFF),turned lumbar fascia with gelfoam to stop bleeding(TFG),autologous free-fat graft(AFF),and empty control(CON)were compared for their ability to prevent the dura from adhesion in ten healthy dogs.Noncontiguous laminectomy were performed on each dog.Laminectomized area where the above mentioned 4 group of graft randomly were served as experimental material.They were evaluated at 2、3、4、8、12 weeks after operation by using a double-blind protocol.Methods of observation included gross anatomical evaluation,histological evaluation,and computer-assisted image analysis.Results:The turned over lumbar fasia repairing laminectomy defect is efficient in prevention of dural adhesion and reducing the invasion of the scar tissue to the spinal canal.Conclusion:That turned over lumbar fascia repaired laminectomy defect with pedicle fat to fill bleeding position and protect nerve root may prevent dural adhesion.
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Key words Laminectomy Dura mater Adhesion Free-fat graft.
自Mixter和Barr在1934年第1例腰椎间盘手术成功后，经多年来的实践完善，后正中入路，单侧或双侧椎板切除已成为椎管内手术的经典术式。椎板切除后纤维组织增生修复与硬膜和神经根粘连，形成椎板切除膜(Laminectomy membrane)[1]压迫、牵扯脊髓和神经根，不仅是手术疗效不好的常见原因[1，2]，而且治疗难以奏效；对一些必须再次手术的病例，难以分离进入。为了解决这一硬膜外的粘连问题，国内外学者进行了很多研究[1-5，9]，但至今没有一种完美的预防方法。为此，本实验利用手术切口局部的腰部深筋膜，翻转覆盖椎板缺损，来维持硬膜外的生理空间和机械地阻挡瘢痕组织向椎管内的生长，以求为临床寻找一种实用有效的预防方法。
1 材料和方法
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1.1 实验动物及分组
健康杂种犬10只，体重9～12kg，平均10.6kg，雌雄不限，随机分为5组(表1)。表1 试验分组及样本含量
样本含量
时间
动物
TFF
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1.2 手术方法及标本制备
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用含戊巴比妥纳3%的生理盐水1mg/kg静注麻醉后，在无菌条件下，取后正中切口，暴露T11～L7的椎板及棘突，相隔2个椎体做1个全椎板切除。将自体游离脂肪(AFF)、局部筋膜翻转覆盖加带蒂脂肪填压出血点(TFF)、局部筋膜翻转覆盖加椎板缺损区明胶海绵压迫止血(TFG)、椎板缺损区不给间隔物置入(CON)，以抽签方式随机选定各缺损处，并做好编号和顺序记录。AFF组通过原切口就近取其适量脂肪组织填于椎板缺损区；TFF组筋膜取自切口一侧的腰部深筋膜的浅层，少数太薄弱者和背阔肌腱膜的浅层一并切取，将其翻转，使脂肪面朝向脊髓硬膜，粗糙面朝向背部骶棘肌分离面，翻转的筋膜边缘内面与椎板缺损边缘的前面平齐，两断缘相结、用4号丝线打孔法就近固定到椎板断面上或缝合固定到椎板筋膜或韧带上。TFG组明胶海绵压迫止血后，切取筋膜翻转覆盖同TFF组；CON组椎板缺损区止血后不留任何介入物。以上各组均放置负压引流管24h，以防积血、积液，分层缝合切口。麻醉苏醒后饲养生活条件相同，到期后将狗处死，取下包括背肌在内的试验段脊柱，去除椎体；遂用10%甲酸一福尔马林混合液同步固定与脱钙2周，在混合标本中由不参与实验分组的病理医师进行肉眼观察，脱水和石腊包理，横断面切片，行HE染色后光镜观察。
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1.3 观测指标
1.3.1 硬脊膜外瘢痕粘连程度按传统4度标准评定0度：无粘连发生；1度：有少许粘连，但非常疏松，容易分开；2度：粘连较多，需用神经剥离子等器械钝性分离，才可分开；3度：也称重度粘连，钝性分离不能分开，需用手术刀剪行锐性分离。
1.3.2 光镜观察 将与硬膜相连的瘢痕组织和筋膜与椎板断面的结合部作标本切片、HE染色后行光镜观察。
1.3.3 硬膜外粘连的瘢痕面积测定使用日产彩色图像分析仪对硬膜外瘢痕面积定量分析，用成组设计的两样本均数比较的t检验行统计处理。
2 结果
2.1 肉眼观察
2.1.1 CON组 大体观察见2周时椎管内有陈旧血肿，与椎板断面和骶棘肌间有肉芽组织相连。3～4周已形成较致密的粘连，第8周瘢痕比第4周时韧度稍强，第12周同第8周。
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2.1.2 TFF组 术后2周可见作为介入膜的翻转筋膜无明显改变，膜后与骶棘肌间有少许陈旧积血；术后3周和4周，覆盖的翻转筋膜稍变薄，背侧与骶棘肌形成较致密的粘连，脊髓和筋膜间有0.2cm之空隙，椎管内填充出血点的带蒂移植脂肪块体积稍有缩小，弹性颜色大致正常，硬脊膜光滑，搏动好。第8和12周除翻转筋膜背侧与骶棘肌瘢痕粘连紧密外，余同第4周。在第4～12周的6个标本中见有2个在筋膜与骨断面处有少许纤维束带样组织与椎管内相连，但与硬膜未形成致密粘连，经大体标本观察主要是因筋膜向后高于骨断面前缘或留有间隙所致。
2.1.3 TFG组在2～4周椎管内明胶海绵变薄，筋膜改变同TFF；第8周，脊髓后方双块止血用明胶海绵变为0.2cm厚，在脊髓后形成凝胶状外壳与硬膜粘连，但容易钝性分开；12周时明胶海绵形成纤维膜状物，不过仍可与硬膜分开，但较前困难。
2.1.4 AFF组 2周时椎管手术部位由脂肪覆盖，无明显血肿，3周和4周脂肪体积缩小，有灶状液化坏死，硬膜后方有疏松粘连。第8和12周填充脂肪体积缩小60%，硬膜后方与纤维组织有斑片状相连，可钝性分开。
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2.2 脊髓硬膜外粘连程度比较
使用成组设计的两样本均数比较的t检验将各组与CON组比较，再将各组用多个样本均数间两两比较的q检验，可见TFF组与其它组间均有显著意义(P<0.01)，粘连情况最轻(表2)。
表2 硬膜外瘢痕粘连程度得分表 粘连分度
CON
TFF
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2.3 光镜观察
CON组见硬膜外肉芽组织充填，8周以后完全纤维化。TFF和TFG组在2周时骶棘肌剥离面和骨断缘的纤维母细胞增生活跃，3周和4周时在翻转筋膜和骶棘肌及骨断面间纤维母细胞变成纤维细胞，构成以胶原纤维为主的瘢痕结合。AFF组在2周和3周时，部分脂肪有空泡融合，粘液变性，胞核模糊或消失。第4周时有1例感染，脂肪液化并有大量中性白细胞浸润。
2.4 硬膜外瘢痕粘连面积测定
各组与CON组比较，TFF和AFF组粘连面积最小(P<0.01)，TCG无显著性意义(P>0.1)，而TFF和AFF比较也有显著意义(P<0.01)(表3)。
表3 各组硬膜外粘连的瘢痕面积(SA)测定表 组别
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0.177±0.005
3 讨论
3.1 椎板切除后瘢痕组织的长入和预防 椎板切除后原解剖结构不能够再生修复，必须通过纤维组织的增生充填，因而纤维疤痕组织对硬膜及神经根的粘连压迫便不可避免，对肉芽组织的长入方式及成纤维细胞的来源问题，中外学者做了大量研究[1，5]，LaRocca在1974年经实验后首次提出了椎板切除膜(Laminectomy membrane)的概念，后经许多同行的不同实验所证实，纤维组织主要来源于剥离的骶棘肌粗糙面，其次是骨断面和手术剥离的椎板骨膜纤维层，所以设计在硬脊膜和腰背肌肉之间放置明胶海绵、硅胶、有机玻璃、大块脂肪移植、生物膜及高分子聚合物的透明质酸钠类等，以图保护硬膜，阻挡纤维组织向椎管内的长入，但均因置入的材料有生物刺激，容易变性坏死，不能吸收或效果不确切等而不能在临床上广泛使用。明胶海绵置入后可转变成纤维组织，进而起支架作用来加重疤痕组织的生成，本实验TFG组与CON组无显著性差异(P>0.1)；自体游离脂肪移植虽然有一定的阻挡纤维组织长入和防止粘连的作用，但由于多数的脂肪组织变性、溶解、坏死的结果，又可引起不同程度的纤维组织增生粘连(实验中TFF与AFF有显著差异P<0.01)，太多的脂肪甚至引起脊髓填塞和卡压症状，故现在有很多争议和不同看法[3，6～9]，实验中带蒂脂肪移植虽优于游离脂肪移植[4]，但取量和蒂瓣大小难以掌握，因此寻找一种既对机体没有刺激，又对椎板切除后的缺损椎管有长期保护作用的置入材料就显得非常重要，同时，这个材料还必须实用、易得、才能在临床上普及，而局部筋膜翻转覆盖加上少量起保护和止血作用的脂肪移植，正适应了这些要求。
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3.2 局部筋膜使用的特点 背部和腰部的深筋膜分浅深两层， 浅层深筋膜至腰部后有所发达增厚，其深层即腰背筋膜，它的后层最厚，在腰骶部可达0.5cm以上，浅深两层深筋膜之间有一菲薄的疏松层相连，易于分离。采用切口一侧的腰部浅层深筋膜，作为骶棘肌和脊髓间的介入隔离膜，简便易行，实用有效，其一是可按椎板缺损形状大小来采取，其长宽比例一般在4～6：2～3左右，这样由于断缘毛细血管的长入和周围组织液的营养，翻转筋膜不会变性挛缩。其二是无不良刺激和排异反应，其三是筋膜翻转固定后，既可机械地阻挡骶棘肌、骨膜剥离纤维层及骨断端的纤维组织长入，朝向硬膜的脂肪光滑面还能保持硬膜外的有效空间，防止与硬膜发生再粘连。特别是在筋膜覆盖前，使用带蒂脂肪充填神经根周围及其它处的出血点，在起到止血作用的同时，对神经根也起到了多维保护作用，有效的防止了周围的渗出粘连，进一步保证了手术效果。
另外椎管手术部位放置引流管也是非常必要的，因为渗血、渗液的积聚更能引起纤维组织增生粘连。在实验中TFF不仅与CON对照组和TFG组之间有高度显著性差异(P<0.01)，而且与AFF组也有显著性意义(P<0.01)，便说明了这种综合作用的差别。
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3.3 临床应用和价值 在骨科临床上我们对中央型腰椎间盘突出、椎管狭窄、椎管探查的26个病人施行了全椎板切除，使用了上述的局部筋膜翻转覆盖的方法，随访时间3～26个月，效果良好，未发现脊髓受压和神经根受累症状，也没有椎管手术部位的感染情况，未再出现明显腰痛症状。有1例女性病人在术后48d时，因特殊情况需紧急行原部位二次手术时，在原入路进入切开覆盖的翻转筋膜后，发现硬脊膜光滑，颜色和搏动正常，硬膜和覆盖筋膜间有一约0.3cm之间隙，近神经根部的带蒂移植脂肪弹性、体积和颜色正常，筋膜与骶棘肌和骨断面间已粘连固定，内面与骨断面前缘相平，因椎管内干净，硬膜和神经根无粘连，故二次手术得以顺利进行。与此形成鲜明对比的是一位类似情况的男性病人，在此半年前行传统全椎板切除后50d需2次手术时，因硬膜和骶棘肌间的瘢痕粘连，使手术难以进入，分离时造成硬膜多处破裂和L5左侧神经根损伤，由于暴露困难，使二次手术难以圆满完成。因此，使用局部翻转的腰部浅层深筋膜，作为介入膜覆盖椎板缺损，配以自体带蒂脂肪填压出血点，保护神经根，能够维持硬膜外的有效空间，防止纤维组织长入，预防硬膜外的粘连；能够提高手术疗效，方便二次手术的进行。
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作者简介：秦国斌(1958-)，男，河南省安阳市人，副主任医师，医学硕士。电话：(0372)5923331×2114(办)
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收稿：2000-03-10, http://www.100md.com