狂犬病疫苗免疫失败的罹发因素及防制措施
作者：王宪华 范冰梅
单位：王宪华 范冰梅 (274403 山东省曹县第三人民医院)
关键词：
中华预防医学杂志990322 随着生物技术的深入发展，狂犬病疫苗(RV)的质量和种类均有了突破性进展，但各种RV免疫失败的例子仍屡有发生，对人类征服狂犬病提出了新课题。
一、免疫失败的罹发因素
1.伤口方面:局部伤口的冲洗和消毒，对发病与否有直接影响,尹和平等[1]报道，地鼠肾细胞培养RV免疫致死的12例患者，均未及时处理伤口。伤口处理方法欠妥仍会发生狂犬病，如：同时使用季胺盐类消毒剂和浓肥皂水冲洗会减弱消毒效果[2]，缝合可人为损伤神经组织并加速病毒对神经组织的侵袭，包扎不利于组织液及渗出液引流。
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2.血清方面： 杨友才等[3]报道，单用地鼠肾细胞培养RV免疫失败的22例均未使用抗狂犬病血清或人狂犬病免疫球蛋白，说明未用免疫血清是RV免疫失败的一个重要原因。Gabasso将41名志愿者分成5个组试验，其中联合使用10 IU/kg人狂犬病免疫球蛋白一组发生免疫失败，而过量使用免疫血清亦可严重抑制宿主的主动免疫，影响抗体的产生及持续时间[4]。Wilde[5]分析了5名接种RV后死亡的儿童认为，使用免疫血清方法不当(如轻视伤口内注射)也是免疫失败的重要因素之一。抗血清应用愈早效果愈好，伤后1周内应用尚有一定意义，过迟无效。
3.疫苗方面：目前WHO要求每剂量RV≥2.5 IU效价，疫苗效价越高，免疫效果越好。RV佐剂可明显影响免疫应答，Nicholson用Al(OH)3为佐剂的人二倍体细胞培养RV作单部位注射，结果可减少90%的抗原量，且抗体应答良好。RV质量关系免疫效果，若安瓿出现裂纹或摇不散的块状物或不注意摇匀而只注射上清液等，均可直接导致免疫失败[2]。RV有效期与抗体水平呈正相关，有效期愈长，抗体阳性率和几何平均滴度愈高，反之愈低。冷藏温度过高或太低均会降低液体RV效价，液体RV冻结即丧失效价，但冻干制品效价受一定范围内温度变化影响不大[2]。
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4.接种方面 ：已被证实,上臂三角肌内注射效果最佳,臀大肌效果差,幼儿亦可在大腿前外侧。不同接种程序可影响RV的免疫质量，不遵循推荐的RV接种程序，随意改为隔日1针或1日1针，5～10日虽可完成全程免疫，但不符合血清抗体转化规律，是导致免疫失败的重要原因[6]。RV接种剂量不足也是免疫失败的重要因素之一[7]。抗体阳转率在一定范围内随增加RV接种针次而提高，此似为对免疫应答低下者加强免疫的理论依据。
5.机体方面：有实验表明在同等条件下，等剂量接种地鼠肾细胞培养RV，男性抗体水平明显高于女性，但亦有与性别无关的报道[8]。多数研究证实,RV的应答率与年龄有关,一般青少年最好，老年人较差。宋慧军等[9]报告，1名接种地鼠肾细胞培养RV后抗体阴性者，连续补种3针后P/N值始终波动于0～2.5之间，提示RV反应尚与个体差异相关。张永华等[10]研究认为，有RV免疫史者抗体阳转率明显高于无免疫史者。人在接受RV不适当免疫后，接触狂犬病毒可加速死亡，非同种病毒的交叉反应，也可引起“早死”[4]，此种病理免疫致死的机理尚不明了。
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6.其他方面： 应用免疫抑制药物者和有嗜烟吸毒酗酒等不良嗜好者，常致RV免疫失败[11]；RV与乙型肝炎疫苗并用也有相互抑制作用或不良反应发生[2]。恶性肿瘤、肝硬化、注射期间情绪过于忧虑或亢奋和疲劳等情况，均可诱发RV免疫应答不良；地区与城乡差异亦可能影响RV应答；李欣钦等[12]报道，VERO传代细胞系RV免疫国内咬伤者的抗体阳转率明显较国外低；张留寿等观察到，接种地鼠肾细胞培养RV后10天～3周内城区居民阳性率明显高于农村。另据报告，较快稀释冻干RV时可产生大量气泡，使每支残留液达0.15～0.25 ml，进而影响免疫质量。
二、免疫失败的防制措施
1.正确把握3个环节：及时彻底处理伤口十分必要，一般彻底冲洗伤口至少30分钟，再用75%酒精或2%～3%碘酒擦涂消毒；除非伤及大血管外，尚应暂缓缝合和结扎[2]。尽早恰当应用免疫血清非常重要，用量以1992年WHO推荐剂量为宜，方法以伤口内及周围浸润注射为主，Wilde[5]主张用生理盐水稀释1～3倍后浸润全部伤口。以选用WHO推荐疫苗和程序接种为宜，强调全程足量肌内或皮内注射。正确把握伤口、血清和疫苗3个环节的处置，可为受害者提供99%以上的保护[13]。
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2.研制和使用新型疫苗：将G蛋白与N蛋白的基因重组于痘苗基因中，可双表达蛋白，以此免疫动物较单G蛋白效果好，T细胞应答作用明显，为研究基因重组RV提供了新内含[13]。用液体吸附破伤风类毒素来溶解冻干RV，立即给被疯动物咬伤者使用，有明显协同作用，为试制RV与破伤风类毒素二价疫苗奠定了基础[13]。亚单位RV与抗独特型抗体RV等发展中的疫苗也初显良效，均有待于进一步研究和评价。据林放涛介绍，同类RV中的各类细胞疫苗可以混用；对地鼠肾细胞培养RV免疫应答低下者可试用人二倍体细胞RV或传代细胞系RV抑或原代鸡胚细胞RV[2]。
3.研究和利用新型免疫佐剂：1984年以来，多有报道皂角苷胆固醇等作RV佐剂加抗原后形成免疫刺激复合物，要比单独膜蛋白凝聚的胶团免疫效价至少增强10倍[13]。由磷酸根取代的聚合多糖的纳米颗粒传送系统与棕榈酸共价结合成的糖脂，作为佐剂免疫传送系统通过库存效应及增强抗原递呈作用，可明显增强RV抗体[14]。新型免疫佐剂取代或补充铝佐剂将是发展的趋势。
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4.改进传统免疫方式：黄建文等[15]对21例地鼠肾细胞培养RV免疫不成功者行加强免疫，针次最少1针,最多3针后,抗体均阳转，可见加强免疫确能提高免疫成功率。对高危人群及重点人群实施暴露前免疫，亦可有效降低RV免疫失败率，Bernard等研究发现皮内注射3针(各0.1 ml)人二倍体细胞RV效果较好[16]。Vodopija等进行多种程序对照研究后认为，2-1-1程序较佳，目前已为WHO推荐，但我国尚未批准应用。Wilde[5]认为，首剂加量注射两臂三角肌等部位，用于重伤或延迟就诊者有减少发病的意义。WHO狂犬病专家委员会建议，对先天性或获得性免疫缺陷者、应用免疫抑制药物者，需注射免疫血清但又得不到供给者，首针应以加倍量或3倍量注射RV。
5.联合应用免疫调节药物：有实验证明，对暴露者局部使用外源性干扰素及其诱生剂是有效的，尤其是与RV同时使用时，其保护效果更为明显。动物实验显示，在注射RV之前或其间接种卡介苗，亦可提高RV应答水平，但尚有待于深入探索和评价。此外，联用重组的白细胞介素-2也可增强RV免疫应答。
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6.采取社会性综合干预措施：国家应加快对家养动物管理立法，并尽早采取措施普及兽用RV；同时，普及狂犬病防治常识，对家庭豢养动物进行预防接种。此举可谓防制RV免疫失败乃至消除狂犬病的根本策略。
参考文献
1 尹和平，霍建国，吴铁兰.12例狂犬病疫苗免疫失败后发病原因的探讨.中华流行病学杂志，1991,12:14.
2 范冰梅，王宪华.关于组织培养狂犬疫苗应用的若干问题.中国基层医学，1997,4:101-102.
3 杨友才，卢志业，彭加贵，等.滁县地区狂犬疫苗失败病例分析.中国公共卫生,1990,6(2):51.
4 褚菊仁.狂犬病的预防.长春：卫生部长春生物制品研究所,1987.77-97.
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5 Wilde H.How to deal with the trouble just after being bitten by crazy dog.Clin Infect Dis,1996,22:228-232.
6 World Health Organization. Report of WHO Consolation on Rabies, Essen. WHO，1988.
7 庄坤玉，郑淑鹏，张云兰，等.狂犬病免疫失败相关因素的病例对照研究.中国公共卫生，1996,12:210-211.
8 杨裕华，苏军英，崔嵩，等.狂犬病疫苗不同免疫方法的实验研究.现代预防医学，1996,23:149-151,157.
9 宋慧军，李伟，张作儒，等.动物侵伤者狂犬疫苗免疫后抗体测定.中国公共卫生，1990,6:493-494.
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10 张永华，王统健，付继华，等.PHKCV皮内微量接种免疫应答效果的研究.中国人兽共患病杂志,1993,9(6):41-42.
11 周乙华，姚集鲁.狂犬病疫苗的研究进展.预防医学情报杂志,1990,6(1):13-16.
12 李欣钦，易映群，周福根，等.维尔博疫苗对犬咬伤者的免疫效果观察.实用预防医学,1996,3(1):7-8.
13 卢锦汉，章以浩，赵铠,主编.医学生物制品学.北京:人民卫生出版社,1995.135-567.
14 Castignolles N, Morgeaux S, Gontier-Jall et C, et al. A new family of carriers(biovectors) enhances the immunogenicity of rabies antigens.Vaccine,1996,14:1353-1362.
15 黄建文，刘桂枝，刘代仁，等.狂犬病疫苗的血清学效果观察.中华预防医学杂志,1995,29:161.
16 Briggs DJ,Schwenke JR. Longevity of rabies antibody titer in recipients of human diploid cell rabies vaccine. Vaccine,1992,10:125.
收稿日期：1998-05-29 修回日期：1998-08-27, 百拇医药
单位：王宪华 范冰梅 (274403 山东省曹县第三人民医院)
关键词：
中华预防医学杂志990322 随着生物技术的深入发展，狂犬病疫苗(RV)的质量和种类均有了突破性进展，但各种RV免疫失败的例子仍屡有发生，对人类征服狂犬病提出了新课题。
一、免疫失败的罹发因素
1.伤口方面:局部伤口的冲洗和消毒，对发病与否有直接影响,尹和平等[1]报道，地鼠肾细胞培养RV免疫致死的12例患者，均未及时处理伤口。伤口处理方法欠妥仍会发生狂犬病，如：同时使用季胺盐类消毒剂和浓肥皂水冲洗会减弱消毒效果[2]，缝合可人为损伤神经组织并加速病毒对神经组织的侵袭，包扎不利于组织液及渗出液引流。
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2.血清方面： 杨友才等[3]报道，单用地鼠肾细胞培养RV免疫失败的22例均未使用抗狂犬病血清或人狂犬病免疫球蛋白，说明未用免疫血清是RV免疫失败的一个重要原因。Gabasso将41名志愿者分成5个组试验，其中联合使用10 IU/kg人狂犬病免疫球蛋白一组发生免疫失败，而过量使用免疫血清亦可严重抑制宿主的主动免疫，影响抗体的产生及持续时间[4]。Wilde[5]分析了5名接种RV后死亡的儿童认为，使用免疫血清方法不当(如轻视伤口内注射)也是免疫失败的重要因素之一。抗血清应用愈早效果愈好，伤后1周内应用尚有一定意义，过迟无效。
3.疫苗方面：目前WHO要求每剂量RV≥2.5 IU效价，疫苗效价越高，免疫效果越好。RV佐剂可明显影响免疫应答，Nicholson用Al(OH)3为佐剂的人二倍体细胞培养RV作单部位注射，结果可减少90%的抗原量，且抗体应答良好。RV质量关系免疫效果，若安瓿出现裂纹或摇不散的块状物或不注意摇匀而只注射上清液等，均可直接导致免疫失败[2]。RV有效期与抗体水平呈正相关，有效期愈长，抗体阳性率和几何平均滴度愈高，反之愈低。冷藏温度过高或太低均会降低液体RV效价，液体RV冻结即丧失效价，但冻干制品效价受一定范围内温度变化影响不大[2]。
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4.接种方面 ：已被证实,上臂三角肌内注射效果最佳,臀大肌效果差,幼儿亦可在大腿前外侧。不同接种程序可影响RV的免疫质量，不遵循推荐的RV接种程序，随意改为隔日1针或1日1针，5～10日虽可完成全程免疫，但不符合血清抗体转化规律，是导致免疫失败的重要原因[6]。RV接种剂量不足也是免疫失败的重要因素之一[7]。抗体阳转率在一定范围内随增加RV接种针次而提高，此似为对免疫应答低下者加强免疫的理论依据。
5.机体方面：有实验表明在同等条件下，等剂量接种地鼠肾细胞培养RV，男性抗体水平明显高于女性，但亦有与性别无关的报道[8]。多数研究证实,RV的应答率与年龄有关,一般青少年最好，老年人较差。宋慧军等[9]报告，1名接种地鼠肾细胞培养RV后抗体阴性者，连续补种3针后P/N值始终波动于0～2.5之间，提示RV反应尚与个体差异相关。张永华等[10]研究认为，有RV免疫史者抗体阳转率明显高于无免疫史者。人在接受RV不适当免疫后，接触狂犬病毒可加速死亡，非同种病毒的交叉反应，也可引起“早死”[4]，此种病理免疫致死的机理尚不明了。
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6.其他方面： 应用免疫抑制药物者和有嗜烟吸毒酗酒等不良嗜好者，常致RV免疫失败[11]；RV与乙型肝炎疫苗并用也有相互抑制作用或不良反应发生[2]。恶性肿瘤、肝硬化、注射期间情绪过于忧虑或亢奋和疲劳等情况，均可诱发RV免疫应答不良；地区与城乡差异亦可能影响RV应答；李欣钦等[12]报道，VERO传代细胞系RV免疫国内咬伤者的抗体阳转率明显较国外低；张留寿等观察到，接种地鼠肾细胞培养RV后10天～3周内城区居民阳性率明显高于农村。另据报告，较快稀释冻干RV时可产生大量气泡，使每支残留液达0.15～0.25 ml，进而影响免疫质量。
二、免疫失败的防制措施
1.正确把握3个环节：及时彻底处理伤口十分必要，一般彻底冲洗伤口至少30分钟，再用75%酒精或2%～3%碘酒擦涂消毒；除非伤及大血管外，尚应暂缓缝合和结扎[2]。尽早恰当应用免疫血清非常重要，用量以1992年WHO推荐剂量为宜，方法以伤口内及周围浸润注射为主，Wilde[5]主张用生理盐水稀释1～3倍后浸润全部伤口。以选用WHO推荐疫苗和程序接种为宜，强调全程足量肌内或皮内注射。正确把握伤口、血清和疫苗3个环节的处置，可为受害者提供99%以上的保护[13]。
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2.研制和使用新型疫苗：将G蛋白与N蛋白的基因重组于痘苗基因中，可双表达蛋白，以此免疫动物较单G蛋白效果好，T细胞应答作用明显，为研究基因重组RV提供了新内含[13]。用液体吸附破伤风类毒素来溶解冻干RV，立即给被疯动物咬伤者使用，有明显协同作用，为试制RV与破伤风类毒素二价疫苗奠定了基础[13]。亚单位RV与抗独特型抗体RV等发展中的疫苗也初显良效，均有待于进一步研究和评价。据林放涛介绍，同类RV中的各类细胞疫苗可以混用；对地鼠肾细胞培养RV免疫应答低下者可试用人二倍体细胞RV或传代细胞系RV抑或原代鸡胚细胞RV[2]。
3.研究和利用新型免疫佐剂：1984年以来，多有报道皂角苷胆固醇等作RV佐剂加抗原后形成免疫刺激复合物，要比单独膜蛋白凝聚的胶团免疫效价至少增强10倍[13]。由磷酸根取代的聚合多糖的纳米颗粒传送系统与棕榈酸共价结合成的糖脂，作为佐剂免疫传送系统通过库存效应及增强抗原递呈作用，可明显增强RV抗体[14]。新型免疫佐剂取代或补充铝佐剂将是发展的趋势。
, http://www.100md.com
4.改进传统免疫方式：黄建文等[15]对21例地鼠肾细胞培养RV免疫不成功者行加强免疫，针次最少1针,最多3针后,抗体均阳转，可见加强免疫确能提高免疫成功率。对高危人群及重点人群实施暴露前免疫，亦可有效降低RV免疫失败率，Bernard等研究发现皮内注射3针(各0.1 ml)人二倍体细胞RV效果较好[16]。Vodopija等进行多种程序对照研究后认为，2-1-1程序较佳，目前已为WHO推荐，但我国尚未批准应用。Wilde[5]认为，首剂加量注射两臂三角肌等部位，用于重伤或延迟就诊者有减少发病的意义。WHO狂犬病专家委员会建议，对先天性或获得性免疫缺陷者、应用免疫抑制药物者，需注射免疫血清但又得不到供给者，首针应以加倍量或3倍量注射RV。
5.联合应用免疫调节药物：有实验证明，对暴露者局部使用外源性干扰素及其诱生剂是有效的，尤其是与RV同时使用时，其保护效果更为明显。动物实验显示，在注射RV之前或其间接种卡介苗，亦可提高RV应答水平，但尚有待于深入探索和评价。此外，联用重组的白细胞介素-2也可增强RV免疫应答。
, http://www.100md.com
6.采取社会性综合干预措施：国家应加快对家养动物管理立法，并尽早采取措施普及兽用RV；同时，普及狂犬病防治常识，对家庭豢养动物进行预防接种。此举可谓防制RV免疫失败乃至消除狂犬病的根本策略。
参考文献
1 尹和平，霍建国，吴铁兰.12例狂犬病疫苗免疫失败后发病原因的探讨.中华流行病学杂志，1991,12:14.
2 范冰梅，王宪华.关于组织培养狂犬疫苗应用的若干问题.中国基层医学，1997,4:101-102.
3 杨友才，卢志业，彭加贵，等.滁县地区狂犬疫苗失败病例分析.中国公共卫生,1990,6(2):51.
4 褚菊仁.狂犬病的预防.长春：卫生部长春生物制品研究所,1987.77-97.
, 百拇医药
5 Wilde H.How to deal with the trouble just after being bitten by crazy dog.Clin Infect Dis,1996,22:228-232.
6 World Health Organization. Report of WHO Consolation on Rabies, Essen. WHO，1988.
7 庄坤玉，郑淑鹏，张云兰，等.狂犬病免疫失败相关因素的病例对照研究.中国公共卫生，1996,12:210-211.
8 杨裕华，苏军英，崔嵩，等.狂犬病疫苗不同免疫方法的实验研究.现代预防医学，1996,23:149-151,157.
9 宋慧军，李伟，张作儒，等.动物侵伤者狂犬疫苗免疫后抗体测定.中国公共卫生，1990,6:493-494.
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10 张永华，王统健，付继华，等.PHKCV皮内微量接种免疫应答效果的研究.中国人兽共患病杂志,1993,9(6):41-42.
11 周乙华，姚集鲁.狂犬病疫苗的研究进展.预防医学情报杂志,1990,6(1):13-16.
12 李欣钦，易映群，周福根，等.维尔博疫苗对犬咬伤者的免疫效果观察.实用预防医学,1996,3(1):7-8.
13 卢锦汉，章以浩，赵铠,主编.医学生物制品学.北京:人民卫生出版社,1995.135-567.
14 Castignolles N, Morgeaux S, Gontier-Jall et C, et al. A new family of carriers(biovectors) enhances the immunogenicity of rabies antigens.Vaccine,1996,14:1353-1362.
15 黄建文，刘桂枝，刘代仁，等.狂犬病疫苗的血清学效果观察.中华预防医学杂志,1995,29:161.
16 Briggs DJ,Schwenke JR. Longevity of rabies antibody titer in recipients of human diploid cell rabies vaccine. Vaccine,1992,10:125.
收稿日期：1998-05-29 修回日期：1998-08-27, 百拇医药