Whipple术胰-胃吻合重建消化道预防术后胰瘘10例体会
作者：林建敏 郭旭森
单位：梧州市红会医院外一科 广西梧州市 543002
关键词：胰十二指肠切除；胰胃吻合；胰瘘；壶腹癌；胰头癌
华夏医学990489 胰头十二指肠切除术是腹部的大型手术，消化道重建后胰瘘是其最重要的术后并发症。预防胰瘘的发生是胰腺外科关注的热点问题。1994年以来，我科在行胰头十二指肠切除时，用胃胰吻合来重建消化道，有效地预防胰瘘的发生，临床应用10例，效果良好，现报告如下。
1 临床资料
本组10例患者中，男7例，女3例，年龄35～62岁，平均48.5岁，其中胰头癌2例，壶腹部癌8例，均行胰头十二指肠切除。在消化道重建中行胰胃吻合术，均为一期手术。1例发生全身广泛性出血术后8h死亡；1例术后轻度胰瘘，支持保守治疗半月后止瘘出院；1例术后轻度胆汁瘘，保守治疗得到控制；7例患者未见有胰腺外分泌功能不足，均能康复出院。
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2 手术方法
在胰头部，整个十二指肠和胃的远端部分切除，在残留的胰腺横断面上，找到扩张的胰腺管，放置剪有侧孔的粗细相当的硅胶管支撑并用1号丝线缝扎固定。硅胶管的长度以跨过胃空肠吻合口为度，以防胰液返流，腐蚀吻合口。胰腺残端钳夹止血后，再褥式交锁缝扎1周，缝扎线暂不剪短以备牵引用，并注意避开胰管。自腹膜后将胰腺游离2cm左右，提起胰腺，与胃壁靠拢。在胃后壁与胰腺断面平行的部位做长约3cm横切口，在胰腺前壁距切缘约1.5cm处与胃横切口的后壁距切缘相应的部位用1号丝线将胰腺带腹膜与胃浆肌层间断吻合。取下胃钳敞开残胃，提起胰腺断面牵引通过胃后壁切口，将胰腺引入胃腔，全层间断缝合。吻合后胰腺突于胃腔的1～1.5cm。再于胃腔外将胰腺后壁与胃浆肌层间断缝合1排加固。继而空肠残端封闭，胆总管空肠端侧吻合。距此吻合口约30cm处行空肠与胃残端全口吻合。胰腺吻合后在胆总管空肠吻合下方各放置胶管引流。
3 讨论
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自1935年Whipple首次做了根治性十二指肠切除以来，胰头十二指肠切除是当今外科治疗胰头、胆总管下端、壶腹、十二指肠等恶性肿瘤公认的有效的手术方法。而胰瘘是众所周知的术后常见和严重的并发症。文献报道手术后胰瘘的发生率为15%～20%[1]。
胰头十二指肠切除术后，胰胃吻合消化道重建的方式是一简便的方法。因为：①胰腺位置与胃后壁相近，吻合技术操作容易，且无张力，胃壁厚，血运较空肠丰富，吻合口易愈合。②胰胃吻合与胆管空肠吻合口之间距离远。其中一个发生吻合口瘘对另一个影响不大；通过胃肠减压有利于吻合口愈合。③胃内环境为酸性，缺乏肠激酶，故胰酶不易被激活[2]。胃酸中和了胰蛋白酶的活性。所以胰腺炎与胰瘘的发生率很低[3，4，5]。况且手术中应用吻合器来行胃肠吻合，大大缩短了手术操作时间，吻合严密，有效地防止了其他吻合口瘘的发生。
本组1例胆道梗阻3个月后手术，术中发现肝脏呈暗蓝色、质硬，严重胆汁性硬化改变。手术出血量多，约4000ml，一度血压为0。术野组织广泛渗血，输血3800ml，但术后8h死亡。此例应引以为戒，梗阻性黄疸较长时间的患者，因胰胆管阻塞影响脂类食物的消化、吸收。故维生素K及依赖维生素K的一些凝血因子缺乏。长期胆管梗阻所致的肝功能损害，亦可导致其他不依赖维生素K的凝血因子缺乏，及容易发生纤维蛋白溶解现象，使手术野广泛出血[6]。术后吻合口出血也是该术式的严重并发症，甚至会造成患者死亡，但极大程度上与手术者的经验及操作熟练程度有关。胰胃吻合前对胰腺断面严格止血是预防吻合口出血的关键步骤。另外，术后由于大量胃酸被胰液中和会影响消化功能，应适当补充些消化酶。
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胃酸成份及加强胃动力方面的药物，对患者会有益处。笔者通过10例胰胃吻合术式的实践，认为优于其他术式，可以说是更为简便而安全的手术方法。但对于胰体部肿瘤不宜采用此法。至于胰-胃吻合术后胰管的反流及感染问题，仍需进一步探索。
参考文献
1 Marin FM, Rossi RJ,Mungson JL, et al. Management of penereaticftulas. Arch Sury,1989,124:751
2 丛林，赵玉沛.预防胰腺切除术后胰瘘的研究进展.中华普通外科杂志，1999，14(2)：142
3 Icard. panereaticogas trostomy folloning pancralvdenectong. Ann Surg,1988,207:253
, 百拇医药
4 Mackje J. Pancreaticogastiomy a further evaluation. Ann Sory, 1975,181(5):541
5 KapurBm. Pancreaticogastrostomy in Parcreaticoeluodenal resec-tion for ampul lary Carciroma experencl in thirty-one Cass. Surgery,1986,100:489
6 栾竞新，许桂香编著.胰腺外科.北京：人民卫生出版社，1991.283
7 高清泽.胰十二指肠切除后胰胃吻合术20例报告.实用外科杂志，1993，13(3)：157
(收稿 1999-06-12), 百拇医药
单位：梧州市红会医院外一科 广西梧州市 543002
关键词：胰十二指肠切除；胰胃吻合；胰瘘；壶腹癌；胰头癌
华夏医学990489 胰头十二指肠切除术是腹部的大型手术，消化道重建后胰瘘是其最重要的术后并发症。预防胰瘘的发生是胰腺外科关注的热点问题。1994年以来，我科在行胰头十二指肠切除时，用胃胰吻合来重建消化道，有效地预防胰瘘的发生，临床应用10例，效果良好，现报告如下。
1 临床资料
本组10例患者中，男7例，女3例，年龄35～62岁，平均48.5岁，其中胰头癌2例，壶腹部癌8例，均行胰头十二指肠切除。在消化道重建中行胰胃吻合术，均为一期手术。1例发生全身广泛性出血术后8h死亡；1例术后轻度胰瘘，支持保守治疗半月后止瘘出院；1例术后轻度胆汁瘘，保守治疗得到控制；7例患者未见有胰腺外分泌功能不足，均能康复出院。
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2 手术方法
在胰头部，整个十二指肠和胃的远端部分切除，在残留的胰腺横断面上，找到扩张的胰腺管，放置剪有侧孔的粗细相当的硅胶管支撑并用1号丝线缝扎固定。硅胶管的长度以跨过胃空肠吻合口为度，以防胰液返流，腐蚀吻合口。胰腺残端钳夹止血后，再褥式交锁缝扎1周，缝扎线暂不剪短以备牵引用，并注意避开胰管。自腹膜后将胰腺游离2cm左右，提起胰腺，与胃壁靠拢。在胃后壁与胰腺断面平行的部位做长约3cm横切口，在胰腺前壁距切缘约1.5cm处与胃横切口的后壁距切缘相应的部位用1号丝线将胰腺带腹膜与胃浆肌层间断吻合。取下胃钳敞开残胃，提起胰腺断面牵引通过胃后壁切口，将胰腺引入胃腔，全层间断缝合。吻合后胰腺突于胃腔的1～1.5cm。再于胃腔外将胰腺后壁与胃浆肌层间断缝合1排加固。继而空肠残端封闭，胆总管空肠端侧吻合。距此吻合口约30cm处行空肠与胃残端全口吻合。胰腺吻合后在胆总管空肠吻合下方各放置胶管引流。
3 讨论
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自1935年Whipple首次做了根治性十二指肠切除以来，胰头十二指肠切除是当今外科治疗胰头、胆总管下端、壶腹、十二指肠等恶性肿瘤公认的有效的手术方法。而胰瘘是众所周知的术后常见和严重的并发症。文献报道手术后胰瘘的发生率为15%～20%[1]。
胰头十二指肠切除术后，胰胃吻合消化道重建的方式是一简便的方法。因为：①胰腺位置与胃后壁相近，吻合技术操作容易，且无张力，胃壁厚，血运较空肠丰富，吻合口易愈合。②胰胃吻合与胆管空肠吻合口之间距离远。其中一个发生吻合口瘘对另一个影响不大；通过胃肠减压有利于吻合口愈合。③胃内环境为酸性，缺乏肠激酶，故胰酶不易被激活[2]。胃酸中和了胰蛋白酶的活性。所以胰腺炎与胰瘘的发生率很低[3，4，5]。况且手术中应用吻合器来行胃肠吻合，大大缩短了手术操作时间，吻合严密，有效地防止了其他吻合口瘘的发生。
本组1例胆道梗阻3个月后手术，术中发现肝脏呈暗蓝色、质硬，严重胆汁性硬化改变。手术出血量多，约4000ml，一度血压为0。术野组织广泛渗血，输血3800ml，但术后8h死亡。此例应引以为戒，梗阻性黄疸较长时间的患者，因胰胆管阻塞影响脂类食物的消化、吸收。故维生素K及依赖维生素K的一些凝血因子缺乏。长期胆管梗阻所致的肝功能损害，亦可导致其他不依赖维生素K的凝血因子缺乏，及容易发生纤维蛋白溶解现象，使手术野广泛出血[6]。术后吻合口出血也是该术式的严重并发症，甚至会造成患者死亡，但极大程度上与手术者的经验及操作熟练程度有关。胰胃吻合前对胰腺断面严格止血是预防吻合口出血的关键步骤。另外，术后由于大量胃酸被胰液中和会影响消化功能，应适当补充些消化酶。
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胃酸成份及加强胃动力方面的药物，对患者会有益处。笔者通过10例胰胃吻合术式的实践，认为优于其他术式，可以说是更为简便而安全的手术方法。但对于胰体部肿瘤不宜采用此法。至于胰-胃吻合术后胰管的反流及感染问题，仍需进一步探索。
参考文献
1 Marin FM, Rossi RJ,Mungson JL, et al. Management of penereaticftulas. Arch Sury,1989,124:751
2 丛林，赵玉沛.预防胰腺切除术后胰瘘的研究进展.中华普通外科杂志，1999，14(2)：142
3 Icard. panereaticogas trostomy folloning pancralvdenectong. Ann Surg,1988,207:253
, 百拇医药
4 Mackje J. Pancreaticogastiomy a further evaluation. Ann Sory, 1975,181(5):541
5 KapurBm. Pancreaticogastrostomy in Parcreaticoeluodenal resec-tion for ampul lary Carciroma experencl in thirty-one Cass. Surgery,1986,100:489
6 栾竞新，许桂香编著.胰腺外科.北京：人民卫生出版社，1991.283
7 高清泽.胰十二指肠切除后胰胃吻合术20例报告.实用外科杂志，1993，13(3)：157
(收稿 1999-06-12), 百拇医药