爆炸致肝内异物漏诊1例分析
作者：李永武 马士臣
单位：黑龙江省鸡西市，鸡西矿务局穆棱煤矿职工医院外二科 158160
关键词：
中国煤炭工业医学杂志000110 1病历报告
患者，男，12岁，因右胸下部炸伤伴发热8d来院。患者于1997年11月23日在井下作业时放炮炸伤右胸下部，在当地医院行简单清创术并闭合创口。心、肺(一)，腹膜刺激征(一)，腹腔穿刺(一)，诊断：①右胸部爆炸伤，②开放性肋骨折。予抗感染治疗，当日晚出现高热，T40.2℃，解热药物能使体温下降，8d来呈间歇热，主要予加强抗感染、抗病毒、胸腔穿刺抽液及对症治疗。仍有发热，患者精神欠佳，渐消瘦，无力，食欲不振，于1997年11月30日来我院诊治。查体：T38.3℃，P92/min，R24/min，BP16.0/10.7kPa，神志清，重病容，营养差，巩膜无黄染，右胸部右腑后线与第9肋间交界处创口有结痂，周围无红肿，右下肺叩诊呈浊音，右肺中下叶呼吸音弱，右肺下叶可闻及湿罗音，左肺呼吸音清，心率92/min，律齐，腹平软，无压痛，肝、脾肋缘下未角及，墨菲征(一)，肝区叩南昌痛(+)，无移动性浊音，肠鸣音正常。实验室检查：Hb100g/L，WBC8.3×10/L，N0.78，L0.22，TP60g/L，BIU17μmol/L以下，GPT160U/L(Reitman法)，r-GT24U/L，HBsAg(一)。胸部X线检查示：右肋膈角消失，右下肺野呈一片均匀致密阴影，右第8前肋间膈下见一较高密度圆形阴影，直径约2.0cm。胸、腹部B超示：右胸腔积液，右肝内强回声，考虑异物。膈段CT扫描示：①右第10肋骨折，②右胸腔积液，右下肺叶炎变，③肝内异物并肝脓肿。诊断：①陈旧性胸部盲管伤，②肝内异物并肝脓肿，③右侧反应性胸膜炎，④右侧继发性肺炎。在连续硬脊膜外麻醉下取右上腹旁正中切口，于肝右叶后部取出一约2.0cm坚硬煤块，并吸出脓汁，大网膜填充肝脏创口，术后予抗感染、支持、保肝及对症治疗，术后第2d起T36.5-38.0℃之间，第14d起体温恢复正常，25d痊愈出院。
2讨论
漏诊主要原因：①对爆炸所致盲管伤、异物存留体内的认识及重视不足。此例患者为盲管伤，位于右侧胸廓下部并发肋骨折，应考虑异物进入胸、腹腔的可能，应进行必要的辅助检查，如CT、B超、X线检查等，以便进行清创探查，此例不仅在清创前未行必要的辅助检查，在清创时也未清除异物，致使异物遗留体内。②清创的范围不够。清创时见右侧第10肋骨完全性骨折，骨折深部创道显露不清，切除部分肋骨进一步清创探查，有一定的盲目性及危险性，致使清创不彻底。③清创后早期出现感染中毒症状，未能认真分析原因。
因此，我们认为对爆炸伤应认真对待，尤其创口位于胸、腹部者，如条件允许早期应予必要的辅助检查，明确诊断，早期治疗，以减轻患者的负担及痛苦。
收稿日期：1999-04-13
修稿日期：1999-08-02, 百拇医药
单位：黑龙江省鸡西市，鸡西矿务局穆棱煤矿职工医院外二科 158160
关键词：
中国煤炭工业医学杂志000110 1病历报告
患者，男，12岁，因右胸下部炸伤伴发热8d来院。患者于1997年11月23日在井下作业时放炮炸伤右胸下部，在当地医院行简单清创术并闭合创口。心、肺(一)，腹膜刺激征(一)，腹腔穿刺(一)，诊断：①右胸部爆炸伤，②开放性肋骨折。予抗感染治疗，当日晚出现高热，T40.2℃，解热药物能使体温下降，8d来呈间歇热，主要予加强抗感染、抗病毒、胸腔穿刺抽液及对症治疗。仍有发热，患者精神欠佳，渐消瘦，无力，食欲不振，于1997年11月30日来我院诊治。查体：T38.3℃，P92/min，R24/min，BP16.0/10.7kPa，神志清，重病容，营养差，巩膜无黄染，右胸部右腑后线与第9肋间交界处创口有结痂，周围无红肿，右下肺叩诊呈浊音，右肺中下叶呼吸音弱，右肺下叶可闻及湿罗音，左肺呼吸音清，心率92/min，律齐，腹平软，无压痛，肝、脾肋缘下未角及，墨菲征(一)，肝区叩南昌痛(+)，无移动性浊音，肠鸣音正常。实验室检查：Hb100g/L，WBC8.3×10/L，N0.78，L0.22，TP60g/L，BIU17μmol/L以下，GPT160U/L(Reitman法)，r-GT24U/L，HBsAg(一)。胸部X线检查示：右肋膈角消失，右下肺野呈一片均匀致密阴影，右第8前肋间膈下见一较高密度圆形阴影，直径约2.0cm。胸、腹部B超示：右胸腔积液，右肝内强回声，考虑异物。膈段CT扫描示：①右第10肋骨折，②右胸腔积液，右下肺叶炎变，③肝内异物并肝脓肿。诊断：①陈旧性胸部盲管伤，②肝内异物并肝脓肿，③右侧反应性胸膜炎，④右侧继发性肺炎。在连续硬脊膜外麻醉下取右上腹旁正中切口，于肝右叶后部取出一约2.0cm坚硬煤块，并吸出脓汁，大网膜填充肝脏创口，术后予抗感染、支持、保肝及对症治疗，术后第2d起T36.5-38.0℃之间，第14d起体温恢复正常，25d痊愈出院。
2讨论
漏诊主要原因：①对爆炸所致盲管伤、异物存留体内的认识及重视不足。此例患者为盲管伤，位于右侧胸廓下部并发肋骨折，应考虑异物进入胸、腹腔的可能，应进行必要的辅助检查，如CT、B超、X线检查等，以便进行清创探查，此例不仅在清创前未行必要的辅助检查，在清创时也未清除异物，致使异物遗留体内。②清创的范围不够。清创时见右侧第10肋骨完全性骨折，骨折深部创道显露不清，切除部分肋骨进一步清创探查，有一定的盲目性及危险性，致使清创不彻底。③清创后早期出现感染中毒症状，未能认真分析原因。
因此，我们认为对爆炸伤应认真对待，尤其创口位于胸、腹部者，如条件允许早期应予必要的辅助检查，明确诊断，早期治疗，以减轻患者的负担及痛苦。
收稿日期：1999-04-13
修稿日期：1999-08-02, 百拇医药