肠结核误诊为克隆导致全身血行播散一例
作者：施毅 宋 勇 康晓明
单位：210002中国人民解放军南京部队南京总医院
关键词：
中华医学杂志930828 患者男，31岁，1989年5月偶然发现右下腹有一包块，在当地医院行纤维结肠镜检查，活检病理报告为“克隆病”，但未作抗酸染色。给予偶氮磺胺吡啶口服后包块反而逐渐增大。1991年8月改为泼尼松(30mg/日)口服治疗包块仍未缩小。11月27日出现发热、乏力、盗汁遂改用地塞米松(10mg/日)静脉滴注。12月20日出现右下腹缢痛而行剖腹探查，诊断为回肠穿孔，弥漫性腹膜炎，行病灶旷置、回肠造瘘术。并继续静脉滴注地塞米松，右下腹疼痛缓解，但发热始终不退。1992年3月16日转入我院腹外科。查体：热病容，心肺(-)，肝脾(-)，右腰部有一造瘘口。实验室检查：血常规正常。血沉6mm/1h。X线胸片未见异常。结肠气钡双重造影见盲肠部狭窄，粘膜呈颗粒状，充盈欠佳，回肠末端肠管变细。初步诊断：克隆病，回肠造瘘术后。入院后继续静脉滴注地塞米松10～15mg/日)。3月26日行部分回肠及左半结肠切除术，病理检查可见众多肉芽肿结节，部分中央有不典型干酷样坏死，抗酸染色找到大量结核菌。诊断为肠结核伴多发性溃疡形成，遂应改用三联(异烟肼、利福平及链霉素)抗结核治疗，但体温仍在38℃～39℃，并伴轻度头痛。4月17日X线胸片示两肺满布粟粒状致密影。4月21日转入我科继续抗结核治疗、体温降至正常。肝、脾、肾B超检查未见异常。4月29日行腰穿检查：脑脊液清亮，压力为1.77kPa.白细胞1.6×107/L，糖2.6mmol/L，蛋白质1.34g/L.未检出抗酸菌，结核菌聚合酶合酶链反阳性。此后患者头痛逐渐加剧，伴哎吐。头颅CT检查示双侧大脑半球和小脑多发性粟粒状高密度影伴脑水肿。脑脊液培养有结核菌生长。5月7日起异烟肼加大至0.8g/日静脉滴注，同时静脉注射地塞米松及20%甘露醇脱水治疗，头痛有所缓解。患者于5月12日转专科医院治疗。”最后诊断：肠结核伴急性脑炎、脑膜炎。10月份随访，患者经抗结核治疗后症状完全缓解出院。
讨论：肠结核的临床症状、好发部位、X线表现均与克隆病颇为相似，病理检查如没有发现干酪样坏死及结核菌，也难与克隆病肉芽肿相区别。诊断特别困难者应试行抗结核治疗。本例因无肠结核的典型临床表现，又无肠道外结核病变，在纤维结肠镜活检病查诊断的诱导下，大剂量使用皮质激素使肠结核病变不断扩展，并在手术创伤直接作用下导致结核全身血行播散。此例如能提高对肠结核的警惕，在皮质激素疗效不佳时重新考虑原诊断，或在第一次手术探查时再取活检标本送检，是可以更早地作出正确诊断而防止结核的进一步播散。
(收稿：1992-06-18 修回：1992-10-22), http://www.100md.com
单位：210002中国人民解放军南京部队南京总医院
关键词：
中华医学杂志930828 患者男，31岁，1989年5月偶然发现右下腹有一包块，在当地医院行纤维结肠镜检查，活检病理报告为“克隆病”，但未作抗酸染色。给予偶氮磺胺吡啶口服后包块反而逐渐增大。1991年8月改为泼尼松(30mg/日)口服治疗包块仍未缩小。11月27日出现发热、乏力、盗汁遂改用地塞米松(10mg/日)静脉滴注。12月20日出现右下腹缢痛而行剖腹探查，诊断为回肠穿孔，弥漫性腹膜炎，行病灶旷置、回肠造瘘术。并继续静脉滴注地塞米松，右下腹疼痛缓解，但发热始终不退。1992年3月16日转入我院腹外科。查体：热病容，心肺(-)，肝脾(-)，右腰部有一造瘘口。实验室检查：血常规正常。血沉6mm/1h。X线胸片未见异常。结肠气钡双重造影见盲肠部狭窄，粘膜呈颗粒状，充盈欠佳，回肠末端肠管变细。初步诊断：克隆病，回肠造瘘术后。入院后继续静脉滴注地塞米松10～15mg/日)。3月26日行部分回肠及左半结肠切除术，病理检查可见众多肉芽肿结节，部分中央有不典型干酷样坏死，抗酸染色找到大量结核菌。诊断为肠结核伴多发性溃疡形成，遂应改用三联(异烟肼、利福平及链霉素)抗结核治疗，但体温仍在38℃～39℃，并伴轻度头痛。4月17日X线胸片示两肺满布粟粒状致密影。4月21日转入我科继续抗结核治疗、体温降至正常。肝、脾、肾B超检查未见异常。4月29日行腰穿检查：脑脊液清亮，压力为1.77kPa.白细胞1.6×107/L，糖2.6mmol/L，蛋白质1.34g/L.未检出抗酸菌，结核菌聚合酶合酶链反阳性。此后患者头痛逐渐加剧，伴哎吐。头颅CT检查示双侧大脑半球和小脑多发性粟粒状高密度影伴脑水肿。脑脊液培养有结核菌生长。5月7日起异烟肼加大至0.8g/日静脉滴注，同时静脉注射地塞米松及20%甘露醇脱水治疗，头痛有所缓解。患者于5月12日转专科医院治疗。”最后诊断：肠结核伴急性脑炎、脑膜炎。10月份随访，患者经抗结核治疗后症状完全缓解出院。
讨论：肠结核的临床症状、好发部位、X线表现均与克隆病颇为相似，病理检查如没有发现干酪样坏死及结核菌，也难与克隆病肉芽肿相区别。诊断特别困难者应试行抗结核治疗。本例因无肠结核的典型临床表现，又无肠道外结核病变，在纤维结肠镜活检病查诊断的诱导下，大剂量使用皮质激素使肠结核病变不断扩展，并在手术创伤直接作用下导致结核全身血行播散。此例如能提高对肠结核的警惕，在皮质激素疗效不佳时重新考虑原诊断，或在第一次手术探查时再取活检标本送检，是可以更早地作出正确诊断而防止结核的进一步播散。
(收稿：1992-06-18 修回：1992-10-22), http://www.100md.com