多指再植与功能恢复的关系
作者：刘兴炎 葛宝丰 甄平 高秋明 李旭升 傅晨
单位：兰州军区总医院创伤骨科，甘肃 兰州 730050
关键词：指损伤； 再植术； 显微外科学
临床骨科杂志990106
【摘要】 目的 探讨多指再植与功能恢复的关系。方法 对断指再植成活在3个手指以上的 22例患者进行1～7年随访，从再植手指的关节活动范围、感觉恢复程度、血液循环状况、外观及日常生活等5个方面对再植手指功能进行疗效评定。结果 22例102个再植手指中，89个手指功能疗效评定为优良；13个手指评定为差和劣，其中关节强直8例，手指萎缩并缺乏感觉3例，有旋转畸形伴有神经瘤形成2例。结论 多指再植属特殊断指再植，其功能恢复有赖于损伤关节面完整性修复，解剖性一期缝接神经、肌腱；而术后在指导下持续性康复训练是再植手指获得理想功能的必备手段。
, 百拇医药
【中图分类号】 R658.1
Relationship between replantation of multi-finger amputation and function restoration
Liu Xingyan, Ge Baofeng,Zhen Ping, Gao Qiuming,Li Xusheng, Fu Chen
(Department of Orthopeadics, General Hospital of Lanzhou Military Command, Lanzhou,Gansu 730050)
【Abstract】 Objective To probe the relationship between replantation of multi-finger amputation and function restoration. Methods 22 cases who had more than 3 fingers replanted respectively have been treated in hospital and 1～7 years followed up. The curative effect is evaluated by the following five aspects: motion range of the replanted finger joint, the degree of sensory restoration, outline, the condition of circulation and daily living. Results Among the 102 replanted fingers in 22 cases, 89 survived fingers were excellent;13 poor or bad, which were caused by the following reasons: arthrokleisis in 8, fingers atrophy accompanied sensory loss in 3 and finger rotating deformity along with neurofibroma in 2 cases. Conclusion The replantation of multi-finger belongs to special replantation, the function restoration depends on repairing the injured joint surfaces wholly, suturing nerve and tendons anatomically and instructive, continuous, periodic training is necessary for obtaining satisfactory functions.
, 百拇医药
【Key words】 finger injuries； replantation; microsurgery
对多指断指再植而言，因伤情复杂，手术时间长，术者体力消耗大，术中往往较偏重血管的吻合，而忽视其它组织的解剖性修复。本组多指断指再植与功能恢复，既有成功的经验，也有不足之处。
1 临床资料
本组22例，男15例，女7例；年龄2～55岁。22例102个断指再植中，1例为10指断指再植，1例为8指断指再植，2例为6指断指再植，5例为5指断指再植，8例为4指断指再植，5例为3指断指再植。断指原因：9例42个手指为切割伤，7例39个手指为电锯伤，3例11个手指为冲压伤，3例10个手指为撕脱伤。离断手指中拇指20例28个，示指16例18个，中指18例22个，环指13例19个，小指11例15个。再植手指缺血时间2.5～22个h，平均5.5 h。断指部位：手指末节22个，中节49个，近节31个。
, 百拇医药
断指再植疗效评定：依据王澍寰〔1〕1989年提出的“断指再植疗效评定标准”,内容包括:关节活动范围、感觉恢复程度、血循环、外观及日常生活活动情况。所有病例均进行随访,随访时间1～7年，平均为3年。结果：再植手指优82个，良7个，差8个，劣5个。
2 典型病例
2.1 病例资料 患者，男，23岁。1997岁12月30日因切纸刀切断双手10指，完全离断2.5 h。体检：一般情况良好，血压17/9 kPa。左手拇指于末节指端近侧处离断，离断拇指掌侧有1.5 cm纵形裂伤，皮肤有剥脱，屈肌腱外露，背侧皮肤及甲床瘀血斑，指骨粉碎性骨折；示、中指从近节中1/3处呈斜形离断;环指于中节远侧处横形离断；小指从甲床根部完全离断。右手拇指从末节中1/3处斜形离断，其离断拇指已受挤压变形，背侧皮肤也有碾挫伤，皮下出现瘀血斑；示指从近节处斜形离断；中指从近节中1/3处横形离断；环指从中节中1/3处离断；而小指从指尖离断。整个离断手指均有较重污染(图1)。
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图1 十指完全离断
2.2 手术方法 手术分4组进行，左、右手的近、远端断指断面，各有2名医师同时寻找供缝接的血管及指神经。骨骼固定采用单根克氏针贯穿固定，对左、右手中指及环指累及关节面软骨处离断，术中将关节面软骨碎片复位并用细克氏针钻2个细孔至骨质，然后穿入缝线捆扎固定。对左手示指近侧指间关节掌侧缺如部分的关节面软骨，以腱鞘提升方式予以重建；而双手小指指尖仅作缝合固定。屈指深、浅肌腱，屈拇长肌腱作Kessler缝合，伸指、伸拇肌腱则采用褥式缝合。
再植顺序：依拇—示—中—环—小指进行，双手10指共吻合16条动脉，除2小指指尖及双拇指各吻合1条动脉外，余下手指均各吻合2条动脉；静脉吻合18条，其中2个拇指因手背皮肤及甲床挫伤较重，拇指背侧静脉已毁损无法寻到供吻合静脉，仅在拇指指腹各找及2条0.3 mm静脉进行吻合，同时拔除拇指指甲；所吻合血管一次性通血成功。但因整个手术已持续至午夜，手术室温度下降较明显，加之麻醉效果欠佳及手术长时间刺激，致使所吻合动脉血管出现交替性、持续性痉挛，经追加麻醉，提高室温，并用1%利多卡因封闭每个手指根部，吻合口加用罂粟碱热盐水纱布敷盖后，其血管痉挛全部解除，使再植手指恢复良好的血液供应。其指神经也在显微镜下逐一予以缝接。手术历经18 h，术后常规应用抗凝、解痉及止痛剂，室温维持在25℃左右。因双拇指静脉回流欠佳，故在指腹桡侧作0.5 cm减压切口，每30 min用肝素棉球擦去减张切口血痂，并用浸有肝素溶液的小纱布湿敷双拇指甲床，这样使静脉回流不足，压力过高的静脉血溢流出来。该法持续10天，双拇指动、静脉血循环恢复正常。其它8个手指术后颜色、温度及毛细血管充盈正常，未发生血管危象，术后3周拆线，10个手指完全成活。
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2.3 术后训练 从术后3周开始，在护士的协助下进行各手指指间关节被动活动，一天4次，每次15 min，持续2周；然后鼓励患者逐渐做每个手指主动伸、屈及拇指外展、内收、对掌等锻炼，进而嘱患者拾小豆、握笔写字、拧毛巾、洗刷，直至握哑铃、抓提沙袋，并逐渐转向与本职业有关的基本技能训练。经以上指导康复性训练3个月，根据统一功能综合评定再植的10个手指，获得优良效果，现已上班工作(图2,3)。
图2 十指再植手术成功后3个月
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图3 十指再植术后拧握水杯
3 体会
3.1 多指断指再植不但需要手术医生具备精湛的显微外科技术，而且因手术时间漫长，体力消耗大，尤其夜间手术因时差关系，极易造成参加手术人员困乏，导致手术操作质量下降。为此应有一名经验丰富的上级医生进行协调指挥，对手术人员合理分组，科学搭配，这样才能高质量确保血管、神经及其它组织解剖性缝接与重建,保证再植手指的成活。
3.2 累及指间关节软骨面的断指，其碎烂软骨面应尽可能予以修复，片状软骨面可用细克氏针、细钢丝或丝线穿过软骨面至骨质固定；对关节面缺如的指间关节，可用屈指腱鞘提升方法予以复盖；对关节处离断需作骨骼短缩才能作血管、神经、肌腱缝接时，应选择远端关节面骨骼作短缩；对婴幼儿累及手指关节面与骨骺的断指再植，其关节面与骨骺必须予以保留，若需短缩，应选远离骨骺的骨骼进行。经采用以上措施，本组16例56个再植手指，保持了关节面与骨骺的完整，再植手指功能恢复较佳，同时未影响手指长度。然而本组早期有8个再植手指从关节面处作骨骼短缩，尽管再植手指血运、感觉良好，但关节功能基本丧失，经二次关节成形、肌腱松解后，才恢复再植手指关节部分功能。
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3.3 强调各组织解剖性重建，在断指再植中高质量血管吻合，才能保证再植手指的成活，而高质量神经、肌腱缝接，解剖性骨骼重建，健康皮肤覆盖，才能保证再植手指获得优良的功能。本组有5个手指未作指神经缝接，致使再植手指萎缩、感觉丧失，其手指温度也失去调节，经二期作桡神经皮支移位或与再植手指远端指神经重新缝接，术后3～6个月左右，其手指感觉、温度调节及手指的萎缩才获得恢复。
3.4 多指再植属特殊断指再植类型，其断指不在一个平面，并伴有程度不同组织损伤，而不同伤情、不同的平面，其再植技术难度与要求均有所不同。尤其指尖再植及幼儿再植时，其血管仅为0.2～0.3 mm，不但要求医生具有娴熟灵巧的血管吻合技术，而且此类微小血管极易痉挛，为了减少各种刺激，血管吻合应确保一次成功，并保持满意麻醉、良好制动、恒定室温，使再植手指安然渡过血管危象期。
3.5 断指再植的功能恢复，很大程度取决于术后指导性康复训练，在这方面也有不少报道〔2～4〕。依据病情在术后3～4周，即应在经验丰富的护理人员协助或指导下，做各再植手指关节轻微按摩及小幅度关节被动活动，并逐渐增加活动度，持续2～3周；然后在医护人员指导下做各指关节主动伸、屈练习，鼓励患者做日常生活所需的练习，如穿衣、练习保健球；继而鼓励患者做拾捡小豆、握笔写字、打字等精细动作的练习；术后3个月各再植手指骨骼已愈合，再植手指练习应转向力量型，可行体育器械锻炼，如提举哑铃、使用拉力器等器械训练，直至完全恢复原来工作。
, 百拇医药
综上所述，多指再植与功能恢复为手外科修复与重建的系统工程，其再植手指的成活仅为手外科重建的手段，目的是最大限度地恢复再植手指的特有功能；而多指再植功能恢复除取决于术前手指保存、术中各组织解剖性修复外，更有赖于术后医患配合的阶段性、持续性及科学性的康复训练。
作者简介：刘兴炎，男，47岁，主任医师，科主任。研究方向：显微外科，手外科
参考文献
1 朱盛修，王惠敏. 断指再植功能评定标准讨论. 中华显微外科杂志，1989；12(2)：116～118
2 黄恭康，于仲嘉，王澍寰，等. 对断肢(指)再植若干问题讨论. 中华显微外科杂志， 1994；17(1)：48～50
3 潘达德. 对断肢(指)再植若干问题讨论. 中华显微外科杂志，1994；17(1)：51～53
4 裴国献. 断肢(指)再植康复观念的更新与对策. 中华显微外科杂志，1995；18(3)：169～171
1998-09-30收稿，1998-12-07修回, http://www.100md.com
单位：兰州军区总医院创伤骨科，甘肃 兰州 730050
关键词：指损伤； 再植术； 显微外科学
临床骨科杂志990106
【摘要】 目的 探讨多指再植与功能恢复的关系。方法 对断指再植成活在3个手指以上的 22例患者进行1～7年随访，从再植手指的关节活动范围、感觉恢复程度、血液循环状况、外观及日常生活等5个方面对再植手指功能进行疗效评定。结果 22例102个再植手指中，89个手指功能疗效评定为优良；13个手指评定为差和劣，其中关节强直8例，手指萎缩并缺乏感觉3例，有旋转畸形伴有神经瘤形成2例。结论 多指再植属特殊断指再植，其功能恢复有赖于损伤关节面完整性修复，解剖性一期缝接神经、肌腱；而术后在指导下持续性康复训练是再植手指获得理想功能的必备手段。
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【中图分类号】 R658.1
Relationship between replantation of multi-finger amputation and function restoration
Liu Xingyan, Ge Baofeng,Zhen Ping, Gao Qiuming,Li Xusheng, Fu Chen
(Department of Orthopeadics, General Hospital of Lanzhou Military Command, Lanzhou,Gansu 730050)
【Abstract】 Objective To probe the relationship between replantation of multi-finger amputation and function restoration. Methods 22 cases who had more than 3 fingers replanted respectively have been treated in hospital and 1～7 years followed up. The curative effect is evaluated by the following five aspects: motion range of the replanted finger joint, the degree of sensory restoration, outline, the condition of circulation and daily living. Results Among the 102 replanted fingers in 22 cases, 89 survived fingers were excellent;13 poor or bad, which were caused by the following reasons: arthrokleisis in 8, fingers atrophy accompanied sensory loss in 3 and finger rotating deformity along with neurofibroma in 2 cases. Conclusion The replantation of multi-finger belongs to special replantation, the function restoration depends on repairing the injured joint surfaces wholly, suturing nerve and tendons anatomically and instructive, continuous, periodic training is necessary for obtaining satisfactory functions.
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【Key words】 finger injuries； replantation; microsurgery
对多指断指再植而言，因伤情复杂，手术时间长，术者体力消耗大，术中往往较偏重血管的吻合，而忽视其它组织的解剖性修复。本组多指断指再植与功能恢复，既有成功的经验，也有不足之处。
1 临床资料
本组22例，男15例，女7例；年龄2～55岁。22例102个断指再植中，1例为10指断指再植，1例为8指断指再植，2例为6指断指再植，5例为5指断指再植，8例为4指断指再植，5例为3指断指再植。断指原因：9例42个手指为切割伤，7例39个手指为电锯伤，3例11个手指为冲压伤，3例10个手指为撕脱伤。离断手指中拇指20例28个，示指16例18个，中指18例22个，环指13例19个，小指11例15个。再植手指缺血时间2.5～22个h，平均5.5 h。断指部位：手指末节22个，中节49个，近节31个。
, 百拇医药
断指再植疗效评定：依据王澍寰〔1〕1989年提出的“断指再植疗效评定标准”,内容包括:关节活动范围、感觉恢复程度、血循环、外观及日常生活活动情况。所有病例均进行随访,随访时间1～7年，平均为3年。结果：再植手指优82个，良7个，差8个，劣5个。
2 典型病例
2.1 病例资料 患者，男，23岁。1997岁12月30日因切纸刀切断双手10指，完全离断2.5 h。体检：一般情况良好，血压17/9 kPa。左手拇指于末节指端近侧处离断，离断拇指掌侧有1.5 cm纵形裂伤，皮肤有剥脱，屈肌腱外露，背侧皮肤及甲床瘀血斑，指骨粉碎性骨折；示、中指从近节中1/3处呈斜形离断;环指于中节远侧处横形离断；小指从甲床根部完全离断。右手拇指从末节中1/3处斜形离断，其离断拇指已受挤压变形，背侧皮肤也有碾挫伤，皮下出现瘀血斑；示指从近节处斜形离断；中指从近节中1/3处横形离断；环指从中节中1/3处离断；而小指从指尖离断。整个离断手指均有较重污染(图1)。
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图1 十指完全离断
2.2 手术方法 手术分4组进行，左、右手的近、远端断指断面，各有2名医师同时寻找供缝接的血管及指神经。骨骼固定采用单根克氏针贯穿固定，对左、右手中指及环指累及关节面软骨处离断，术中将关节面软骨碎片复位并用细克氏针钻2个细孔至骨质，然后穿入缝线捆扎固定。对左手示指近侧指间关节掌侧缺如部分的关节面软骨，以腱鞘提升方式予以重建；而双手小指指尖仅作缝合固定。屈指深、浅肌腱，屈拇长肌腱作Kessler缝合，伸指、伸拇肌腱则采用褥式缝合。
再植顺序：依拇—示—中—环—小指进行，双手10指共吻合16条动脉，除2小指指尖及双拇指各吻合1条动脉外，余下手指均各吻合2条动脉；静脉吻合18条，其中2个拇指因手背皮肤及甲床挫伤较重，拇指背侧静脉已毁损无法寻到供吻合静脉，仅在拇指指腹各找及2条0.3 mm静脉进行吻合，同时拔除拇指指甲；所吻合血管一次性通血成功。但因整个手术已持续至午夜，手术室温度下降较明显，加之麻醉效果欠佳及手术长时间刺激，致使所吻合动脉血管出现交替性、持续性痉挛，经追加麻醉，提高室温，并用1%利多卡因封闭每个手指根部，吻合口加用罂粟碱热盐水纱布敷盖后，其血管痉挛全部解除，使再植手指恢复良好的血液供应。其指神经也在显微镜下逐一予以缝接。手术历经18 h，术后常规应用抗凝、解痉及止痛剂，室温维持在25℃左右。因双拇指静脉回流欠佳，故在指腹桡侧作0.5 cm减压切口，每30 min用肝素棉球擦去减张切口血痂，并用浸有肝素溶液的小纱布湿敷双拇指甲床，这样使静脉回流不足，压力过高的静脉血溢流出来。该法持续10天，双拇指动、静脉血循环恢复正常。其它8个手指术后颜色、温度及毛细血管充盈正常，未发生血管危象，术后3周拆线，10个手指完全成活。
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2.3 术后训练 从术后3周开始，在护士的协助下进行各手指指间关节被动活动，一天4次，每次15 min，持续2周；然后鼓励患者逐渐做每个手指主动伸、屈及拇指外展、内收、对掌等锻炼，进而嘱患者拾小豆、握笔写字、拧毛巾、洗刷，直至握哑铃、抓提沙袋，并逐渐转向与本职业有关的基本技能训练。经以上指导康复性训练3个月，根据统一功能综合评定再植的10个手指，获得优良效果，现已上班工作(图2,3)。
图2 十指再植手术成功后3个月
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图3 十指再植术后拧握水杯
3 体会
3.1 多指断指再植不但需要手术医生具备精湛的显微外科技术，而且因手术时间漫长，体力消耗大，尤其夜间手术因时差关系，极易造成参加手术人员困乏，导致手术操作质量下降。为此应有一名经验丰富的上级医生进行协调指挥，对手术人员合理分组，科学搭配，这样才能高质量确保血管、神经及其它组织解剖性缝接与重建,保证再植手指的成活。
3.2 累及指间关节软骨面的断指，其碎烂软骨面应尽可能予以修复，片状软骨面可用细克氏针、细钢丝或丝线穿过软骨面至骨质固定；对关节面缺如的指间关节，可用屈指腱鞘提升方法予以复盖；对关节处离断需作骨骼短缩才能作血管、神经、肌腱缝接时，应选择远端关节面骨骼作短缩；对婴幼儿累及手指关节面与骨骺的断指再植，其关节面与骨骺必须予以保留，若需短缩，应选远离骨骺的骨骼进行。经采用以上措施，本组16例56个再植手指，保持了关节面与骨骺的完整，再植手指功能恢复较佳，同时未影响手指长度。然而本组早期有8个再植手指从关节面处作骨骼短缩，尽管再植手指血运、感觉良好，但关节功能基本丧失，经二次关节成形、肌腱松解后，才恢复再植手指关节部分功能。
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3.3 强调各组织解剖性重建，在断指再植中高质量血管吻合，才能保证再植手指的成活，而高质量神经、肌腱缝接，解剖性骨骼重建，健康皮肤覆盖，才能保证再植手指获得优良的功能。本组有5个手指未作指神经缝接，致使再植手指萎缩、感觉丧失，其手指温度也失去调节，经二期作桡神经皮支移位或与再植手指远端指神经重新缝接，术后3～6个月左右，其手指感觉、温度调节及手指的萎缩才获得恢复。
3.4 多指再植属特殊断指再植类型，其断指不在一个平面，并伴有程度不同组织损伤，而不同伤情、不同的平面，其再植技术难度与要求均有所不同。尤其指尖再植及幼儿再植时，其血管仅为0.2～0.3 mm，不但要求医生具有娴熟灵巧的血管吻合技术，而且此类微小血管极易痉挛，为了减少各种刺激，血管吻合应确保一次成功，并保持满意麻醉、良好制动、恒定室温，使再植手指安然渡过血管危象期。
3.5 断指再植的功能恢复，很大程度取决于术后指导性康复训练，在这方面也有不少报道〔2～4〕。依据病情在术后3～4周，即应在经验丰富的护理人员协助或指导下，做各再植手指关节轻微按摩及小幅度关节被动活动，并逐渐增加活动度，持续2～3周；然后在医护人员指导下做各指关节主动伸、屈练习，鼓励患者做日常生活所需的练习，如穿衣、练习保健球；继而鼓励患者做拾捡小豆、握笔写字、打字等精细动作的练习；术后3个月各再植手指骨骼已愈合，再植手指练习应转向力量型，可行体育器械锻炼，如提举哑铃、使用拉力器等器械训练，直至完全恢复原来工作。
, 百拇医药
综上所述，多指再植与功能恢复为手外科修复与重建的系统工程，其再植手指的成活仅为手外科重建的手段，目的是最大限度地恢复再植手指的特有功能；而多指再植功能恢复除取决于术前手指保存、术中各组织解剖性修复外，更有赖于术后医患配合的阶段性、持续性及科学性的康复训练。
作者简介：刘兴炎，男，47岁，主任医师，科主任。研究方向：显微外科，手外科
参考文献
1 朱盛修，王惠敏. 断指再植功能评定标准讨论. 中华显微外科杂志，1989；12(2)：116～118
2 黄恭康，于仲嘉，王澍寰，等. 对断肢(指)再植若干问题讨论. 中华显微外科杂志， 1994；17(1)：48～50
3 潘达德. 对断肢(指)再植若干问题讨论. 中华显微外科杂志，1994；17(1)：51～53
4 裴国献. 断肢(指)再植康复观念的更新与对策. 中华显微外科杂志，1995；18(3)：169～171
1998-09-30收稿，1998-12-07修回, http://www.100md.com