鼻咽癌放射治疗后复发因素Cox模型评价
作者：曾子君 谢松喜 陈应瑞
单位：曾子君 谢松喜 陈应瑞 广东省人民医院放疗科(510080)
关键词：鼻咽癌；放射治疗；肿瘤复发；Cox模型分析
广东医学990609摘要：目的 探讨鼻咽癌放射治疗后复发有关因素，为提高鼻咽癌的疗效，减少复发提供参考。方法 收集鼻咽癌复发病例60例，对造成复发的可能因素进行Cox模型单因素及多因素分析。结果 年龄、TN分期、放射剂量及照射野与复发有关，T分期、鼻咽剂量、照射野是复发主要因素。结论 对分期晚的患者应保证照射范围和放射剂量达到根治要求。
Analysis of the factors causing nasopharynx carcinoma recurring after irradiation with Cox model
, 百拇医药
Zeng Zijun, Xie Songxi, Chen Yingrui.
Department of Radiotheraphy, Guangdong Provincial People's Hospital, Guangzhou 510080
Abstract Objective To evaluate the factofrs causing nasopharynx carcinoma recurring after irradiation, and improve the therapeutic effect of nasopharynx carcinoma, and reduce the recurrence. Methods 60 cases' recurrences with nasopharynx carcinoma after the initial irradiation were observed. The factors possibly causing recurrence were analyzed with Cox model. Results Age, TN stage, the irradiation dose and the irradiated volume were correlated with the recurrence.T stage, the nasopharynx dose and the irradiated volume were main factors.Conclusion For patients with advanced stage, the irradiated volume must cover the tumor extension and the irradiation dose must be enough.
, 百拇医药
Key words Nasopharynx carcinoma Radiotheraphy Carcinoma recurrence Cox model analysis
本文收集了我科1989年1月～1997年1月收治的鼻咽癌首程单纯放射治疗后原发灶及颈淋巴结复发病例60例，应用Cox模型对造成复发的可能因素进行了评价，并加以分析讨论，现将结果报道如下。
1 材料与方法
1.1 病例选择 复发指首程单纯放射治疗后3个月以上，有明确的原发灶或区域淋巴结症状和体征，均病理活检证实。
1.2 一般资料 男41例，女19例，年龄21～67岁，低分化鳞癌58例，高分化鳞癌1例，泡状核细胞癌1例。
1.3 治疗方法 鼻咽部放射源全部采用 60 Co机，常规两侧耳前野，按病情辅以鼻前野或耳后野，周剂量1 000 cGy/5次，总剂量5 600～8 000 cGy/5.5～8周，颈部先用 60 Co机作颈前后野切线照射，然后作双颈侧野深部X线照射，周剂量900 cGy/5次，总剂量4 500～7 000 cGy/5～8周。
, 百拇医药
2 结果
2.1 利用Cox模型行单因素分析 结果显示，年龄、TN分期、放射剂量、照射野是与复发有关的主要因素，见表1。
表1 Cox模型单因素分析 变量
B
S.E.
Wald
P值
Exp(B)
年龄
0.022 7
0.010 9
, http://www.100md.com
4.329 5
0.037 5
1.023 0
T分期
0.156 8
0.053 8
8.479 5
0.003 6
1.189 8
N分期
0.091 6
0.043 7
, 百拇医药
4.385 4
0.036 2
1.095 9
鼻咽剂量
-0.068 7
0.031 8
4.673 7
0.030 6
0.933 6
颈部剂量
-0.122 1
0.071 1
, 百拇医药
2.952 3
0.858
1.129 9
辅助野
-0.697 3
0.282 8
6.078
0.013 7
0.497 9
2.2 利用Cox模型行多因素分析 将上述单因素分析的6个因素，再进入Cox模型多因素分析，结果显示，T分期、鼻咽剂量、照射野是引起复发的主要因素，见表2。表2 Cox模型多因素分析 变量
, 百拇医药
B
S.E.
Wald
P值
Exp(B)
T分期
0.016 9
0.054 7
9.554 2
0.002
1.184 4
鼻咽剂量
-0.057 6
, 百拇医药
0.028 9
3.974 2
0.046 2
0.944
辅助野
-0.743 7
0.289
6.622 6
0.010 1
0.475 3
3 讨论
3.1 年龄与复发的关系 本文结果显示，年长者易复发。可能是机体抗病能力减弱所致。因此，对于年龄较大的鼻咽癌病人予放射治疗期间或以后一段相当的时间内，给予增强机体免疫功能的中西药，可能有助于提高疗效。
, http://www.100md.com
3.2 TN分期与复发的关系 本文结果显示，TN分期越晚，复发机会越大。在鼻咽原发灶复发36例中，T1、T2、T3、T4期分别占4%、24%、36%、36%，且T3+T4中，有颅底骨破坏或颅神经损伤占67%，可见有颅底侵犯，即上行型鼻咽癌复发较容易。在颈部淋巴结复发32例中，原有转移淋巴结占93%，其中N1、N2、N3期分别占16%、30%、50%。原来已有双侧淋巴结转移占50%。因此，对于兼有颅底破坏和广泛淋巴结转移的上下行型，即TN分期较晚的病人，复发机会最大。此类病人在首程治疗时，除保证病灶放射剂量足够外，应结合全身化疗，以减少复发。同时，必须强调“三早”(早期发现，早期诊断，早期治疗)的重要意义，使更多患者首程能达到根治性治疗。
3.3 放射剂量与复发的关系 本文结果显示，鼻咽剂量越大，复发越迟，也就是说放疗结束与复发时间间隔较长。本组资料，放疗间隔时间在4个月～8 a之间，超过2 a以上复发的剂量在6 800 cGy以上的占90%。复发距一程放疗时间间隔越短，再程放疗疗效越差，正常组织损害越大[1]。因此，虽然鼻咽常规剂量为60～70 Gy，但我们认为剂量偏小，即68～75 Gy较理想，这样可以延长复发时间，使复发时再程放疗时减少对正常组织损害。颈部剂量越大，也是越难复发，这主要是对于N1以上的患者。因为他们占颈部复发病例中的93%，其中在原来转移淋巴结位置上复发占69%，而在同侧另一位置或对侧复发占31%。可见淋巴结转移复发并不只限于原发部位，可向颈部各个部位转移。因此我们认为，对于N1以上患者，除保证原有淋巴结转移位置达到治疗量60 Gy，其它部位也应达到预防量，建议此类病人先使全颈达到预防量50 Gy，再局部增至60 Gy或以上。
, http://www.100md.com
3.4 照射野与复发关系 本文结果显示，增加辅助野可以降低复发。辅助野是根据原发灶大小，侵犯范围来增加鼻前野、耳后野、眶下野等。因为辅助野可补充常规耳前野所达不到高剂量的部位，如鼻腔、茎突间隙等部位。照射野过小未能包括肿瘤侵犯部位，使剂量不能达到根治量是造成复发的主要原因之一。目前认为应将鼻咽、咽旁、口咽和颈深上淋巴结病灶视为一连续靶区，避免在其上分野。现在对于大多数中晚期病灶侵犯颅底、茎突后间隙、口咽等患者，采用低熔点铅挡块技术，先面颈联合侧野照射40～45 Gy，然后再缩小为耳前野，并加用辅助野以便能将原发灶，口咽，颈淋巴结转移灶包括在内，避免头颈交接处出现剂量热点或冷点，保护大部分脑组织、口腔粘膜等[2]。
本文多因素分析结果显示，T分期，鼻咽剂量，照射野是复发最主要的因素。因此，对于T分期较晚的病人要保证病灶所侵犯部位达到足够剂量，治疗前应行放射治疗计划系统(TPS)，以明确照射野所包括范围及剂量分布，并适当地用CDDP，5-Fu作为放疗增敏，以减少复发机会[3]。 参考文献
, 百拇医药
1 谷铣之，殷慰伯，刘泰福，等.鼻咽癌.肿瘤放射治疗学. 北京： 北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社， 1993.12
2 张恩罴，罗 伟，钱剑扬，等.改进鼻咽癌放射治疗技术的研究——(I)靶区剂量分布.癌症，1996，15(2)：126
3 Cheng SH, Jian JJ, Tsai YY, et al. Prognostic features and treatment outcome in locoregionally advanced nasopharyngeal cracinoma following concurrent chemotherapy and radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1998, 41(4):755, http://www.100md.com
单位：曾子君 谢松喜 陈应瑞 广东省人民医院放疗科(510080)
关键词：鼻咽癌；放射治疗；肿瘤复发；Cox模型分析
广东医学990609摘要：目的 探讨鼻咽癌放射治疗后复发有关因素，为提高鼻咽癌的疗效，减少复发提供参考。方法 收集鼻咽癌复发病例60例，对造成复发的可能因素进行Cox模型单因素及多因素分析。结果 年龄、TN分期、放射剂量及照射野与复发有关，T分期、鼻咽剂量、照射野是复发主要因素。结论 对分期晚的患者应保证照射范围和放射剂量达到根治要求。
Analysis of the factors causing nasopharynx carcinoma recurring after irradiation with Cox model
, 百拇医药
Zeng Zijun, Xie Songxi, Chen Yingrui.
Department of Radiotheraphy, Guangdong Provincial People's Hospital, Guangzhou 510080
Abstract Objective To evaluate the factofrs causing nasopharynx carcinoma recurring after irradiation, and improve the therapeutic effect of nasopharynx carcinoma, and reduce the recurrence. Methods 60 cases' recurrences with nasopharynx carcinoma after the initial irradiation were observed. The factors possibly causing recurrence were analyzed with Cox model. Results Age, TN stage, the irradiation dose and the irradiated volume were correlated with the recurrence.T stage, the nasopharynx dose and the irradiated volume were main factors.Conclusion For patients with advanced stage, the irradiated volume must cover the tumor extension and the irradiation dose must be enough.
, 百拇医药
Key words Nasopharynx carcinoma Radiotheraphy Carcinoma recurrence Cox model analysis
本文收集了我科1989年1月～1997年1月收治的鼻咽癌首程单纯放射治疗后原发灶及颈淋巴结复发病例60例，应用Cox模型对造成复发的可能因素进行了评价，并加以分析讨论，现将结果报道如下。
1 材料与方法
1.1 病例选择 复发指首程单纯放射治疗后3个月以上，有明确的原发灶或区域淋巴结症状和体征，均病理活检证实。
1.2 一般资料 男41例，女19例，年龄21～67岁，低分化鳞癌58例，高分化鳞癌1例，泡状核细胞癌1例。
1.3 治疗方法 鼻咽部放射源全部采用 60 Co机，常规两侧耳前野，按病情辅以鼻前野或耳后野，周剂量1 000 cGy/5次，总剂量5 600～8 000 cGy/5.5～8周，颈部先用 60 Co机作颈前后野切线照射，然后作双颈侧野深部X线照射，周剂量900 cGy/5次，总剂量4 500～7 000 cGy/5～8周。
, 百拇医药
2 结果
2.1 利用Cox模型行单因素分析 结果显示，年龄、TN分期、放射剂量、照射野是与复发有关的主要因素，见表1。
表1 Cox模型单因素分析 变量
B
S.E.
Wald
P值
Exp(B)
年龄
0.022 7
0.010 9
, http://www.100md.com
4.329 5
0.037 5
1.023 0
T分期
0.156 8
0.053 8
8.479 5
0.003 6
1.189 8
N分期
0.091 6
0.043 7
, 百拇医药
4.385 4
0.036 2
1.095 9
鼻咽剂量
-0.068 7
0.031 8
4.673 7
0.030 6
0.933 6
颈部剂量
-0.122 1
0.071 1
, 百拇医药
2.952 3
0.858
1.129 9
辅助野
-0.697 3
0.282 8
6.078
0.013 7
0.497 9
2.2 利用Cox模型行多因素分析 将上述单因素分析的6个因素，再进入Cox模型多因素分析，结果显示，T分期、鼻咽剂量、照射野是引起复发的主要因素，见表2。表2 Cox模型多因素分析 变量
, 百拇医药
B
S.E.
Wald
P值
Exp(B)
T分期
0.016 9
0.054 7
9.554 2
0.002
1.184 4
鼻咽剂量
-0.057 6
, 百拇医药
0.028 9
3.974 2
0.046 2
0.944
辅助野
-0.743 7
0.289
6.622 6
0.010 1
0.475 3
3 讨论
3.1 年龄与复发的关系 本文结果显示，年长者易复发。可能是机体抗病能力减弱所致。因此，对于年龄较大的鼻咽癌病人予放射治疗期间或以后一段相当的时间内，给予增强机体免疫功能的中西药，可能有助于提高疗效。
, http://www.100md.com
3.2 TN分期与复发的关系 本文结果显示，TN分期越晚，复发机会越大。在鼻咽原发灶复发36例中，T1、T2、T3、T4期分别占4%、24%、36%、36%，且T3+T4中，有颅底骨破坏或颅神经损伤占67%，可见有颅底侵犯，即上行型鼻咽癌复发较容易。在颈部淋巴结复发32例中，原有转移淋巴结占93%，其中N1、N2、N3期分别占16%、30%、50%。原来已有双侧淋巴结转移占50%。因此，对于兼有颅底破坏和广泛淋巴结转移的上下行型，即TN分期较晚的病人，复发机会最大。此类病人在首程治疗时，除保证病灶放射剂量足够外，应结合全身化疗，以减少复发。同时，必须强调“三早”(早期发现，早期诊断，早期治疗)的重要意义，使更多患者首程能达到根治性治疗。
3.3 放射剂量与复发的关系 本文结果显示，鼻咽剂量越大，复发越迟，也就是说放疗结束与复发时间间隔较长。本组资料，放疗间隔时间在4个月～8 a之间，超过2 a以上复发的剂量在6 800 cGy以上的占90%。复发距一程放疗时间间隔越短，再程放疗疗效越差，正常组织损害越大[1]。因此，虽然鼻咽常规剂量为60～70 Gy，但我们认为剂量偏小，即68～75 Gy较理想，这样可以延长复发时间，使复发时再程放疗时减少对正常组织损害。颈部剂量越大，也是越难复发，这主要是对于N1以上的患者。因为他们占颈部复发病例中的93%，其中在原来转移淋巴结位置上复发占69%，而在同侧另一位置或对侧复发占31%。可见淋巴结转移复发并不只限于原发部位，可向颈部各个部位转移。因此我们认为，对于N1以上患者，除保证原有淋巴结转移位置达到治疗量60 Gy，其它部位也应达到预防量，建议此类病人先使全颈达到预防量50 Gy，再局部增至60 Gy或以上。
, http://www.100md.com
3.4 照射野与复发关系 本文结果显示，增加辅助野可以降低复发。辅助野是根据原发灶大小，侵犯范围来增加鼻前野、耳后野、眶下野等。因为辅助野可补充常规耳前野所达不到高剂量的部位，如鼻腔、茎突间隙等部位。照射野过小未能包括肿瘤侵犯部位，使剂量不能达到根治量是造成复发的主要原因之一。目前认为应将鼻咽、咽旁、口咽和颈深上淋巴结病灶视为一连续靶区，避免在其上分野。现在对于大多数中晚期病灶侵犯颅底、茎突后间隙、口咽等患者，采用低熔点铅挡块技术，先面颈联合侧野照射40～45 Gy，然后再缩小为耳前野，并加用辅助野以便能将原发灶，口咽，颈淋巴结转移灶包括在内，避免头颈交接处出现剂量热点或冷点，保护大部分脑组织、口腔粘膜等[2]。
本文多因素分析结果显示，T分期，鼻咽剂量，照射野是复发最主要的因素。因此，对于T分期较晚的病人要保证病灶所侵犯部位达到足够剂量，治疗前应行放射治疗计划系统(TPS)，以明确照射野所包括范围及剂量分布，并适当地用CDDP，5-Fu作为放疗增敏，以减少复发机会[3]。 参考文献
, 百拇医药
1 谷铣之，殷慰伯，刘泰福，等.鼻咽癌.肿瘤放射治疗学. 北京： 北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社， 1993.12
2 张恩罴，罗 伟，钱剑扬，等.改进鼻咽癌放射治疗技术的研究——(I)靶区剂量分布.癌症，1996，15(2)：126
3 Cheng SH, Jian JJ, Tsai YY, et al. Prognostic features and treatment outcome in locoregionally advanced nasopharyngeal cracinoma following concurrent chemotherapy and radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1998, 41(4):755, http://www.100md.com