胰腺损伤17例治疗体会
作者：胡方清
单位：胡方清(湖南省临澧县人民医院 临澧 415200)
关键词：胰腺疾病/治疗；创伤和损伤；外科手术
湖南医学000230【中图分类号】 R657.5 【文献标识码】 B 【文章编号】 1001-9421(2000)02-0124-02
本院1987～1997年共收治胰腺外伤病人17例。现总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组17例，男14例，女3例。平均年龄35.4(18～54)岁。开放性损伤2例，闭合性损伤15例。其中交通肇事11例，矿车击伤2例，矿井塌方2例，锐器刺伤2例。单纯胰腺损伤4例；合并脾破裂8例，肋骨骨折并肝破裂2例，开放性气胸、膈肌及胃穿孔1例，脑挫伤并骨盆骨折1例，脊柱骨折、肾损伤并十二指肠损伤1例，并休克3例。
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1.2 辅助检查 闭合损伤11例入院首次腹腔穿刺获
不凝固血性液体，淀粉酶检查2例升高。17例均有不同程度腹膜刺激征，4例伤后24 h出现腹膜刺激征加剧，再次腹穿阳性，血及腹穿液淀粉酶均升高。B超检查2例提示阳性。术前考虑胰腺损伤6例。
1.3 胰腺损伤分型 根据胰腺损伤部位、程度以及是否并主胰管损伤，分四型[1]。Ⅰ型：4例，Ⅱ型：6例，Ⅳ型：3例。1例并十二指肠损伤。全部病例均经手术探查证实并行手术治疗。
1.4 方法与结果 13例于入院后8 h内手术，4例24 h后手术；4例中包括Ⅱ型3例，Ⅰ型1例。先处理休克、大出血、气胸、肝破裂、膈及胃穿孔和肾裂伤，合并脾破裂者行脾切除术。Ⅰ型行缝扎止血、双极电凝止血，包膜下血肿清除、挫裂坏死、失活灶清除，胰周引流。Ⅱ型彻底清创加胰周引流。Ⅲ型中2例胰尾部断裂行胰尾切除，近断端缝闭，胰周引流；2例胰体部断裂行近断端缝闭，远断端与空肠行Roux-en-Y吻合，远断端主胰管内置8 cm长硅胶管支架。Ⅳ型行近断端缝闭，远断端与空肠行Roux-en-Y吻合，远断端胰管内置硅胶管支架。其中1例十二指肠前壁破裂行十二指肠修补、造瘘。所有病例术后追踪观察，最短1月，最长5年。2例Ⅱ型损伤在24 h后手术，发生胰瘘并感染。全组无死亡、胰腺功能不全、胰腺脓肿、假性囊肿等发生。
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1.5 术后处理 ①常规广谱抗生素抗炎，抑制胰液分泌，静脉给予白蛋白、氨基酸、输血，及时纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。②引流管处理：引流管常规负压吸引。除Ⅱ型2例外，患者术后1～3 d，引流量30～120 ml/d，引流液淀粉酶100～1 700 u(碘比色法)，血、尿淀粉酶正常；4～5 d后引流量逐渐减少，淀粉酶值小于300 u，分别于7～14 d拔管。Ⅱ型2例，术后3 d引出液分别为210 ml,320 ml，淀粉酶值达1 900 u,3 200 u；4 d后引流量增至500 ml/d，1 200 ml/d，且引出液转混浊，细菌培养大肠杆菌生长，血淀粉酶约300～800 u，尿淀粉酶500～1 800 u。经双套管庆大霉素或氯霉素加生理盐水液冲洗，分别于术后23 d和54 d引出液转清，引流量明显减少，细菌培养阴性，血淀粉酶小于500 u，引流液淀粉酶小于700 u；术后43 d，147 d引流管干净；45 d和150 d拔管。
2 讨论
2.1 诊断 胰腺位于腹膜后，前有腹壁及腹腔脏器，后有脊柱保护，受伤机会少，损伤后症状体征较轻，且胰腺外伤的特点是合并伤多，易满足合并伤诊断，导致术前诊断低。为提高诊断，作者认为所有腹部损伤病人均考虑有胰腺损伤可能，应把腹穿及腹穿液淀粉酶测定列为常规，病情允许可行腹部B超、CT扫描检查。上腹部开放性损伤、挤压伤者胰腺损伤可能性更大，有明确剖腹探查指征时尽早手术。开腹后发现腹腔内有血性液或棕色液体而未发现出血来源，网膜、系膜及脏器浆膜面上有灰白色皂化斑或脂肪坏死，肠系膜根部、十二指肠、小肠和网膜囊处后腹膜有血肿、胰周血肿，系膜损伤、小肠系膜根部损伤、胃损伤、十二指肠损伤均提示胰腺损伤可能，应仔细探查。胰腺损伤确定后，再判定损伤部位、程度、范围及有无主胰管损伤，对选择术式具重要意义。下述情况提示主胰管损伤：胰腺横断、断面可见胰管，断面超过1/2，胰中央较大、深裂伤，胰组织严重损伤；若仍诊断困难可在胰尾及损伤远端胰组织内注美蓝或切开十二指肠经乳头插管注美蓝或造影可协助诊断。
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2.2 治疗 原则上有手术指征应及早手术，选择合理术式、彻底清创、充分引流，应用强有力抗生素，抑制胰液分泌，配合营养、支持治疗。术式选择：①未合并主胰管损伤的Ⅰ型、Ⅱ型予缝扎、双极电凝止血，血肿清除，彻底清创、胰周引流；②合并主胰管损伤的Ⅲ型、Ⅳ型予近断端缝闭、胰尾切除、胰周引流，近断端缝闭、远断端空肠Roux-en-Y吻合，远断端主胰管内置硅胶管支架和胰周引流；③有十二指肠损伤行肠修补、造瘘，严重者胰头、十二指肠切除，远断端胰空肠、总胆管空肠Roux-en-Y吻合，尽量避免全胰切除而影响营养物质的消化和吸收。
2.3 并发症的处理 本组Ⅱ型损伤者，胰瘘并感染2例，说明如何处理好Ⅱ型损伤是减少术后胰瘘、感染的关键。早诊断、早治疗是一方面，主要是术中必须确定胰损伤程度、范围，彻底清除坏死、失活组织。但如何识别有时十分困难。作者认为，当胰实质颗粒样碎裂、灰暗发白，棕黑色、充血肿胀呈紫褐色失去光泽、钳夹无出血，已坏死、失活部分，应清除。此外术中应放置引流管，保证充分引流，避免形成胰腺假性囊肿、脓肿或胰性腹水。其次损伤、手术打击、术后长时间禁食病人体质弱，抵抗力降低，机体处于应激状态及漏出胰液对胃肠道的刺激均可诱发感染[2]。因此应使用广谱抗生素预防和治疗感染，并加强营养、支持治疗，增加机体抵抗力，促进胰腺残端、吻合口和胰创面早期愈合。术后若出现胰瘘可能有以下原因：①手术探查时未发现断裂的胰管，②胰创面缝合不牢或清创不够彻底，③胰管结扎不牢或未结扎，④无法精确判断胰腺损伤范围、程度，以致术后胰腺仍可能继续坏死，⑤缝合过深损伤胰管，⑥缝线跨度过长，结扎时形成新的切割伤或“缝合性坏死”，⑦并发感染，加剧肠道细菌易位[3]。胰瘘、感染经常同时存在，但并非须再次手术。作者对胰瘘合并感染者经充分引流、双套管间断滴入生理盐水加抗生素冲洗等处理，感染控制，胰瘘量渐减少，最后拔管自愈。
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【作者简介】 胡方清(1964～)，男，湖南临澧人，主治医师，主要从事普外科、神经外科、骨科工作。
【参 考 文 献】
[1] Moore EE,Gogbill TH,Malangoni MA,et al.Organ injury pancreas,duodenum,small bowel,colon and rectum[J].J Trauma,1990,30:1427-1429
[2] 黎沾良.肠道细菌易位与外科临床[J].普外临床，1993，8(2)：77
[3] 吴承堂，黎沾良，熊德鑫，等.急性坏死性胰腺炎时肠通透性改变与细菌移位的实验研究[J].中华普通外科杂志，1997，12(4)：232-234
【收稿日期】 1999-05-25, 百拇医药
单位：胡方清(湖南省临澧县人民医院 临澧 415200)
关键词：胰腺疾病/治疗；创伤和损伤；外科手术
湖南医学000230【中图分类号】 R657.5 【文献标识码】 B 【文章编号】 1001-9421(2000)02-0124-02
本院1987～1997年共收治胰腺外伤病人17例。现总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组17例，男14例，女3例。平均年龄35.4(18～54)岁。开放性损伤2例，闭合性损伤15例。其中交通肇事11例，矿车击伤2例，矿井塌方2例，锐器刺伤2例。单纯胰腺损伤4例；合并脾破裂8例，肋骨骨折并肝破裂2例，开放性气胸、膈肌及胃穿孔1例，脑挫伤并骨盆骨折1例，脊柱骨折、肾损伤并十二指肠损伤1例，并休克3例。
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1.2 辅助检查 闭合损伤11例入院首次腹腔穿刺获
不凝固血性液体，淀粉酶检查2例升高。17例均有不同程度腹膜刺激征，4例伤后24 h出现腹膜刺激征加剧，再次腹穿阳性，血及腹穿液淀粉酶均升高。B超检查2例提示阳性。术前考虑胰腺损伤6例。
1.3 胰腺损伤分型 根据胰腺损伤部位、程度以及是否并主胰管损伤，分四型[1]。Ⅰ型：4例，Ⅱ型：6例，Ⅳ型：3例。1例并十二指肠损伤。全部病例均经手术探查证实并行手术治疗。
1.4 方法与结果 13例于入院后8 h内手术，4例24 h后手术；4例中包括Ⅱ型3例，Ⅰ型1例。先处理休克、大出血、气胸、肝破裂、膈及胃穿孔和肾裂伤，合并脾破裂者行脾切除术。Ⅰ型行缝扎止血、双极电凝止血，包膜下血肿清除、挫裂坏死、失活灶清除，胰周引流。Ⅱ型彻底清创加胰周引流。Ⅲ型中2例胰尾部断裂行胰尾切除，近断端缝闭，胰周引流；2例胰体部断裂行近断端缝闭，远断端与空肠行Roux-en-Y吻合，远断端主胰管内置8 cm长硅胶管支架。Ⅳ型行近断端缝闭，远断端与空肠行Roux-en-Y吻合，远断端胰管内置硅胶管支架。其中1例十二指肠前壁破裂行十二指肠修补、造瘘。所有病例术后追踪观察，最短1月，最长5年。2例Ⅱ型损伤在24 h后手术，发生胰瘘并感染。全组无死亡、胰腺功能不全、胰腺脓肿、假性囊肿等发生。
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1.5 术后处理 ①常规广谱抗生素抗炎，抑制胰液分泌，静脉给予白蛋白、氨基酸、输血，及时纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。②引流管处理：引流管常规负压吸引。除Ⅱ型2例外，患者术后1～3 d，引流量30～120 ml/d，引流液淀粉酶100～1 700 u(碘比色法)，血、尿淀粉酶正常；4～5 d后引流量逐渐减少，淀粉酶值小于300 u，分别于7～14 d拔管。Ⅱ型2例，术后3 d引出液分别为210 ml,320 ml，淀粉酶值达1 900 u,3 200 u；4 d后引流量增至500 ml/d，1 200 ml/d，且引出液转混浊，细菌培养大肠杆菌生长，血淀粉酶约300～800 u，尿淀粉酶500～1 800 u。经双套管庆大霉素或氯霉素加生理盐水液冲洗，分别于术后23 d和54 d引出液转清，引流量明显减少，细菌培养阴性，血淀粉酶小于500 u，引流液淀粉酶小于700 u；术后43 d，147 d引流管干净；45 d和150 d拔管。
2 讨论
2.1 诊断 胰腺位于腹膜后，前有腹壁及腹腔脏器，后有脊柱保护，受伤机会少，损伤后症状体征较轻，且胰腺外伤的特点是合并伤多，易满足合并伤诊断，导致术前诊断低。为提高诊断，作者认为所有腹部损伤病人均考虑有胰腺损伤可能，应把腹穿及腹穿液淀粉酶测定列为常规，病情允许可行腹部B超、CT扫描检查。上腹部开放性损伤、挤压伤者胰腺损伤可能性更大，有明确剖腹探查指征时尽早手术。开腹后发现腹腔内有血性液或棕色液体而未发现出血来源，网膜、系膜及脏器浆膜面上有灰白色皂化斑或脂肪坏死，肠系膜根部、十二指肠、小肠和网膜囊处后腹膜有血肿、胰周血肿，系膜损伤、小肠系膜根部损伤、胃损伤、十二指肠损伤均提示胰腺损伤可能，应仔细探查。胰腺损伤确定后，再判定损伤部位、程度、范围及有无主胰管损伤，对选择术式具重要意义。下述情况提示主胰管损伤：胰腺横断、断面可见胰管，断面超过1/2，胰中央较大、深裂伤，胰组织严重损伤；若仍诊断困难可在胰尾及损伤远端胰组织内注美蓝或切开十二指肠经乳头插管注美蓝或造影可协助诊断。
, http://www.100md.com
2.2 治疗 原则上有手术指征应及早手术，选择合理术式、彻底清创、充分引流，应用强有力抗生素，抑制胰液分泌，配合营养、支持治疗。术式选择：①未合并主胰管损伤的Ⅰ型、Ⅱ型予缝扎、双极电凝止血，血肿清除，彻底清创、胰周引流；②合并主胰管损伤的Ⅲ型、Ⅳ型予近断端缝闭、胰尾切除、胰周引流，近断端缝闭、远断端空肠Roux-en-Y吻合，远断端主胰管内置硅胶管支架和胰周引流；③有十二指肠损伤行肠修补、造瘘，严重者胰头、十二指肠切除，远断端胰空肠、总胆管空肠Roux-en-Y吻合，尽量避免全胰切除而影响营养物质的消化和吸收。
2.3 并发症的处理 本组Ⅱ型损伤者，胰瘘并感染2例，说明如何处理好Ⅱ型损伤是减少术后胰瘘、感染的关键。早诊断、早治疗是一方面，主要是术中必须确定胰损伤程度、范围，彻底清除坏死、失活组织。但如何识别有时十分困难。作者认为，当胰实质颗粒样碎裂、灰暗发白，棕黑色、充血肿胀呈紫褐色失去光泽、钳夹无出血，已坏死、失活部分，应清除。此外术中应放置引流管，保证充分引流，避免形成胰腺假性囊肿、脓肿或胰性腹水。其次损伤、手术打击、术后长时间禁食病人体质弱，抵抗力降低，机体处于应激状态及漏出胰液对胃肠道的刺激均可诱发感染[2]。因此应使用广谱抗生素预防和治疗感染，并加强营养、支持治疗，增加机体抵抗力，促进胰腺残端、吻合口和胰创面早期愈合。术后若出现胰瘘可能有以下原因：①手术探查时未发现断裂的胰管，②胰创面缝合不牢或清创不够彻底，③胰管结扎不牢或未结扎，④无法精确判断胰腺损伤范围、程度，以致术后胰腺仍可能继续坏死，⑤缝合过深损伤胰管，⑥缝线跨度过长，结扎时形成新的切割伤或“缝合性坏死”，⑦并发感染，加剧肠道细菌易位[3]。胰瘘、感染经常同时存在，但并非须再次手术。作者对胰瘘合并感染者经充分引流、双套管间断滴入生理盐水加抗生素冲洗等处理，感染控制，胰瘘量渐减少，最后拔管自愈。
, 百拇医药
【作者简介】 胡方清(1964～)，男，湖南临澧人，主治医师，主要从事普外科、神经外科、骨科工作。
【参 考 文 献】
[1] Moore EE,Gogbill TH,Malangoni MA,et al.Organ injury pancreas,duodenum,small bowel,colon and rectum[J].J Trauma,1990,30:1427-1429
[2] 黎沾良.肠道细菌易位与外科临床[J].普外临床，1993，8(2)：77
[3] 吴承堂，黎沾良，熊德鑫，等.急性坏死性胰腺炎时肠通透性改变与细菌移位的实验研究[J].中华普通外科杂志，1997，12(4)：232-234
【收稿日期】 1999-05-25, 百拇医药