老年急性胆源性胰腺炎手术治疗67例
作者：赵 波 金龙标 吴 弛
单位：上海市宝山中心医院外一科 201900
关键词：胰腺炎/病因学；胰腺炎/诊断；胰腺炎/治疗；胆道疾病/并发症；急性病
世界华人消化杂志990837
Subject headings pancreatitis/etiology; pancreatitis/diagnosis; pancreatitis/therapy; bile duct diseases/complications; acute disease
中国图书馆分类号 R576
1 材料和方法
1.1 材料 1992-02/1999-02收治60岁以上老年急性胆源性胰腺炎(ACIP)67例，占同期老年急性胰腺炎75%. 男24例，女43例. 年龄60岁～81岁，平均65.3岁. 诊断依据：①有典型的临床表现；②生化检查淀粉酶升高，肝功能不正常丙氨酸转移酶升高明显；③B超或CT提示胆管结石或急性胆囊炎胆囊结石，胆道扩张，胰腺肿大，胰周水肿，渗液或腹腔渗出；④手术探查见胰腺水肿，腹腔渗液. 术前主要临床表现：上腹痛67例，腹胀67例，恶心呕吐63例，腹膜炎表现54例，腹穿抽出渗液27例. 并存心脏病、高血压、糖尿病、肝炎、慢性支气管炎疾病者49例(73%).
, 百拇医药
1.2 方法 67例手术中，急诊手术24例(36%). 术式为胆囊切除+胆总管探查+胰包膜切开引流18例，胆囊造瘘+胰包膜切开引流6例，含有空肠造瘘的5例. 择期手术43例(64%)，术式为胆囊切除+胆总管探查+术中造影24例，胆囊切除+术中造影16例，胆囊切除+奥的括约肌切开3例.
2 结果
治愈58例，好转6例，3例死亡皆是急诊病例，1例病程发展为重症胰腺炎，死于MOF，1例死于感染性休克，并存肝硬变，另1例死于呼吸功能衰竭，并存严重阻塞性肺部疾患. 病因中①胆道肉眼可见结石31例(46%)，其中合并胆囊结石23例；②单纯胆囊结石29例(43%)，其中胆囊细小结石(<3mm)17例，小结石并大结石12例，胆囊管>3mm的23例(34%). ③另外7例(10%)为萎缩性胆囊炎，胆管炎者.
3 讨论
老年急性胆源性胰腺炎的诊断方法与中青年的急性胆源性胰腺炎相类似[1]，但局部表现不如青年患者突出，病情呈急剧恶化趋势，往往早期转变为重症胰腺炎，出现其他脏器的损害，加上自身并存病，给治疗增加了复杂性. 老年急性胆源性胰腺炎的手术指征和手术时机尚无确切定论，我们认为，对老年人的治疗需个体化，因为老年急性胆源性胰腺炎的发病除与结石有关外，与老年人胆道本身的病理生理变化密切相关，表现为胆囊排空延迟，胆道蠕动减慢，胆汁分泌减少胆汁瘀滞、粘度增加，造成与胆道感染的互为加重，不利于治疗，影响治疗效果. 首先尽可能保守治疗，观察48h，此期间有效的抗菌素，生长抑素等的治疗多可使病情好转，择期再手术，从我们的资料中也可得出此结论. 而病情加重无好转，局部腹膜炎症状加重，胆管炎转变为重症、胆囊炎趋于化脓，黄疸加深，体温>38℃，白细胞>20×109/L，淀粉酶下降，血钙明显下降，B超或CT提示胆道梗阻加重，胰腺外浸加重，休克出现应及时急诊手术，去除梗阻病因. 老年并存病多，病情复杂，常寄希望于保守治疗，而使生命器官功能失代偿延误了最佳手术治疗时机. 及早手术可及时减压引流，去除胆道病因，冲洗腹腔减少毒性物质的吸收，阻断病程向重症方向发展. 但无准备匆忙手术仍是不宜的3例死亡病例中，1例是较大结石梗阻伴有肝硬变，1例是曾做过胆道手术，入院时家属及医生对再次手术有所顾虑，保守治疗，贻误了最佳手术治疗时机，出现了更严重的并发症死亡，另一例因术前准备不充分，匆忙手术，术式选择不当，时间过长，对并存病肺功能不全术前、术中未及时充分估计和处理，使患者术中出现严重的呼吸功能衰竭死亡.
, 百拇医药
手术前后充分估计老年患者的情况，对心、脑、肺、肾、肝功能对手术的耐受应做客观判断，明确病因，对并存病多者，加强围手术期准备. 急诊手术，以简单、快捷、有效为原则，术后应送重症监护病房，加强心脏，呼吸功能的监测，加强抗感染和营养支持，对并存病相应治疗，警惕和及时处理手术后的其他并发症. 提高治愈率.
通讯作者 赵波
4 参考文献
1 Lillemoe KD. Pancreatic disease in the elderly patient. Surg Clin North Am, 1994;74:317
收稿日期 1999-04-08, 百拇医药
单位：上海市宝山中心医院外一科 201900
关键词：胰腺炎/病因学；胰腺炎/诊断；胰腺炎/治疗；胆道疾病/并发症；急性病
世界华人消化杂志990837
Subject headings pancreatitis/etiology; pancreatitis/diagnosis; pancreatitis/therapy; bile duct diseases/complications; acute disease
中国图书馆分类号 R576
1 材料和方法
1.1 材料 1992-02/1999-02收治60岁以上老年急性胆源性胰腺炎(ACIP)67例，占同期老年急性胰腺炎75%. 男24例，女43例. 年龄60岁～81岁，平均65.3岁. 诊断依据：①有典型的临床表现；②生化检查淀粉酶升高，肝功能不正常丙氨酸转移酶升高明显；③B超或CT提示胆管结石或急性胆囊炎胆囊结石，胆道扩张，胰腺肿大，胰周水肿，渗液或腹腔渗出；④手术探查见胰腺水肿，腹腔渗液. 术前主要临床表现：上腹痛67例，腹胀67例，恶心呕吐63例，腹膜炎表现54例，腹穿抽出渗液27例. 并存心脏病、高血压、糖尿病、肝炎、慢性支气管炎疾病者49例(73%).
, 百拇医药
1.2 方法 67例手术中，急诊手术24例(36%). 术式为胆囊切除+胆总管探查+胰包膜切开引流18例，胆囊造瘘+胰包膜切开引流6例，含有空肠造瘘的5例. 择期手术43例(64%)，术式为胆囊切除+胆总管探查+术中造影24例，胆囊切除+术中造影16例，胆囊切除+奥的括约肌切开3例.
2 结果
治愈58例，好转6例，3例死亡皆是急诊病例，1例病程发展为重症胰腺炎，死于MOF，1例死于感染性休克，并存肝硬变，另1例死于呼吸功能衰竭，并存严重阻塞性肺部疾患. 病因中①胆道肉眼可见结石31例(46%)，其中合并胆囊结石23例；②单纯胆囊结石29例(43%)，其中胆囊细小结石(<3mm)17例，小结石并大结石12例，胆囊管>3mm的23例(34%). ③另外7例(10%)为萎缩性胆囊炎，胆管炎者.
3 讨论
老年急性胆源性胰腺炎的诊断方法与中青年的急性胆源性胰腺炎相类似[1]，但局部表现不如青年患者突出，病情呈急剧恶化趋势，往往早期转变为重症胰腺炎，出现其他脏器的损害，加上自身并存病，给治疗增加了复杂性. 老年急性胆源性胰腺炎的手术指征和手术时机尚无确切定论，我们认为，对老年人的治疗需个体化，因为老年急性胆源性胰腺炎的发病除与结石有关外，与老年人胆道本身的病理生理变化密切相关，表现为胆囊排空延迟，胆道蠕动减慢，胆汁分泌减少胆汁瘀滞、粘度增加，造成与胆道感染的互为加重，不利于治疗，影响治疗效果. 首先尽可能保守治疗，观察48h，此期间有效的抗菌素，生长抑素等的治疗多可使病情好转，择期再手术，从我们的资料中也可得出此结论. 而病情加重无好转，局部腹膜炎症状加重，胆管炎转变为重症、胆囊炎趋于化脓，黄疸加深，体温>38℃，白细胞>20×109/L，淀粉酶下降，血钙明显下降，B超或CT提示胆道梗阻加重，胰腺外浸加重，休克出现应及时急诊手术，去除梗阻病因. 老年并存病多，病情复杂，常寄希望于保守治疗，而使生命器官功能失代偿延误了最佳手术治疗时机. 及早手术可及时减压引流，去除胆道病因，冲洗腹腔减少毒性物质的吸收，阻断病程向重症方向发展. 但无准备匆忙手术仍是不宜的3例死亡病例中，1例是较大结石梗阻伴有肝硬变，1例是曾做过胆道手术，入院时家属及医生对再次手术有所顾虑，保守治疗，贻误了最佳手术治疗时机，出现了更严重的并发症死亡，另一例因术前准备不充分，匆忙手术，术式选择不当，时间过长，对并存病肺功能不全术前、术中未及时充分估计和处理，使患者术中出现严重的呼吸功能衰竭死亡.
, 百拇医药
手术前后充分估计老年患者的情况，对心、脑、肺、肾、肝功能对手术的耐受应做客观判断，明确病因，对并存病多者，加强围手术期准备. 急诊手术，以简单、快捷、有效为原则，术后应送重症监护病房，加强心脏，呼吸功能的监测，加强抗感染和营养支持，对并存病相应治疗，警惕和及时处理手术后的其他并发症. 提高治愈率.
通讯作者 赵波
4 参考文献
1 Lillemoe KD. Pancreatic disease in the elderly patient. Surg Clin North Am, 1994;74:317
收稿日期 1999-04-08, 百拇医药