采用实质性康复和适应性康复方法对脑卒中偏瘫患者的治疗体会
作者：钟裕 朱琼祥
单位：武平县医院，福建武平364300
关键词：
现代康复000547
我们于1997年1月～1999年12月对100例脑卒中偏瘫患者进行早期康复治疗，有效率达90%，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 对象 本组共130例，男97例，女33例，年龄47～76岁，平均64.3岁。所有病例经头颅CT证实为脑梗塞或脑出血，均符合全国第四届脑血管病学术会议诊断标准。其中脑出血56例，出血量10～39ml27例，40～60ml17例，60ml以上12例；脑梗塞74例，梗塞直径10～40mm46例，50mm以上28例。有意识障碍76例，头痛呕吐114例，呛咳50例，脑疝18例，130例均有偏瘫。合并高血压病88例，糖尿病78例，冠心病65例。
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1.2 方法 130例患者随机分为治疗组100例和对照组30例，两组性别、年龄、梗塞直径、出血量、合并症等资料均具可比性。对照组单纯用药物治疗，即降颅压、管理血压、营养神经、纠正水电解质酸碱平衡紊乱等。治疗组在对照组治疗的基础上，同时行早期康复治疗，康复程序如下[1～2]：
第1周：此期是脑水肿高峰期，以床上被动训练为主。(1)患肢床上抗痉挛体位的摆放：取仰卧或健侧卧位，在下肢外侧置枕头或沙袋，足下垫硬物使足与小腿成直角，关节放置时间屈伸各半。(2)按摩和被动运动，即对瘫痪肌肉的按压、摩擦、捏拿、揉搓和患肢各关节诸方面全范围被动运动，每次同一动作做5～6遍，每天2～4次，开始动作要温柔，力量从小到大，范围越来越广，勿用力过猛。
第2周以后：此期脑水肿逐渐消退，以自主训练为主。(1)助力运动：若患肢肌力达Ⅱ级以上时行患肢及躯体坐位助力运动：行上肢助力运动时，将上肢辅助推向离躯体较远处，呈最大外展伸直位，嘱病人将上肢移向躯体一侧，当病人移动较困难时，家人用手指轻轻给予辅助；下肢助力运动时，将下肢放于最大半屈曲位置，后嘱病人瘫肢伸直，伸直有困难时，家人用手指给予轻轻助力。家人给予辅助让病人坐起，直到病人坐稳后为止。患肢肌力达Ⅲ级以上时可行站立及行走助力运动，最初的站立应在两人的扶助下进行，站立后嘱病人抬头挺胸，双膝关节伸直，全足着地，后改为一人扶助站立，较稳后恢复到自主站立，再练习原地踏步行走。助力行走时家人用一手卡住病人健侧腋窝处，另一手握住健侧手掌，当病人瘫侧下肢迈步时，可稍向健侧牵拉，以便瘫下肢往前迈进，并嘱病人挺胸站直，不要低头看地，步距大小要接近正常。(2)主动运动：肌力在Ⅲ级以上时行主动运动，分为局部主动运动(针对肢体局部运动功能障碍而进行)和全身主动运动(以恢复全身体力为目的)。此时上肢注意甩手臂、上举平伸运动及手的功能锻炼。下肢注意正常步态的训练：患侧下肢起步时，屈膝提起，伸直腿，足跟先着地，然后全足掌着地，继之足跟抬起，足尖离地，并注意预防跌倒。(3)适应性康复：嘱患者主动锻炼健侧或患肢残留的功能，使其恢复其原有的能力。
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2 结果
根据1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的“脑卒中患者的神经功能缺损程度评分标准”和“临床疗效评定标准”[3]。于治疗前和治疗后4周评定。基本痊愈：神经功能缺损评分减少91%～100%，病残程度0级，治疗组11例。显著进步：神经功能缺损评分减少46%～90%,病残程度1～3级。治疗组21例，对照组3例。进步：神经功能缺损评分减少18%～45%。治疗组58例，对照组12例。无效(包括恶化和死亡)：神经功能缺损评分减少17%以下。治疗组10例，对照组15例。总有效率治疗组90%，对照组50%，经秩和检验(P<0.01)，差异有显著性。
3 讨论
对脑卒中康复治疗分为实质性康复和适应性康复[4～5]。实质性康复包括患肢床上抗痉挛体位的摆放，按摩和被动运动、助力运动、主动运动。患肢床上抗痉挛体位摆放有利于防止肩关节半脱位、下肢外展外旋、足下垂内翻、关节挛缩畸形；按摩可促进血液、淋巴回流，防止或减轻水肿，且对患肢也是一种运动感觉刺激，有利于恢复。被动运动通过本体感受器的传入冲动促进相关神经元的轴突发芽，形成新的突触，通过反复训练使这些突触建立接近正常功能的新的神经环路网络——突触链，实现中枢神经功能的重新组合，有改善患肢的运动功能，减少肌萎缩的作用。助力运动是指在外力辅助下，通过患肢的主动收缩肌肉来完成的运动，有增强肌力，建立协调动作模式的作用。主动运动有增加瘫肢肌力，改善瘫肢及心肺功能作用。适应性康复有最大限度提高患者的活动能力，生活自理能力的作用。
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康复治疗注意事项：(1)康复治疗开始的时间越早越好(如生命体征稳定、神志清楚、疾病不再发展，48h后就可进行)。但在急性期，特别是有意识障碍时，治疗应以“救命”为主，此时的康复应在保障头颅不受震动的基础上，以翻身、拍背、被动运动瘫肢及正确摆放瘫肢位置为主。(2)脑卒中后恢复速率在病后3个月内，特别是在最初几周最快，6个月时达到最大恢复速度，脑卒中后3个月是脑神经功能恢复的“黄金”阶段，是偏瘫运动障碍的最佳治疗时间，是患者康复的关键阶段，此期康复是否得到直接影响患者后期的康复治疗和生活质量。故作者认为在这短暂而宝贵的3个月内应积极康复，争取达完全康复。(3)由于基层医院大多无康复科或康复治疗中心，且康复须早期进行，故康复主要由患者家属或陪护者来完成。因此主张极早指导家属或陪护者掌握一定的康复知识及技巧手法，且其运动方法与康复技巧掌握得好与坏，直接关系到病人的治疗效果及恢复进程的快慢。因此必须重视对家属康复技巧的指导并督促其完成，还须注意消除患者低落情绪，肌力有进步时及时鼓励，增强其回归社会的信心，创造良好的康复环境。(4)注意动作完成的质量，特别是在开始进行站立移动和步态训练时，错误的行走模式在早期一旦形成，就很难彻底纠正。故此时要注意克服肌张力过高的偏瘫步态，重视正常步态的训练，提高步行质量，而不是单纯注意肌力的提高。(5)康复时被动运动应适当，避免因过度运动出现肩关节周围炎、异位性骨化及错误运动引起的膝关节过伸等误用症候群。(6)如关节出现强直和挛缩时，在训练伸展动作时应先予热敷疗法，以改变软组织弹性及减轻疼痛。被动运动时，关节应由小到大，由近到远，运动幅度由小到大，注意稳定近端关节，托好肢体远端，避免替代运动。(7)在康复训练中出现如下情况时应中止训练：运动中脉率>120次/min或期前收缩>10次/min或心悸呼吸困难，休息5～10min不能缓解时；运动中脉率>140次/min或收缩压升高>140mmHg，舒张压升高>20mmHg，或舒张压突然升高>120mmHg时。
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综上所述，我们体会脑卒中偏瘫的康复治疗应尽早进行，康复治疗不能被认为是在诊断、内科药物治疗之后而进行的，并同前者完全脱节的阶段，而是在发病之日起，针对患者的不同情况所制定的个体化综合治疗方案的一部分。脑卒中后早期介入对于患者偏瘫治愈率提高有关键性意义，早期康复可促进运动功能恢复，缩短康复期，减少住院费用。
参考文献
[1]朱镛连.康复治疗应成为脑血管意外治疗的组成部分[J].中华内科杂志，1996，35(8)：507～508
[2]曲镭.老年医学50年——康复医学[J].中华老年医学杂志，1999，18(5)：291～293
[3]朱琼祥，黄春英，蔡斌.气管切开术在脑卒中呼吸衰竭治疗中的应用[J].张家口医学院学报，1999，16(6)：69～70
[4]赵沂敏，牛镰连，方定华.第三届全国神经康复会议纪要[J].中华神经科杂志，1999，32(3)：186～187
[5]孟家眉.神经内科临床新进展[M].北京：北京出版社，1994.159～185
(收稿：2000-02-25), 百拇医药
单位：武平县医院，福建武平364300
关键词：
现代康复000547
我们于1997年1月～1999年12月对100例脑卒中偏瘫患者进行早期康复治疗，有效率达90%，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 对象 本组共130例，男97例，女33例，年龄47～76岁，平均64.3岁。所有病例经头颅CT证实为脑梗塞或脑出血，均符合全国第四届脑血管病学术会议诊断标准。其中脑出血56例，出血量10～39ml27例，40～60ml17例，60ml以上12例；脑梗塞74例，梗塞直径10～40mm46例，50mm以上28例。有意识障碍76例，头痛呕吐114例，呛咳50例，脑疝18例，130例均有偏瘫。合并高血压病88例，糖尿病78例，冠心病65例。
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1.2 方法 130例患者随机分为治疗组100例和对照组30例，两组性别、年龄、梗塞直径、出血量、合并症等资料均具可比性。对照组单纯用药物治疗，即降颅压、管理血压、营养神经、纠正水电解质酸碱平衡紊乱等。治疗组在对照组治疗的基础上，同时行早期康复治疗，康复程序如下[1～2]：
第1周：此期是脑水肿高峰期，以床上被动训练为主。(1)患肢床上抗痉挛体位的摆放：取仰卧或健侧卧位，在下肢外侧置枕头或沙袋，足下垫硬物使足与小腿成直角，关节放置时间屈伸各半。(2)按摩和被动运动，即对瘫痪肌肉的按压、摩擦、捏拿、揉搓和患肢各关节诸方面全范围被动运动，每次同一动作做5～6遍，每天2～4次，开始动作要温柔，力量从小到大，范围越来越广，勿用力过猛。
第2周以后：此期脑水肿逐渐消退，以自主训练为主。(1)助力运动：若患肢肌力达Ⅱ级以上时行患肢及躯体坐位助力运动：行上肢助力运动时，将上肢辅助推向离躯体较远处，呈最大外展伸直位，嘱病人将上肢移向躯体一侧，当病人移动较困难时，家人用手指轻轻给予辅助；下肢助力运动时，将下肢放于最大半屈曲位置，后嘱病人瘫肢伸直，伸直有困难时，家人用手指给予轻轻助力。家人给予辅助让病人坐起，直到病人坐稳后为止。患肢肌力达Ⅲ级以上时可行站立及行走助力运动，最初的站立应在两人的扶助下进行，站立后嘱病人抬头挺胸，双膝关节伸直，全足着地，后改为一人扶助站立，较稳后恢复到自主站立，再练习原地踏步行走。助力行走时家人用一手卡住病人健侧腋窝处，另一手握住健侧手掌，当病人瘫侧下肢迈步时，可稍向健侧牵拉，以便瘫下肢往前迈进，并嘱病人挺胸站直，不要低头看地，步距大小要接近正常。(2)主动运动：肌力在Ⅲ级以上时行主动运动，分为局部主动运动(针对肢体局部运动功能障碍而进行)和全身主动运动(以恢复全身体力为目的)。此时上肢注意甩手臂、上举平伸运动及手的功能锻炼。下肢注意正常步态的训练：患侧下肢起步时，屈膝提起，伸直腿，足跟先着地，然后全足掌着地，继之足跟抬起，足尖离地，并注意预防跌倒。(3)适应性康复：嘱患者主动锻炼健侧或患肢残留的功能，使其恢复其原有的能力。
, 百拇医药
2 结果
根据1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的“脑卒中患者的神经功能缺损程度评分标准”和“临床疗效评定标准”[3]。于治疗前和治疗后4周评定。基本痊愈：神经功能缺损评分减少91%～100%，病残程度0级，治疗组11例。显著进步：神经功能缺损评分减少46%～90%,病残程度1～3级。治疗组21例，对照组3例。进步：神经功能缺损评分减少18%～45%。治疗组58例，对照组12例。无效(包括恶化和死亡)：神经功能缺损评分减少17%以下。治疗组10例，对照组15例。总有效率治疗组90%，对照组50%，经秩和检验(P<0.01)，差异有显著性。
3 讨论
对脑卒中康复治疗分为实质性康复和适应性康复[4～5]。实质性康复包括患肢床上抗痉挛体位的摆放，按摩和被动运动、助力运动、主动运动。患肢床上抗痉挛体位摆放有利于防止肩关节半脱位、下肢外展外旋、足下垂内翻、关节挛缩畸形；按摩可促进血液、淋巴回流，防止或减轻水肿，且对患肢也是一种运动感觉刺激，有利于恢复。被动运动通过本体感受器的传入冲动促进相关神经元的轴突发芽，形成新的突触，通过反复训练使这些突触建立接近正常功能的新的神经环路网络——突触链，实现中枢神经功能的重新组合，有改善患肢的运动功能，减少肌萎缩的作用。助力运动是指在外力辅助下，通过患肢的主动收缩肌肉来完成的运动，有增强肌力，建立协调动作模式的作用。主动运动有增加瘫肢肌力，改善瘫肢及心肺功能作用。适应性康复有最大限度提高患者的活动能力，生活自理能力的作用。
, http://www.100md.com
康复治疗注意事项：(1)康复治疗开始的时间越早越好(如生命体征稳定、神志清楚、疾病不再发展，48h后就可进行)。但在急性期，特别是有意识障碍时，治疗应以“救命”为主，此时的康复应在保障头颅不受震动的基础上，以翻身、拍背、被动运动瘫肢及正确摆放瘫肢位置为主。(2)脑卒中后恢复速率在病后3个月内，特别是在最初几周最快，6个月时达到最大恢复速度，脑卒中后3个月是脑神经功能恢复的“黄金”阶段，是偏瘫运动障碍的最佳治疗时间，是患者康复的关键阶段，此期康复是否得到直接影响患者后期的康复治疗和生活质量。故作者认为在这短暂而宝贵的3个月内应积极康复，争取达完全康复。(3)由于基层医院大多无康复科或康复治疗中心，且康复须早期进行，故康复主要由患者家属或陪护者来完成。因此主张极早指导家属或陪护者掌握一定的康复知识及技巧手法，且其运动方法与康复技巧掌握得好与坏，直接关系到病人的治疗效果及恢复进程的快慢。因此必须重视对家属康复技巧的指导并督促其完成，还须注意消除患者低落情绪，肌力有进步时及时鼓励，增强其回归社会的信心，创造良好的康复环境。(4)注意动作完成的质量，特别是在开始进行站立移动和步态训练时，错误的行走模式在早期一旦形成，就很难彻底纠正。故此时要注意克服肌张力过高的偏瘫步态，重视正常步态的训练，提高步行质量，而不是单纯注意肌力的提高。(5)康复时被动运动应适当，避免因过度运动出现肩关节周围炎、异位性骨化及错误运动引起的膝关节过伸等误用症候群。(6)如关节出现强直和挛缩时，在训练伸展动作时应先予热敷疗法，以改变软组织弹性及减轻疼痛。被动运动时，关节应由小到大，由近到远，运动幅度由小到大，注意稳定近端关节，托好肢体远端，避免替代运动。(7)在康复训练中出现如下情况时应中止训练：运动中脉率>120次/min或期前收缩>10次/min或心悸呼吸困难，休息5～10min不能缓解时；运动中脉率>140次/min或收缩压升高>140mmHg，舒张压升高>20mmHg，或舒张压突然升高>120mmHg时。
, 百拇医药
综上所述，我们体会脑卒中偏瘫的康复治疗应尽早进行，康复治疗不能被认为是在诊断、内科药物治疗之后而进行的，并同前者完全脱节的阶段，而是在发病之日起，针对患者的不同情况所制定的个体化综合治疗方案的一部分。脑卒中后早期介入对于患者偏瘫治愈率提高有关键性意义，早期康复可促进运动功能恢复，缩短康复期，减少住院费用。
参考文献
[1]朱镛连.康复治疗应成为脑血管意外治疗的组成部分[J].中华内科杂志，1996，35(8)：507～508
[2]曲镭.老年医学50年——康复医学[J].中华老年医学杂志，1999，18(5)：291～293
[3]朱琼祥，黄春英，蔡斌.气管切开术在脑卒中呼吸衰竭治疗中的应用[J].张家口医学院学报，1999，16(6)：69～70
[4]赵沂敏，牛镰连，方定华.第三届全国神经康复会议纪要[J].中华神经科杂志，1999，32(3)：186～187
[5]孟家眉.神经内科临床新进展[M].北京：北京出版社，1994.159～185
(收稿：2000-02-25), 百拇医药