腹部手术后胃排空障碍二例再手术教训
作者：孔凡创 曹浩强 周礼湘 陈国强 周新民
单位：浙江省嘉兴市第二医院[314000]
关键词：十二指肠溃疡/诊断；胃切除术/方法；门脉高压症/诊断；脾切除术/方法；门、奇静脉断流术/方法；手术后并发症；胃排空障碍/诊断
临床误诊误治990660Key words Duodenal ulcer/diagnosis Gastrectomy/method Portal hypertention/diagnosis Splenectomy/method Portaazygous devascularization/method Postoperative complications Gastric emptying dysfunction/diagnosis
1 病例资料
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【例1】 男，45岁。因十二指肠球部溃疡穿孔行急诊胃大部切除、胃空肠吻合术，术后胃液持续在2 000 ml/d左右，夹管后即大量呕吐，诊断为“吻合口梗阻”，术后16天再次剖腹探查。术中见残胃扩张，胃液潴留，吻合口炎症水肿，但无明显狭窄，吻合口附近有索带粘连。切除原吻合口，将空肠的输入、输出端分别与残胃吻合。术后16天症状仍无缓解，胃管无法拔除，上消化道稀钡X线造影见胃液明显潴留，输入端反流，输出端未显影。胃镜检查：胃镜能顺利进入空肠输入、输出袢，吻合口均无狭窄，输入袢有胆汁反流至胃，吻合口炎症水肿明显。经胃镜置入一营养管至输出袢内注入营养液。1周后肛门排气，21天胃排空恢复。拔除胃管，给予流质饮食逐渐恢复至正常饮食，但进食量较多时或稍有饮食不当，易出现腹胀和呕吐胆汁。
【例2】 女，49岁。因门脉高压症行脾切除、门奇静脉断流术，术后胃液持续在1 000～1 500 ml/d，夹管后有腹胀、呕吐，偶有咖啡色液体。术后21天钡餐X线造影示：胃蠕动差，胃液潴留，幽门开放迟缓，钡餐通过困难，胃窦部呈现逆蠕动。诊断为“幽门部梗阻”，于次日再手术。术中见胃扩张，十二指肠壁、幽门炎症水肿。行胃空肠吻合加空肠造瘘术，术后胃液1 500 ml/d以上，有腹胀不适，术后5天经空肠造瘘管滴入林格氏液感腹胀。术后12天肛门排气，肠鸣音恢复，逐渐增加营养液量，17天排便，但胃液引流量未减少。术后21天夹管后无腹胀、呕吐，拔除胃管后恢复顺利。
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2 讨论
功能性胃排空障碍可以发生在任何腹部手术[1、2]，但较多见于胃切除术及各种迷走神经切断术后。其病因复杂，常是综合因素引起，近年来已引起临床重视，但门奇静脉断流术后发生胃排空障碍却很少报道。本组例2甚为典型，其主要原因是大范围断流后损伤迷走神经，同时又刺激了腹腔神经丛，使交感神经兴奋，抑制胃动力；另外肝硬化本身引起的胃粘膜病变，低蛋白血症，胃壁淤血，也可造成胃运动功能低下。
2.1 误诊原因分析 ①由于功能性胃排空障碍在临床上并不多见，许多临床医师特别是年轻医师对本病认识不足。例1术后出现排空障碍时，首先想到的是吻合口狭窄，输出袢梗阻等机械性因素，没有考虑到本病；加上缺乏耐心细致的临床观察，缺少必要的辅助检查，如上消化道造影和胃镜检查。②对辅助检查结果片面理解是造成例2再次手术的主要原因。当X线造影提示钡剂通过幽门困难，胃窦有逆蠕动时就武断地认为是“幽门部梗阻”，却不知钡剂不能通过幽门或吻合口时，不一定是机械性梗阻，而此时应做纤维胃镜确诊。
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2.2 诊断 该病经严格的保守治疗可自行缓解，任何不必要的手术只会加重和延迟胃排空功能的恢复，因此与术后发生的机械性梗阻进行鉴别非常重要。本病的诊断主要依据临床表现和上消化道X线造影和胃镜检查。临床表现有腹胀、呕吐，但腹痛不明显；上消化道造影可见残胃扩张，胃液潴留，无蠕动或蠕动极弱；胃镜检查镜头能顺利通过吻合口，即可明确诊断。
2.3 治疗 本病治疗原则是在禁食、胃肠减压、维持水、电解质平衡及营养支持的基础上，应用促胃动力药物如西沙必利等，同时积极做好病人及家属工作。如经保守治疗3周以上不见好转，而又无法排除机械性梗阻时，方可考虑剖腹探查，发现梗阻可给予解除，不宜加做其他胃肠吻合术，可行空肠造口术[3]。例2再次手术时应单做空肠造瘘，而胃空肠吻合术是不必要的。例1再次手术时切除原吻合口，重建双管胃肠吻合更是错上加错，不仅病人遭受再次手术损伤，而且易发生胆汁反流性胃炎及吻合口炎症水肿，加重胃排空障碍，使病程延长，应引以为戒。
参考文献
1 何洪伦，邓绍庆.腹部外科与单纯动力性胃排空障碍临床分析.中国实用外科杂志，1996，16(5)：277
2 张怡杰，唐岩，胡先贵，等.保留幽门胰十二指肠切除术后胃排空障碍.普外临床，1997，12(1)：51
3 李庆瑞，秦书铭.胃大部切除术后功能性排空障碍.中国实用外科杂志，1994，14(2)：71
(收稿时间1999-04-20 修回时间1999-08-04), 百拇医药
单位：浙江省嘉兴市第二医院[314000]
关键词：十二指肠溃疡/诊断；胃切除术/方法；门脉高压症/诊断；脾切除术/方法；门、奇静脉断流术/方法；手术后并发症；胃排空障碍/诊断
临床误诊误治990660Key words Duodenal ulcer/diagnosis Gastrectomy/method Portal hypertention/diagnosis Splenectomy/method Portaazygous devascularization/method Postoperative complications Gastric emptying dysfunction/diagnosis
1 病例资料
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【例1】 男，45岁。因十二指肠球部溃疡穿孔行急诊胃大部切除、胃空肠吻合术，术后胃液持续在2 000 ml/d左右，夹管后即大量呕吐，诊断为“吻合口梗阻”，术后16天再次剖腹探查。术中见残胃扩张，胃液潴留，吻合口炎症水肿，但无明显狭窄，吻合口附近有索带粘连。切除原吻合口，将空肠的输入、输出端分别与残胃吻合。术后16天症状仍无缓解，胃管无法拔除，上消化道稀钡X线造影见胃液明显潴留，输入端反流，输出端未显影。胃镜检查：胃镜能顺利进入空肠输入、输出袢，吻合口均无狭窄，输入袢有胆汁反流至胃，吻合口炎症水肿明显。经胃镜置入一营养管至输出袢内注入营养液。1周后肛门排气，21天胃排空恢复。拔除胃管，给予流质饮食逐渐恢复至正常饮食，但进食量较多时或稍有饮食不当，易出现腹胀和呕吐胆汁。
【例2】 女，49岁。因门脉高压症行脾切除、门奇静脉断流术，术后胃液持续在1 000～1 500 ml/d，夹管后有腹胀、呕吐，偶有咖啡色液体。术后21天钡餐X线造影示：胃蠕动差，胃液潴留，幽门开放迟缓，钡餐通过困难，胃窦部呈现逆蠕动。诊断为“幽门部梗阻”，于次日再手术。术中见胃扩张，十二指肠壁、幽门炎症水肿。行胃空肠吻合加空肠造瘘术，术后胃液1 500 ml/d以上，有腹胀不适，术后5天经空肠造瘘管滴入林格氏液感腹胀。术后12天肛门排气，肠鸣音恢复，逐渐增加营养液量，17天排便，但胃液引流量未减少。术后21天夹管后无腹胀、呕吐，拔除胃管后恢复顺利。
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2 讨论
功能性胃排空障碍可以发生在任何腹部手术[1、2]，但较多见于胃切除术及各种迷走神经切断术后。其病因复杂，常是综合因素引起，近年来已引起临床重视，但门奇静脉断流术后发生胃排空障碍却很少报道。本组例2甚为典型，其主要原因是大范围断流后损伤迷走神经，同时又刺激了腹腔神经丛，使交感神经兴奋，抑制胃动力；另外肝硬化本身引起的胃粘膜病变，低蛋白血症，胃壁淤血，也可造成胃运动功能低下。
2.1 误诊原因分析 ①由于功能性胃排空障碍在临床上并不多见，许多临床医师特别是年轻医师对本病认识不足。例1术后出现排空障碍时，首先想到的是吻合口狭窄，输出袢梗阻等机械性因素，没有考虑到本病；加上缺乏耐心细致的临床观察，缺少必要的辅助检查，如上消化道造影和胃镜检查。②对辅助检查结果片面理解是造成例2再次手术的主要原因。当X线造影提示钡剂通过幽门困难，胃窦有逆蠕动时就武断地认为是“幽门部梗阻”，却不知钡剂不能通过幽门或吻合口时，不一定是机械性梗阻，而此时应做纤维胃镜确诊。
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2.2 诊断 该病经严格的保守治疗可自行缓解，任何不必要的手术只会加重和延迟胃排空功能的恢复，因此与术后发生的机械性梗阻进行鉴别非常重要。本病的诊断主要依据临床表现和上消化道X线造影和胃镜检查。临床表现有腹胀、呕吐，但腹痛不明显；上消化道造影可见残胃扩张，胃液潴留，无蠕动或蠕动极弱；胃镜检查镜头能顺利通过吻合口，即可明确诊断。
2.3 治疗 本病治疗原则是在禁食、胃肠减压、维持水、电解质平衡及营养支持的基础上，应用促胃动力药物如西沙必利等，同时积极做好病人及家属工作。如经保守治疗3周以上不见好转，而又无法排除机械性梗阻时，方可考虑剖腹探查，发现梗阻可给予解除，不宜加做其他胃肠吻合术，可行空肠造口术[3]。例2再次手术时应单做空肠造瘘，而胃空肠吻合术是不必要的。例1再次手术时切除原吻合口，重建双管胃肠吻合更是错上加错，不仅病人遭受再次手术损伤，而且易发生胆汁反流性胃炎及吻合口炎症水肿，加重胃排空障碍，使病程延长，应引以为戒。
参考文献
1 何洪伦，邓绍庆.腹部外科与单纯动力性胃排空障碍临床分析.中国实用外科杂志，1996，16(5)：277
2 张怡杰，唐岩，胡先贵，等.保留幽门胰十二指肠切除术后胃排空障碍.普外临床，1997，12(1)：51
3 李庆瑞，秦书铭.胃大部切除术后功能性排空障碍.中国实用外科杂志，1994，14(2)：71
(收稿时间1999-04-20 修回时间1999-08-04), 百拇医药