喉功能保留的梨状窝癌外科治疗
作者：王晓雷 屠规益 唐平章
单位：100021 北京 中国医学科学院协和医科大学肿瘤医院头颈外科
关键词：下咽肿瘤；咽切除术；存活率；功能保留手术
中华耳鼻咽喉科杂志000412 【摘要】 目的 评价喉功能保留梨状窝癌的手术治疗效果。方法 回顾性分析了1974～1994年6月我院初治的44例经保留喉功能手术治疗的梨状窝癌病例。其中T1 10例，T2 14例，T3 18例，T4 2例。2例术后放射治疗，42例术前放射治疗。原发灶术式包括：36例梨状窝切除术；8例喉及下咽部分切除术。结果 44例 5年生存率为50%，I期为80%，II期为71.43%，III期为52.9%，IV期为26.7%。总的局部控制率为81.8%。T3加T4的5年生存率为45%。T3加T4的5年局部控制率为75%(15/20)。结论 综合治疗过程中选择适宜患者，行保留喉功能的梨状窝癌手术，可取得满意的治疗效果。术前放射治疗有助于梨状窝癌尤其是T3梨状窝癌患者喉功能的保留。
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Laryngeal function-sparing surgery for pyriform sinus cancer
WANG Xiaolei，TU Guiyi，TANG Pingzhang
(Department of Head and Neck Surgery，Cancer Hospital，Chinese Academy Of Medical Sciences，Peking Union Medical, College 100021,China)
【Abstract】 Objective To evaluate the oncologic effect of laryngeal function-sparing surgery for the patients with pyriform sinus carcinoma.Methods A retrospective analysis was performed. Forty-four patients with pyriform sinus cancer who underwent operations were included. There were 10 patients in T1, 14 in T2, 18 in T3 and 2 in T4 categories. 42 patients received preoperative radiation and 2 cases, post-operative radiation. Surgery for the local lesions: 36 patients underwent pyriform sinusectomy and 8, partial laryngectomy and pyriform sinusectomy.Results Five year survival rate is 50% for the whole series, 80% for stage I, 71.4% for stage II, 52.9% for stage III, 26.7% for stage IV and 45% for all T3+T4 patients. Local control rate is 81.8% for all patients and 75% for T3,T4 patients. Conclusion For selected pyriform sinus cancer patient a conservative laryngeal surgery is warranted with the combination of preoperative radiative therapy.
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【Key words】 Hypopharyngeal neoplasms; Pharyngectomy; Survival rate; Function-sparing surgery
下咽癌中以梨状窝癌为多[1，2]。单纯放射治疗疗效差，Ogura 于1965年就提出梨状窝癌的手术治疗可以保留喉功能[3]。但时至今日，国内外仍有许多单位以喉全切术为主，甚至T1病变也要切全喉[4]。我科自1974年开始应用喉功能保留手术来治疗梨状窝癌[5],报道如下。
材料与方法
自1974～1994年6月我院保留喉功能的梨状窝癌手术共44例，女1例，男43例。年龄：39～73岁，平均58岁。根据1997年UICC分期I期T1N0：5例，II期T2N0：7例，III期17例(T3N0：5例，T1-3N1：12例)；IV期15例(T1-3N2：11例，T3N3：2例，T4N1：2例)。T4病变2例均为口咽部受侵。病变范围由2名头颈外科医师分别评定。
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一、 治疗方式
采用综合治疗，主要应用术前放射治疗，本组术前放射治疗加手术42例，放射剂量：40～68 Gy，平均42.1 Gy。手术加术后放射治疗2例，放射剂量：40～60 Gy，平均50 Gy。
二、手术术式
1.局部：根据肿瘤范围进行手术，大体有4类：①T1： 梨状窝外壁肿瘤，可能延及内壁，但杓会皱襞无肿瘤。手术：单纯梨状窝切除术。②T2：梨状窝内外壁肿瘤，杓会皱襞稍肿，活动可能受限。手术：梨状窝切除术，喉外侧壁切除，环杓侧肌切除。③T3：患侧杓状软骨固定，杓会皱襞受侵，可能有声门旁间隙侵犯，但喉内粘膜光滑，室带声带外形不变。④T4：基本上不适于做咽喉功能性手术，本组2例，均为口咽部受侵，只做口咽局部切除缝合。
2.颈部：没有临床可查到的淋巴结转移为N0，共17例,做放射治疗 10例；做选择性颈清扫术5例；做局限性上颈清扫术2例。N1-3，放射治疗后不论淋巴结是否缩小或消失，均按照放射治疗前计划做颈清扫术。
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三、手术操作
1974年开始这一手术时先做气管切开术，插管全身麻醉。以后改进，只要手术不进喉腔，在杓会皱襞以外手术，就用口腔插管，不做气管切开术，没有1例术后需要再做气管切开的。
1.T1病变：①皮肤切口：同时做颈清扫术就用颈清扫切口；不做颈清扫，在颈中部沿胸锁乳突肌前缘做斜切口，如果手术中暴露差，可以将切口上端弯向舌骨，呈弧形切口，分离皮下组织后将带状肌向前分离，显露甲状软骨后缘，做咽侧切开进入。②从咽侧进路，在甲状软骨后缘切开咽下缩肌。在该处剥离甲状软骨外骨膜及内侧骨膜，游离甲状软骨上角，环甲关节处有喉返神经，尽量避免扰动甲状软骨下角处。切除一块基底在上的三角形甲状软骨板以显露梨状窝软组织，便于在下咽内操作。③进入下咽。在梨状窝外壁与咽后壁交界处(甲状软骨内骨膜与咽下缩肌交界处分界明显)切开粘膜进入下咽腔，上下扩大切口即可见梨状窝肿瘤，在明视下离开肿瘤边缘5～10 mm处，切除梨状窝内外壁。如放射治疗肿瘤后已不明显，将解剖范围的梨状窝内外壁粘膜及粘膜下组织全切除，杓会皱襞内侧为喉腔，外侧壁即为梨状窝内壁。④这时杓会皱襞只留下喉腔侧，外侧已切除。将咽后壁粘膜向前牵拉，与杓会皱襞切缘缝合两层。咽下缩肌复位缝合，关闭切口。
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2.T2病变：局部肿瘤大，疑有喉侧壁侵犯，但术前检查喉内粘膜正常，无肿瘤。手术时可在梨状窝内壁深切，切除喉外侧壁环杓侧肌、杓状软骨肌突，手术始终保持在喉腔外操作。切除梨状窝及部分喉组织后将杓状软骨肌突向前缝合一针，将声带突拉向中线，使声带内收，以利于术后吞咽时关闭声门。
3.T3病变：对于已有喉侵犯的病例，手术除切除梨状窝外，尚需同侧喉部分切除，手术和喉垂直扩大切除一样，即切除室带、声带和杓状软骨。术腔缺损用舌骨肌瓣覆盖[6]，将环后粘膜游离后拉上，覆盖于舌骨上；将咽后壁粘膜与肌瓣外缘缝合做成梨状窝。其余肌瓣上肌筋膜裸露，自行上皮化。通常喉垂直部分切除术不切除杓会皱襞近会厌部分，在梨状窝手术中应在咽会皱襞(即梨状窝和口咽分界处)以下切除杓会皱襞，切缘近会厌处可自行对合；其余和咽后壁粘膜缝合。用带状肌加固，缝合切口。
本组梨状窝切除术36例(有一部分病例切除喉外侧)；8例行喉扩大垂直切除及梨状窝切除术。颈部处理：N0 17例，选择性或局限性颈清扫 7 例，淋巴结病理均为阴性，单纯放疗10例。N1-3 27例，均做治疗性颈清扫(淋巴结病理阳性 8/27, 29.6%)。除3例失随记入死亡病例外，其余病例均随访5年以上，随诊率94%。
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结果
一、生存率
总的3年生存率和5年生存率分别为61.4%和50.0%，总的局部控制率为81.8%(36/44)。各分期的5年生存率：I期为80%(4/5)；II期为71.43%(5/7)；III期为52.9%(9/17)；IV期，26.7%(4/15)。生存率与T分级关系见表1。
表1 各T分级的5年生存率和局部控制率 T分期
5年生存率(%)
局部控制率(%)
T1
6/10(60.0)
9/10(90.0)
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T2
7/14(50.0)
12/14(85.7)
T3
8/18(44.4)
14/18(77.8)
T4
1/2
1/2
合计
22/44(50.0)
36/44(81.8)
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5年随诊，局部复发8例, 复发率为18.2%。其中T11例(1/10)；T22例(2/14)；T34例(4/18)；T41例(1/2)。这8例中有3例行姑息性治疗，无1例存活。5例行挽救性全喉切除术，2例5年生存。
颈部复发5例，复发率为11.4%。其中N01例；N24例。这5例中有2例行姑息性放射治疗；3例未治，无1例存活。
二、喉功能恢复情况
23例未行气管切开, 均为行梨状窝切除术的患者。21例做气管切开术中有3例未能拔除气管套管；18例平均拔管时间平均为41天,中位数为20天。呼吸功能保存率93.2%(41/44)。手术后进食有不同程度呛咳，全部患者均于1个月内恢复正常进食。恢复语言功能。
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三、并发症
5例咽瘘，均为局部处理愈合。其中1例合并颈总动脉出血。救治成功，无中枢神经系统并发症。
讨论
一、梨状窝癌手术保留喉功能的可行性
头颈肿瘤治疗史上下咽癌外科治疗开始较晚，大多数患者行单纯放射治疗，虽然T1病变放射治疗疗效可以和手术治疗相比，但放射治疗总的治愈率仅10%～15%[3]。 Kirchner[1] 从1958年开始以全喉切除治疗梨状窝癌，3年生存率为29%。Ogura等[3]检查梨状窝癌喉切除标本，发现大多数喉标本没有肿瘤，他认为牺牲所有的梨状窝癌患者的喉组织是没有必要的，Ogura等认为可以保留喉功能的病例：①梨状窝癌局限于原发处；②无声带和杓状软骨活动受限或固定；③无梨状窝尖受侵；④甲状软骨未受侵。这4点保留喉功能病例选择原则的提出，推动了梨状窝癌喉功能保留手术的发展。但随着时代进展这一原侧也有一点变化。Ogura等认为T3梨状窝癌是行保留喉功能手术的禁忌证，这是指的没有经过放射治疗的病例。刘文中等[7]将未经术前放射治疗的梨状窝癌全喉切除标本做连续切片后也认为：T3梨状窝癌以行全喉切除为宜。但Kirchner[1]对19例术前放射治疗40 Gy的梨状窝癌全喉切除标本的连续切片研究发现10例有残存的肿瘤；5例肿瘤细胞因放射治疗后坏死，4例肿瘤完全消失。这一资料说明术前放射治疗对肿瘤有相当治疗作用，加上手术切除中心遗留的肿瘤组织，可以达到根治。本组病例证实：对于梨状窝癌已造成杓状软骨固定，喉体层X摄片有声门旁间隙增厚者，尚可在术前放射治疗后做喉部分及下咽切除术，用近年发展的修复技术恢复喉功能，从而避免这部分患者治疗后丧失喉功能。本组中T3有18例，均经术前放射治疗后行喉功能保存性手术。其中8例在切除梨状窝时，做了喉部分切除术，其余放射治疗后杓状软骨恢复活动，只做了喉外侧切除。这部分T3病变的5年生存率为44.4%，局部控制率为77.8%，可以和喉全切除病例的治疗效果相比。本组有2例口咽部受侵，1例5年生存。
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二、 放射治疗手术综合治疗
El Badawi等[8]报道了他们对141例梨状窝癌行术前或术后放射治疗加全喉切除术，3年、5年生存率分别为 45%和40%，局部控制率89.8%。本组采用术前或术后放射治疗加保留喉功能的手术治疗，3年和5年生存率分别为61.4%和50.0%，局部控制率81.8%,复发后经二次挽救，局部控制率可以达到86.4%。这说明术前或术后放射治疗加保留喉功能的手术治疗可以取得与放射治疗加全喉切除术相似的肿瘤控制率。其他文献报道亦证实了这一观点[9-11]。Marks等[10]采用术前放射治疗加保留喉功能的手术治疗了80例梨状窝癌患者，3年生存率为59%，局部控制率91%(73/80)。王天铎等[2]报道梨状窝癌保留喉功能手术的5年生存率为43.2%。结果与本组结果相似。Snow等[12]认为术前或术后放射治疗在生存率方面差异无显著性。我院倾向于应用术前放射治疗，用以缩小外围微小病变，使切缘安全。术前放射治疗可使多数梨状窝癌肿瘤缩小，T分期下降，有利于保留喉功能的手术。有些学者认为放射治疗后缩小切除范围是不安全的。近年放射治疗的进展已经提出“使原来不能手术的病例在放射治疗后可以手术切除”。
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三、 手术进路
梨状窝手术我科主张咽侧进路，切除三角形甲状软骨后，从梨状窝和咽后壁粘膜间切入。如只切除梨状窝及喉外壁部分，不用切断带状肌；同时做喉垂直部分切除，可从颈部喉正中裂开进入。
四、 切除范围及修复
梨状窝癌手术切除梨状窝内外壁，向内侵及喉组织时加用喉部分切除术。单纯梨状窝切除术将下咽后壁粘膜与杓会皱襞创面缝上即关闭下咽腔。如肿瘤向后侵及咽后壁，尚可向后切除咽壁。文献上报道在梨状窝切除后，下咽部粘膜缝合不够时，可用皮瓣补充[13]。但本组病例均用局部咽后壁粘膜拉拢缝合，无困难。如果喉部分切除，需要用舌骨肌瓣覆盖患侧喉腔来修复。
对于梨状窝癌，选择适宜的患者行保留喉功能的根治手术，可以使这部分患者同样达到治愈肿瘤的目的，而且不会因全喉切除而致残。综合治疗应选用术前放射治疗，尤其是T3梨状窝癌，这样可以在保证生存率的前提下，提高喉功能保存率，改善治疗后生存质量。
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通信作者：王晓雷(Email:doctorwangxiaolei@263.net)
参考文献
1，Kirchner JA. Pyriform sinus cancer: a clinical and laboratory study. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1975,84: 793-803.
2，Wang TD, Li M, Yu ZK. Laryngeal function preservation during surgical treatment of hypopharyngal carcinoma. Chin J Otorhinolaryngol, 1997, 32 Suppl(Eng):72-78.
3，Ogura JH, Louis ST, Jurema AA, et al. Partial laryngopharyngectomy and neck dissection for pyriform sinus cancer. Laryngoscope, 1960, 70: 1399-1417.
, 百拇医药
4，Josephson JS, Krespi YP, Eisele DW, et al. Pyriform sinus cancer. Oper Tech Otolaryngol Head Neck Surg, 1990,1:75-78.
5，屠规益. 梨状窝切除术. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1983，18：77-79.
6，屠规益,唐平章,贺永东,等. 应用舌骨肌瓣修复部分喉术后缺损. 中华耳鼻咽喉科杂志，1996，31：39-42.
7，刘文中，费声重，李树春,等. 梨状窝癌致半喉固定的机理及其意义. 中华耳鼻咽喉科杂志， 1997，32：135-138.
8，El Badawi SA, Goepfert H, Fletcher GH, et al. Squamous cell carcinoma of the pyriform sinus. Head Neck Surg，1983,5:375-364.
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9，Barton RT. Surgical treatment of carcinoma of the pyriform sinus. Arch Otolaryngol, 1973,97:337.
10，Marks JE, Kurnik B, Powers WE,et al. Carcinoma of the pyriform sinus: analysis of treatment results and patterns of failure. Cancer, 1978,41:1008-1015.
11，Freeman RB, Marks JE, Ogura JH, et al. Voice perservation in treatment of carcinoma of the pyriform sinus. Laryngoscope,1979,89:1855-1863.
, 百拇医药 12，Snow JB, Gelber RD, Kramer S,et al. Comparison of preoperative and post-operative radiation therapy for patients with carcinoma of the head and neck. Acta Otolaryngol,1981,91:611-626.
13，Krespi YP, Josephson JS. Partial laryngopharyngectomy and voice preservation in anterior pyriform sinus carcinoma. In: Friedman M, ed. Operative techniques in otolaryngology head and neck surgery. Chicago: Lynda Seminara Operations Manager WB Saunders Company, 1990. 22-27.
(收稿日期：1999-11-01), 百拇医药
单位：100021 北京 中国医学科学院协和医科大学肿瘤医院头颈外科
关键词：下咽肿瘤；咽切除术；存活率；功能保留手术
中华耳鼻咽喉科杂志000412 【摘要】 目的 评价喉功能保留梨状窝癌的手术治疗效果。方法 回顾性分析了1974～1994年6月我院初治的44例经保留喉功能手术治疗的梨状窝癌病例。其中T1 10例，T2 14例，T3 18例，T4 2例。2例术后放射治疗，42例术前放射治疗。原发灶术式包括：36例梨状窝切除术；8例喉及下咽部分切除术。结果 44例 5年生存率为50%，I期为80%，II期为71.43%，III期为52.9%，IV期为26.7%。总的局部控制率为81.8%。T3加T4的5年生存率为45%。T3加T4的5年局部控制率为75%(15/20)。结论 综合治疗过程中选择适宜患者，行保留喉功能的梨状窝癌手术，可取得满意的治疗效果。术前放射治疗有助于梨状窝癌尤其是T3梨状窝癌患者喉功能的保留。
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Laryngeal function-sparing surgery for pyriform sinus cancer
WANG Xiaolei，TU Guiyi，TANG Pingzhang
(Department of Head and Neck Surgery，Cancer Hospital，Chinese Academy Of Medical Sciences，Peking Union Medical, College 100021,China)
【Abstract】 Objective To evaluate the oncologic effect of laryngeal function-sparing surgery for the patients with pyriform sinus carcinoma.Methods A retrospective analysis was performed. Forty-four patients with pyriform sinus cancer who underwent operations were included. There were 10 patients in T1, 14 in T2, 18 in T3 and 2 in T4 categories. 42 patients received preoperative radiation and 2 cases, post-operative radiation. Surgery for the local lesions: 36 patients underwent pyriform sinusectomy and 8, partial laryngectomy and pyriform sinusectomy.Results Five year survival rate is 50% for the whole series, 80% for stage I, 71.4% for stage II, 52.9% for stage III, 26.7% for stage IV and 45% for all T3+T4 patients. Local control rate is 81.8% for all patients and 75% for T3,T4 patients. Conclusion For selected pyriform sinus cancer patient a conservative laryngeal surgery is warranted with the combination of preoperative radiative therapy.
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【Key words】 Hypopharyngeal neoplasms; Pharyngectomy; Survival rate; Function-sparing surgery
下咽癌中以梨状窝癌为多[1，2]。单纯放射治疗疗效差，Ogura 于1965年就提出梨状窝癌的手术治疗可以保留喉功能[3]。但时至今日，国内外仍有许多单位以喉全切术为主，甚至T1病变也要切全喉[4]。我科自1974年开始应用喉功能保留手术来治疗梨状窝癌[5],报道如下。
材料与方法
自1974～1994年6月我院保留喉功能的梨状窝癌手术共44例，女1例，男43例。年龄：39～73岁，平均58岁。根据1997年UICC分期I期T1N0：5例，II期T2N0：7例，III期17例(T3N0：5例，T1-3N1：12例)；IV期15例(T1-3N2：11例，T3N3：2例，T4N1：2例)。T4病变2例均为口咽部受侵。病变范围由2名头颈外科医师分别评定。
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一、 治疗方式
采用综合治疗，主要应用术前放射治疗，本组术前放射治疗加手术42例，放射剂量：40～68 Gy，平均42.1 Gy。手术加术后放射治疗2例，放射剂量：40～60 Gy，平均50 Gy。
二、手术术式
1.局部：根据肿瘤范围进行手术，大体有4类：①T1： 梨状窝外壁肿瘤，可能延及内壁，但杓会皱襞无肿瘤。手术：单纯梨状窝切除术。②T2：梨状窝内外壁肿瘤，杓会皱襞稍肿，活动可能受限。手术：梨状窝切除术，喉外侧壁切除，环杓侧肌切除。③T3：患侧杓状软骨固定，杓会皱襞受侵，可能有声门旁间隙侵犯，但喉内粘膜光滑，室带声带外形不变。④T4：基本上不适于做咽喉功能性手术，本组2例，均为口咽部受侵，只做口咽局部切除缝合。
2.颈部：没有临床可查到的淋巴结转移为N0，共17例,做放射治疗 10例；做选择性颈清扫术5例；做局限性上颈清扫术2例。N1-3，放射治疗后不论淋巴结是否缩小或消失，均按照放射治疗前计划做颈清扫术。
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三、手术操作
1974年开始这一手术时先做气管切开术，插管全身麻醉。以后改进，只要手术不进喉腔，在杓会皱襞以外手术，就用口腔插管，不做气管切开术，没有1例术后需要再做气管切开的。
1.T1病变：①皮肤切口：同时做颈清扫术就用颈清扫切口；不做颈清扫，在颈中部沿胸锁乳突肌前缘做斜切口，如果手术中暴露差，可以将切口上端弯向舌骨，呈弧形切口，分离皮下组织后将带状肌向前分离，显露甲状软骨后缘，做咽侧切开进入。②从咽侧进路，在甲状软骨后缘切开咽下缩肌。在该处剥离甲状软骨外骨膜及内侧骨膜，游离甲状软骨上角，环甲关节处有喉返神经，尽量避免扰动甲状软骨下角处。切除一块基底在上的三角形甲状软骨板以显露梨状窝软组织，便于在下咽内操作。③进入下咽。在梨状窝外壁与咽后壁交界处(甲状软骨内骨膜与咽下缩肌交界处分界明显)切开粘膜进入下咽腔，上下扩大切口即可见梨状窝肿瘤，在明视下离开肿瘤边缘5～10 mm处，切除梨状窝内外壁。如放射治疗肿瘤后已不明显，将解剖范围的梨状窝内外壁粘膜及粘膜下组织全切除，杓会皱襞内侧为喉腔，外侧壁即为梨状窝内壁。④这时杓会皱襞只留下喉腔侧，外侧已切除。将咽后壁粘膜向前牵拉，与杓会皱襞切缘缝合两层。咽下缩肌复位缝合，关闭切口。
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2.T2病变：局部肿瘤大，疑有喉侧壁侵犯，但术前检查喉内粘膜正常，无肿瘤。手术时可在梨状窝内壁深切，切除喉外侧壁环杓侧肌、杓状软骨肌突，手术始终保持在喉腔外操作。切除梨状窝及部分喉组织后将杓状软骨肌突向前缝合一针，将声带突拉向中线，使声带内收，以利于术后吞咽时关闭声门。
3.T3病变：对于已有喉侵犯的病例，手术除切除梨状窝外，尚需同侧喉部分切除，手术和喉垂直扩大切除一样，即切除室带、声带和杓状软骨。术腔缺损用舌骨肌瓣覆盖[6]，将环后粘膜游离后拉上，覆盖于舌骨上；将咽后壁粘膜与肌瓣外缘缝合做成梨状窝。其余肌瓣上肌筋膜裸露，自行上皮化。通常喉垂直部分切除术不切除杓会皱襞近会厌部分，在梨状窝手术中应在咽会皱襞(即梨状窝和口咽分界处)以下切除杓会皱襞，切缘近会厌处可自行对合；其余和咽后壁粘膜缝合。用带状肌加固，缝合切口。
本组梨状窝切除术36例(有一部分病例切除喉外侧)；8例行喉扩大垂直切除及梨状窝切除术。颈部处理：N0 17例，选择性或局限性颈清扫 7 例，淋巴结病理均为阴性，单纯放疗10例。N1-3 27例，均做治疗性颈清扫(淋巴结病理阳性 8/27, 29.6%)。除3例失随记入死亡病例外，其余病例均随访5年以上，随诊率94%。
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结果
一、生存率
总的3年生存率和5年生存率分别为61.4%和50.0%，总的局部控制率为81.8%(36/44)。各分期的5年生存率：I期为80%(4/5)；II期为71.43%(5/7)；III期为52.9%(9/17)；IV期，26.7%(4/15)。生存率与T分级关系见表1。
表1 各T分级的5年生存率和局部控制率 T分期
5年生存率(%)
局部控制率(%)
T1
6/10(60.0)
9/10(90.0)
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T2
7/14(50.0)
12/14(85.7)
T3
8/18(44.4)
14/18(77.8)
T4
1/2
1/2
合计
22/44(50.0)
36/44(81.8)
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5年随诊，局部复发8例, 复发率为18.2%。其中T11例(1/10)；T22例(2/14)；T34例(4/18)；T41例(1/2)。这8例中有3例行姑息性治疗，无1例存活。5例行挽救性全喉切除术，2例5年生存。
颈部复发5例，复发率为11.4%。其中N01例；N24例。这5例中有2例行姑息性放射治疗；3例未治，无1例存活。
二、喉功能恢复情况
23例未行气管切开, 均为行梨状窝切除术的患者。21例做气管切开术中有3例未能拔除气管套管；18例平均拔管时间平均为41天,中位数为20天。呼吸功能保存率93.2%(41/44)。手术后进食有不同程度呛咳，全部患者均于1个月内恢复正常进食。恢复语言功能。
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三、并发症
5例咽瘘，均为局部处理愈合。其中1例合并颈总动脉出血。救治成功，无中枢神经系统并发症。
讨论
一、梨状窝癌手术保留喉功能的可行性
头颈肿瘤治疗史上下咽癌外科治疗开始较晚，大多数患者行单纯放射治疗，虽然T1病变放射治疗疗效可以和手术治疗相比，但放射治疗总的治愈率仅10%～15%[3]。 Kirchner[1] 从1958年开始以全喉切除治疗梨状窝癌，3年生存率为29%。Ogura等[3]检查梨状窝癌喉切除标本，发现大多数喉标本没有肿瘤，他认为牺牲所有的梨状窝癌患者的喉组织是没有必要的，Ogura等认为可以保留喉功能的病例：①梨状窝癌局限于原发处；②无声带和杓状软骨活动受限或固定；③无梨状窝尖受侵；④甲状软骨未受侵。这4点保留喉功能病例选择原则的提出，推动了梨状窝癌喉功能保留手术的发展。但随着时代进展这一原侧也有一点变化。Ogura等认为T3梨状窝癌是行保留喉功能手术的禁忌证，这是指的没有经过放射治疗的病例。刘文中等[7]将未经术前放射治疗的梨状窝癌全喉切除标本做连续切片后也认为：T3梨状窝癌以行全喉切除为宜。但Kirchner[1]对19例术前放射治疗40 Gy的梨状窝癌全喉切除标本的连续切片研究发现10例有残存的肿瘤；5例肿瘤细胞因放射治疗后坏死，4例肿瘤完全消失。这一资料说明术前放射治疗对肿瘤有相当治疗作用，加上手术切除中心遗留的肿瘤组织，可以达到根治。本组病例证实：对于梨状窝癌已造成杓状软骨固定，喉体层X摄片有声门旁间隙增厚者，尚可在术前放射治疗后做喉部分及下咽切除术，用近年发展的修复技术恢复喉功能，从而避免这部分患者治疗后丧失喉功能。本组中T3有18例，均经术前放射治疗后行喉功能保存性手术。其中8例在切除梨状窝时，做了喉部分切除术，其余放射治疗后杓状软骨恢复活动，只做了喉外侧切除。这部分T3病变的5年生存率为44.4%，局部控制率为77.8%，可以和喉全切除病例的治疗效果相比。本组有2例口咽部受侵，1例5年生存。
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二、 放射治疗手术综合治疗
El Badawi等[8]报道了他们对141例梨状窝癌行术前或术后放射治疗加全喉切除术，3年、5年生存率分别为 45%和40%，局部控制率89.8%。本组采用术前或术后放射治疗加保留喉功能的手术治疗，3年和5年生存率分别为61.4%和50.0%，局部控制率81.8%,复发后经二次挽救，局部控制率可以达到86.4%。这说明术前或术后放射治疗加保留喉功能的手术治疗可以取得与放射治疗加全喉切除术相似的肿瘤控制率。其他文献报道亦证实了这一观点[9-11]。Marks等[10]采用术前放射治疗加保留喉功能的手术治疗了80例梨状窝癌患者，3年生存率为59%，局部控制率91%(73/80)。王天铎等[2]报道梨状窝癌保留喉功能手术的5年生存率为43.2%。结果与本组结果相似。Snow等[12]认为术前或术后放射治疗在生存率方面差异无显著性。我院倾向于应用术前放射治疗，用以缩小外围微小病变，使切缘安全。术前放射治疗可使多数梨状窝癌肿瘤缩小，T分期下降，有利于保留喉功能的手术。有些学者认为放射治疗后缩小切除范围是不安全的。近年放射治疗的进展已经提出“使原来不能手术的病例在放射治疗后可以手术切除”。
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三、 手术进路
梨状窝手术我科主张咽侧进路，切除三角形甲状软骨后，从梨状窝和咽后壁粘膜间切入。如只切除梨状窝及喉外壁部分，不用切断带状肌；同时做喉垂直部分切除，可从颈部喉正中裂开进入。
四、 切除范围及修复
梨状窝癌手术切除梨状窝内外壁，向内侵及喉组织时加用喉部分切除术。单纯梨状窝切除术将下咽后壁粘膜与杓会皱襞创面缝上即关闭下咽腔。如肿瘤向后侵及咽后壁，尚可向后切除咽壁。文献上报道在梨状窝切除后，下咽部粘膜缝合不够时，可用皮瓣补充[13]。但本组病例均用局部咽后壁粘膜拉拢缝合，无困难。如果喉部分切除，需要用舌骨肌瓣覆盖患侧喉腔来修复。
对于梨状窝癌，选择适宜的患者行保留喉功能的根治手术，可以使这部分患者同样达到治愈肿瘤的目的，而且不会因全喉切除而致残。综合治疗应选用术前放射治疗，尤其是T3梨状窝癌，这样可以在保证生存率的前提下，提高喉功能保存率，改善治疗后生存质量。
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通信作者：王晓雷(Email:doctorwangxiaolei@263.net)
参考文献
1，Kirchner JA. Pyriform sinus cancer: a clinical and laboratory study. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1975,84: 793-803.
2，Wang TD, Li M, Yu ZK. Laryngeal function preservation during surgical treatment of hypopharyngal carcinoma. Chin J Otorhinolaryngol, 1997, 32 Suppl(Eng):72-78.
3，Ogura JH, Louis ST, Jurema AA, et al. Partial laryngopharyngectomy and neck dissection for pyriform sinus cancer. Laryngoscope, 1960, 70: 1399-1417.
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4，Josephson JS, Krespi YP, Eisele DW, et al. Pyriform sinus cancer. Oper Tech Otolaryngol Head Neck Surg, 1990,1:75-78.
5，屠规益. 梨状窝切除术. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1983，18：77-79.
6，屠规益,唐平章,贺永东,等. 应用舌骨肌瓣修复部分喉术后缺损. 中华耳鼻咽喉科杂志，1996，31：39-42.
7，刘文中，费声重，李树春,等. 梨状窝癌致半喉固定的机理及其意义. 中华耳鼻咽喉科杂志， 1997，32：135-138.
8，El Badawi SA, Goepfert H, Fletcher GH, et al. Squamous cell carcinoma of the pyriform sinus. Head Neck Surg，1983,5:375-364.
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10，Marks JE, Kurnik B, Powers WE,et al. Carcinoma of the pyriform sinus: analysis of treatment results and patterns of failure. Cancer, 1978,41:1008-1015.
11，Freeman RB, Marks JE, Ogura JH, et al. Voice perservation in treatment of carcinoma of the pyriform sinus. Laryngoscope,1979,89:1855-1863.
, 百拇医药 12，Snow JB, Gelber RD, Kramer S,et al. Comparison of preoperative and post-operative radiation therapy for patients with carcinoma of the head and neck. Acta Otolaryngol,1981,91:611-626.
13，Krespi YP, Josephson JS. Partial laryngopharyngectomy and voice preservation in anterior pyriform sinus carcinoma. In: Friedman M, ed. Operative techniques in otolaryngology head and neck surgery. Chicago: Lynda Seminara Operations Manager WB Saunders Company, 1990. 22-27.
(收稿日期：1999-11-01), 百拇医药