1例误服烧碱致食管—气管—胸膜瘘并脓气胸术前护理
作者：陆青梅
单位：右江民族医学院附属医院儿科 百色 533000
关键词：
右江民族医学院学报9906160 我科于1998年12月4日收治1例因误服烧碱后2个月，导致食管—气管—胸膜瘘，合并脓气胸、中重度营养不良，代谢性碱中毒。经找出护理应注意的问题，实施有效的护理措施，并积极配合抢救治疗，体质很快恢复，体温正常，为手术治疗提供了有利条件。现将护理体会报告如下。
1 病例介绍
患儿，男，3岁，体重10kg。因误服烧碱后反复呕吐2个月，伴发热、咳嗽16天入院。体检：T39.2℃，P138/min，R26/min，BP9.31/5.59kPa。嗜睡，口唇干燥，体质消瘦，腹壁下脂肪0.3cm。进食即吐，咳嗽频繁，咳出大量脓痰。血象：WRC22.7×109/L，多核0.78，淋巴0.22，血气分析：pH7.54，BE10.4mmol/L，BB57.4mmol/L，HCO334.1mmol/L。X线检查右侧胸腔见一气液面，食管吞钡示食管—气管—胸膜瘘。患儿存在的护理问题是：咳嗽、咳大量脓痰，禁食，体质消瘦，恐惧。为此我们实施了体位引流，完全胃肠外营养，心理护理，并积极控制感染。2天后体温下降，1周后体重增加2kg，血象正常，咳嗽、咳痰明显减少，转胸外科手术治疗。
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2 护理体会
2.1 恐惧心理的护理 由于患儿年龄小，语言交流障碍，易出现恐惧心理，进行治疗和护理时极不合作。我们针对幼儿期具有好奇心，模仿性强及认识具体等特点，与他多接触，玩玩具，并且用亲切的语言与他交流，同时把各种治疗和护理的目的告诉家长，以取得家长配合，达到共同教育、鼓励患儿，最终患儿能从心理上接受治疗，不再哭闹。
2.2 咳嗽、咳痰的护理 体位引流是促使痰液排出体外，促进肺功能恢复的重要护理措施。在病人入院后第3天，体力有所恢复后，我们根据胸片定位，进行体位引流。第一次行体位引流前，备好吸痰器及急救药品，以防意外。方法：取左侧卧位，将床脚抬高30～40cm，将弯盘置于病儿口角旁，然后用勺状手掌在右侧中、下肺进行拍打，由轻到重，自上而下，由快到慢，每日2～3次，每次10～20min，时间长短视病人耐受而定。在操作过程中，密切观察病儿面色、口唇、表情、脉搏、呼吸、皮温等变化。防止出现虚脱、晕厥现象，并准确记录引流量，仔细观察咳嗽、咳痰情况。
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3 体质消瘦的护理
3.1 深静脉置管术后护理 使用深静脉置管进行输液治疗，不仅具有减少静脉穿刺的次数，保证输液通畅，减轻护士的工作量，而且可减少穿刺局部的渗漏和静脉炎的发生，减少病人痛苦的优点。在病人入院后第2天，我们选择右侧股静脉行穿刺置管术。术后注意观察局部有无渗血及被尿液浸湿或被粪便污染。导管入口处每日用75%酒精消毒1～2次，并更换无菌包扎敷料；若敷料被尿液浸湿或被粪便污染，立即更换并用0.1%利凡诺纱布湿敷；严格执行无菌操作，输液系统每日更换1次，严禁自导管取血化验，以防止导管入口处被感染而发生败血症[1]。
3.2 营养液的剂量与用法 利用中心静脉营养的脂肪乳剂得到的热卡为110cald/100ml，以纠正负氮平衡，维持营养及酸碱平衡。根据患儿情况，开始供给的热卡为100cald/kg.d-1，其中碳水化合物、脂肪、蛋白质供给比例为50∶35∶15；严重营养不良儿应用完全胃肠外营养(TPN)取得正氮平衡过急过快，可导致酸中毒，血中尿素氮增高，肝功能异常等[1,2]。随着患儿体重及耐受性增加，供给热卡逐渐增加到120cald/kg.d-1。脂肪乳剂开始以6～8/min滴注，观察10～15min无反应后增加到10～12/min，10h左右滴完，氨基酸于5h左右滴完，其他液体在剩下的时间内均匀滴入，严禁过快或过慢，防止高血糖或低血糖发生[2]。
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3.3 严密观察病情，防治并发症 在进行TPN过程中，应密切观察病情变化，每1～2h观察患儿神志、面色、呼吸、心率、血压及皮肤色泽变化并详细记录。每日测尿糖1次，每3日测血生化及肾功能1次，应用TPN 1周测血浆蛋白、肝功1次，以便及早发现各种并发症的发生。
4 潜在并发症的护理
由于患儿长期不能进食，加之高热、咳嗽剧烈，导致基础代谢率增加，体内蛋白质过度消耗，抵抗力下降。因此，让患儿住单间，与其他病人隔离。每日用消毒液拖地板2次，紫外线空气消毒1次。每日用1%～3%NaHCO3溶液行口腔护理2次，预防口腔感染，石腊油涂口唇。每日用温水擦浴1次，定时翻身，用50%红花酒精按摩骨突处及受压部位，活动四肢关节，按摩四肢肌肉，防止废用性肌萎缩和关节强直，促进肢体功能的恢复。
参考文献
1 高德彰.外科护理学.北京：光明日报社出版，1993：57
2 姚裕家.小儿营养及营养性疾病.天津：天津科学技术出版社，1990：139
(1999-03-11收稿，1999-05-27修回), http://www.100md.com
单位：右江民族医学院附属医院儿科 百色 533000
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右江民族医学院学报9906160 我科于1998年12月4日收治1例因误服烧碱后2个月，导致食管—气管—胸膜瘘，合并脓气胸、中重度营养不良，代谢性碱中毒。经找出护理应注意的问题，实施有效的护理措施，并积极配合抢救治疗，体质很快恢复，体温正常，为手术治疗提供了有利条件。现将护理体会报告如下。
1 病例介绍
患儿，男，3岁，体重10kg。因误服烧碱后反复呕吐2个月，伴发热、咳嗽16天入院。体检：T39.2℃，P138/min，R26/min，BP9.31/5.59kPa。嗜睡，口唇干燥，体质消瘦，腹壁下脂肪0.3cm。进食即吐，咳嗽频繁，咳出大量脓痰。血象：WRC22.7×109/L，多核0.78，淋巴0.22，血气分析：pH7.54，BE10.4mmol/L，BB57.4mmol/L，HCO334.1mmol/L。X线检查右侧胸腔见一气液面，食管吞钡示食管—气管—胸膜瘘。患儿存在的护理问题是：咳嗽、咳大量脓痰，禁食，体质消瘦，恐惧。为此我们实施了体位引流，完全胃肠外营养，心理护理，并积极控制感染。2天后体温下降，1周后体重增加2kg，血象正常，咳嗽、咳痰明显减少，转胸外科手术治疗。
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2 护理体会
2.1 恐惧心理的护理 由于患儿年龄小，语言交流障碍，易出现恐惧心理，进行治疗和护理时极不合作。我们针对幼儿期具有好奇心，模仿性强及认识具体等特点，与他多接触，玩玩具，并且用亲切的语言与他交流，同时把各种治疗和护理的目的告诉家长，以取得家长配合，达到共同教育、鼓励患儿，最终患儿能从心理上接受治疗，不再哭闹。
2.2 咳嗽、咳痰的护理 体位引流是促使痰液排出体外，促进肺功能恢复的重要护理措施。在病人入院后第3天，体力有所恢复后，我们根据胸片定位，进行体位引流。第一次行体位引流前，备好吸痰器及急救药品，以防意外。方法：取左侧卧位，将床脚抬高30～40cm，将弯盘置于病儿口角旁，然后用勺状手掌在右侧中、下肺进行拍打，由轻到重，自上而下，由快到慢，每日2～3次，每次10～20min，时间长短视病人耐受而定。在操作过程中，密切观察病儿面色、口唇、表情、脉搏、呼吸、皮温等变化。防止出现虚脱、晕厥现象，并准确记录引流量，仔细观察咳嗽、咳痰情况。
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3 体质消瘦的护理
3.1 深静脉置管术后护理 使用深静脉置管进行输液治疗，不仅具有减少静脉穿刺的次数，保证输液通畅，减轻护士的工作量，而且可减少穿刺局部的渗漏和静脉炎的发生，减少病人痛苦的优点。在病人入院后第2天，我们选择右侧股静脉行穿刺置管术。术后注意观察局部有无渗血及被尿液浸湿或被粪便污染。导管入口处每日用75%酒精消毒1～2次，并更换无菌包扎敷料；若敷料被尿液浸湿或被粪便污染，立即更换并用0.1%利凡诺纱布湿敷；严格执行无菌操作，输液系统每日更换1次，严禁自导管取血化验，以防止导管入口处被感染而发生败血症[1]。
3.2 营养液的剂量与用法 利用中心静脉营养的脂肪乳剂得到的热卡为110cald/100ml，以纠正负氮平衡，维持营养及酸碱平衡。根据患儿情况，开始供给的热卡为100cald/kg.d-1，其中碳水化合物、脂肪、蛋白质供给比例为50∶35∶15；严重营养不良儿应用完全胃肠外营养(TPN)取得正氮平衡过急过快，可导致酸中毒，血中尿素氮增高，肝功能异常等[1,2]。随着患儿体重及耐受性增加，供给热卡逐渐增加到120cald/kg.d-1。脂肪乳剂开始以6～8/min滴注，观察10～15min无反应后增加到10～12/min，10h左右滴完，氨基酸于5h左右滴完，其他液体在剩下的时间内均匀滴入，严禁过快或过慢，防止高血糖或低血糖发生[2]。
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3.3 严密观察病情，防治并发症 在进行TPN过程中，应密切观察病情变化，每1～2h观察患儿神志、面色、呼吸、心率、血压及皮肤色泽变化并详细记录。每日测尿糖1次，每3日测血生化及肾功能1次，应用TPN 1周测血浆蛋白、肝功1次，以便及早发现各种并发症的发生。
4 潜在并发症的护理
由于患儿长期不能进食，加之高热、咳嗽剧烈，导致基础代谢率增加，体内蛋白质过度消耗，抵抗力下降。因此，让患儿住单间，与其他病人隔离。每日用消毒液拖地板2次，紫外线空气消毒1次。每日用1%～3%NaHCO3溶液行口腔护理2次，预防口腔感染，石腊油涂口唇。每日用温水擦浴1次，定时翻身，用50%红花酒精按摩骨突处及受压部位，活动四肢关节，按摩四肢肌肉，防止废用性肌萎缩和关节强直，促进肢体功能的恢复。
参考文献
1 高德彰.外科护理学.北京：光明日报社出版，1993：57
2 姚裕家.小儿营养及营养性疾病.天津：天津科学技术出版社，1990：139
(1999-03-11收稿，1999-05-27修回), http://www.100md.com
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