诊断性腹腔冲洗法在腹部闭合性损伤中的应用
作者：李晓阳 慕海峰 孙大强 杨闯 郑宇 郭薇 王盛江 王丽杰▲
单位：李晓阳 慕海峰 孙大强 杨闯 郑宇 郭薇 王盛江(哈尔滨市第一医院一外科，150010)；王丽杰(阿城市骨伤医院)
关键词：
中国急救医学000620 近几年我科采用诊断性腹腔冲洗法(diagnostic peritoneal lavagl, DPL)对19例腹部闭合性损伤的病人(腹膜炎体征不明显，腹穿为阴性者)进行诊断，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
19例中，男13例，女6例，年龄16～71岁，平均年龄37岁。均有不同程度的外伤史，来院就诊时腹部触诊腹膜炎体征不明显，而且直接穿刺未抽出液体，其中2例因复合伤，意识不清，无法用查体来判断有无腹膜炎体征。
, 百拇医药
1.2 方法
患者平卧位，局麻下于脐下正中切开1cm小口，用止血钳钝性分离至腹白线，用气腹针穿刺入腹腔，插入J型导丝，然后退出气腹针沿导丝插入PTCD导管(9Fr)至道格拉斯窝(Douglasi窝)。如果从导管可直接采取腹腔液体时，可立即送化验室检查。
用加热37℃温生理盐水1000ml经导管滴入至腹腔。根据虹吸原理回吸收腹腔液体送化验室进行白细胞(WBC)、红细胞(RBC)、碱性磷酸酶(ACP)、淀粉酶(AMY)测定。测定值参照日本大友康裕的DPL[2，3]判定标准进行判定。
2 结果
本组19例诊断性腹腔冲洗液测定值按照大友康裕的DPL诊断标准对照，其中5例WBC值>500 /mm3以上：同时WBC≥RBC/150。行剖腹探查，术中诊断为1例十二指肠破裂、2例为空肠破裂、2例回肠破裂，破裂口均在1 cm以内，行肠修补术。另有3例(RBC≥100 000/mm3，WBC≤RBC/150)病例经观察生命体征有变化，而行剖腹探查术术中诊断1例肝破裂、1例脾破裂、1例小肠系膜破裂、无肠破裂。行肝修补、脾修补、小肠系膜修补术。其余病例均行保守治疗治愈。
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3 讨论
自1965年Root等[4]报告诊断性腹腔冲洗法以来，作为腹部闭合性损伤的一种诊断方法在临床上不断地被广泛应用。特别是在欧美、日本等国曾作为判断腹腔内出血的主要方法[6，7]。但随着外科医师在临床上不断观察，逐渐认识到其诊断标准以及DPL方法仍存在一定问题：①DPL虽然能判定腹腔内有无出血，但无法确定为何种脏器损伤。②DPL因无法判定可以经保守治疗而痊愈的腹腔内脏器损伤的病例。从而扩大了手术指征。③对膈肌损伤和腹膜后脏器损伤的判定较为困难。④对合并有腹腔内出血的肠管损伤的诊断，按照以往的WBC>500 /mm3标准，其假阳性较多。所以近几年在诊断腹腔内出血时B超、CT占据了主导地位。
腹部闭合性损伤时不单纯是单一脏器损伤，往往合并有多器官损伤，即有实质脏器损伤，又有空腔脏器损伤，所以仅依靠“B”超、CT等检查方法进行判定容易遗漏空腔脏器损伤的诊断。所以如何早期判断有无空腔脏器损伤仍然是外科医师所追求的目标。特别是对于就诊时处于昏迷状态、意识不清以及肠破裂较小、腹膜炎体征不明显的病例，采用腹腔冲洗法比一般的诊断性腹腔穿刺更为可靠。本组中有1例因车祸来院就诊时意识不清，通过腹部查体无法判断有无内脏损伤，故行DPL。
, 百拇医药
近年来介入治疗脾动脉栓塞(TAE)、骼内动脉栓塞(TAE)等技术的应用。使得一部分腹腔内出血的病人不需要开腹手术就得以治疗，缩小了开腹手术的指征。但该技术应用时必须是在单纯腹腔内出血，无空腔脏器损伤前题下进行。所以DPL作为早期诊断空脏脏器损伤目前仍是“B”超及CT所无可替代的有效方法。
以往我们在判定肠管损伤时只是根据WBC值判定。即WBC>500 /mm3为肠管损伤，但在伴有腹腔内出血时，其诊断标准就缺乏一定准确度，容易出现假阳性，如本组中有3例WBC>500 /mm3以上，但冲洗液中RBC也增多。行剖腹手术未见肠破裂只有实质脏器损伤，所以对比诊断标准，大友康裕更具有准确性。
DPL的适应症经临床观察我们认为DPL适应于：①腹膜炎体征不明显，无法确定是否行开腹手术时；②用于意识障碍或应用镇静剂、肌松剂后，不能进行充分地腹部体格检查时；③经影像学诊断，腹腔内有少量出血，尽管已确定有实质脏器损伤，但不需手术治疗的情况下，以鉴定有无肠管损伤时；对于腹腔内大量内出血，腹膜炎体征明显时，不需做DPL检查。
, 百拇医药
[参考文献]
[1]大友康裕，益子邦洋，平问久雄，等.诊断的腹腔洗净法(DPL)のカララル插入法についこ.腹部救急诊疗の进步，1992，12：502-503.
[2]大友康裕，益子邦洋，森村尚登，等.钝的腹部外伤. Peritoneal tap and Lavage法の有用性と问题点，一特に肠管损伤の诊断に关して.日外会志，1989：90：2004-2008，1989.
[3]大友康裕.DPL.救急医学，1994，18：489.
[4]Root HD,Hauser CW,Mckinley CR,et al.Diagnostic peritoneal lavage.Surgery,1965,57:633-637.
[5]MeKenney M,Lentz K,Nunez D,et al.Can ultrasound replace diagnostic peritoneal lavage in the assessment of blunt trauma.J Trauma.,1994,37:439-441.
, 百拇医药
[6]Henneman PL,Marx JA,Moore EE,et al.Diangnostic peritoneal lavage:accuracy in predicting necessary laparotomy following blunt and penetrating trauma.J Trauma,1990,30:1345-1355.
[7]Alyonao D,Perry JF.Value of quantitative cell count and amylase activity of peritoneal lavage fluid.J Trauma，1981,21:345-348.
[8]Pachter HL,Liang HG，Hofstetter SR. Liver and biliary tract trauma.In:Feliciano DV,Moore EE,Mattox KL eds.Trauma,3rded.Appleton and Lange.Stamford,1996.487-523.
[收稿：1999-01-25，修回：1999-09-27], 百拇医药
单位：李晓阳 慕海峰 孙大强 杨闯 郑宇 郭薇 王盛江(哈尔滨市第一医院一外科，150010)；王丽杰(阿城市骨伤医院)
关键词：
中国急救医学000620 近几年我科采用诊断性腹腔冲洗法(diagnostic peritoneal lavagl, DPL)对19例腹部闭合性损伤的病人(腹膜炎体征不明显，腹穿为阴性者)进行诊断，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
19例中，男13例，女6例，年龄16～71岁，平均年龄37岁。均有不同程度的外伤史，来院就诊时腹部触诊腹膜炎体征不明显，而且直接穿刺未抽出液体，其中2例因复合伤，意识不清，无法用查体来判断有无腹膜炎体征。
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1.2 方法
患者平卧位，局麻下于脐下正中切开1cm小口，用止血钳钝性分离至腹白线，用气腹针穿刺入腹腔，插入J型导丝，然后退出气腹针沿导丝插入PTCD导管(9Fr)至道格拉斯窝(Douglasi窝)。如果从导管可直接采取腹腔液体时，可立即送化验室检查。
用加热37℃温生理盐水1000ml经导管滴入至腹腔。根据虹吸原理回吸收腹腔液体送化验室进行白细胞(WBC)、红细胞(RBC)、碱性磷酸酶(ACP)、淀粉酶(AMY)测定。测定值参照日本大友康裕的DPL[2，3]判定标准进行判定。
2 结果
本组19例诊断性腹腔冲洗液测定值按照大友康裕的DPL诊断标准对照，其中5例WBC值>500 /mm3以上：同时WBC≥RBC/150。行剖腹探查，术中诊断为1例十二指肠破裂、2例为空肠破裂、2例回肠破裂，破裂口均在1 cm以内，行肠修补术。另有3例(RBC≥100 000/mm3，WBC≤RBC/150)病例经观察生命体征有变化，而行剖腹探查术术中诊断1例肝破裂、1例脾破裂、1例小肠系膜破裂、无肠破裂。行肝修补、脾修补、小肠系膜修补术。其余病例均行保守治疗治愈。
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3 讨论
自1965年Root等[4]报告诊断性腹腔冲洗法以来，作为腹部闭合性损伤的一种诊断方法在临床上不断地被广泛应用。特别是在欧美、日本等国曾作为判断腹腔内出血的主要方法[6，7]。但随着外科医师在临床上不断观察，逐渐认识到其诊断标准以及DPL方法仍存在一定问题：①DPL虽然能判定腹腔内有无出血，但无法确定为何种脏器损伤。②DPL因无法判定可以经保守治疗而痊愈的腹腔内脏器损伤的病例。从而扩大了手术指征。③对膈肌损伤和腹膜后脏器损伤的判定较为困难。④对合并有腹腔内出血的肠管损伤的诊断，按照以往的WBC>500 /mm3标准，其假阳性较多。所以近几年在诊断腹腔内出血时B超、CT占据了主导地位。
腹部闭合性损伤时不单纯是单一脏器损伤，往往合并有多器官损伤，即有实质脏器损伤，又有空腔脏器损伤，所以仅依靠“B”超、CT等检查方法进行判定容易遗漏空腔脏器损伤的诊断。所以如何早期判断有无空腔脏器损伤仍然是外科医师所追求的目标。特别是对于就诊时处于昏迷状态、意识不清以及肠破裂较小、腹膜炎体征不明显的病例，采用腹腔冲洗法比一般的诊断性腹腔穿刺更为可靠。本组中有1例因车祸来院就诊时意识不清，通过腹部查体无法判断有无内脏损伤，故行DPL。
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近年来介入治疗脾动脉栓塞(TAE)、骼内动脉栓塞(TAE)等技术的应用。使得一部分腹腔内出血的病人不需要开腹手术就得以治疗，缩小了开腹手术的指征。但该技术应用时必须是在单纯腹腔内出血，无空腔脏器损伤前题下进行。所以DPL作为早期诊断空脏脏器损伤目前仍是“B”超及CT所无可替代的有效方法。
以往我们在判定肠管损伤时只是根据WBC值判定。即WBC>500 /mm3为肠管损伤，但在伴有腹腔内出血时，其诊断标准就缺乏一定准确度，容易出现假阳性，如本组中有3例WBC>500 /mm3以上，但冲洗液中RBC也增多。行剖腹手术未见肠破裂只有实质脏器损伤，所以对比诊断标准，大友康裕更具有准确性。
DPL的适应症经临床观察我们认为DPL适应于：①腹膜炎体征不明显，无法确定是否行开腹手术时；②用于意识障碍或应用镇静剂、肌松剂后，不能进行充分地腹部体格检查时；③经影像学诊断，腹腔内有少量出血，尽管已确定有实质脏器损伤，但不需手术治疗的情况下，以鉴定有无肠管损伤时；对于腹腔内大量内出血，腹膜炎体征明显时，不需做DPL检查。
, 百拇医药
[参考文献]
[1]大友康裕，益子邦洋，平问久雄，等.诊断的腹腔洗净法(DPL)のカララル插入法についこ.腹部救急诊疗の进步，1992，12：502-503.
[2]大友康裕，益子邦洋，森村尚登，等.钝的腹部外伤. Peritoneal tap and Lavage法の有用性と问题点，一特に肠管损伤の诊断に关して.日外会志，1989：90：2004-2008，1989.
[3]大友康裕.DPL.救急医学，1994，18：489.
[4]Root HD,Hauser CW,Mckinley CR,et al.Diagnostic peritoneal lavage.Surgery,1965,57:633-637.
[5]MeKenney M,Lentz K,Nunez D,et al.Can ultrasound replace diagnostic peritoneal lavage in the assessment of blunt trauma.J Trauma.,1994,37:439-441.
, 百拇医药
[6]Henneman PL,Marx JA,Moore EE,et al.Diangnostic peritoneal lavage:accuracy in predicting necessary laparotomy following blunt and penetrating trauma.J Trauma,1990,30:1345-1355.
[7]Alyonao D,Perry JF.Value of quantitative cell count and amylase activity of peritoneal lavage fluid.J Trauma，1981,21:345-348.
[8]Pachter HL,Liang HG，Hofstetter SR. Liver and biliary tract trauma.In:Feliciano DV,Moore EE,Mattox KL eds.Trauma,3rded.Appleton and Lange.Stamford,1996.487-523.
[收稿：1999-01-25，修回：1999-09-27], 百拇医药