难治性癫痫48例外科治疗全身麻醉方法探讨
作者：郭锡恩 赵高峰 陈勇 朱明 徐晖
单位：安徽省蚌埠市第三人民医院麻醉科233000
关键词：难治性癫痫；外科治疗；全身麻醉；皮层脑电图定位
淮海医药000110
【摘 要】 目的 探讨难治性癫痫外科手术合理的麻醉方法 方法 48例难治性癫痫患者随机分为3组：A组4例麻醉维持以50%N2O+2MAC安氟醚吸入并辅以大剂量芬太尼(10～15μg.kg-1)和维库溴铵1～2μg.kg-1.min-1。B组5例以大于1.5 MAC异氟醚吸入，余同A组。C组39例以小于1MAC异氟醚+50%N2O吸入，辅以小剂量芬太尼(<10μg.kg-1)，余同上。全部病例均常规监测皮层脑电图(CEEG)。结果 A组和B组分别有75%和40%出现CEEG描记失真，C组仅7.7%出现CEEG描记失真，92.3%不影响CEEG描记。结论 低浓度异氟醚+50%N2O吸入，辅以小剂量芬太尼和肌松药既能提供适当的麻醉深度，又不抑制癫痫皮层脑电图棘慢波的出现，满足手术要求。
, 百拇医药
【中国图书分类号】 R 742.1 R 614
Research of general anesthesia in 48 cases with refractory epilepsy
GUO Xien，ZHAO Gaofeng，CHEN Yong
(Department of Anesthesiology.Bengbu Third Peoples Hospital，Auhui,233000)
【Abstract】 Objective To study the rational methods of anesthesia on surgery with refractory epilepsy.Methods Fourty-eight patients with refractory epilepsy were divided randomly into three groups：Anesthesia was induced repectively with 50 % N2O+2MAC of enflurane+10～15μg.kg-1 fentany+l～2μg.kg-1.min vecuronum in group A(4 cases)，with more than 1.5MAC of isoflurane+50%N2O+10～15μg.kg-1fentanyl+1～2μg.kg-1.min vecuronium in group B(5 cases)，and with less than 1MAC of isoflurane+50%N2O+small dosage of fentany(<10μg.kg-1)+1～2μg.kg-1.min-1vecuronium in group C(39 case).All cases were examined with CEEG.Results CEEG was distortion in group A(75%),group B(40%) and group C (7.7%) respectively.Conclusion Low concentration of isoflurane+50% N2O+small dosage of fenteny+relaxant can afford the suitable narcosis but not influence the formation of spike and slow wave with epilepsy to fit in with the surgery.
, 百拇医药
【Key words】 Refractory epilepsy Surgery General anesthesia CEEG location
笔者从1995年8月以来对48例难治性癫痫患者行气管静吸复合全麻。报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组48例，男30例，女18例，年龄7～38岁，平均27.2岁。病程5～20年，平均9年。癫痫的病因有：产伤并脑功能发育不全6例，脑血管畸形4例，头部外伤后19例，脑炎后7例，未发现明显病因者12例。癫痫发作类型：局限性上肢或下肢抽搐18例，失神性小发作引起偏侧肢体抽搐8例，全身性大发作15例，感觉性复杂发作7例。本组病例均经正
溃疡愈合。如加服硫酸锌、维生素C及复方路通或复方丹参片，并配以高压氧舱，则效果更佳。本法对皮肤感染、静脉曲张、神经失调、局部受压(如褥疮)等引起的营养不良溃疡效果较好。而不适用于结核性、梅毒性和癌性溃疡。特别指出，不管何原因引起的慢性皮肤溃疡，均应控制原发病，使用敏感的抗生素；尤其是下肢静脉曲张所致的小腿溃疡，应先行大隐静脉高位结扎或剥脱术，再作上述治疗，否则效果不佳，恶性溃疡应行根治术。
, 百拇医药
利用废注射器制作的简易负压吸引器较拔火罐更有优点：如可根据创面大小选择不同口径，吸引负压任意调节，操作方便。经过45例临床应用，取得了明显的效果。本法操作简便实用，无明显不良反应，能缩短疗程提高疗效，值得推广应用。规抗癫痫药物治疗3年以上，症状无法控制。
1.2 术中癫痫灶定位 所有病例均行术中硬脑膜下皮层电极地毯式描记，并用数码标出癫痫灶的位置，对离功能区较远的病灶予以切除外，反复皮层描记，对有棘尖波处即使不是重要功能区均行软脑膜下横切，以保护更多脑组织免遭损害。
1.3 麻醉方法 ①术前用药：常规选用苯巴比妥纳1～1.5mg.kg-1，阿托品10μg.kg-1肌注。②麻醉诱导：芬太尼3～5μg.kg-1，维库溴胺0.12mg.kg-1。③麻醉维持：A组术中麻醉维持以50% N2O+2 MAC安氟醚吸入。并辅助以较大剂量的芬太尼(10～15μg.kg-1)和维库溴铵1～2ug.kg-1.min-1。B组麻醉维持以大于1.5MAC异氟醚+50%N2O吸入，并辅助大剂量芬太尼(10～15μg.kg-1)、维库溴铵(1～2 μg.kg-1.min-1)。C组麻醉维持以50% N2O+<1MAC异氟醚吸入。并辅助以小剂量的芬太尼(<10 μg.kg-1)和维库溴铵1～2 μg.kg-1.min-1。
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2 结果
A组有3例约75%皮层脑电图出现描记失真，从而混淆真正的棘波病灶。B组有2例约40%出现CEEG描记失真。C组有3例约7.7%皮层脑电图出现描记失真，92.3%的病例不抑制癫痫皮层脑电图棘慢波的出现，满足手术要求。
3 讨论
3.1 癫痫手术对麻醉要求较高，在提供良好的麻醉效果的同时，又要求最大程度地限制药物对皮层电极定位的影响，以便术中精确痫灶定位。全身麻醉药是强力的EEG激活药物。许多麻醉药随着浓度的改变，能引起EEG频率、波幅和波形很大的变化。如氟烷的手套形波、安氟醚的棘波等，说明麻醉药可产生一种可逆的与意识障碍病理状态极相似的电生理[1]。目前已明确麻醉下EEG有改变，而且随麻醉深度而改变，但是不同麻醉药引起的EEG改变也不完全相同。
3.2 有报道[2]硫喷妥纳1～2mg.kg-1静脉注射不影响皮层脑电图描记，但8～10mg.kg-1时可抑制皮层脑电图，30～60min逐步恢复皮层脑电图记录。我们诱导时予5mg.kg-1静脉注射，虽有一定程度的皮层脑电图抑制，但其半衰期短，代谢快，在术中记录EEG时，对癫痫灶定位已无明显影响。50% N2O[3、4]可使病人失去意识并产生α节律的消失，EEG表现为快波活动伴随有θ波的出现，θ波往往在颞区占优势。吸入浓度达80%时，出现高波幅慢波(4～6 Hz)活动。亚麻醉浓度的异氟醚产生额部为主的15～30Hz脑电活动。意识消失时快波活动中夹杂一些2～4 Hz的慢波。大约1MAC时出现以波幅增加的4～8Hz波为主的活动。1.5MAC时减慢至1～4Hz并伴随脑电活动的抑制，偶尔可见到孤立的棘波。大剂量、高浓度阿片受体激动剂对于心脏手术病人，脑电图上可显示癫痫样形式的发作，已有癫痫的病人采用芬太尼20～50 μg.kg-1，可在非癫痫半球颞叶深部电极处记录到癫痫样波形，因此证明阿片药物可以引起癫痫病人大脑边缘系统的癫痫样电活动。用小剂量(10 μg.kg-1以内)，仅发现产生慢α波伴有θ波活动，无癫痫样放电。
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3.3 39例患者麻醉维持在50% N2O+(<1MAC)异氟醚吸入。并辅助以较小剂量的芬太尼(<10 μg.kg-1)和维库溴铵(1～2 μg.kg-1.min-1)。50% N2O—异氟醚—氧气吸入(异氟醚浓度小于1MAC)。小剂量芬太尼和维库溴铵1～2 μg.kg-1.min-1静脉维持。术中有3例皮层脑电图出现描记失真。笔者认为可能是过度通气致呼气末二氧化碳浓度较低(这3例术中脑电图出现描记失真时，PETCO2<2.6kPa)。PETCO2较低时，脑血管收缩，导致脑缺血损害，对脑电图痫灶放电有一定影响。
难治性癫痫外科治疗选用全身麻醉时，诱导选用芬太尼(2～5 μg.kg-1，硫喷妥纳(5mg.kg-1)，维库溴铵(0.12mg.kg-1)，维持选用50%笑气加0.5～1.0MAC异氟醚吸入，辅助以芬太尼和肌松药。术中控制呼吸，PETCO2维持在2.6～4.6kPa。该方案最大限度地限制药物对皮层电极的影响，以便术中精确痫灶定位，完全切除病灶，达到良好治疗效果。
, 百拇医药
参 考 文 献
1，佘守章.临床监测学.广州：广东科技出版社，1997：188.
2，傅素娥.癫痫手术麻醉药的选择.功能性和立体定向神经外科杂志，1995，8(3)：27.
3，Miller RD.Anesthesia.Vol.1.2 nd ed.New York：Churchill Livi-ngstone.1986，302.
4，Ford EW，Morrell F，Whsiler WW.Methohextal anesthesia in the surgical treatment of uncontrollable epilepsy.Anesth Analg，1982，61：997.
(收稿：1999-09-04 修回：1999-10-12), 百拇医药
单位：安徽省蚌埠市第三人民医院麻醉科233000
关键词：难治性癫痫；外科治疗；全身麻醉；皮层脑电图定位
淮海医药000110
【摘 要】 目的 探讨难治性癫痫外科手术合理的麻醉方法 方法 48例难治性癫痫患者随机分为3组：A组4例麻醉维持以50%N2O+2MAC安氟醚吸入并辅以大剂量芬太尼(10～15μg.kg-1)和维库溴铵1～2μg.kg-1.min-1。B组5例以大于1.5 MAC异氟醚吸入，余同A组。C组39例以小于1MAC异氟醚+50%N2O吸入，辅以小剂量芬太尼(<10μg.kg-1)，余同上。全部病例均常规监测皮层脑电图(CEEG)。结果 A组和B组分别有75%和40%出现CEEG描记失真，C组仅7.7%出现CEEG描记失真，92.3%不影响CEEG描记。结论 低浓度异氟醚+50%N2O吸入，辅以小剂量芬太尼和肌松药既能提供适当的麻醉深度，又不抑制癫痫皮层脑电图棘慢波的出现，满足手术要求。
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【中国图书分类号】 R 742.1 R 614
Research of general anesthesia in 48 cases with refractory epilepsy
GUO Xien，ZHAO Gaofeng，CHEN Yong
(Department of Anesthesiology.Bengbu Third Peoples Hospital，Auhui,233000)
【Abstract】 Objective To study the rational methods of anesthesia on surgery with refractory epilepsy.Methods Fourty-eight patients with refractory epilepsy were divided randomly into three groups：Anesthesia was induced repectively with 50 % N2O+2MAC of enflurane+10～15μg.kg-1 fentany+l～2μg.kg-1.min vecuronum in group A(4 cases)，with more than 1.5MAC of isoflurane+50%N2O+10～15μg.kg-1fentanyl+1～2μg.kg-1.min vecuronium in group B(5 cases)，and with less than 1MAC of isoflurane+50%N2O+small dosage of fentany(<10μg.kg-1)+1～2μg.kg-1.min-1vecuronium in group C(39 case).All cases were examined with CEEG.Results CEEG was distortion in group A(75%),group B(40%) and group C (7.7%) respectively.Conclusion Low concentration of isoflurane+50% N2O+small dosage of fenteny+relaxant can afford the suitable narcosis but not influence the formation of spike and slow wave with epilepsy to fit in with the surgery.
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【Key words】 Refractory epilepsy Surgery General anesthesia CEEG location
笔者从1995年8月以来对48例难治性癫痫患者行气管静吸复合全麻。报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组48例，男30例，女18例，年龄7～38岁，平均27.2岁。病程5～20年，平均9年。癫痫的病因有：产伤并脑功能发育不全6例，脑血管畸形4例，头部外伤后19例，脑炎后7例，未发现明显病因者12例。癫痫发作类型：局限性上肢或下肢抽搐18例，失神性小发作引起偏侧肢体抽搐8例，全身性大发作15例，感觉性复杂发作7例。本组病例均经正
溃疡愈合。如加服硫酸锌、维生素C及复方路通或复方丹参片，并配以高压氧舱，则效果更佳。本法对皮肤感染、静脉曲张、神经失调、局部受压(如褥疮)等引起的营养不良溃疡效果较好。而不适用于结核性、梅毒性和癌性溃疡。特别指出，不管何原因引起的慢性皮肤溃疡，均应控制原发病，使用敏感的抗生素；尤其是下肢静脉曲张所致的小腿溃疡，应先行大隐静脉高位结扎或剥脱术，再作上述治疗，否则效果不佳，恶性溃疡应行根治术。
, 百拇医药
利用废注射器制作的简易负压吸引器较拔火罐更有优点：如可根据创面大小选择不同口径，吸引负压任意调节，操作方便。经过45例临床应用，取得了明显的效果。本法操作简便实用，无明显不良反应，能缩短疗程提高疗效，值得推广应用。规抗癫痫药物治疗3年以上，症状无法控制。
1.2 术中癫痫灶定位 所有病例均行术中硬脑膜下皮层电极地毯式描记，并用数码标出癫痫灶的位置，对离功能区较远的病灶予以切除外，反复皮层描记，对有棘尖波处即使不是重要功能区均行软脑膜下横切，以保护更多脑组织免遭损害。
1.3 麻醉方法 ①术前用药：常规选用苯巴比妥纳1～1.5mg.kg-1，阿托品10μg.kg-1肌注。②麻醉诱导：芬太尼3～5μg.kg-1，维库溴胺0.12mg.kg-1。③麻醉维持：A组术中麻醉维持以50% N2O+2 MAC安氟醚吸入。并辅助以较大剂量的芬太尼(10～15μg.kg-1)和维库溴铵1～2ug.kg-1.min-1。B组麻醉维持以大于1.5MAC异氟醚+50%N2O吸入，并辅助大剂量芬太尼(10～15μg.kg-1)、维库溴铵(1～2 μg.kg-1.min-1)。C组麻醉维持以50% N2O+<1MAC异氟醚吸入。并辅助以小剂量的芬太尼(<10 μg.kg-1)和维库溴铵1～2 μg.kg-1.min-1。
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2 结果
A组有3例约75%皮层脑电图出现描记失真，从而混淆真正的棘波病灶。B组有2例约40%出现CEEG描记失真。C组有3例约7.7%皮层脑电图出现描记失真，92.3%的病例不抑制癫痫皮层脑电图棘慢波的出现，满足手术要求。
3 讨论
3.1 癫痫手术对麻醉要求较高，在提供良好的麻醉效果的同时，又要求最大程度地限制药物对皮层电极定位的影响，以便术中精确痫灶定位。全身麻醉药是强力的EEG激活药物。许多麻醉药随着浓度的改变，能引起EEG频率、波幅和波形很大的变化。如氟烷的手套形波、安氟醚的棘波等，说明麻醉药可产生一种可逆的与意识障碍病理状态极相似的电生理[1]。目前已明确麻醉下EEG有改变，而且随麻醉深度而改变，但是不同麻醉药引起的EEG改变也不完全相同。
3.2 有报道[2]硫喷妥纳1～2mg.kg-1静脉注射不影响皮层脑电图描记，但8～10mg.kg-1时可抑制皮层脑电图，30～60min逐步恢复皮层脑电图记录。我们诱导时予5mg.kg-1静脉注射，虽有一定程度的皮层脑电图抑制，但其半衰期短，代谢快，在术中记录EEG时，对癫痫灶定位已无明显影响。50% N2O[3、4]可使病人失去意识并产生α节律的消失，EEG表现为快波活动伴随有θ波的出现，θ波往往在颞区占优势。吸入浓度达80%时，出现高波幅慢波(4～6 Hz)活动。亚麻醉浓度的异氟醚产生额部为主的15～30Hz脑电活动。意识消失时快波活动中夹杂一些2～4 Hz的慢波。大约1MAC时出现以波幅增加的4～8Hz波为主的活动。1.5MAC时减慢至1～4Hz并伴随脑电活动的抑制，偶尔可见到孤立的棘波。大剂量、高浓度阿片受体激动剂对于心脏手术病人，脑电图上可显示癫痫样形式的发作，已有癫痫的病人采用芬太尼20～50 μg.kg-1，可在非癫痫半球颞叶深部电极处记录到癫痫样波形，因此证明阿片药物可以引起癫痫病人大脑边缘系统的癫痫样电活动。用小剂量(10 μg.kg-1以内)，仅发现产生慢α波伴有θ波活动，无癫痫样放电。
, 百拇医药
3.3 39例患者麻醉维持在50% N2O+(<1MAC)异氟醚吸入。并辅助以较小剂量的芬太尼(<10 μg.kg-1)和维库溴铵(1～2 μg.kg-1.min-1)。50% N2O—异氟醚—氧气吸入(异氟醚浓度小于1MAC)。小剂量芬太尼和维库溴铵1～2 μg.kg-1.min-1静脉维持。术中有3例皮层脑电图出现描记失真。笔者认为可能是过度通气致呼气末二氧化碳浓度较低(这3例术中脑电图出现描记失真时，PETCO2<2.6kPa)。PETCO2较低时，脑血管收缩，导致脑缺血损害，对脑电图痫灶放电有一定影响。
难治性癫痫外科治疗选用全身麻醉时，诱导选用芬太尼(2～5 μg.kg-1，硫喷妥纳(5mg.kg-1)，维库溴铵(0.12mg.kg-1)，维持选用50%笑气加0.5～1.0MAC异氟醚吸入，辅助以芬太尼和肌松药。术中控制呼吸，PETCO2维持在2.6～4.6kPa。该方案最大限度地限制药物对皮层电极的影响，以便术中精确痫灶定位，完全切除病灶，达到良好治疗效果。
, 百拇医药
参 考 文 献
1，佘守章.临床监测学.广州：广东科技出版社，1997：188.
2，傅素娥.癫痫手术麻醉药的选择.功能性和立体定向神经外科杂志，1995，8(3)：27.
3，Miller RD.Anesthesia.Vol.1.2 nd ed.New York：Churchill Livi-ngstone.1986，302.
4，Ford EW，Morrell F，Whsiler WW.Methohextal anesthesia in the surgical treatment of uncontrollable epilepsy.Anesth Analg，1982，61：997.
(收稿：1999-09-04 修回：1999-10-12), 百拇医药