胆囊切除术中胆道损伤诊治体会
作者：张 健 单恩忠 邹志刚
单位：哈尔滨市第四医院 150026
关键词：
本文总结了自1978年10月～1998年10月本院外科所行胆囊切除术中发生的胆道损伤13例 本文总结了自1978年10月～1998年10月本院外科所行胆囊切除术中发生的胆道损伤13例，讨论了损伤原因、部位、治疗原则及预防方法。
1 临床资料
本组共13例，女8例，男5例；年龄最小22岁，最大63岁；均为开腹行胆囊切除术中发生胆道损伤，其中急诊手术9例，择期手术4例。损伤发生的具体部位及治疗经过如下：
胆囊管漏3例，均为术后发现，其中2例形成局限性胆汁囊肿，经B超及经皮肝穿刺(ERCP)确定诊断，并于B超引导下经皮穿刺置管引流后治愈；另1例术后出现胆汁性腹膜炎，再次手术缝扎胆囊管残端、冲洗腹腔、置双腔管持续负压吸引而愈。胆总管横断3例，均于术中发现，立即行胆总管空肠Roux-y式吻合，术后恢复顺利，痊愈出院。胆总管缝扎1例，术后5天出现渐进加重的梗阻性黄疸，术后10天再次开腹手术拆除胆总管缝线，并置T型引流管，术后两周拔管出院。胆总管壁部分断裂3例，均于术后因胆汁性腹膜炎而再次手术发现，行T管引流及局部修补后痊愈出院。肝总管横断1例，术后出现腹腔脓肿及败血症，B超引导下经皮穿刺置管引流，仍未能减轻全身感染中毒症状，迅速合并急性肾功能衰竭而死亡。尸体解剖后明确诊断。第五段肝内胆管部分裂伤2例，均于术中胆囊床缝扎止血时发生，当即发现。局部以5个零无损伤线缝合，置T形引流管于胆总管中行胆道减压，两周后痊愈出院。
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上述13例中，7例有机会随访，1例胆总管横断患者反复发生胆道感染，每以抗生素保守治疗而愈。1例胆总管部分损伤者术后1年胆道狭窄而再次手术治疗，行Roux-y式胆管空肠吻合术后治愈。
2 讨论
2.1 胆道损伤的原因
导致胆道损伤的解剖异常，常见的是右肝管的变异，可以把右肝管及肝总管当作胆囊管而分离结扎[1]。另外，当胆囊管过短时，结扎或剪断时可致胆总管壁的部分损伤。胆囊积脓、胆囊坏疽、慢性纤维化的萎缩性胆囊炎、Mirrizzi's综合症等均可导致胆囊三角的水肿或纤维化等组织病理改变，常使局部组织结构难以辩认，从而在术中导致胆总管或肝总管的损伤。此外，不恰当的外科操作也是导致损伤的原因。如胆囊动脉或肝右动脉发生难以控制的出血时，盲目地钳夹或电灼，很容易损伤胆总管、肝总管或右肝管；对于胆囊床的出血，缺乏经验的医生常在局部过深的缝合止血中损伤第五段肝内胆管；由于医生的过分自信，有时未充分显露胆囊管与胆总管的局部解剖关系，而把胆总管误认为是胆囊管而结扎或切断。
, 百拇医药
2.2 诊断
较大损伤可在术中直接见到胆汁自损伤的创口溢出，较小的损伤可见到擦拭局部的纱布黄染。术中胆道造影可见胆道壁的连续性中断及造影剂的外溢。
术后发现的胆道损伤可见胆汁外漏，一般通过腹腔引流管或腹部切口见胆汁溢出。胆汁溢出后在肝下间隙形成潴留囊肿或继发感染形成腹腔脓肿，表现为腹痛、腹胀，右上腹部压痛、发热等。B超及CT检查有助于确定诊断。胆汁性腹膜炎见于胆汁漏出量多而未能局限；梗阻性黄疸见于胆道结扎或同时完全离断。采集漏出的胆汁、腹腔内脓汁及血液标本做细菌培养及药敏试验对于诊断及指导治疗仍属必要。
2.3 治疗
肝总管或胆总管的部分损伤，其范围≤胆管周径的1/2时，置T型管后局部修补即可。胆管损伤严重，损伤范围>胆管周径的1/2甚或横断时，应做胆管空肠吻合术。直接做胆管对端吻合的失败率高于50%[1]。
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胆瘘的治疗包括全身治疗和局部治疗。全身治疗包括足量的静脉补液及营养支持，维持水、电解质及酸硷平衡和正氮平衡，选用敏感抗生素以控制胆管炎和败血症。局部疗法主要针对不同情况，包括以下几方面：①胆汁囊肿或脓肿形成时，如系单房性，可于B超引导下穿刺置管引流，如系多房性，应剖腹打开间隙，置双腔管持续负压吸引；②胆汁性腹膜炎发生时，应即行剖腹探查冲洗置管引流术；③胆道引流，目的是减少或控制胆瘘量，使囊肿或脓肿缩小以加速其关闭。
肝外胆管外伤性狭窄的最好治疗方法是手术，有关手术方法报导很多，但目前认为远期疗效最好的仍属Roux-y式胆肠吻合[2]。本组中3例胆总管横断，均于术中发现并直接行Roux-y胆肠吻合，术后未见胆道狭窄，另一例胆管损伤后狭窄，行Roux-y式胆肠吻合术症状缓解。为使胆肠吻合术的效果良好、合并症少、成功率高，笔者体会应尽量做到下述两点，即切口长度足以做到良好的显露；狭窄近段扩张胆管的充分解剖以确保吻合口无张力。
目前采用的非手术微创治疗方法包括[1]：经内窥镜或经皮肝穿胆道内置导丝引导下胆道气囊扩张术用于胆管部分损伤后狭窄；经内窥镜置胆道支架，用于损伤后胆道狭窄、梗阻引起的胆管炎，但远期疗效尚不可靠，治疗对象的选择为那些不能耐受胆肠手术的衰竭病人。
参考文献
1 V K Kapoor.Bile duct injuries.Medicine Digest 1998,6:10
2 冉瑞图，等.胆道手术学.第1版，沈阳：辽宁科技出版社，1987，58
[收稿 1999-01-29], 百拇医药
单位：哈尔滨市第四医院 150026
关键词：
本文总结了自1978年10月～1998年10月本院外科所行胆囊切除术中发生的胆道损伤13例 本文总结了自1978年10月～1998年10月本院外科所行胆囊切除术中发生的胆道损伤13例，讨论了损伤原因、部位、治疗原则及预防方法。
1 临床资料
本组共13例，女8例，男5例；年龄最小22岁，最大63岁；均为开腹行胆囊切除术中发生胆道损伤，其中急诊手术9例，择期手术4例。损伤发生的具体部位及治疗经过如下：
胆囊管漏3例，均为术后发现，其中2例形成局限性胆汁囊肿，经B超及经皮肝穿刺(ERCP)确定诊断，并于B超引导下经皮穿刺置管引流后治愈；另1例术后出现胆汁性腹膜炎，再次手术缝扎胆囊管残端、冲洗腹腔、置双腔管持续负压吸引而愈。胆总管横断3例，均于术中发现，立即行胆总管空肠Roux-y式吻合，术后恢复顺利，痊愈出院。胆总管缝扎1例，术后5天出现渐进加重的梗阻性黄疸，术后10天再次开腹手术拆除胆总管缝线，并置T型引流管，术后两周拔管出院。胆总管壁部分断裂3例，均于术后因胆汁性腹膜炎而再次手术发现，行T管引流及局部修补后痊愈出院。肝总管横断1例，术后出现腹腔脓肿及败血症，B超引导下经皮穿刺置管引流，仍未能减轻全身感染中毒症状，迅速合并急性肾功能衰竭而死亡。尸体解剖后明确诊断。第五段肝内胆管部分裂伤2例，均于术中胆囊床缝扎止血时发生，当即发现。局部以5个零无损伤线缝合，置T形引流管于胆总管中行胆道减压，两周后痊愈出院。
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上述13例中，7例有机会随访，1例胆总管横断患者反复发生胆道感染，每以抗生素保守治疗而愈。1例胆总管部分损伤者术后1年胆道狭窄而再次手术治疗，行Roux-y式胆管空肠吻合术后治愈。
2 讨论
2.1 胆道损伤的原因
导致胆道损伤的解剖异常，常见的是右肝管的变异，可以把右肝管及肝总管当作胆囊管而分离结扎[1]。另外，当胆囊管过短时，结扎或剪断时可致胆总管壁的部分损伤。胆囊积脓、胆囊坏疽、慢性纤维化的萎缩性胆囊炎、Mirrizzi's综合症等均可导致胆囊三角的水肿或纤维化等组织病理改变，常使局部组织结构难以辩认，从而在术中导致胆总管或肝总管的损伤。此外，不恰当的外科操作也是导致损伤的原因。如胆囊动脉或肝右动脉发生难以控制的出血时，盲目地钳夹或电灼，很容易损伤胆总管、肝总管或右肝管；对于胆囊床的出血，缺乏经验的医生常在局部过深的缝合止血中损伤第五段肝内胆管；由于医生的过分自信，有时未充分显露胆囊管与胆总管的局部解剖关系，而把胆总管误认为是胆囊管而结扎或切断。
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2.2 诊断
较大损伤可在术中直接见到胆汁自损伤的创口溢出，较小的损伤可见到擦拭局部的纱布黄染。术中胆道造影可见胆道壁的连续性中断及造影剂的外溢。
术后发现的胆道损伤可见胆汁外漏，一般通过腹腔引流管或腹部切口见胆汁溢出。胆汁溢出后在肝下间隙形成潴留囊肿或继发感染形成腹腔脓肿，表现为腹痛、腹胀，右上腹部压痛、发热等。B超及CT检查有助于确定诊断。胆汁性腹膜炎见于胆汁漏出量多而未能局限；梗阻性黄疸见于胆道结扎或同时完全离断。采集漏出的胆汁、腹腔内脓汁及血液标本做细菌培养及药敏试验对于诊断及指导治疗仍属必要。
2.3 治疗
肝总管或胆总管的部分损伤，其范围≤胆管周径的1/2时，置T型管后局部修补即可。胆管损伤严重，损伤范围>胆管周径的1/2甚或横断时，应做胆管空肠吻合术。直接做胆管对端吻合的失败率高于50%[1]。
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胆瘘的治疗包括全身治疗和局部治疗。全身治疗包括足量的静脉补液及营养支持，维持水、电解质及酸硷平衡和正氮平衡，选用敏感抗生素以控制胆管炎和败血症。局部疗法主要针对不同情况，包括以下几方面：①胆汁囊肿或脓肿形成时，如系单房性，可于B超引导下穿刺置管引流，如系多房性，应剖腹打开间隙，置双腔管持续负压吸引；②胆汁性腹膜炎发生时，应即行剖腹探查冲洗置管引流术；③胆道引流，目的是减少或控制胆瘘量，使囊肿或脓肿缩小以加速其关闭。
肝外胆管外伤性狭窄的最好治疗方法是手术，有关手术方法报导很多，但目前认为远期疗效最好的仍属Roux-y式胆肠吻合[2]。本组中3例胆总管横断，均于术中发现并直接行Roux-y胆肠吻合，术后未见胆道狭窄，另一例胆管损伤后狭窄，行Roux-y式胆肠吻合术症状缓解。为使胆肠吻合术的效果良好、合并症少、成功率高，笔者体会应尽量做到下述两点，即切口长度足以做到良好的显露；狭窄近段扩张胆管的充分解剖以确保吻合口无张力。
目前采用的非手术微创治疗方法包括[1]：经内窥镜或经皮肝穿胆道内置导丝引导下胆道气囊扩张术用于胆管部分损伤后狭窄；经内窥镜置胆道支架，用于损伤后胆道狭窄、梗阻引起的胆管炎，但远期疗效尚不可靠，治疗对象的选择为那些不能耐受胆肠手术的衰竭病人。
参考文献
1 V K Kapoor.Bile duct injuries.Medicine Digest 1998,6:10
2 冉瑞图，等.胆道手术学.第1版，沈阳：辽宁科技出版社，1987，58
[收稿 1999-01-29], 百拇医药