持续性植物状态患者的临床康复
作者：杨树发1 王喜臣1 王伟祥1 王大威1 刘畹竹1 王德生1 赵玉金1 李江东1
单位：1 黑龙江省康复医院，哈尔滨市太阳岛平原街6号，150010
关键词：
中国康复医学杂志980207 持续性植物状态(persistent vegetative state,PVS)是一种特殊类型意识障碍，其特点是睁眼，貌似清醒，但无意识活动，有睡眠-觉醒周期，上述现象持续时间超过1个月者〔1〕。该综合征目前尚无有效治疗方法，预后差，因而治疗态度不积极，大多数患者不能恢复，为提高疗效、改善预后，我院自1991年以来采用综合康复治疗方法治疗PVS 112例，取得初步成效。结合临床特点，就治疗及预后情况分析如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料
112例PVS患者中，男性86例，女性26例。年龄6～79岁，平均36岁。昏迷持续时间3天～420天，平均18天。植物状态持续时间31天～5年4个月，平均6个月。病因：颅脑外伤82例(占74%)，脑血管病11例(占10%)，脑炎7例(占6%)，急性缺氧性脑病7例(占6%)，有害气体中毒2例(占2%)，其它3例(占2%)。
入院时鼻饲者74例，带气管插管者64例。发热83例，其中肺部感染41例，尿路感染17例，褥疮感染12例，双重感染13例。营养不良40例，呕血10例，高血压7例，休克1例。癫痫发作22例。
102例头部CT平扫结果：脑积水39例、脑萎缩19例、脑软化16例、脑干损伤14例、脑出血8例、脑梗塞3例、其它3例。
, 百拇医药
本组30例进行脑电图检查，其中20例重度异常，6例中度异常；4例轻度异常。
有20例做了脑干听觉诱发电位检查(BAEP)及皮层诱发电位(SEP)检查。
1.2 诊断依据
为与国内外PVS临床研究接轨，我们采用1996年4月南京会议制定的PVS临床诊断标准〔1〕：①认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；②保持自主呼吸和血压；③有睡眠-觉醒周期；④无理解和语言表达能力；⑤能自动睁眼或在刺激下睁眼；⑥可有目的性眼球跟踪运动；⑦丘脑下部及脑干功能基本保存。以上7项持续1个月以上。PVS评分采用南京会议制定的标准〔1〕。评分≥3分为完全植物状态，4～7分为不完全植物状态，8～9分为过渡植物状态，10～11分为脱离植物状态，≥12分为意识基本恢复。本组112例PVS入院时属完全植物状态102例，不完全植物状态10例；经过1个月以上治疗后完全植物状态41例，不完全植物状态25例，过渡植物状态5例，脱离植物状态18例，意识恢复22例，死亡1例〔1〕。
, http://www.100md.com
1.3 治疗方法
主要是维持最佳营养，水电解质平衡和防治并发症，以及持之以恒的综合康复促醒方法。康复医疗措施有：①良好基础护理；②提供最佳营养，保持水电解质平衡；③控制感染，治疗并发症；④高压氧治疗及血疗；⑤声、光、电感觉刺激装置的应用；⑥祖国传统康复医学应用，如针灸、按摩等；⑦理疗及功能训练；⑧药物，除常规西药，如胞二磷胆碱、脑活素外，还应用自制促醒中药。⑨手术治疗，脑室明显扩大、脑积水患者中经药物治疗效果不明显者，行脑脊液分流术〔3〕。
2 结果
2.1 疗效判定标准
根据南京会议(1996年4月)制定的PVS评分标准判定：①≥12分为基本痊愈(意识恢复)；②提高6～11分为明显好转；③提高1～5分为好转；④无变化为无效；⑤死亡〔1〕。
, 百拇医药
2.2 结果
见表1～3。
表1 112例PVS患者综合康复促醒的疗效 疗 效
评 分
例 数
%
基本痊愈
12～18
22
19.6
明显好转
6～11
30
, 百拇医药
26.9
好 转
1～5
37
33.0
无 效
无变化
22
19.6
死 亡
1
0.9
合 计
, http://www.100md.com
112
100.0
表2 112例PVS患者病程与疗效的关系 病程(月)
基本痊愈
明显好转
有 效
无效
合计
1～3
15
10
8
1
, http://www.100md.com
34
4～6
2
7
10
4
23
7～10
5
3
7
6
21
≥11
, http://www.100md.com
0
10
12
12
34
合计
22
30
37
23
112
表3 112例PVS患者年龄与疗效的关系 年龄(岁)
基本痊愈
, http://www.100md.com
明显好转
有 效
无效
合计
10～29
12
14
14
4
44
30～49
9
9
, 百拇医药 15
15
48
50～69
1
7
8
3
19
≥70
0
0
0
1
, 百拇医药
1
合计
22
30
37
23
112
根据结果分析，综合康复治疗方法的疗效与患者病程及患者年龄有关。从表2可以看出，发病3个月内进行综合康复促醒治疗34例，基本痊愈15例，痊愈率为44.1%，而12个月以上的无1例基本痊愈。说明病程短者疗效好，应争取早期进行治疗〔3〕。
由表3可见，10～30岁患者44例中基本痊愈12例，痊愈率为27.3%；31～50岁患者48例中基本痊愈9例，痊愈率为18.8%；而51岁以上仅1例基本痊愈。说明越年轻治疗效果越好。除以上因素外，疗效还与病因、临床分型、病情程度有关〔3〕。
, 百拇医药
本组全部患者营养明显改善，体重增加。入院时鼻饲者74例，带气管插管64例；出院时鼻饲者31例，带气管插管仅20例，尿管全部拔除。
本组112例中有18例脑积水PVS患者做了脑脊液分流术，其中好转7例，明显好转4例，基本痊愈2例，无效5例。总有效率为79.5%。
3 讨论
长期以来，由于缺乏有效治疗方法，人们对待PVS的治疗态度极为消极。美国根据患者生前和家属的请求可终止一切治疗和护理，让患者“安乐死”。在我国对PVS患者尽管没采用“安乐死”，但多数只是从生活和护理方面给予照料，缺乏积极主动治疗。但从国内外医学资料来看，有些PVS病例，经过治疗康复还是有希望的。本组112例PVS，除1例死亡，22例无效外，其余89例获得不同程度疗效，总有效率为79.5%，明显高于以往的国内外报道〔2〕。
综合康复促醒疗法治疗PVS有效的机理可能与以下因素有关：①改善了脑细胞的供血供氧，使部分处于功能可逆状态的脑细胞恢复功能，临床康复证明确实经过治疗使一部分PVS患者意识得到恢复，说明此类患者的部分皮层脑细胞处于可逆状态。在此状态下，脑细胞结构仍然完整，细胞仍存活，只是功能丧失，一旦脑血流供应恢复正常或相应地提高血氧含量，使脑细胞的供血供氧恢复正常，脑功能即可恢复。早期进行高压氧、血疗等提高了血氧饱合度，使原来病变处于低血流灌注、低氧饱和度状态下还未死亡的脑细胞或软化灶周边的残存脑细胞的功能恢复，从而使业已失去功能联系的神经网络得以重建〔4〕。②通过轴索发生新的侧支，建立新的突轴联系，长期以来人们认为中枢神经细胞受损伤后不能再生，但近年来研究证明任何原因引起的神经细胞损害，在一定条件下可以通过轴索发生新的侧支，建立新的突轴联系，使神经功能得以恢复〔5〕。本疗法治疗效果好，也可能包括了这方面因素。③激活了上升性网状激活系统，脑外伤后网状上升激活系统神经轴索损伤是造成PVS重要原因，早期进行针灸、推拿、理疗、体疗，声、光、电感觉刺激或动觉刺激，由外周传入经过感觉通路或上行网状激活系统上行至上位脑干，并投射大脑皮层，形成新的神经环路，经过反复训练，使这些恢复的神经通路在中枢神经系统中被程序化，而完成特定活动，由于损伤周边皮层出现“功能重组”，从而代偿了失去的功能〔5〕。
, 百拇医药
本组PVS病人非常重视均衡营养和处理好脑本身及全身并发症，搞好护理也是使PVS患者恢复重要条件。
总之，综合康复促醒疗法治疗机理有待进一步深入研究。
4 参考文献
1 《制定我国持续性植物状态诊断标准专家讨论会》会议纪要.急诊医学杂志，1996，5(2)：95.
2 杨树发，等.持续性植物状态.中国康复医学杂志，1996，11(6)：278.
3 杨树发，等.持续性植物状态患者临床康复.中国康复医学杂志，1997，12(1)：22.
4 The multi-society task force on PVS medical aspects of the persistent vegetative state.Engl J Med,1994,330:1499.
5 Lerin HS.Saydjaric,Eisengerg HM.Vegetative state after closed-head injury-atrumatic coma date bata bank.Veport Arch Neurol,1991,48:580.
收稿日期：1997-09-08, 百拇医药(杨树发1 王喜臣1 王伟祥1 王大威1 刘畹竹1 王德生1 赵玉金1 李江东1)
单位：1 黑龙江省康复医院，哈尔滨市太阳岛平原街6号，150010
关键词：
中国康复医学杂志980207 持续性植物状态(persistent vegetative state,PVS)是一种特殊类型意识障碍，其特点是睁眼，貌似清醒，但无意识活动，有睡眠-觉醒周期，上述现象持续时间超过1个月者〔1〕。该综合征目前尚无有效治疗方法，预后差，因而治疗态度不积极，大多数患者不能恢复，为提高疗效、改善预后，我院自1991年以来采用综合康复治疗方法治疗PVS 112例，取得初步成效。结合临床特点，就治疗及预后情况分析如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料
112例PVS患者中，男性86例，女性26例。年龄6～79岁，平均36岁。昏迷持续时间3天～420天，平均18天。植物状态持续时间31天～5年4个月，平均6个月。病因：颅脑外伤82例(占74%)，脑血管病11例(占10%)，脑炎7例(占6%)，急性缺氧性脑病7例(占6%)，有害气体中毒2例(占2%)，其它3例(占2%)。
入院时鼻饲者74例，带气管插管者64例。发热83例，其中肺部感染41例，尿路感染17例，褥疮感染12例，双重感染13例。营养不良40例，呕血10例，高血压7例，休克1例。癫痫发作22例。
102例头部CT平扫结果：脑积水39例、脑萎缩19例、脑软化16例、脑干损伤14例、脑出血8例、脑梗塞3例、其它3例。
, 百拇医药
本组30例进行脑电图检查，其中20例重度异常，6例中度异常；4例轻度异常。
有20例做了脑干听觉诱发电位检查(BAEP)及皮层诱发电位(SEP)检查。
1.2 诊断依据
为与国内外PVS临床研究接轨，我们采用1996年4月南京会议制定的PVS临床诊断标准〔1〕：①认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；②保持自主呼吸和血压；③有睡眠-觉醒周期；④无理解和语言表达能力；⑤能自动睁眼或在刺激下睁眼；⑥可有目的性眼球跟踪运动；⑦丘脑下部及脑干功能基本保存。以上7项持续1个月以上。PVS评分采用南京会议制定的标准〔1〕。评分≥3分为完全植物状态，4～7分为不完全植物状态，8～9分为过渡植物状态，10～11分为脱离植物状态，≥12分为意识基本恢复。本组112例PVS入院时属完全植物状态102例，不完全植物状态10例；经过1个月以上治疗后完全植物状态41例，不完全植物状态25例，过渡植物状态5例，脱离植物状态18例，意识恢复22例，死亡1例〔1〕。
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1.3 治疗方法
主要是维持最佳营养，水电解质平衡和防治并发症，以及持之以恒的综合康复促醒方法。康复医疗措施有：①良好基础护理；②提供最佳营养，保持水电解质平衡；③控制感染，治疗并发症；④高压氧治疗及血疗；⑤声、光、电感觉刺激装置的应用；⑥祖国传统康复医学应用，如针灸、按摩等；⑦理疗及功能训练；⑧药物，除常规西药，如胞二磷胆碱、脑活素外，还应用自制促醒中药。⑨手术治疗，脑室明显扩大、脑积水患者中经药物治疗效果不明显者，行脑脊液分流术〔3〕。
2 结果
2.1 疗效判定标准
根据南京会议(1996年4月)制定的PVS评分标准判定：①≥12分为基本痊愈(意识恢复)；②提高6～11分为明显好转；③提高1～5分为好转；④无变化为无效；⑤死亡〔1〕。
, 百拇医药
2.2 结果
见表1～3。
表1 112例PVS患者综合康复促醒的疗效 疗 效
评 分
例 数
%
基本痊愈
12～18
22
19.6
明显好转
6～11
30
, 百拇医药
26.9
好 转
1～5
37
33.0
无 效
无变化
22
19.6
死 亡
1
0.9
合 计
, http://www.100md.com
112
100.0
表2 112例PVS患者病程与疗效的关系 病程(月)
基本痊愈
明显好转
有 效
无效
合计
1～3
15
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4～6
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0
10
12
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合计
22
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表3 112例PVS患者年龄与疗效的关系 年龄(岁)
基本痊愈
, http://www.100md.com
明显好转
有 效
无效
合计
10～29
12
14
14
4
44
30～49
9
9
, 百拇医药 15
15
48
50～69
1
7
8
3
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≥70
0
0
0
1
, 百拇医药
1
合计
22
30
37
23
112
根据结果分析，综合康复治疗方法的疗效与患者病程及患者年龄有关。从表2可以看出，发病3个月内进行综合康复促醒治疗34例，基本痊愈15例，痊愈率为44.1%，而12个月以上的无1例基本痊愈。说明病程短者疗效好，应争取早期进行治疗〔3〕。
由表3可见，10～30岁患者44例中基本痊愈12例，痊愈率为27.3%；31～50岁患者48例中基本痊愈9例，痊愈率为18.8%；而51岁以上仅1例基本痊愈。说明越年轻治疗效果越好。除以上因素外，疗效还与病因、临床分型、病情程度有关〔3〕。
, 百拇医药
本组全部患者营养明显改善，体重增加。入院时鼻饲者74例，带气管插管64例；出院时鼻饲者31例，带气管插管仅20例，尿管全部拔除。
本组112例中有18例脑积水PVS患者做了脑脊液分流术，其中好转7例，明显好转4例，基本痊愈2例，无效5例。总有效率为79.5%。
3 讨论
长期以来，由于缺乏有效治疗方法，人们对待PVS的治疗态度极为消极。美国根据患者生前和家属的请求可终止一切治疗和护理，让患者“安乐死”。在我国对PVS患者尽管没采用“安乐死”，但多数只是从生活和护理方面给予照料，缺乏积极主动治疗。但从国内外医学资料来看，有些PVS病例，经过治疗康复还是有希望的。本组112例PVS，除1例死亡，22例无效外，其余89例获得不同程度疗效，总有效率为79.5%，明显高于以往的国内外报道〔2〕。
综合康复促醒疗法治疗PVS有效的机理可能与以下因素有关：①改善了脑细胞的供血供氧，使部分处于功能可逆状态的脑细胞恢复功能，临床康复证明确实经过治疗使一部分PVS患者意识得到恢复，说明此类患者的部分皮层脑细胞处于可逆状态。在此状态下，脑细胞结构仍然完整，细胞仍存活，只是功能丧失，一旦脑血流供应恢复正常或相应地提高血氧含量，使脑细胞的供血供氧恢复正常，脑功能即可恢复。早期进行高压氧、血疗等提高了血氧饱合度，使原来病变处于低血流灌注、低氧饱和度状态下还未死亡的脑细胞或软化灶周边的残存脑细胞的功能恢复，从而使业已失去功能联系的神经网络得以重建〔4〕。②通过轴索发生新的侧支，建立新的突轴联系，长期以来人们认为中枢神经细胞受损伤后不能再生，但近年来研究证明任何原因引起的神经细胞损害，在一定条件下可以通过轴索发生新的侧支，建立新的突轴联系，使神经功能得以恢复〔5〕。本疗法治疗效果好，也可能包括了这方面因素。③激活了上升性网状激活系统，脑外伤后网状上升激活系统神经轴索损伤是造成PVS重要原因，早期进行针灸、推拿、理疗、体疗，声、光、电感觉刺激或动觉刺激，由外周传入经过感觉通路或上行网状激活系统上行至上位脑干，并投射大脑皮层，形成新的神经环路，经过反复训练，使这些恢复的神经通路在中枢神经系统中被程序化，而完成特定活动，由于损伤周边皮层出现“功能重组”，从而代偿了失去的功能〔5〕。
, 百拇医药
本组PVS病人非常重视均衡营养和处理好脑本身及全身并发症，搞好护理也是使PVS患者恢复重要条件。
总之，综合康复促醒疗法治疗机理有待进一步深入研究。
4 参考文献
1 《制定我国持续性植物状态诊断标准专家讨论会》会议纪要.急诊医学杂志，1996，5(2)：95.
2 杨树发，等.持续性植物状态.中国康复医学杂志，1996，11(6)：278.
3 杨树发，等.持续性植物状态患者临床康复.中国康复医学杂志，1997，12(1)：22.
4 The multi-society task force on PVS medical aspects of the persistent vegetative state.Engl J Med,1994,330:1499.
5 Lerin HS.Saydjaric,Eisengerg HM.Vegetative state after closed-head injury-atrumatic coma date bata bank.Veport Arch Neurol,1991,48:580.
收稿日期：1997-09-08, 百拇医药(杨树发1 王喜臣1 王伟祥1 王大威1 刘畹竹1 王德生1 赵玉金1 李江东1)