“无效治疗”面面观
作者：于永发 朱雨岚
单位：哈尔滨医科大学第二临床医学院 神经科，黑龙江 哈尔滨 150086
关键词：无效治疗；因素；对策
医学与哲学001204摘要：有效治疗和无效治疗是矛盾的统一体，互相依存又相互转化。分析了种种无效治疗的表现形式、出现的原因及影响因素，探讨了相应的对策。
中图分类号：R-052 文献标识码：A
文章编号：1002-0772(2000)12-0013-03
Consideration about Futile Treatment
YU Yong-fa,ZHU Yu-lan
, http://www.100md.com
(Department of Neurology,The Second Affiliated Hospital, Harbin Medical University,Harbin 150086,China)
Abstract：Futile and useful treatments have intimate connection, for they are conflicted and united. Also they depend on each other. To find out resolution,we analyse sorts of expression, causes and affecting factors in futile treatment.
Key Words：futile treatment; factor; strategy
1 临床治疗学上的无效治疗
, 百拇医药
在临床治疗学中，无效治疗主要来自3个方面。
1.1 临床诊断问题
疾病的正确诊断是正确治疗的前提和依据。诊断失误，必然导致治疗出现偏差、无效，甚至死亡等严重后果。正确的临床诊断需要依据病史、体征、辅助检查等临床资料的正确、完整，医生将上述临床资料进行综合分析、鉴别，从而作出临床诊断。临床资料的准确性、正确性是最重要基础保证，医师对临床资料的正确认识、分析综合、鉴别是医师理论水平、临床经验、技术水平的综合体现。临床资料不完全、不准确将诱使导医师对资料的分析走入歧途，导致误诊误治，医师不能对完整、正确的临床资料进行认真地、细致地、正确地分析综合，也势必导致误诊误治。临床资料的完整准确是由提供相应资料的各个方面，如病史、既往史、家族史、疾病史、身体检查体征的完整准确，辅助检查仪器设备的现代化程度和可靠性，辅助检查操作者的素质和提供资料的完整准确性等。有些辅助检查资料，如病理资料的获取还要受到患者及其家属是否愿意提供所需病理检查标本或医师有无安全获取病理标本的技术手段和操作能力等的限制，现代化大型或昂贵辅助检查设备的覆盖率也使完整资料的获取受到限制。作为参与临床工作或辅助检查的医师、技师、检验人员等，除了业务水平外，还必须具有对工作认真负责的职业道德，这两方面的缺欠，常常是出现技术或责任事故、差错的原因。在一个综合性医院中，不仅要求每个参与诊疗工作者的高素质，辅助设备的完善和现代化，而且各个科室、各个环节参与者之间以及各个运行程序之间的严密配合、协作协调、效率性等整体素质和管理质量也对提高有效治疗的水平，减少无效治疗发挥着至关重要的保证。
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1.2 患者所患疾病的性质、病情程度及变化
在现阶段无论在哪个医学分科或领域都存在着疑难性和难治性疾病，如遗传性疾病、变性性疾病、某些原因不明的疾病如癌症等，都存在着或程度不同地存在着治疗无效的无奈。这是对疾病本质认识的历史局限性，医学发展的历史局限性，并非个别医务工作者的水平的差异。有人将有些疾病称为“绝症”，但这一概念显然只限于一定历史阶段，因为历史的进步和科学的发展将使绝症、不治之症转化为可治之症。在抗生素问世之前，细菌感染性疾病曾无有效治疗措施。结核病也曾被人们视为“痨病”，无法治疗，链霉素等抗结核药物的问世结束了“痨病”不可治的历史。
病情程度和变化是临床治疗无效最为常见的情况。疾病的表现形式及其变化错综复杂，因此，治疗有效或无效实际上有部分性和完全性、相对性和绝对性的差别，并随着病情变化而转化。例如某种抗生素对于某种致病菌可能是敏感的、有效的，而另一种细菌可能是不敏感的、无效的，反复感染后，原来敏感有效的抗菌素可能变为不敏感，需要重新选择其他敏感有效的抗菌素。一些治疗措施在疾病的超早期、早期可能是有效的，例如溶栓疗法在脑血栓形成的超早期即发病后3小时内是可行的，而在这一治疗时间窗之后则是无效的。某些治疗措施可能使疾病的进展在一定程度上得到控制，但并不能从根本上抑制疾病的进展和恶化，在这一阶段中，这些治疗措施是部分有效或相对有效的，但对于最终的结局而言又是相对无效的。完全无效或绝对无效通常是指无论采取怎样的治疗措施都不能使病情垂危濒临死亡的患者最终免于死亡。除心脏性猝死、突发性致命性生命中枢打击等特殊情况外，濒临死亡者的死亡进程是要经过一定的时间，在这一期间某些治疗措施可能在一定程度上延长其死亡时间，而不采取这些措施则可能缩短其死亡时间，严格说来这些治疗措施仍具有相对有效的意义，因此有效与无效处于既对立又统一的矛盾的状态。患者的个体差异很大，不同的个体处于极其相似的疾病状态时，其变化和转归有时会有很大的差别。有这样一个患者，脑出血量(以壳核为中心)多达120 ml,按照常规应外科手术清除血肿，内科保守治疗极难奏效，但尽管医生百般动员，患者家属始终不同意手术治疗，经过内科精心抢救和治疗，患者竟奇迹般的活过来了。还有一个患者，脑(壳核)出血量并不多(仅25ml)，但在治疗中突发心脏骤停而猝死了。其他的疾病也会遇见类似的情况。尽管现代医学诊察技术的发展加之医师的丰富经验可以对患者的病情变化与转归大多可作出预测并具有较大的可信性，但面对复杂的临床现象和患者的个体差异，要求对绝对治疗无效作出毫无偏差地预测和判断，即使对于有丰富经验的医师来说有时也是勉为其难，必须采取审慎的态度。另有一些情况，例如对植物状态的病例，当采用支持疗法或当对并发症采取对症治疗时，可以在一定程度上控制并发症，使其生命得以延续，从狭义上说这些措施是有效的，但是从生命质量或生活质量的角度看，并没有获得根本改变，从广义上说又是无效的。广义上，医疗无效已经超出了纯医学的领域，带有社会卫生经济学的色彩，因为从社会经济效益和卫生资源有效合理利用的角度看，这些措施可能是无价值的浪费。对于濒临死亡、任何治疗均已无效，任何治疗都已失去实质性意义的患者，在世界范围内所引发的关于安乐死的讨论，也是面对无效治疗在特殊情状况下应该采取怎样对策的探讨。
, 百拇医药
1.3 治疗措施、药物选择的差异
由于医生对患者疾病的临床诊断或对病情变化的分析把握的差异、失误，未能选择最有效的治疗措施或药物，常可导致无效治疗。当患者同时患有多种疾病，或多种病情的变化错综复杂时，医师如果未能抓住危害患者生命的主要病态或病态变化的主要方面，或者多种复杂状态使治疗出现了矛盾，即针对其中一种病态的治疗措施可能成为同时并存的另一种病态的禁忌，就会限制有针对性的有效治疗措施或药物的应用，使治疗变得无效。治疗措施的选择应当首先由医师决定，这也是医师的职责。但是，面对有些情况，如手术选择、危险性或副作用较大的药物的选择等，必须事先征得患者或其家属、法定代理人即被治疗方的同意，这时他们的意向对于治疗方针的选择起着关键的作用，当被治疗方不同意采用这些措施时，医师只能采用其他措施，有时这些措施可能只是姑息性的或无效的。在某些特定情况下，有时也存在着为了安全医疗，或避免医疗纠纷，在无法律保护的情况下，医师也宁愿采用安全性高的治疗措施，而不愿采取风险性较大的措施，这也会增加无效治疗的发生。
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1.4 治疗时机的延误
机不可失，时不再来，对于疾病的治疗也是如此。抓住治疗时机，并不是一件简单的事情，它不仅要求患者本人乃至整个社会人群的健康卫生、急诊急救意识的普及和提高，不仅要求医院工作者认真负责的职业道德和高超的医术、整体协调的效率，还受到整个社会发展水平和社会保障体系是否健全等多种因素的制约。任何疾病，几乎都提倡早期治疗，前面说过的溶栓疗法的治疗时间窗更是一个突出的例子。有报道，一项争取在脑梗塞发病后1小时之内得以治疗的计划在美国受到重视。可以设想，要达到这一目的，患者及其家属或相关人群必须具有极强的急救意识，患者的转运必须高速度，与之相应的交通设施及其管理必须现代化、医院必须具有高度协调的效率、必须的经济保障制度必须立即到位，很显然这必须具有社会整体发展水平为后盾的各个环节的高度的效率和协调性，才能得以实现。
2 影响无效治疗的其他层面
患者所患疾病的性质、病情程度、病期、有无并发症等，即通常所说的患者的病情属于患者的医学属性。患者的年龄、性别、心理素质、生活环境、家庭及社会关系、个人或家庭支付治疗费用的经济承受能力以及能够依赖的来自社会的经济保障、伦理道德、宗教信仰、法律法规等则属于患者依托的自然属性、社会属性或社会经济属性。这些属性可以在多层面上对无效治疗施加影响。
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2.1 经济因素的影响
在医疗卫生市场步入卫生经济时代，特别是经济转轨时期，医疗保险体制尚不健全、公费医疗体制处于变革时期，人们的生活水平多数尚处于温饱阶段，经济因素的影响显得突出起来。个人或家庭支付诊疗费用的经济承受能力，或能够依赖的来自社会的经济保障，如医疗保险、公费医疗经费、社会救济等，并不能保证在所有的场合，都能满足和支付超过各自承受能力的诊疗费用。在这种情况下，通常表现出来的是不能充分进行必要的辅助检查或不进行辅助检查，或不能选择较昂贵的治疗措施，有时反而采取疗效低的、便宜的(当然并不是说便宜的措施必定疗效差)措施，或担心人财两空，叮嘱医生采用无效的安慰治疗或根本放弃治疗等。在边远地区，医疗设施、设备的布局，医疗资源的分配，医务人员素质、医疗水平等，与先进地区、大都市相比较有较大差距，在治疗措施的选择上也必然存在差异。
2.2 心理因素、伦理道德、宗教信仰的影响
患者及其家属、亲友的心理因素有时影响临床诊疗措施的选择。腰椎穿刺脑脊液检查是神经科一项简而易行、安全的常规操作，对于诊断某些中枢神经系统疾病具有决定性意义。但是，个别患者由于担心会留下什么“后遗症”之类的顾虑，有时拒绝此项检查，使医师无法及时、准确的进行诊断和治疗，类似的情况势必会增加无效治疗出现的机率。
, 百拇医药
当人体的重要器官乃至生命中枢本身的机能因疾病或创伤而衰竭并达到一定极限不能逆转时，即使最先进的药物和抢救措施都将无法遏止生命机能的终止即死亡，治疗已失去了实质性意义。面对这样的情况，不同的伦理道德观念，将使患者本人、家属采取不同的态度，有的仍然坚持无效的治疗，有的采取姑息治疗，有的放弃治疗，还有的采取积极安乐死措施。
2.3 面对无效治疗的法学思考
无效治疗的表现形式复杂多样，有的是社会或医学发展整体水平的限制，有的是医院局部设施条件的限制，有的是患者疾病本身的性质、严重程度的结果，有的是经济因素的制约，有的是医院或医疗工作者的技术水平和责任所致，还有的面对无效治疗采取诸如姑息治疗、放弃治疗、安乐死等选择[1]。这当中，有些情况需要有明确的法律法规作为依据、保证和制约[2]，这些法律法规不仅应当保护患者的权益 ，也应保护医院、医师依法行使医疗措施的权利。这两个方面的权益都加以考虑，才能使患者和医院、医学工作者的权益都有保障，行为有法律法规依托，从宏观上，也有利于医疗水平的提高和医学科学的发展，有利于社会文明的发展和进步。
, 百拇医药
社会文明和经济的发展，人类对健康的需求，医学发展的规律都要求不断减小无效治疗的范畴，将不治之症转化为可治之症，不断寻求疗效越来越高的治疗措施。医疗卫生事业的发展，是以整个社会的发展水平相适应的。要逐步提高社会保障体系的整体水平[3]，完善社会医疗保险制度和社会福利保障体系。逐步完善医疗资源的合理布局，提高医疗设施设备的现代化水平和管理水平，加强医务工作者的思想道德素质和业务素质训练，提高服务质量，改善整体协调的效率，对于加速无效治疗向有效治疗的转化，提高治疗效率都具有重大意义。加强医学及相关领域的科学研究，依靠科学缩小医学发展的历史局限性。当前，不仅在我国，而且在世界范围内，探索在医疗卫生市场经济时代如何更有效地为改善人类的健康和生命质量提供更有效的保证，都是一项具有时代特征的课题。这种改革和探索，必须与本国的具体情况，社会文明和社会经济发展水平相适应，照搬别国的做法是形而上学的。
应当采取多种形式普及和提高全民的卫生保健知识，对疾病防治，特别是急诊急救意识。逐步建立个人健康档案，完善健康档案的现化代管理、调转调用的信息系统，完善从个人、家庭、社会各个角落，从社区医疗到高层次医疗单位的相互衔接、相互协调的医疗服务体系，提高整体效率，应作为一项系统工程进行研究和探索。提高全民崇尚科学的思想素质，培养现代伦理道德观念，应持之以恒。完善有关范畴的法规法制建设[2]，应积极慎重进行。
, 百拇医药
作者简介：于永发(1944-)，男，哈尔滨医科大学第二临床医学院神经科副主任，教授，主任医师，硕士研究生导师。
参考文献：
[1] 祝世讷,冯秀云,梁中天. 安乐死暂行条例(草案)(建议稿)[J]. 医学与哲学，1999,20(10):22-24.
[2] 戴庆康. 医生放弃治疗的法律地位[J].医学与哲学，2000，21(6):16-18.
[3] 夏宗明，李筱蕾. 医疗保障制度全球化与中国[J]. 医学与哲学，2000, 21(8): 30-33.
收稿日期：2000-09-12；修回日期：2000-11-26, 百拇医药
单位：哈尔滨医科大学第二临床医学院 神经科，黑龙江 哈尔滨 150086
关键词：无效治疗；因素；对策
医学与哲学001204摘要：有效治疗和无效治疗是矛盾的统一体，互相依存又相互转化。分析了种种无效治疗的表现形式、出现的原因及影响因素，探讨了相应的对策。
中图分类号：R-052 文献标识码：A
文章编号：1002-0772(2000)12-0013-03
Consideration about Futile Treatment
YU Yong-fa,ZHU Yu-lan
, http://www.100md.com
(Department of Neurology,The Second Affiliated Hospital, Harbin Medical University,Harbin 150086,China)
Abstract：Futile and useful treatments have intimate connection, for they are conflicted and united. Also they depend on each other. To find out resolution,we analyse sorts of expression, causes and affecting factors in futile treatment.
Key Words：futile treatment; factor; strategy
1 临床治疗学上的无效治疗
, 百拇医药
在临床治疗学中，无效治疗主要来自3个方面。
1.1 临床诊断问题
疾病的正确诊断是正确治疗的前提和依据。诊断失误，必然导致治疗出现偏差、无效，甚至死亡等严重后果。正确的临床诊断需要依据病史、体征、辅助检查等临床资料的正确、完整，医生将上述临床资料进行综合分析、鉴别，从而作出临床诊断。临床资料的准确性、正确性是最重要基础保证，医师对临床资料的正确认识、分析综合、鉴别是医师理论水平、临床经验、技术水平的综合体现。临床资料不完全、不准确将诱使导医师对资料的分析走入歧途，导致误诊误治，医师不能对完整、正确的临床资料进行认真地、细致地、正确地分析综合，也势必导致误诊误治。临床资料的完整准确是由提供相应资料的各个方面，如病史、既往史、家族史、疾病史、身体检查体征的完整准确，辅助检查仪器设备的现代化程度和可靠性，辅助检查操作者的素质和提供资料的完整准确性等。有些辅助检查资料，如病理资料的获取还要受到患者及其家属是否愿意提供所需病理检查标本或医师有无安全获取病理标本的技术手段和操作能力等的限制，现代化大型或昂贵辅助检查设备的覆盖率也使完整资料的获取受到限制。作为参与临床工作或辅助检查的医师、技师、检验人员等，除了业务水平外，还必须具有对工作认真负责的职业道德，这两方面的缺欠，常常是出现技术或责任事故、差错的原因。在一个综合性医院中，不仅要求每个参与诊疗工作者的高素质，辅助设备的完善和现代化，而且各个科室、各个环节参与者之间以及各个运行程序之间的严密配合、协作协调、效率性等整体素质和管理质量也对提高有效治疗的水平，减少无效治疗发挥着至关重要的保证。
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1.2 患者所患疾病的性质、病情程度及变化
在现阶段无论在哪个医学分科或领域都存在着疑难性和难治性疾病，如遗传性疾病、变性性疾病、某些原因不明的疾病如癌症等，都存在着或程度不同地存在着治疗无效的无奈。这是对疾病本质认识的历史局限性，医学发展的历史局限性，并非个别医务工作者的水平的差异。有人将有些疾病称为“绝症”，但这一概念显然只限于一定历史阶段，因为历史的进步和科学的发展将使绝症、不治之症转化为可治之症。在抗生素问世之前，细菌感染性疾病曾无有效治疗措施。结核病也曾被人们视为“痨病”，无法治疗，链霉素等抗结核药物的问世结束了“痨病”不可治的历史。
病情程度和变化是临床治疗无效最为常见的情况。疾病的表现形式及其变化错综复杂，因此，治疗有效或无效实际上有部分性和完全性、相对性和绝对性的差别，并随着病情变化而转化。例如某种抗生素对于某种致病菌可能是敏感的、有效的，而另一种细菌可能是不敏感的、无效的，反复感染后，原来敏感有效的抗菌素可能变为不敏感，需要重新选择其他敏感有效的抗菌素。一些治疗措施在疾病的超早期、早期可能是有效的，例如溶栓疗法在脑血栓形成的超早期即发病后3小时内是可行的，而在这一治疗时间窗之后则是无效的。某些治疗措施可能使疾病的进展在一定程度上得到控制，但并不能从根本上抑制疾病的进展和恶化，在这一阶段中，这些治疗措施是部分有效或相对有效的，但对于最终的结局而言又是相对无效的。完全无效或绝对无效通常是指无论采取怎样的治疗措施都不能使病情垂危濒临死亡的患者最终免于死亡。除心脏性猝死、突发性致命性生命中枢打击等特殊情况外，濒临死亡者的死亡进程是要经过一定的时间，在这一期间某些治疗措施可能在一定程度上延长其死亡时间，而不采取这些措施则可能缩短其死亡时间，严格说来这些治疗措施仍具有相对有效的意义，因此有效与无效处于既对立又统一的矛盾的状态。患者的个体差异很大，不同的个体处于极其相似的疾病状态时，其变化和转归有时会有很大的差别。有这样一个患者，脑出血量(以壳核为中心)多达120 ml,按照常规应外科手术清除血肿，内科保守治疗极难奏效，但尽管医生百般动员，患者家属始终不同意手术治疗，经过内科精心抢救和治疗，患者竟奇迹般的活过来了。还有一个患者，脑(壳核)出血量并不多(仅25ml)，但在治疗中突发心脏骤停而猝死了。其他的疾病也会遇见类似的情况。尽管现代医学诊察技术的发展加之医师的丰富经验可以对患者的病情变化与转归大多可作出预测并具有较大的可信性，但面对复杂的临床现象和患者的个体差异，要求对绝对治疗无效作出毫无偏差地预测和判断，即使对于有丰富经验的医师来说有时也是勉为其难，必须采取审慎的态度。另有一些情况，例如对植物状态的病例，当采用支持疗法或当对并发症采取对症治疗时，可以在一定程度上控制并发症，使其生命得以延续，从狭义上说这些措施是有效的，但是从生命质量或生活质量的角度看，并没有获得根本改变，从广义上说又是无效的。广义上，医疗无效已经超出了纯医学的领域，带有社会卫生经济学的色彩，因为从社会经济效益和卫生资源有效合理利用的角度看，这些措施可能是无价值的浪费。对于濒临死亡、任何治疗均已无效，任何治疗都已失去实质性意义的患者，在世界范围内所引发的关于安乐死的讨论，也是面对无效治疗在特殊情状况下应该采取怎样对策的探讨。
, 百拇医药
1.3 治疗措施、药物选择的差异
由于医生对患者疾病的临床诊断或对病情变化的分析把握的差异、失误，未能选择最有效的治疗措施或药物，常可导致无效治疗。当患者同时患有多种疾病，或多种病情的变化错综复杂时，医师如果未能抓住危害患者生命的主要病态或病态变化的主要方面，或者多种复杂状态使治疗出现了矛盾，即针对其中一种病态的治疗措施可能成为同时并存的另一种病态的禁忌，就会限制有针对性的有效治疗措施或药物的应用，使治疗变得无效。治疗措施的选择应当首先由医师决定，这也是医师的职责。但是，面对有些情况，如手术选择、危险性或副作用较大的药物的选择等，必须事先征得患者或其家属、法定代理人即被治疗方的同意，这时他们的意向对于治疗方针的选择起着关键的作用，当被治疗方不同意采用这些措施时，医师只能采用其他措施，有时这些措施可能只是姑息性的或无效的。在某些特定情况下，有时也存在着为了安全医疗，或避免医疗纠纷，在无法律保护的情况下，医师也宁愿采用安全性高的治疗措施，而不愿采取风险性较大的措施，这也会增加无效治疗的发生。
, http://www.100md.com
1.4 治疗时机的延误
机不可失，时不再来，对于疾病的治疗也是如此。抓住治疗时机，并不是一件简单的事情，它不仅要求患者本人乃至整个社会人群的健康卫生、急诊急救意识的普及和提高，不仅要求医院工作者认真负责的职业道德和高超的医术、整体协调的效率，还受到整个社会发展水平和社会保障体系是否健全等多种因素的制约。任何疾病，几乎都提倡早期治疗，前面说过的溶栓疗法的治疗时间窗更是一个突出的例子。有报道，一项争取在脑梗塞发病后1小时之内得以治疗的计划在美国受到重视。可以设想，要达到这一目的，患者及其家属或相关人群必须具有极强的急救意识，患者的转运必须高速度，与之相应的交通设施及其管理必须现代化、医院必须具有高度协调的效率、必须的经济保障制度必须立即到位，很显然这必须具有社会整体发展水平为后盾的各个环节的高度的效率和协调性，才能得以实现。
2 影响无效治疗的其他层面
患者所患疾病的性质、病情程度、病期、有无并发症等，即通常所说的患者的病情属于患者的医学属性。患者的年龄、性别、心理素质、生活环境、家庭及社会关系、个人或家庭支付治疗费用的经济承受能力以及能够依赖的来自社会的经济保障、伦理道德、宗教信仰、法律法规等则属于患者依托的自然属性、社会属性或社会经济属性。这些属性可以在多层面上对无效治疗施加影响。
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2.1 经济因素的影响
在医疗卫生市场步入卫生经济时代，特别是经济转轨时期，医疗保险体制尚不健全、公费医疗体制处于变革时期，人们的生活水平多数尚处于温饱阶段，经济因素的影响显得突出起来。个人或家庭支付诊疗费用的经济承受能力，或能够依赖的来自社会的经济保障，如医疗保险、公费医疗经费、社会救济等，并不能保证在所有的场合，都能满足和支付超过各自承受能力的诊疗费用。在这种情况下，通常表现出来的是不能充分进行必要的辅助检查或不进行辅助检查，或不能选择较昂贵的治疗措施，有时反而采取疗效低的、便宜的(当然并不是说便宜的措施必定疗效差)措施，或担心人财两空，叮嘱医生采用无效的安慰治疗或根本放弃治疗等。在边远地区，医疗设施、设备的布局，医疗资源的分配，医务人员素质、医疗水平等，与先进地区、大都市相比较有较大差距，在治疗措施的选择上也必然存在差异。
2.2 心理因素、伦理道德、宗教信仰的影响
患者及其家属、亲友的心理因素有时影响临床诊疗措施的选择。腰椎穿刺脑脊液检查是神经科一项简而易行、安全的常规操作，对于诊断某些中枢神经系统疾病具有决定性意义。但是，个别患者由于担心会留下什么“后遗症”之类的顾虑，有时拒绝此项检查，使医师无法及时、准确的进行诊断和治疗，类似的情况势必会增加无效治疗出现的机率。
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当人体的重要器官乃至生命中枢本身的机能因疾病或创伤而衰竭并达到一定极限不能逆转时，即使最先进的药物和抢救措施都将无法遏止生命机能的终止即死亡，治疗已失去了实质性意义。面对这样的情况，不同的伦理道德观念，将使患者本人、家属采取不同的态度，有的仍然坚持无效的治疗，有的采取姑息治疗，有的放弃治疗，还有的采取积极安乐死措施。
2.3 面对无效治疗的法学思考
无效治疗的表现形式复杂多样，有的是社会或医学发展整体水平的限制，有的是医院局部设施条件的限制，有的是患者疾病本身的性质、严重程度的结果，有的是经济因素的制约，有的是医院或医疗工作者的技术水平和责任所致，还有的面对无效治疗采取诸如姑息治疗、放弃治疗、安乐死等选择[1]。这当中，有些情况需要有明确的法律法规作为依据、保证和制约[2]，这些法律法规不仅应当保护患者的权益 ，也应保护医院、医师依法行使医疗措施的权利。这两个方面的权益都加以考虑，才能使患者和医院、医学工作者的权益都有保障，行为有法律法规依托，从宏观上，也有利于医疗水平的提高和医学科学的发展，有利于社会文明的发展和进步。
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社会文明和经济的发展，人类对健康的需求，医学发展的规律都要求不断减小无效治疗的范畴，将不治之症转化为可治之症，不断寻求疗效越来越高的治疗措施。医疗卫生事业的发展，是以整个社会的发展水平相适应的。要逐步提高社会保障体系的整体水平[3]，完善社会医疗保险制度和社会福利保障体系。逐步完善医疗资源的合理布局，提高医疗设施设备的现代化水平和管理水平，加强医务工作者的思想道德素质和业务素质训练，提高服务质量，改善整体协调的效率，对于加速无效治疗向有效治疗的转化，提高治疗效率都具有重大意义。加强医学及相关领域的科学研究，依靠科学缩小医学发展的历史局限性。当前，不仅在我国，而且在世界范围内，探索在医疗卫生市场经济时代如何更有效地为改善人类的健康和生命质量提供更有效的保证，都是一项具有时代特征的课题。这种改革和探索，必须与本国的具体情况，社会文明和社会经济发展水平相适应，照搬别国的做法是形而上学的。
应当采取多种形式普及和提高全民的卫生保健知识，对疾病防治，特别是急诊急救意识。逐步建立个人健康档案，完善健康档案的现化代管理、调转调用的信息系统，完善从个人、家庭、社会各个角落，从社区医疗到高层次医疗单位的相互衔接、相互协调的医疗服务体系，提高整体效率，应作为一项系统工程进行研究和探索。提高全民崇尚科学的思想素质，培养现代伦理道德观念，应持之以恒。完善有关范畴的法规法制建设[2]，应积极慎重进行。
, 百拇医药
作者简介：于永发(1944-)，男，哈尔滨医科大学第二临床医学院神经科副主任，教授，主任医师，硕士研究生导师。
参考文献：
[1] 祝世讷,冯秀云,梁中天. 安乐死暂行条例(草案)(建议稿)[J]. 医学与哲学，1999,20(10):22-24.
[2] 戴庆康. 医生放弃治疗的法律地位[J].医学与哲学，2000，21(6):16-18.
[3] 夏宗明，李筱蕾. 医疗保障制度全球化与中国[J]. 医学与哲学，2000, 21(8): 30-33.
收稿日期：2000-09-12；修回日期：2000-11-26, 百拇医药