肠结核9例误诊原因分析
作者：罗炳杰
单位：广西田林县人民医院(田林 533300)
关键词：
右江民族医学院学报/990296 结核病的发病率近年来有上升趋势。肠结核绝大多数继发于身体其他部位的结核。由于肠结核的表现多样，缺乏特异性，与其它腹部疾病相似，容易误诊。我院1990～1998年4月收治的13例中有9例误诊，现就误诊原因作分析如下。
1 临床资料
1.1 一般情况 本组男4例，女5例，年龄11～40岁，平均27岁。症状与体征：从发病到就诊时间在2～8个月。9例均有不同程度的腹痛反复发作。腹痛多位于右下腹及脐周，呈隐痛、钝痛或绞痛，其中3例伴便血，此外还有腹胀、腹泻或腹泻与便秘交替出现等症状。3例有结核全身中毒症状。查体能扪及腹部包块5例，腹水征1例。身体其它部位结核病变：肺结核4例，颈淋巴结核及腹股沟淋巴结核1例。腹腔内肠腔外结核病变：肠系膜淋巴结核8例，女性盆腔结核2例。
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1.2 辅助检查 血沉增快8例，OT试验阳性3例。X线摄片：肺结核4例。腹部X线平片：小肠胀气，肠曲扩张伴有气液平4例。钡剂造影：回盲部肿瘤2例，回盲部占位性病变3例。B超：9例报告占位性病变5例，均未肯定性质。
1.3 误诊情况 误诊9例，均手术及病理证实。其中小肠息肉并出血1例，结肠癌1例，肠套叠1例，慢性阑尾炎3例，阑尾周围脓肿1例，回盲部肿瘤2例。
9例病人均正规抗结核治疗6个月～1年。随访7例，治愈5例，2例好转，2例失访。
2 误诊原因分析
肠道结核有典型局部及全身表现，伴有肺结核者，诊断并不困难。但临床表现不典型者，常因症状不明显而误诊或漏诊，据报告误诊可达65%。本组误诊达69.3%，究其原因如下：
2.1 对肠结核的警惕性不高 由于所处的地区环境状况不同，肠结核的发病及继发于肺结核的发病率不尽相同，因而对该病的认识程度亦不相同，此外现代对肺结核的诊治水平不断提高，使得并发肠结核的机会减少，而单纯肠结核相对增多。本组单纯肠结核4例，并发于肺结核仅4例。临床上肠结核缺乏特征性症状。当仅出现单一症状时，容易忽略对该病的认识。
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2.2 对肠结核临床多样化表现及并发症认识不足 由于受人体免疫功能或局部抵抗力强弱的影响，可能使肠结核表现为溃疡型或增殖型。两种类型表现各有临床差异。溃疡型多具有结核的全身中毒症状及腹部的肠道症状与体征。如腹痛、腹胀、腹泻或腹泻与便秘交替，黑便甚至出血等表现。本组就因肠绞痛明显伴出血误诊为肠套叠1例。另1例因剑突下脐周疼痛，便血误诊小肠息肉病。增殖型者起病慢，病程长，全身症状较轻，表现为慢性不全性低位肠梗阻症状。体检可见腹部胀气和肠型。右下腹也可扪及肿块，坚韧不易推动，多无压痛。由于我们对其没有充分认识，因而误诊为回盲部肿瘤2例，阑尾周围脓肿1例。
2.3 辅助检查所限 在基层肠结核的辅助检查方法并不多。能普遍开展的有OT试验、血沉及钡剂造影检查，然而结果也仅供参考。具体而言，OT试验对增殖型肠结核意义较大，如结核菌素1∶10000呈阳性则有参考价值。X线腹部平片可见钙化影。钡餐或灌肠检查，溃疡型可有斑点状龛影或病变部位充盈不满意。增殖型腹部X线平片可见小肠胀气，肠曲扩张，伴有气液平。钡餐或钡灌肠可见肠管变形，僵直或缩短，结肠袋消失，回盲部常见不规则钡剂充盈缺损。但这些显像并非肠结核所特有，结肠癌也有相似征象，不能单纯作出诊断。本组就因临床经验不足而误诊结肠癌1例。因此，必须结合临床，综合分析。有报道[1]纤维结肠镜检加活检是提高准确诊断的方法。腹腔镜检加活检可弥补肠镜不能直接观察肠腔外周围脏器组织的情况，联合应用，可使确诊率再提高。但条件限制，不能普及。B超、CT只能提供病变的定位，不能定性。
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鉴于以上几点要作出对肠结核的早期诊断仍有困难。笔者认为有以下情况应考虑肠结核的可能：①肺结核患者经常有腹部症状，不能用其它疾病解释；②有肺结核的病史，出现原因不明的肠梗阻或腹部包块者；③青壮年患者，无结核病史，但出现低热、盗汗、消瘦、腹部包块、腹水等。有上述情况应积极钡餐检查，有条件者作纤维结肠镜检加活检等特殊检查，加以综合分析，作出诊断。对难以确诊或不能除外恶性肿瘤引起的肠梗阻可行剖腹探查以证实诊断，同时还能通过手术达到治疗目的。
3 治疗
一旦诊断肠结核均应采用早期、联合、适量规律、全程的内科治疗。常用雷米封、利福平、吡嗪月 先胺三联药物。总疗程6个月～1年。治疗期间应同时加强全身支持疗法。外科治疗指征是[3]：①小肠因疤痕狭窄或粘连引起梗阻；②急性穿孔形成弥漫性腹膜炎；③慢性穿孔形成脓肿或肠瘘；④伴有消化道出血，保守治疗失败；⑤回盲部增殖型结核，病变局限；⑥诊断尚不肯定，且不能除外癌症者。手术治疗的原则应尽可能地切除病变肠段。如病人情况不允许做肠切除时，也应在病变近端切断小肠，远切端缝闭，近切端和病变远端的肠襻行端侧吻合；亦可暂时行梗阻近端肠造瘘术，待患者全身情况好转后再行病灶切除术；如为粘连造成肠梗阻可行粘连松解术；对部分粘连广泛、严重难以松解或切除梗阻部位肠管者可用纤维板层剥脱术[3]。残留的腹膜和肠系膜淋巴结结核病灶，宜在手术后行抗结核治疗。
参考文献
[1] 姚育修.肠结核的诊断.腹部外科，1997；10(3)：107
[2] 石美鑫，熊汝成，李鸿儒，等主编.实用外科学(上册).北京：人民卫生出版社，1992：644
[3] 余云.11例结核性粘连性肠梗阻的手术疗法及疗效观察.中华结核和呼吸系统疾病杂志，1989；(12)：18
(1998-05-07收稿，1998-11-05修回), http://www.100md.com
单位：广西田林县人民医院(田林 533300)
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右江民族医学院学报/990296 结核病的发病率近年来有上升趋势。肠结核绝大多数继发于身体其他部位的结核。由于肠结核的表现多样，缺乏特异性，与其它腹部疾病相似，容易误诊。我院1990～1998年4月收治的13例中有9例误诊，现就误诊原因作分析如下。
1 临床资料
1.1 一般情况 本组男4例，女5例，年龄11～40岁，平均27岁。症状与体征：从发病到就诊时间在2～8个月。9例均有不同程度的腹痛反复发作。腹痛多位于右下腹及脐周，呈隐痛、钝痛或绞痛，其中3例伴便血，此外还有腹胀、腹泻或腹泻与便秘交替出现等症状。3例有结核全身中毒症状。查体能扪及腹部包块5例，腹水征1例。身体其它部位结核病变：肺结核4例，颈淋巴结核及腹股沟淋巴结核1例。腹腔内肠腔外结核病变：肠系膜淋巴结核8例，女性盆腔结核2例。
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1.2 辅助检查 血沉增快8例，OT试验阳性3例。X线摄片：肺结核4例。腹部X线平片：小肠胀气，肠曲扩张伴有气液平4例。钡剂造影：回盲部肿瘤2例，回盲部占位性病变3例。B超：9例报告占位性病变5例，均未肯定性质。
1.3 误诊情况 误诊9例，均手术及病理证实。其中小肠息肉并出血1例，结肠癌1例，肠套叠1例，慢性阑尾炎3例，阑尾周围脓肿1例，回盲部肿瘤2例。
9例病人均正规抗结核治疗6个月～1年。随访7例，治愈5例，2例好转，2例失访。
2 误诊原因分析
肠道结核有典型局部及全身表现，伴有肺结核者，诊断并不困难。但临床表现不典型者，常因症状不明显而误诊或漏诊，据报告误诊可达65%。本组误诊达69.3%，究其原因如下：
2.1 对肠结核的警惕性不高 由于所处的地区环境状况不同，肠结核的发病及继发于肺结核的发病率不尽相同，因而对该病的认识程度亦不相同，此外现代对肺结核的诊治水平不断提高，使得并发肠结核的机会减少，而单纯肠结核相对增多。本组单纯肠结核4例，并发于肺结核仅4例。临床上肠结核缺乏特征性症状。当仅出现单一症状时，容易忽略对该病的认识。
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2.2 对肠结核临床多样化表现及并发症认识不足 由于受人体免疫功能或局部抵抗力强弱的影响，可能使肠结核表现为溃疡型或增殖型。两种类型表现各有临床差异。溃疡型多具有结核的全身中毒症状及腹部的肠道症状与体征。如腹痛、腹胀、腹泻或腹泻与便秘交替，黑便甚至出血等表现。本组就因肠绞痛明显伴出血误诊为肠套叠1例。另1例因剑突下脐周疼痛，便血误诊小肠息肉病。增殖型者起病慢，病程长，全身症状较轻，表现为慢性不全性低位肠梗阻症状。体检可见腹部胀气和肠型。右下腹也可扪及肿块，坚韧不易推动，多无压痛。由于我们对其没有充分认识，因而误诊为回盲部肿瘤2例，阑尾周围脓肿1例。
2.3 辅助检查所限 在基层肠结核的辅助检查方法并不多。能普遍开展的有OT试验、血沉及钡剂造影检查，然而结果也仅供参考。具体而言，OT试验对增殖型肠结核意义较大，如结核菌素1∶10000呈阳性则有参考价值。X线腹部平片可见钙化影。钡餐或灌肠检查，溃疡型可有斑点状龛影或病变部位充盈不满意。增殖型腹部X线平片可见小肠胀气，肠曲扩张，伴有气液平。钡餐或钡灌肠可见肠管变形，僵直或缩短，结肠袋消失，回盲部常见不规则钡剂充盈缺损。但这些显像并非肠结核所特有，结肠癌也有相似征象，不能单纯作出诊断。本组就因临床经验不足而误诊结肠癌1例。因此，必须结合临床，综合分析。有报道[1]纤维结肠镜检加活检是提高准确诊断的方法。腹腔镜检加活检可弥补肠镜不能直接观察肠腔外周围脏器组织的情况，联合应用，可使确诊率再提高。但条件限制，不能普及。B超、CT只能提供病变的定位，不能定性。
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鉴于以上几点要作出对肠结核的早期诊断仍有困难。笔者认为有以下情况应考虑肠结核的可能：①肺结核患者经常有腹部症状，不能用其它疾病解释；②有肺结核的病史，出现原因不明的肠梗阻或腹部包块者；③青壮年患者，无结核病史，但出现低热、盗汗、消瘦、腹部包块、腹水等。有上述情况应积极钡餐检查，有条件者作纤维结肠镜检加活检等特殊检查，加以综合分析，作出诊断。对难以确诊或不能除外恶性肿瘤引起的肠梗阻可行剖腹探查以证实诊断，同时还能通过手术达到治疗目的。
3 治疗
一旦诊断肠结核均应采用早期、联合、适量规律、全程的内科治疗。常用雷米封、利福平、吡嗪月 先胺三联药物。总疗程6个月～1年。治疗期间应同时加强全身支持疗法。外科治疗指征是[3]：①小肠因疤痕狭窄或粘连引起梗阻；②急性穿孔形成弥漫性腹膜炎；③慢性穿孔形成脓肿或肠瘘；④伴有消化道出血，保守治疗失败；⑤回盲部增殖型结核，病变局限；⑥诊断尚不肯定，且不能除外癌症者。手术治疗的原则应尽可能地切除病变肠段。如病人情况不允许做肠切除时，也应在病变近端切断小肠，远切端缝闭，近切端和病变远端的肠襻行端侧吻合；亦可暂时行梗阻近端肠造瘘术，待患者全身情况好转后再行病灶切除术；如为粘连造成肠梗阻可行粘连松解术；对部分粘连广泛、严重难以松解或切除梗阻部位肠管者可用纤维板层剥脱术[3]。残留的腹膜和肠系膜淋巴结结核病灶，宜在手术后行抗结核治疗。
参考文献
[1] 姚育修.肠结核的诊断.腹部外科，1997；10(3)：107
[2] 石美鑫，熊汝成，李鸿儒，等主编.实用外科学(上册).北京：人民卫生出版社，1992：644
[3] 余云.11例结核性粘连性肠梗阻的手术疗法及疗效观察.中华结核和呼吸系统疾病杂志，1989；(12)：18
(1998-05-07收稿，1998-11-05修回), http://www.100md.com