肠结核23例的诊断和外科治疗
作者：纪绍太 王凤伟
单位：271221 新泰，山东新汉矿业集团公司协庄矿医院普通外科
关键词：
中国胃肠外科杂志000326
肠结核是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染，近年来发病率有明显增高趋势[1]。肠结核以内科治疗为主，但部分患者常因诊断不明确或其并发症而行外科手术治疗。我院1981年7月至1998年9月共治疗肠结核患者23例，现总结分析如下。
1.临床资料：本组男8例，女15例。年龄21～67(平均39.1)岁，其中9例年龄大于40岁。临床表现：腹痛(主要于右下腹部)18例(78.3%)，大便习惯改变(腹胀、腹泻、便秘等)9例(39.1%)，腹部包块5例(21.7%)，发热、盗汗、乏力、食欲下降、消瘦等全身症状11例(47.8%)。并发肠梗阻8例(34.8%)，出血1例(4.3%)，肠内瘘1例(4.3%)。血沉增快17例(73.9%)，15例钡餐透视与14例钡灌肠以及3例纤维结肠镜检查均发现异常病变，纤维结肠镜活检抗酸染色阳性2例，腹外发现结核病灶7例(30.4%)。病变部位：空肠1例，回肠及回盲部16例，升结肠2例，横结肠、降结肠各1例，多部位结核2例。根据外结核病灶，消化道症状与全身中毒症状及钡餐透视与钡灌肠确诊11例(47.8%)，纤维结肠镜检查并病检确诊2例，诊断性治疗确诊3例，手术探查证实7例。非手术治疗13例，采用三联(异烟肼、利福平、链霉素)抗结核治疗。手术治疗10例，其中部分肠切除术7例，肠袢端侧吻合术1例，单纯活检术1例，粘连松解1例，术后均采用三联抗结核治疗。本组随诊2年以上，以患者自觉症状消失，钡餐透视、钡灌肠或纤维结肠镜检查无阳性发现为治愈。非手术治疗组13例中12例治愈，1例复发；手术治疗组10例中行部分肠切除术7例均治愈，余3例中1例复发。
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2.讨论：本病的诊断依据：(1)腹外结核病灶；(2)发热、盗汗等全身症状；(3)腹痛、腹泻、便秘等消化道症状；(4)腹痛尤其是右下腹压痛、包块、原因不明的肠梗阻；(5)X线钡餐透视与钡灌肠显示激惹征及充盈缺损和狭窄征象。肠结核的诊断并不困难，本组确诊11例(47.8%)。分析本组误诊率高的原因主要有以下几个方面：(1)肠结核的发病率较低，临床表现多种多样又无特征性，多数误诊患者的临床症状与其他疾病(如克罗恩病、结肠肿瘤等)症状相似；(2)本组合并腹外其他部位结核仅7例(30.4%)，且一半以上患者一般情况好，结核中毒症状不明显；(3)手术治疗组所见肠结核患者多因急腹症或腹部包块就诊，常以并发症作为第一诊断而来不及进一步检查确诊即行手术治疗；(4)本组患者年龄偏大，39.1%为40岁以上患者。因此对根据临床症状、体征及钡餐、钡灌肠怀疑肠结核但不能确诊时，应采取以下措施：(1)纤维结肠镜检查，活检钳取不同部位黏膜下组织多块；(2)诊断性抗结核治疗2～3周，观察临床症状有无好转以判明诊断；(3)及时剖腹探查行病灶活检或切除术。
, 百拇医药 单纯肠结核以内科抗结核及全身支持治疗为主，外科手术适应证包括：(1)急性穿孔形成弥漫性腹膜炎；(2)慢性穿孔形成腹腔脓肿或肠瘘；(3)伴有消化道出血保守治疗无效；(4)完全性肠梗阻；(5)回盲部增殖型结核病变局限；(6)诊断尚不肯定，不能除外癌症者。
手术治疗的原则应尽可能地切除病变肠管，行端端吻合术，以提高患者术后抗结核治疗的效果，并能预防病变肠管吻合后吻合口瘘这一严重并发症的发生。本组7例行病变肠管切除术后均治愈，亦说明病灶切除的重要性。对结核引起的完全性肠梗阻，如病灶周围炎性浸润明显，病变处过于固定不易剥离，可在病变肠管的近侧切断，远切端缝合关闭，近切端和病变远端的肠袢行端侧吻合，以解除梗阻，并促进病变部位炎症的吸收，待日后Ⅱ期手术切除病变。应避免施行单纯将肠管近端与远端侧侧吻合，否则因局部梗阻不能完全解除，使病变肠管炎症不易消退，而且可有导致盲袢综合症的危险。对病变累及肠管多个节段者，在肠切除时应注意保留足够长度的小肠，以维持术后营养，残存肠管应有100cm并保留完整结肠，结肠切除者残存小肠应有150cm[2]。
, 百拇医药
无论何种手术方式术中操作都应轻柔，注意保护健康肠管，对病变肠管周围粘连紧密包裹成团的肠管，如果没有梗阻存在，不要进行广泛分离，以免损伤肠壁造成术后更严重的粘连梗阻及肠瘘等并发症发生。除肠结核穿孔形成弥漫性腹膜炎外，术中不冲洗腹腔及放置引流物。
即使肠结核行肠管部分切除术仍有腹腔及肠系膜淋巴结结核病灶残留的可能性，因此，术后三联抗结核与全身营养支持治疗是减少术后并发症、彻底治愈疾病的关键。
参考文献
1,屠德华.进一步贯彻和研究控制结核病的策略及措施.中华结核和呼吸杂志，1998，21：67.
2,李宁.广泛小肠切除应注意的若干问题.中国实用外科杂志，1999，19：278.
(收稿日期：1999-11-02), 百拇医药
单位：271221 新泰，山东新汉矿业集团公司协庄矿医院普通外科
关键词：
中国胃肠外科杂志000326
肠结核是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染，近年来发病率有明显增高趋势[1]。肠结核以内科治疗为主，但部分患者常因诊断不明确或其并发症而行外科手术治疗。我院1981年7月至1998年9月共治疗肠结核患者23例，现总结分析如下。
1.临床资料：本组男8例，女15例。年龄21～67(平均39.1)岁，其中9例年龄大于40岁。临床表现：腹痛(主要于右下腹部)18例(78.3%)，大便习惯改变(腹胀、腹泻、便秘等)9例(39.1%)，腹部包块5例(21.7%)，发热、盗汗、乏力、食欲下降、消瘦等全身症状11例(47.8%)。并发肠梗阻8例(34.8%)，出血1例(4.3%)，肠内瘘1例(4.3%)。血沉增快17例(73.9%)，15例钡餐透视与14例钡灌肠以及3例纤维结肠镜检查均发现异常病变，纤维结肠镜活检抗酸染色阳性2例，腹外发现结核病灶7例(30.4%)。病变部位：空肠1例，回肠及回盲部16例，升结肠2例，横结肠、降结肠各1例，多部位结核2例。根据外结核病灶，消化道症状与全身中毒症状及钡餐透视与钡灌肠确诊11例(47.8%)，纤维结肠镜检查并病检确诊2例，诊断性治疗确诊3例，手术探查证实7例。非手术治疗13例，采用三联(异烟肼、利福平、链霉素)抗结核治疗。手术治疗10例，其中部分肠切除术7例，肠袢端侧吻合术1例，单纯活检术1例，粘连松解1例，术后均采用三联抗结核治疗。本组随诊2年以上，以患者自觉症状消失，钡餐透视、钡灌肠或纤维结肠镜检查无阳性发现为治愈。非手术治疗组13例中12例治愈，1例复发；手术治疗组10例中行部分肠切除术7例均治愈，余3例中1例复发。
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2.讨论：本病的诊断依据：(1)腹外结核病灶；(2)发热、盗汗等全身症状；(3)腹痛、腹泻、便秘等消化道症状；(4)腹痛尤其是右下腹压痛、包块、原因不明的肠梗阻；(5)X线钡餐透视与钡灌肠显示激惹征及充盈缺损和狭窄征象。肠结核的诊断并不困难，本组确诊11例(47.8%)。分析本组误诊率高的原因主要有以下几个方面：(1)肠结核的发病率较低，临床表现多种多样又无特征性，多数误诊患者的临床症状与其他疾病(如克罗恩病、结肠肿瘤等)症状相似；(2)本组合并腹外其他部位结核仅7例(30.4%)，且一半以上患者一般情况好，结核中毒症状不明显；(3)手术治疗组所见肠结核患者多因急腹症或腹部包块就诊，常以并发症作为第一诊断而来不及进一步检查确诊即行手术治疗；(4)本组患者年龄偏大，39.1%为40岁以上患者。因此对根据临床症状、体征及钡餐、钡灌肠怀疑肠结核但不能确诊时，应采取以下措施：(1)纤维结肠镜检查，活检钳取不同部位黏膜下组织多块；(2)诊断性抗结核治疗2～3周，观察临床症状有无好转以判明诊断；(3)及时剖腹探查行病灶活检或切除术。
, 百拇医药 单纯肠结核以内科抗结核及全身支持治疗为主，外科手术适应证包括：(1)急性穿孔形成弥漫性腹膜炎；(2)慢性穿孔形成腹腔脓肿或肠瘘；(3)伴有消化道出血保守治疗无效；(4)完全性肠梗阻；(5)回盲部增殖型结核病变局限；(6)诊断尚不肯定，不能除外癌症者。
手术治疗的原则应尽可能地切除病变肠管，行端端吻合术，以提高患者术后抗结核治疗的效果，并能预防病变肠管吻合后吻合口瘘这一严重并发症的发生。本组7例行病变肠管切除术后均治愈，亦说明病灶切除的重要性。对结核引起的完全性肠梗阻，如病灶周围炎性浸润明显，病变处过于固定不易剥离，可在病变肠管的近侧切断，远切端缝合关闭，近切端和病变远端的肠袢行端侧吻合，以解除梗阻，并促进病变部位炎症的吸收，待日后Ⅱ期手术切除病变。应避免施行单纯将肠管近端与远端侧侧吻合，否则因局部梗阻不能完全解除，使病变肠管炎症不易消退，而且可有导致盲袢综合症的危险。对病变累及肠管多个节段者，在肠切除时应注意保留足够长度的小肠，以维持术后营养，残存肠管应有100cm并保留完整结肠，结肠切除者残存小肠应有150cm[2]。
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无论何种手术方式术中操作都应轻柔，注意保护健康肠管，对病变肠管周围粘连紧密包裹成团的肠管，如果没有梗阻存在，不要进行广泛分离，以免损伤肠壁造成术后更严重的粘连梗阻及肠瘘等并发症发生。除肠结核穿孔形成弥漫性腹膜炎外，术中不冲洗腹腔及放置引流物。
即使肠结核行肠管部分切除术仍有腹腔及肠系膜淋巴结结核病灶残留的可能性，因此，术后三联抗结核与全身营养支持治疗是减少术后并发症、彻底治愈疾病的关键。
参考文献
1,屠德华.进一步贯彻和研究控制结核病的策略及措施.中华结核和呼吸杂志，1998，21：67.
2,李宁.广泛小肠切除应注意的若干问题.中国实用外科杂志，1999，19：278.
(收稿日期：1999-11-02), 百拇医药