钝性剥离术治疗71例肝海绵状血管瘤
作者：王炜 马德强 马健文 徐强 杨世杰
单位：(宁夏自治区人民医院普外科，银川750021)
关键词：血管瘤,海绵状,肝；血管瘤,海绵状；外科手术；血管瘤,海绵状；治疗学
河北医科大学学报000207
摘 要 目的 探讨采用包膜外钝性剥离法切除肝海绵状血管瘤的治疗经验。方法 分析总结作者在肝门阻断下采用包膜外钝性剥离法切除71例肝海绵状血管瘤患者的临床资料。结果 全部病例手术经过顺利,术中出血少,术后恢复良好,并发症低于其他术式。结论 包膜外钝性剥离治疗肝海绵状血管瘤是一种安全、简便、有效且创伤小的手术方式。
中图号 R737.7
EXTROCAPSULAR BLUNT-SEPERATING OPERATION ON 71 CASES
, http://www.100md.com
OF HEPATIC CAVERNOUS HEMANGIOMAY
Wang Wei Ma Deqiang Ma Jianwen Xu Qiang Yang Shijie
(Department of Surgery,Ningxia People's Hospital，Yinchuan 750021)
ABSTRACT Objective To discuss the therapeutic experience of patients with hepatic cavernous hemangioma by extrocapsular blunt-seperating operation.Methods To analyze and summarize the clinical data of 71 patients with hepatic cavernous hemangioma who underwent extrocapsular blunt-seperating operation under the vascular isolation of liver.Results All operations were successful with less hemorrhage and the patients well recovered postoperatively.The complications for this method was less than those for other methods.Conclusion This method is simple,safe,effective with less injuries for hepatic cavernous hemangioma.
, http://www.100md.com
MeSH hemangioma,cavernous,liver;hemangioma,cavernous/surg operative;hemangioma,cavernous/therapeutics
肝血管瘤是肝脏常见的良性肿瘤,随着影像诊断技术的广泛应用,临床检出率日益增多。肝血管瘤的治疗应根据肿瘤的大小、部位、病理变化及全身情况选择适当的治疗方法。我院自1990年1月～1998年12月采用钝性包膜外剥离术治疗肝海绵状血管瘤71例,取得良好效果,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组男性29例,女性42例,年龄最大57岁,最小31岁,平均45.3岁。病程6月～3年半。11例有乙肝病史。
1.2 临床表现 全部患者术前均有不同程度的上腹不适,腹胀及恶心,36例有腹痛及右季肋部钝痛,16例可触及上腹肿块,肿块表面光滑,质地中等或柔软,24例有肝肿大,全部病例无肝硬化表现。
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1.3 辅助检查:本组术前肝功能检查及AFP定量检查均在正常范围,15例HBsAg呈阳性。全部病例均经B超和CT检查,12例经肝动脉造影,同位素及血池扫描25例,MRI 7例。术前明确诊断62例。术后全部病例均经病理诊断为肝海绵状血管瘤。
1.4 肿瘤部位:本组肝海绵状血管瘤59例为单发,12例为多发。位于肝右叶41例,肝左叶23例,累及两叶者7例。9例位于第Ⅷ肝段。全部病例肿瘤都位于肝包膜下,直径最大18 cm,最小4 cm,瘤体与正常肝组织有明显界限,表面光滑,色暗红或呈斑驳状。当阻断第一肝门时,肿瘤均明显缩小和变软,与周围肝组织界限更趋明显。
1.5 手术方法:本组病例均采用气管内插管及静脉复合麻醉。右侧肋缘下斜切口45例,以右侧为主的双肋缘下切口26例。根据手术需要离断三角韧带、冠状韧带及肝肾韧带,使患侧半肝能尽量托起,以保证剥离时的安全。常规经肝十二指肠韧带阻断第一肝门,待肿瘤变软且缩小后,开始手术。肝切线选择在肿瘤与正常肝组织交界处,用刀切开肝包膜,用手指和刀柄沿血管瘤包膜从四周由浅入深钝性分离,如遇进出肿瘤的血管,予以结扎,直至血管瘤完全剥除为止。当遇到与血管瘤粘连的胆管和血管时,用刀柄钝性分离推开。妥善止血后,松开阻断带,恢复第一肝门入肝血流。本组肝门阻断时间15～40 min,有22例经两次阻断方完成手术,其余49例肝门阻断20 min左右即可将肿瘤完全剥离。最后肝创面用游离大网膜覆盖固定,部分病例可直接将肝组织对拢缝合,膈下置胶管引流。
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1.6 结果与预后:本组71例中有15例输血400～600 ml,其余56例未输血。12例术后转氨酶一过性升高,全部病例术后未出现黄疸、腹水、胆瘘及膈下感染。术后恢复良好,住院时间9～22天,出院后随访5月～4年52例,除5例残留血管瘤外,其余病例肿瘤无复发,术前临床症状基本消失。
2 讨 论
肝血管瘤一旦诊断,是否需要手术治疗目前尚有争议。一般认为,对已明确诊断,直径≤5 cm的血管瘤,可暂不进行手术治疗,但需定期进行B超检查和随访[1,2]。对直径≥5 cm或诊断性质不明确,不能排除恶性肿瘤及瘤体可能破裂出血者,应尽早采取治疗措施。
肝海绵状血管瘤的治疗应根据肿瘤的大小、部位、病理变化及全身情况选择适当的治疗方法,方法宜尽量简单,避免难以控制的大出血。Schwartz[3]等提出对大的肝血管瘤施行规则性肝叶切除,而对小的血管瘤行肝段或局部切除。由于肝切除手术难度大、死亡率高、肝脏损伤严重、并发症发生率高,故一些学者主张对手术方式进行改进[4]。肝血管瘤包膜外钝性剥离术弥补了肝切除的不足。此法出血量少,不必切除正常肝组织,且可切除一些解剖困难之部位的肿瘤[5]。本组中有9例位于第Ⅷ肝段的较大血管瘤深入肝右和肝中静脉的分叉中,经钝性仔细分离,将血管瘤顺利剥下,保证了远端肝组织存活。
, 百拇医药
肝海绵状血管瘤光镜下由充满血液的肝血窦组成,管壁衬以内皮细胞,血窦之间有不同厚度的纤维隔,瘤体周围常有一条纤维包膜[6,7],与正常组织有明显间隙。手术中我们充分利用这个间隙,由浅入深,循序渐进,将肿瘤剥除。李国威等研究认为[8]肝海绵状血管瘤的血供全部来自肝动脉,无动-静脉瘘。我们术中发现,常常有来自周围被挤压的门静脉的分支进入血管瘤,术中门静脉造影也显示门静脉参与了血管瘤的供血。我们对27例血管瘤行剥离术时,发现瘤体与正常组织的间隙内血管明显减少,一般可以在瘤体周围分离出3～5支较为粗大的血管,结扎标记后病理检查均为“静脉管壁样结构”。而进入肿瘤的动脉分支纤细,经压迫、电凝即可止血,不需结扎,故难以辨认。另外,在剥离前经门静脉注入亚甲蓝,27例均有不同程度的染色,有趣的是,1例出现瘤体部分染色,此现象提示肿瘤是否存在着动静脉分区供血,有待进一步研究。
肝海绵状血管瘤钝性剥离术成功的关键是控制出血,采用肝动脉和门静脉的双重阻断,既可以减少出血,使术野清晰,又可以使血管瘤萎缩、变软,与周围正常组织界限更加明显,利于剥除。对9例位于第Ⅷ肝段血管瘤进行剥离时,预先在肝上下腔静脉和肝下下腔静脉放置阻断管,以防剥离时损伤肝静脉做修补之用。本组9例均未损伤肝静脉,故未做全肝血流阻断。
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我们认为运用钝性剥离术治疗肝海绵状血管瘤具有损伤小、出血少、操作简单、安全可靠等优点,但对于一些微小的、深入肝实质内的血管瘤,不宜采用此法;若瘤体巨大,占据半肝,则应采用规则性肝叶切除。
参 考 文 献
[1]Gaspar L,Mascarenhas F,da Costa MS,et al.Radiation therapy in the unresectable cavernous hemangioma of the liver.Radiother Oncol,1993,29(1):45
[2]宿跃,芮静安,王成峰,等.肝海绵状血管瘤.中国肿瘤临床,1988,15(3):153
[3]Schwartz SI,Husser WC.Cavernous hemangioma of the liver a single institution report of 16 resections.Am Surg,1987,205(5):456
, http://www.100md.com
[4]赵日省,刘永锋,田雨霖,等.包膜外剥离法切除肝海绵状血管瘤.实用外科杂志,1989,9(5):268
[5]夏振龙,刘绪田,戴允明,等.第Ⅰ与第Ⅷ肝段巨大型海绵状血管瘤手术治疗4例报告.中国实用外科杂志,1994,14(1):25
[6]李荫山,杜晓炬,杨捷润,等.肝海绵状血管瘤103例手术治疗经验.中国实用外科杂志,1994,14(1):27
[7]王血浩,杜竞辉,李相成,等.肝血管瘤164例外科治疗报告.中国实用外科杂志,1994,14(1):22
[8]李国威,赵仲蓉,李宝生,等.肝海绵状血管瘤血供来源及硬化、栓塞治疗的研究.中国肿瘤,1994,3(2):25
(1999-05-06 收稿), 百拇医药
单位：(宁夏自治区人民医院普外科，银川750021)
关键词：血管瘤,海绵状,肝；血管瘤,海绵状；外科手术；血管瘤,海绵状；治疗学
河北医科大学学报000207
摘 要 目的 探讨采用包膜外钝性剥离法切除肝海绵状血管瘤的治疗经验。方法 分析总结作者在肝门阻断下采用包膜外钝性剥离法切除71例肝海绵状血管瘤患者的临床资料。结果 全部病例手术经过顺利,术中出血少,术后恢复良好,并发症低于其他术式。结论 包膜外钝性剥离治疗肝海绵状血管瘤是一种安全、简便、有效且创伤小的手术方式。
中图号 R737.7
EXTROCAPSULAR BLUNT-SEPERATING OPERATION ON 71 CASES
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OF HEPATIC CAVERNOUS HEMANGIOMAY
Wang Wei Ma Deqiang Ma Jianwen Xu Qiang Yang Shijie
(Department of Surgery,Ningxia People's Hospital，Yinchuan 750021)
ABSTRACT Objective To discuss the therapeutic experience of patients with hepatic cavernous hemangioma by extrocapsular blunt-seperating operation.Methods To analyze and summarize the clinical data of 71 patients with hepatic cavernous hemangioma who underwent extrocapsular blunt-seperating operation under the vascular isolation of liver.Results All operations were successful with less hemorrhage and the patients well recovered postoperatively.The complications for this method was less than those for other methods.Conclusion This method is simple,safe,effective with less injuries for hepatic cavernous hemangioma.
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MeSH hemangioma,cavernous,liver;hemangioma,cavernous/surg operative;hemangioma,cavernous/therapeutics
肝血管瘤是肝脏常见的良性肿瘤,随着影像诊断技术的广泛应用,临床检出率日益增多。肝血管瘤的治疗应根据肿瘤的大小、部位、病理变化及全身情况选择适当的治疗方法。我院自1990年1月～1998年12月采用钝性包膜外剥离术治疗肝海绵状血管瘤71例,取得良好效果,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组男性29例,女性42例,年龄最大57岁,最小31岁,平均45.3岁。病程6月～3年半。11例有乙肝病史。
1.2 临床表现 全部患者术前均有不同程度的上腹不适,腹胀及恶心,36例有腹痛及右季肋部钝痛,16例可触及上腹肿块,肿块表面光滑,质地中等或柔软,24例有肝肿大,全部病例无肝硬化表现。
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1.3 辅助检查:本组术前肝功能检查及AFP定量检查均在正常范围,15例HBsAg呈阳性。全部病例均经B超和CT检查,12例经肝动脉造影,同位素及血池扫描25例,MRI 7例。术前明确诊断62例。术后全部病例均经病理诊断为肝海绵状血管瘤。
1.4 肿瘤部位:本组肝海绵状血管瘤59例为单发,12例为多发。位于肝右叶41例,肝左叶23例,累及两叶者7例。9例位于第Ⅷ肝段。全部病例肿瘤都位于肝包膜下,直径最大18 cm,最小4 cm,瘤体与正常肝组织有明显界限,表面光滑,色暗红或呈斑驳状。当阻断第一肝门时,肿瘤均明显缩小和变软,与周围肝组织界限更趋明显。
1.5 手术方法:本组病例均采用气管内插管及静脉复合麻醉。右侧肋缘下斜切口45例,以右侧为主的双肋缘下切口26例。根据手术需要离断三角韧带、冠状韧带及肝肾韧带,使患侧半肝能尽量托起,以保证剥离时的安全。常规经肝十二指肠韧带阻断第一肝门,待肿瘤变软且缩小后,开始手术。肝切线选择在肿瘤与正常肝组织交界处,用刀切开肝包膜,用手指和刀柄沿血管瘤包膜从四周由浅入深钝性分离,如遇进出肿瘤的血管,予以结扎,直至血管瘤完全剥除为止。当遇到与血管瘤粘连的胆管和血管时,用刀柄钝性分离推开。妥善止血后,松开阻断带,恢复第一肝门入肝血流。本组肝门阻断时间15～40 min,有22例经两次阻断方完成手术,其余49例肝门阻断20 min左右即可将肿瘤完全剥离。最后肝创面用游离大网膜覆盖固定,部分病例可直接将肝组织对拢缝合,膈下置胶管引流。
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1.6 结果与预后:本组71例中有15例输血400～600 ml,其余56例未输血。12例术后转氨酶一过性升高,全部病例术后未出现黄疸、腹水、胆瘘及膈下感染。术后恢复良好,住院时间9～22天,出院后随访5月～4年52例,除5例残留血管瘤外,其余病例肿瘤无复发,术前临床症状基本消失。
2 讨 论
肝血管瘤一旦诊断,是否需要手术治疗目前尚有争议。一般认为,对已明确诊断,直径≤5 cm的血管瘤,可暂不进行手术治疗,但需定期进行B超检查和随访[1,2]。对直径≥5 cm或诊断性质不明确,不能排除恶性肿瘤及瘤体可能破裂出血者,应尽早采取治疗措施。
肝海绵状血管瘤的治疗应根据肿瘤的大小、部位、病理变化及全身情况选择适当的治疗方法,方法宜尽量简单,避免难以控制的大出血。Schwartz[3]等提出对大的肝血管瘤施行规则性肝叶切除,而对小的血管瘤行肝段或局部切除。由于肝切除手术难度大、死亡率高、肝脏损伤严重、并发症发生率高,故一些学者主张对手术方式进行改进[4]。肝血管瘤包膜外钝性剥离术弥补了肝切除的不足。此法出血量少,不必切除正常肝组织,且可切除一些解剖困难之部位的肿瘤[5]。本组中有9例位于第Ⅷ肝段的较大血管瘤深入肝右和肝中静脉的分叉中,经钝性仔细分离,将血管瘤顺利剥下,保证了远端肝组织存活。
, 百拇医药
肝海绵状血管瘤光镜下由充满血液的肝血窦组成,管壁衬以内皮细胞,血窦之间有不同厚度的纤维隔,瘤体周围常有一条纤维包膜[6,7],与正常组织有明显间隙。手术中我们充分利用这个间隙,由浅入深,循序渐进,将肿瘤剥除。李国威等研究认为[8]肝海绵状血管瘤的血供全部来自肝动脉,无动-静脉瘘。我们术中发现,常常有来自周围被挤压的门静脉的分支进入血管瘤,术中门静脉造影也显示门静脉参与了血管瘤的供血。我们对27例血管瘤行剥离术时,发现瘤体与正常组织的间隙内血管明显减少,一般可以在瘤体周围分离出3～5支较为粗大的血管,结扎标记后病理检查均为“静脉管壁样结构”。而进入肿瘤的动脉分支纤细,经压迫、电凝即可止血,不需结扎,故难以辨认。另外,在剥离前经门静脉注入亚甲蓝,27例均有不同程度的染色,有趣的是,1例出现瘤体部分染色,此现象提示肿瘤是否存在着动静脉分区供血,有待进一步研究。
肝海绵状血管瘤钝性剥离术成功的关键是控制出血,采用肝动脉和门静脉的双重阻断,既可以减少出血,使术野清晰,又可以使血管瘤萎缩、变软,与周围正常组织界限更加明显,利于剥除。对9例位于第Ⅷ肝段血管瘤进行剥离时,预先在肝上下腔静脉和肝下下腔静脉放置阻断管,以防剥离时损伤肝静脉做修补之用。本组9例均未损伤肝静脉,故未做全肝血流阻断。
, http://www.100md.com
我们认为运用钝性剥离术治疗肝海绵状血管瘤具有损伤小、出血少、操作简单、安全可靠等优点,但对于一些微小的、深入肝实质内的血管瘤,不宜采用此法;若瘤体巨大,占据半肝,则应采用规则性肝叶切除。
参 考 文 献
[1]Gaspar L,Mascarenhas F,da Costa MS,et al.Radiation therapy in the unresectable cavernous hemangioma of the liver.Radiother Oncol,1993,29(1):45
[2]宿跃,芮静安,王成峰,等.肝海绵状血管瘤.中国肿瘤临床,1988,15(3):153
[3]Schwartz SI,Husser WC.Cavernous hemangioma of the liver a single institution report of 16 resections.Am Surg,1987,205(5):456
, http://www.100md.com
[4]赵日省,刘永锋,田雨霖,等.包膜外剥离法切除肝海绵状血管瘤.实用外科杂志,1989,9(5):268
[5]夏振龙,刘绪田,戴允明,等.第Ⅰ与第Ⅷ肝段巨大型海绵状血管瘤手术治疗4例报告.中国实用外科杂志,1994,14(1):25
[6]李荫山,杜晓炬,杨捷润,等.肝海绵状血管瘤103例手术治疗经验.中国实用外科杂志,1994,14(1):27
[7]王血浩,杜竞辉,李相成,等.肝血管瘤164例外科治疗报告.中国实用外科杂志,1994,14(1):22
[8]李国威,赵仲蓉,李宝生,等.肝海绵状血管瘤血供来源及硬化、栓塞治疗的研究.中国肿瘤,1994,3(2):25
(1999-05-06 收稿), 百拇医药