超声对肾肿瘤的诊断价值
作者：周佩 梁萍
单位：周佩(广州军区武汉总医院特诊科 武汉,430070)；梁萍(解放军总医院超声科)
关键词：
中华超声影像学杂志001214
肾肿瘤多数为恶性，分为原发性和继发性两类。在原发性肾恶性肿瘤中一般统计肾癌占85%，肾盂癌7%～8%，肾母细胞癌5%～6%，肉瘤3%[1]。其他较少见肾肿瘤包括肾腺瘤、后肾瘤等。德国40岁以上人群中肾癌检出率为 0.13%[2]，在西方人群中发生率呈增长趋势。
儿童中肾原发肿瘤以肾母细胞瘤(Wilms瘤)最常见，少见的肿瘤有肾胚胎瘤、杆状细胞恶性瘤、透明细胞癌、先天性中胚层肾瘤和多灶性囊性肾瘤[3]。腹膜后神经母细胞瘤亦常累及肾脏[4]。
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肾继发性恶性肿瘤临床上并不多见，常见的原发肿瘤是肺癌、乳腺癌、黑色素瘤转移至肾脏，其他如睾丸、卵巢、大小肠、甲状腺、胃淋巴瘤、霍奇金病等恶性肿瘤亦有肾转移的报道[1]。
肾良性肿瘤以血管平滑肌脂肪瘤(又称错构瘤)多见，占33.3%[5]。其特点是常为双侧性及多中心源性，肿瘤体积较大时容易发生大量出血[6]。
随着超声仪器分辨力提高，对无症状小肿瘤的检出率也不断提高。同时由于超声医师诊断经验的积累，使超声对多数肾肿瘤有诊断和鉴别诊断意义，并对临床分期提供参考依据。
一、二维图像特征及价值
肾肿瘤二维超声图像回声特征的描述以正常肾皮质回声为参照[7]。
肾癌声像图特点是肾内出现占位性病灶，以高回声(36.2%)和等回声(37.5%)多见，低或混合回声分别占 17.5% 和 8.8%[8]。直径小于等于 3 cm的小肾癌多呈高回声，占42%，强回声占12%，等或低回声占46%[9]。且小肾癌的回声特点呈动态变化，早期呈均匀强回声，随着生长变化呈不均匀回声[10]。由于肾实质受压而形成的假包膜使肿块边界清晰，甚至形成典型的低回声晕，该征象在小肾癌中出现率为73%，瘤内液化区的出现率为31%，两征象有其一的出现率为77%[9]。71%的T1期肾癌已有突出于肾包膜征象。低回声晕、液化区、突出于肾表面、包膜上强回声钙化灶4项特征诊断肾癌的特异性、敏感性均较高[7,9,10]。
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肾癌亦可表现为囊性病灶，Yamaskita将声像图表现分为四型：多囊型、单囊型、囊性坏死型和单纯囊恶变型[11]。归纳其声像特征为：厚壁不规则的囊性病灶，有粗大分隔或有乳头状突起,同时二维超声能显示肿块向肾盂、肾周脂肪囊、肾静脉和下腔静脉及肾周淋巴结的浸润和转移,但是对肾周淋巴结浸润的诊断正确率不及CT[3]。罕见情况还有肾癌切除术后远期出现上颌窦和颈部转移[12]以及眼脉络膜、对侧肾上腺转移。二维超声定性诊断肾癌的符合率为 57.5%，肾癌的声像图表现与病理类型及血管分布无明确相关[5]。
肾血管平滑肌瘤的典型声像图表现为边界清晰的圆形强回声，声衰减不明显，无声影，占 33.3%。非典型声象图表现为低、等、混合回声，分别占 13.3%，13.3%和 40.1%[6]。小于等于3 cm的小错构瘤多见强回声(65%)或高回声(29%)，等或低回声占6%[9]。以脂肪为主的错构瘤呈强回声；以平滑肌为主的错构瘤与平滑肌瘤相似，可呈浅分叶状的不均质低回声团块；以血管和平滑肌为主并伴广泛内出血的错构瘤可呈混合回声团块，且因多次出血呈洋葱样改变，部分可见坏死形成的液性区或钙化灶[5]。超声对典型声像图的诊断正确率高，但须与肾癌鉴别，对非典型声像图定性诊断正确率仅20%[5]。
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肾母细胞瘤患者年龄小，声像图表现和肾癌相似，肿块体积较大且位于脊柱旁时，与神经母细胞瘤或透明细胞癌鉴别较困难。Wilms瘤和透明细胞癌常侵犯肾静脉和下腔静脉，而神经母细胞瘤常侵犯椎管是其鉴别要点[4]。
肾原发性肿瘤中肾腺瘤少见，多呈实性回声，可因出血及囊性变而呈囊性回声[13,14]，与肾癌及Wilms瘤鉴别有时须待病理和免疫组化结果。
后肾癌是属于肾胚胎性肿瘤的一种良性肿瘤，无恶变及转移倾向，发生部位源于肾髓质，影像学特征是其钙化发生率比其他肾新生物高，呈细砂样[14-16]。
肾盂癌的肿块回声受肿块周围情况影响较大，孔华富等[8]将其分为三类:①肿瘤局限于集合系统时，其回声常与肾皮质相似或略低，这与声束通过肾窦脂肪后衰减有关;②当肿瘤侵犯肾实质时其回声多略高于相邻肾实质；③当伴有明显肾盂积水时，可由于液体良好的透声效果，使肿块呈现强回声[8]。癌肿回声多呈伪足样向周围浸润生长，包膜不完整，回声欠均质，且多数癌肿后方有轻度声衰减，肿块呈低、等、强回声者分别占 45.9%、21.6%和 32.5%[17]。肾盂内占位或异常回声还有肾盂乳头状瘤、海绵状血管瘤、血凝块等。动态观察，血凝块可皱缩变形、吸收变小或排出消失。二维超声诊断肾盂癌符合率为 42.9%～85.7%[5,18]。
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肾转移癌及少见的肾肿瘤，如肾门神经纤维瘤、肾恶性神经鞘瘤、肾血管瘤、肾血管毛细淋巴管瘤，声像图均无特异性，难以作出定性诊断。
二、彩色多普勒、脉冲多普勒、能量多普勒、超声增强血管造影及三维超声的诊断价值
正常肾脏彩色多普勒超声显示各级动脉呈逐级发散的分支。肾占位病变表现为正常肾血管网络内的相对少血供区，瘤体越大越明显，瘤内血管的起始部位、形态、数量及瘤体内的空间分布均无规律可循，少数瘤体还可见供养血管主要来自肾外侧皮质内血管。
彩色多普勒血流显像(CDFI)对肾癌中血流检出率为 75%～92%[9,18]，根据观察到的血流分布，可分为以下三类：①肿瘤内出现的血流；②由肿瘤外周进入病灶内或瘤内缘的血流；③经过肿瘤外侧的血流。三种血流出现率分别为 75.0%、50.0%和 16.6%[18]。肾癌内动脉呈高速血流，峰速为 48～108 cm/s[18]。小肾癌血流频谱特征表现为周边血流呈高速低阻型，内部血流呈高速中阻型。肾错构瘤的CDFI血流检出率为33%[9]。肾母细胞瘤CDFI显示瘤内血供丰富，有较粗大的血管由外周直接进入瘤内[18]。肾母细胞瘤的滋养动脉峰速高达 150 cm/s。肾实质良性非肿瘤病灶，如结核坏死区或血肿，CDFI显示多为无或少血供，残存血管延续性差；肥大肾柱内血管分布均衡，走行有规律，柱旁血管轻度受挤压移位；炎性病灶内部血供可较丰富。
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CDFI对肾盂癌的血流检出率仅 40%，癌肿内有点状血流和由外周进入癌肿的血流，流速峰值 22～83 cm/s[17]。肾盂肿块内动脉血流的检出是鉴别良恶性质的重要标志。
Kuijpers等[17]报道血流峰值大小55 cm/s支持恶性肿瘤诊断，84%肾良性病灶内动脉峰速均低于 55 cm/s，但仍有部分炎性病灶可检出高速血流。
彩色能量多普勒(CDEI)可显著提高血流检出率，使小肾癌和错构瘤病灶内血流信号检出率提高到 100%[9]。CDEI判断良恶性病变的敏感性为 95.8%，特异性为 91.7%，准确性为 95.0%[19]。
Jinzaki等[9]报道二维超声诊断肾实性占位病灶的正确率为 42%，而二维和能量多普勒超声联合诊断正确率可提高至 78%。彩色多普勒对肾癌分期的准确率为 84.8%，对静脉转移癌栓形成的检出率为 92.8%，较平扫CT准确率高[20]。超声血管造影使肿瘤血流信号明显增强，血流检出敏感性提高[21]。戴晴等[22]报道超声造影后肾癌病灶内血流信号均明显增强，显著增强者占 72%；肾错构瘤 75%无增强；肾囊肿均无增强；肥大肾柱增强与肾实质一致。造影后诊断敏感性由 75% 提高至 100%，对诊断及鉴别有重要意义。三维超声成像可从多角度充分显示肿块的形态学特征、与周邻关系以及血供分布与正常肾血供的差异[23]。这两种方法的临床应用必能使肾肿瘤的诊断正确率进一步提高。
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三、介入性超声诊断
肾实质肿块声像图不典型者、与其他检查结果有矛盾者和囊性肿块不能排除肿瘤者均为介入性超声诊断的适应症。介入性超声有两种方法：细针抽吸细胞学检查和细针活检组织学检查。细针抽吸细胞学检查由于取材量往往不够，假阴性率可达 16%，对≥5 cm的肾实性占位敏感性为 89%，<5 cm的肾实性占位诊断敏感性为 64%，对复杂性囊性病灶的敏感性为 50%。由于细针抽吸细胞学检查敏感性较低，Brierly等[24]认为其实用价值不高。细针活检组织学检查取材量相对较大，病理诊断正确率可达 94%，不失为可取的方法[25]。对复杂囊性病变，虽然细针活检较细针抽吸正确率高，但两者综合运用敏感性仅为 22.0%，阴性预测值为 46.7%，因而对诊断价值不高[26]。
四、腔内超声
输尿管内镜超声使用 12.5～20.0 MHz高频探头，接近肿块表面扫查，能更精确地显示上尿道肿块的部位、大小、超声特征和毗邻关系，并可引导活检和激光治疗，其临床应用前景广阔[27]。
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T1和T2期的肾肿瘤切除后患者10年生存率可达到 95%[10]，早期诊断和治疗至关重要，超声检查是首选方法，综合多种超声检查手段，对多数肾实性占位能作出定性诊断。当结合其他影像方法，诊断仍不能明确时，超声引导下活检是有效可行的方法。然而与肝癌相比，肾癌的生长是相对缓慢的。Fujimoto等[27]研究表明肾癌容积倍增时间为 372～579 d，因而短期内肿瘤的形态学变化可能不大；即使是根治性手术后的患者，其远期转移发生率可达 23%[29]，因而须超声长期动态随访检查。
参 考 文 献
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(收稿日期:2000-05-26), http://www.100md.com
单位：周佩(广州军区武汉总医院特诊科 武汉,430070)；梁萍(解放军总医院超声科)
关键词：
中华超声影像学杂志001214
肾肿瘤多数为恶性，分为原发性和继发性两类。在原发性肾恶性肿瘤中一般统计肾癌占85%，肾盂癌7%～8%，肾母细胞癌5%～6%，肉瘤3%[1]。其他较少见肾肿瘤包括肾腺瘤、后肾瘤等。德国40岁以上人群中肾癌检出率为 0.13%[2]，在西方人群中发生率呈增长趋势。
儿童中肾原发肿瘤以肾母细胞瘤(Wilms瘤)最常见，少见的肿瘤有肾胚胎瘤、杆状细胞恶性瘤、透明细胞癌、先天性中胚层肾瘤和多灶性囊性肾瘤[3]。腹膜后神经母细胞瘤亦常累及肾脏[4]。
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肾继发性恶性肿瘤临床上并不多见，常见的原发肿瘤是肺癌、乳腺癌、黑色素瘤转移至肾脏，其他如睾丸、卵巢、大小肠、甲状腺、胃淋巴瘤、霍奇金病等恶性肿瘤亦有肾转移的报道[1]。
肾良性肿瘤以血管平滑肌脂肪瘤(又称错构瘤)多见，占33.3%[5]。其特点是常为双侧性及多中心源性，肿瘤体积较大时容易发生大量出血[6]。
随着超声仪器分辨力提高，对无症状小肿瘤的检出率也不断提高。同时由于超声医师诊断经验的积累，使超声对多数肾肿瘤有诊断和鉴别诊断意义，并对临床分期提供参考依据。
一、二维图像特征及价值
肾肿瘤二维超声图像回声特征的描述以正常肾皮质回声为参照[7]。
肾癌声像图特点是肾内出现占位性病灶，以高回声(36.2%)和等回声(37.5%)多见，低或混合回声分别占 17.5% 和 8.8%[8]。直径小于等于 3 cm的小肾癌多呈高回声，占42%，强回声占12%，等或低回声占46%[9]。且小肾癌的回声特点呈动态变化，早期呈均匀强回声，随着生长变化呈不均匀回声[10]。由于肾实质受压而形成的假包膜使肿块边界清晰，甚至形成典型的低回声晕，该征象在小肾癌中出现率为73%，瘤内液化区的出现率为31%，两征象有其一的出现率为77%[9]。71%的T1期肾癌已有突出于肾包膜征象。低回声晕、液化区、突出于肾表面、包膜上强回声钙化灶4项特征诊断肾癌的特异性、敏感性均较高[7,9,10]。
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肾癌亦可表现为囊性病灶，Yamaskita将声像图表现分为四型：多囊型、单囊型、囊性坏死型和单纯囊恶变型[11]。归纳其声像特征为：厚壁不规则的囊性病灶，有粗大分隔或有乳头状突起,同时二维超声能显示肿块向肾盂、肾周脂肪囊、肾静脉和下腔静脉及肾周淋巴结的浸润和转移,但是对肾周淋巴结浸润的诊断正确率不及CT[3]。罕见情况还有肾癌切除术后远期出现上颌窦和颈部转移[12]以及眼脉络膜、对侧肾上腺转移。二维超声定性诊断肾癌的符合率为 57.5%，肾癌的声像图表现与病理类型及血管分布无明确相关[5]。
肾血管平滑肌瘤的典型声像图表现为边界清晰的圆形强回声，声衰减不明显，无声影，占 33.3%。非典型声象图表现为低、等、混合回声，分别占 13.3%，13.3%和 40.1%[6]。小于等于3 cm的小错构瘤多见强回声(65%)或高回声(29%)，等或低回声占6%[9]。以脂肪为主的错构瘤呈强回声；以平滑肌为主的错构瘤与平滑肌瘤相似，可呈浅分叶状的不均质低回声团块；以血管和平滑肌为主并伴广泛内出血的错构瘤可呈混合回声团块，且因多次出血呈洋葱样改变，部分可见坏死形成的液性区或钙化灶[5]。超声对典型声像图的诊断正确率高，但须与肾癌鉴别，对非典型声像图定性诊断正确率仅20%[5]。
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肾母细胞瘤患者年龄小，声像图表现和肾癌相似，肿块体积较大且位于脊柱旁时，与神经母细胞瘤或透明细胞癌鉴别较困难。Wilms瘤和透明细胞癌常侵犯肾静脉和下腔静脉，而神经母细胞瘤常侵犯椎管是其鉴别要点[4]。
肾原发性肿瘤中肾腺瘤少见，多呈实性回声，可因出血及囊性变而呈囊性回声[13,14]，与肾癌及Wilms瘤鉴别有时须待病理和免疫组化结果。
后肾癌是属于肾胚胎性肿瘤的一种良性肿瘤，无恶变及转移倾向，发生部位源于肾髓质，影像学特征是其钙化发生率比其他肾新生物高，呈细砂样[14-16]。
肾盂癌的肿块回声受肿块周围情况影响较大，孔华富等[8]将其分为三类:①肿瘤局限于集合系统时，其回声常与肾皮质相似或略低，这与声束通过肾窦脂肪后衰减有关;②当肿瘤侵犯肾实质时其回声多略高于相邻肾实质；③当伴有明显肾盂积水时，可由于液体良好的透声效果，使肿块呈现强回声[8]。癌肿回声多呈伪足样向周围浸润生长，包膜不完整，回声欠均质，且多数癌肿后方有轻度声衰减，肿块呈低、等、强回声者分别占 45.9%、21.6%和 32.5%[17]。肾盂内占位或异常回声还有肾盂乳头状瘤、海绵状血管瘤、血凝块等。动态观察，血凝块可皱缩变形、吸收变小或排出消失。二维超声诊断肾盂癌符合率为 42.9%～85.7%[5,18]。
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二、彩色多普勒、脉冲多普勒、能量多普勒、超声增强血管造影及三维超声的诊断价值
正常肾脏彩色多普勒超声显示各级动脉呈逐级发散的分支。肾占位病变表现为正常肾血管网络内的相对少血供区，瘤体越大越明显，瘤内血管的起始部位、形态、数量及瘤体内的空间分布均无规律可循，少数瘤体还可见供养血管主要来自肾外侧皮质内血管。
彩色多普勒血流显像(CDFI)对肾癌中血流检出率为 75%～92%[9,18]，根据观察到的血流分布，可分为以下三类：①肿瘤内出现的血流；②由肿瘤外周进入病灶内或瘤内缘的血流；③经过肿瘤外侧的血流。三种血流出现率分别为 75.0%、50.0%和 16.6%[18]。肾癌内动脉呈高速血流，峰速为 48～108 cm/s[18]。小肾癌血流频谱特征表现为周边血流呈高速低阻型，内部血流呈高速中阻型。肾错构瘤的CDFI血流检出率为33%[9]。肾母细胞瘤CDFI显示瘤内血供丰富，有较粗大的血管由外周直接进入瘤内[18]。肾母细胞瘤的滋养动脉峰速高达 150 cm/s。肾实质良性非肿瘤病灶，如结核坏死区或血肿，CDFI显示多为无或少血供，残存血管延续性差；肥大肾柱内血管分布均衡，走行有规律，柱旁血管轻度受挤压移位；炎性病灶内部血供可较丰富。
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CDFI对肾盂癌的血流检出率仅 40%，癌肿内有点状血流和由外周进入癌肿的血流，流速峰值 22～83 cm/s[17]。肾盂肿块内动脉血流的检出是鉴别良恶性质的重要标志。
Kuijpers等[17]报道血流峰值大小55 cm/s支持恶性肿瘤诊断，84%肾良性病灶内动脉峰速均低于 55 cm/s，但仍有部分炎性病灶可检出高速血流。
彩色能量多普勒(CDEI)可显著提高血流检出率，使小肾癌和错构瘤病灶内血流信号检出率提高到 100%[9]。CDEI判断良恶性病变的敏感性为 95.8%，特异性为 91.7%，准确性为 95.0%[19]。
Jinzaki等[9]报道二维超声诊断肾实性占位病灶的正确率为 42%，而二维和能量多普勒超声联合诊断正确率可提高至 78%。彩色多普勒对肾癌分期的准确率为 84.8%，对静脉转移癌栓形成的检出率为 92.8%，较平扫CT准确率高[20]。超声血管造影使肿瘤血流信号明显增强，血流检出敏感性提高[21]。戴晴等[22]报道超声造影后肾癌病灶内血流信号均明显增强，显著增强者占 72%；肾错构瘤 75%无增强；肾囊肿均无增强；肥大肾柱增强与肾实质一致。造影后诊断敏感性由 75% 提高至 100%，对诊断及鉴别有重要意义。三维超声成像可从多角度充分显示肿块的形态学特征、与周邻关系以及血供分布与正常肾血供的差异[23]。这两种方法的临床应用必能使肾肿瘤的诊断正确率进一步提高。
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三、介入性超声诊断
肾实质肿块声像图不典型者、与其他检查结果有矛盾者和囊性肿块不能排除肿瘤者均为介入性超声诊断的适应症。介入性超声有两种方法：细针抽吸细胞学检查和细针活检组织学检查。细针抽吸细胞学检查由于取材量往往不够，假阴性率可达 16%，对≥5 cm的肾实性占位敏感性为 89%，<5 cm的肾实性占位诊断敏感性为 64%，对复杂性囊性病灶的敏感性为 50%。由于细针抽吸细胞学检查敏感性较低，Brierly等[24]认为其实用价值不高。细针活检组织学检查取材量相对较大，病理诊断正确率可达 94%，不失为可取的方法[25]。对复杂囊性病变，虽然细针活检较细针抽吸正确率高，但两者综合运用敏感性仅为 22.0%，阴性预测值为 46.7%，因而对诊断价值不高[26]。
四、腔内超声
输尿管内镜超声使用 12.5～20.0 MHz高频探头，接近肿块表面扫查，能更精确地显示上尿道肿块的部位、大小、超声特征和毗邻关系，并可引导活检和激光治疗，其临床应用前景广阔[27]。
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T1和T2期的肾肿瘤切除后患者10年生存率可达到 95%[10]，早期诊断和治疗至关重要，超声检查是首选方法，综合多种超声检查手段，对多数肾实性占位能作出定性诊断。当结合其他影像方法，诊断仍不能明确时，超声引导下活检是有效可行的方法。然而与肝癌相比，肾癌的生长是相对缓慢的。Fujimoto等[27]研究表明肾癌容积倍增时间为 372～579 d，因而短期内肿瘤的形态学变化可能不大；即使是根治性手术后的患者，其远期转移发生率可达 23%[29]，因而须超声长期动态随访检查。
参 考 文 献
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(收稿日期:2000-05-26), http://www.100md.com