开腹胆囊切除288例手术体会及分析
作者：邸恩昌 刘宁青 张伟强 刘玲玲 窦 剑 曹经林 刘志华
单位：河北医科大学第三医院外三科(石家庄 050051)
关键词：胆囊疾病/外科学；胆囊切除术/方法；引流
河北医科大学学报990225 中图号 R657.4
胆囊切除是治疗胆囊炎、胆囊结石及胆囊肿瘤等疾病的最有效方法。但由于胆囊病变情况差异很大，手术的难易程度也相差甚远。所以具体手术方法也不相同。我院 1985～1997年共行胆囊切除术288例，现将手术体会和分析情况报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组男性112例，女性176例。年龄24～84岁，平均54岁。单纯胆囊结石20例，胆囊结石伴胆囊炎124例，胆管结石伴胆管炎101例，无结石性胆囊炎16例，胆囊息肉和腺肌病12例，胆囊癌14例，胆囊肉瘤1例。其中胆囊萎缩20例，胆囊积脓24例，广泛严重粘连18例，胆囊高度充血水肿胀大30例，胆囊管解剖变异5例，肝硬化门静脉高压并门静脉解剖变异1例，胆囊癌外侵10例。
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1.2 手术方法：采用连续硬膜外麻醉或全麻。瘦长体型肋缘夹角狭窄者采用右上腹经腹直肌切口，矮胖体型肋缘夹角宽大者采用右肋缘下斜切口。颈底法切除胆囊147例，底颈法59例，不规则方法39例，胆囊粘膜剔除术28例， 胆囊及肝楔形切除15例。术后放置引流118例，未放引流170例。
1.3 治疗结果：本组手术损伤胆总管2例，行胆管空肠吻合术治愈。4例术后发生胆瘘，经引流管引流治愈。切口感染 8例，换药治愈。术后粘连性肠梗阻1例，经手术治愈。术中大出血死亡1例,病死率0.34%。
2 手术体会
胆囊切除具体操作方法较多，任何术者不可能只采用一种固定模式，只有在术中根据胆囊病变程度及与周围关系等具体情况采取灵活可靠方法，才能使手术变得顺利，杜绝或减少并发症的发生。
2.1 颈底切除法：适于胆囊炎症不重，胆囊壁无增厚无粘连易分离，胆囊三角可以清楚识别者。手术方法是先从胆囊三角开始，解剖出胆囊动脉、胆囊管，分别钳夹、切断结扎。然后提起胆囊颈，于浆膜下将胆囊由肝床上剥离下来。胆囊窝可根据出血与否缝合或缝扎止血。此种方法快捷、出血少。本组采用此方法147例，无 1例发生并发症。
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2.2 底颈切除法：适应于胆囊及周围炎症重者，胆囊颈及胆囊三角粘连解剖不清的病例。手术先从胆囊底部开始，于浆膜下将胆囊体先从肝床上分离下来，然后沿胆囊颈仔细分离，解剖出胆囊管，因胆囊三角粘连，此时常将胆囊管与胆囊动脉同时一并钳夹切断结扎或缝扎。此种方法因不先结扎胆囊动脉，分离胆囊时易出血，应仔细止血。本组59例采用了此种方法,因胆囊三角粘连较重，解剖关系不清，加之术者缺乏经验牵拉过度而伤及总胆管2例。
2.3 不规则胆囊切除：适于胆囊坏疽穿孔时，胆囊、胆管炎症严重，与周围粘连广泛致密，解剖关系不清。手术先从胆囊底部进行，切开胆囊底部，吸尽胆囊内积脓或胆汁，取净结石，然后分离出胆囊体，先将胆囊大部切除，手术视野变宽阔，再仔细分离粘连，解剖胆囊三角，分离、切断、结扎或缝扎胆囊动脉及胆囊管，最后将剩余的部分胆囊切除。此种方法能在宽阔视野下解剖胆囊三角，清楚地辨认胆囊管与胆总管，预防胆总管损伤，顺利完成手术。本组采用此方法39例，效果良好。
2.4 胆囊粘膜剔除术[1]：术中如遇到胆囊炎症粘连严重，粘连广泛而致密，造成胆囊与肝脏、胆总管、肝管、十二指肠、胃窦以及结肠的致密粘连，难以分离，或胆囊萎缩变小、嵌入肝内，切除胆囊非常困难，此时应用该手术方法，术中先找到胆囊底，切一小口，吸出胆囊内容物，再沿胆囊壁浆膜下纵形剖开胆囊，在直视下将胆囊粘膜剔除，不彻底部分予以搔刮，再用碘酒和酒精涂抹烧灼，使粘膜失去功能。然后于胆囊颈管部腔内缝扎闭合胆囊管，于胆囊颈部放引流。此方法使难于切除的胆囊手术变为易行，去除了病灶,本组实施28例效果均满意。
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2.5 胆囊癌及其它恶性肿瘤易侵及肝脏，有时与慢性胆囊炎症和肝脏的致密粘连情况难以鉴别，术中最好送冰冻切片取得病理诊断。胆囊恶性肿瘤侵及肝脏时，连同被侵犯的肝脏一并楔形切除，创面严密止血，肝门部淋巴结肿大时尽量清扫，效果尚满意。
2.6 预防胆囊切除时损伤胆总管的关键是手术仔细操作，解剖清楚，方法得当，一定要看清胆总管后再离断胆囊管。如稍有不清，应先在分离出的胆囊管部穿线牵拉，暂不切断及结扎，待胆囊分离后再仔细判断确实为胆囊颈管时再切断结扎。严禁用力拉拽胆囊管，以免将胆总管拉出因角度而致损伤或切断。胆囊胀大张力过高时，应先行胆囊减压，然后再操作。本组2例胆总管损伤均因粘连较重，未辨认清楚，将胆总管拉起误认为胆囊管而切断。
2.7 术中出血的预防及处理：由于胆囊三角粘连水肿解剖不清，尤其是过度牵拉、分离，有时造成胆囊动脉损伤或滑脱而出血，此时切莫盲目钳夹，应以左手示指进入小网膜孔捏住肝动脉，控制出血，吸净积血后辨清出血点，钳夹结扎或缝扎止血，可避免肝外胆管的损伤。如粘连严重，网膜孔闭塞，应先用纱布压住出血部位，吸净积血，然后慢慢移动纱布，见到出血点时予以钳夹止血。本组2例术中均用此方法止血，效果满意。有时胆囊动脉解剖变异，一定要辨认清楚再处理，最好在靠近胆囊侧进行钳夹、切断和结扎。肝硬化门静脉高压时手术可能损伤侧支循环，又由于多数胆囊静脉回流经胆囊床进入肝脏，可引起致命的出血。比较安全的方法是切除肝外游离的胆囊，结扎胆囊管，把留在肝脏上的胆囊粘膜用电凝破坏。胆总管结石可行内窥镜切开取石，以免胆总管探查时可能导致术中出血[2]。本组 1 例胆囊胆总管结石合并肝硬化门静脉高压症和门静脉解剖变异，走行于胆总管前右侧，且分支较粗较多，因术中分离胆囊及胆囊管时发生了严重大出血，反复止血未能成功，造成患者死亡，实为深刻教训。
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2.8 胆囊切除术后多数人主张放置引流，理由是在手术过程中胆汁流入腹腔，易引起感染，可形成腹膜炎或膈下脓肿[3]。万一有胆瘘发生，引流通畅，均能经非手术治愈。本组手术顺利者不放引流，而对粘连较重，炎症明显者则放置引流。本组4例术后发生胆瘘，由引流管流出胆汁，每日300～400ml，1周后开始减少以至停止，2例1周后好转拔管，2例2周后拔管，均痊愈。考虑发生胆瘘的原因为胆囊管未扎牢或松脱3例，副肝管未结扎1例。预防术后胆瘘方法应是术中胆囊管结扎并缝扎，使之牢靠，在分离切除胆囊时对成束的组织均应仔细结扎，即可防止渗血，又可杜绝副肝管胆瘘的发生。另外胆囊切除术后放置引流可预防胆囊窝形成积液。
参考文献
1.邸恩昌,汪中波,姜洪刚,等.胆囊粘膜剔除术的临床应用.实用外科杂志,1988,18(4):208
2.冉瑞图,沈魁,黄志强,等主编.胆道手术学.沈阳:辽宁科学技术出版社,1987.93
3.潘承恩,刘青光,于良,等.开腹胆囊切除术.中国实用外科杂志.1997,17(10):597
(1998-03-09 收稿), 百拇医药
单位：河北医科大学第三医院外三科(石家庄 050051)
关键词：胆囊疾病/外科学；胆囊切除术/方法；引流
河北医科大学学报990225 中图号 R657.4
胆囊切除是治疗胆囊炎、胆囊结石及胆囊肿瘤等疾病的最有效方法。但由于胆囊病变情况差异很大，手术的难易程度也相差甚远。所以具体手术方法也不相同。我院 1985～1997年共行胆囊切除术288例，现将手术体会和分析情况报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组男性112例，女性176例。年龄24～84岁，平均54岁。单纯胆囊结石20例，胆囊结石伴胆囊炎124例，胆管结石伴胆管炎101例，无结石性胆囊炎16例，胆囊息肉和腺肌病12例，胆囊癌14例，胆囊肉瘤1例。其中胆囊萎缩20例，胆囊积脓24例，广泛严重粘连18例，胆囊高度充血水肿胀大30例，胆囊管解剖变异5例，肝硬化门静脉高压并门静脉解剖变异1例，胆囊癌外侵10例。
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1.2 手术方法：采用连续硬膜外麻醉或全麻。瘦长体型肋缘夹角狭窄者采用右上腹经腹直肌切口，矮胖体型肋缘夹角宽大者采用右肋缘下斜切口。颈底法切除胆囊147例，底颈法59例，不规则方法39例，胆囊粘膜剔除术28例， 胆囊及肝楔形切除15例。术后放置引流118例，未放引流170例。
1.3 治疗结果：本组手术损伤胆总管2例，行胆管空肠吻合术治愈。4例术后发生胆瘘，经引流管引流治愈。切口感染 8例，换药治愈。术后粘连性肠梗阻1例，经手术治愈。术中大出血死亡1例,病死率0.34%。
2 手术体会
胆囊切除具体操作方法较多，任何术者不可能只采用一种固定模式，只有在术中根据胆囊病变程度及与周围关系等具体情况采取灵活可靠方法，才能使手术变得顺利，杜绝或减少并发症的发生。
2.1 颈底切除法：适于胆囊炎症不重，胆囊壁无增厚无粘连易分离，胆囊三角可以清楚识别者。手术方法是先从胆囊三角开始，解剖出胆囊动脉、胆囊管，分别钳夹、切断结扎。然后提起胆囊颈，于浆膜下将胆囊由肝床上剥离下来。胆囊窝可根据出血与否缝合或缝扎止血。此种方法快捷、出血少。本组采用此方法147例，无 1例发生并发症。
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2.2 底颈切除法：适应于胆囊及周围炎症重者，胆囊颈及胆囊三角粘连解剖不清的病例。手术先从胆囊底部开始，于浆膜下将胆囊体先从肝床上分离下来，然后沿胆囊颈仔细分离，解剖出胆囊管，因胆囊三角粘连，此时常将胆囊管与胆囊动脉同时一并钳夹切断结扎或缝扎。此种方法因不先结扎胆囊动脉，分离胆囊时易出血，应仔细止血。本组59例采用了此种方法,因胆囊三角粘连较重，解剖关系不清，加之术者缺乏经验牵拉过度而伤及总胆管2例。
2.3 不规则胆囊切除：适于胆囊坏疽穿孔时，胆囊、胆管炎症严重，与周围粘连广泛致密，解剖关系不清。手术先从胆囊底部进行，切开胆囊底部，吸尽胆囊内积脓或胆汁，取净结石，然后分离出胆囊体，先将胆囊大部切除，手术视野变宽阔，再仔细分离粘连，解剖胆囊三角，分离、切断、结扎或缝扎胆囊动脉及胆囊管，最后将剩余的部分胆囊切除。此种方法能在宽阔视野下解剖胆囊三角，清楚地辨认胆囊管与胆总管，预防胆总管损伤，顺利完成手术。本组采用此方法39例，效果良好。
2.4 胆囊粘膜剔除术[1]：术中如遇到胆囊炎症粘连严重，粘连广泛而致密，造成胆囊与肝脏、胆总管、肝管、十二指肠、胃窦以及结肠的致密粘连，难以分离，或胆囊萎缩变小、嵌入肝内，切除胆囊非常困难，此时应用该手术方法，术中先找到胆囊底，切一小口，吸出胆囊内容物，再沿胆囊壁浆膜下纵形剖开胆囊，在直视下将胆囊粘膜剔除，不彻底部分予以搔刮，再用碘酒和酒精涂抹烧灼，使粘膜失去功能。然后于胆囊颈管部腔内缝扎闭合胆囊管，于胆囊颈部放引流。此方法使难于切除的胆囊手术变为易行，去除了病灶,本组实施28例效果均满意。
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2.5 胆囊癌及其它恶性肿瘤易侵及肝脏，有时与慢性胆囊炎症和肝脏的致密粘连情况难以鉴别，术中最好送冰冻切片取得病理诊断。胆囊恶性肿瘤侵及肝脏时，连同被侵犯的肝脏一并楔形切除，创面严密止血，肝门部淋巴结肿大时尽量清扫，效果尚满意。
2.6 预防胆囊切除时损伤胆总管的关键是手术仔细操作，解剖清楚，方法得当，一定要看清胆总管后再离断胆囊管。如稍有不清，应先在分离出的胆囊管部穿线牵拉，暂不切断及结扎，待胆囊分离后再仔细判断确实为胆囊颈管时再切断结扎。严禁用力拉拽胆囊管，以免将胆总管拉出因角度而致损伤或切断。胆囊胀大张力过高时，应先行胆囊减压，然后再操作。本组2例胆总管损伤均因粘连较重，未辨认清楚，将胆总管拉起误认为胆囊管而切断。
2.7 术中出血的预防及处理：由于胆囊三角粘连水肿解剖不清，尤其是过度牵拉、分离，有时造成胆囊动脉损伤或滑脱而出血，此时切莫盲目钳夹，应以左手示指进入小网膜孔捏住肝动脉，控制出血，吸净积血后辨清出血点，钳夹结扎或缝扎止血，可避免肝外胆管的损伤。如粘连严重，网膜孔闭塞，应先用纱布压住出血部位，吸净积血，然后慢慢移动纱布，见到出血点时予以钳夹止血。本组2例术中均用此方法止血，效果满意。有时胆囊动脉解剖变异，一定要辨认清楚再处理，最好在靠近胆囊侧进行钳夹、切断和结扎。肝硬化门静脉高压时手术可能损伤侧支循环，又由于多数胆囊静脉回流经胆囊床进入肝脏，可引起致命的出血。比较安全的方法是切除肝外游离的胆囊，结扎胆囊管，把留在肝脏上的胆囊粘膜用电凝破坏。胆总管结石可行内窥镜切开取石，以免胆总管探查时可能导致术中出血[2]。本组 1 例胆囊胆总管结石合并肝硬化门静脉高压症和门静脉解剖变异，走行于胆总管前右侧，且分支较粗较多，因术中分离胆囊及胆囊管时发生了严重大出血，反复止血未能成功，造成患者死亡，实为深刻教训。
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2.8 胆囊切除术后多数人主张放置引流，理由是在手术过程中胆汁流入腹腔，易引起感染，可形成腹膜炎或膈下脓肿[3]。万一有胆瘘发生，引流通畅，均能经非手术治愈。本组手术顺利者不放引流，而对粘连较重，炎症明显者则放置引流。本组4例术后发生胆瘘，由引流管流出胆汁，每日300～400ml，1周后开始减少以至停止，2例1周后好转拔管，2例2周后拔管，均痊愈。考虑发生胆瘘的原因为胆囊管未扎牢或松脱3例，副肝管未结扎1例。预防术后胆瘘方法应是术中胆囊管结扎并缝扎，使之牢靠，在分离切除胆囊时对成束的组织均应仔细结扎，即可防止渗血，又可杜绝副肝管胆瘘的发生。另外胆囊切除术后放置引流可预防胆囊窝形成积液。
参考文献
1.邸恩昌,汪中波,姜洪刚,等.胆囊粘膜剔除术的临床应用.实用外科杂志,1988,18(4):208
2.冉瑞图,沈魁,黄志强,等主编.胆道手术学.沈阳:辽宁科学技术出版社,1987.93
3.潘承恩,刘青光,于良,等.开腹胆囊切除术.中国实用外科杂志.1997,17(10):597
(1998-03-09 收稿), 百拇医药